SECTE

qu’elle est prise subitement d’une horrible douleur dans la

fosse iliaque du côté gauche. Sous l'influence de cette douleur

syncopale eile tombe et ne peut se relever. On la ramasse et on la transporte à la Charité où elle est placée dans un service de médecine.

Péndant le trajet elle est prise de vomissements qui continuent toute la nuit et jusque dans la journée du lendemain.

Je la vois vers midi. Les vomissements se sont reproduits une vingtaine de fois; ils n’ont pas le caractère fécaloïde. La malade n’a rendu ni matières, ni gaz par l’anus ; elle est préoccupée, agitée, se rendant parfaitement compte de la gravité de son élat. Le facies est rouge, le pouls assez plein bien qu'un peu rapide, la température normale. L’abdomen est plutôt rétracté que ballonné. Les douleurs spontanées ont toujours pour siège la région iliaque gauche; la palpation, particulièrement

dans cette région, les augmente à tel point que toul examen

sérieux est impossible. Je pratique le toucher rectal et le tou-

cher vaginal, mais comme il est impossible d'y joindre la palpation hypogastrique, ces examens ne révèlent rien si ce n’est que le rectum est libre.

Les symptômes d’occlusion étaient très nels, absence de selles et de gaz, vomissements.

Comme le-début avait été très aigu, très brutal, je pensais

qu'il s'agissait soit d’un étranglement par bride, soit d’un vol-

vulus, et je proposaila laparotomie immédiate qui fut acceptée.

Je pratiquai cette opération le 21 février vers 4 heures du

soir, c’est-à-dire 24 heures environ après le début des acci-

dents, avec l’aide de M. Cazin, interne du service, en présence

‘de M. Routier, chirurgién des hôpitaux. Incision sous-ombili-

cale sur la ligne blanche. Le péritoine ouvert, je glissai la main Maillard x 3

du côté de la fosse iliaque gauche, puis dans le petit bassin du même côté, et après avoir déplacé quelques anses intestinales mollement adhérentes, je sens une tumeur qui me fait de suite penser à une salpingite.

J'amène sans difficulté cette tumeur dans l'incision et hors de l'abdomen,

Elle est absolument noire. En l’examinant je constate qu’elle est formée de deux parties adossées, à peu près comme le serait une anse intestinale dont les deux bouts adhéreraient l’un à l’autre par leur bord mésentérique. Le pédicule est très mince, du volume du petit doigt à peu près et on y voit nettement des replis en volute qui indiquent une torsion évidente.

Je pensais alors qu’il s'agissait d’une anse intestinale atteinte de volvulus, et après avoir fait constater aux assistants l’exis- > tence de cette Lorsion du pédicule, je me mis en devoir de le :

détordre dans l'espoir de voir la circulation des matières intes-

tinales reprendre dans l’anse supposée. Pour ramener ce pédicule à la rectitude, il fallut faire exécuter à la tumeur trois

demi-tours. Mais aucune circulation ne se rétablit, et le pédi-

cule restait très grêle,

J'explorai alors le pédicule et il me sembla qu'au-delà de cette partie rétrécie il s'étalait en divergeant, et quesa portion interne se portait vers le détroit supérieur. Je revins alors à mon idée première: je supposais que cette tumeur était une salpingile, mais l'apparence était si trompeuse que je n’osai pas la réséquer, et, après avoir pris conseil de M. Routier, je me décidai à dévider tout l'intestin, pour être bien sûr que celte tumeur n’en dépendait pas.

Je cherchai donc vers le cœcum la dernière anse de l'iléon,

et je fis l'inspection en remontant vers le duedénum. Cette partie de l'intestin grêle était affaissée.

Bientôt, en continuant le dévidement, j'amenai les anses, qui correspondaient à la moilié droite du bassin; elles étaient rouges, dépolies et recouvertes de minces exsudats peu adhérents qui furent facilement enlevés,

Tout l'intestin ayant été dévidé, il élait bien certain que la tumeur n’en.faisait pas partie.

Pendant ce temps la narcose s'était complétée. L'examen était plus facile. Je constatai plus nettement que le pédicule au-delà de sa partie rétrécie divergeait en dedans vers la corne utérine, en dehors vers le détroit supérieur, puis j'amenai dans

la plaie l'ovaire, qui était situé au-dessous de la partie rétrécie.

- I était dès lors évident, qu’il s'agissait d’une salpingite, et,

après avoir lié le pédicule, j'enlevai la trompe et l'ovaire.

J'explorai alors la trompe de l’autre côté et trouvant la trompe oblitérée et distendue par une légère quantité de liquide, je l'enlevai également avec l'ovaire.

Lavage du péritoine avec une solution boriquée tiède ; drainage avec une mèche de gazè iodoformée. Suture.

La malade guérit sans autre incident que quelques vomis-

sements survenus le sixième jour et ayant cédé à un lavage

de l'estomac.

Sur la pièce on peut voir que la portion externe de la trompe

-est repliée le long de la portion interne et simule assez bien

une anse intestinale dont les deux bouts seraient adhérents par leur bord mésentérique.

Cette torsion a déterminé une stase veineuse s’observant par la coloration, noirâtre de la tumeur, et des hémorrhagies dans

la cavité, car le contenu de la trompe élait hématique.

Observation III (Strogonoff).

Vratsch, 1893.

X.., âgée de 39 ans, entre à l'hôpital dans le service de M. le professeur Ott le 17 août 1893. Mariée à 16 ans, elle fut réglée à la même époque. Ses règles duraient 3 et 4 jours et se répétaient toutes les quatre semaines. Elle eut, à 17 ans, un accouchement normal sans suites pathologiques.

Il y a 15 ans la malade eut des douleurs dans le côté droit et le bas-ventre. Celles-ci durèrent 7 ans et la forcèrent pendant tout ce laps de temps à garder le lit. Ses premières règles s’accompagnaien( d'une grande hémorrhagie avec caillots et durèrent tout un mois.

Il y à un an-la malade n’a pas eu ses règles pendant quatre mois; après cette cessation elle eut de fortes pertes pendant quatre semaines, celles-ci n’ont cessé qu'après un tamponnement. Les règles ont cessé de nouveau pendant quatre mois et furent suivies de pertes rouges et blanches jusqu’à son entrée - à l'hôpital.

Examen physique. — L’utérus est un peu hypertrophié dans son diamètre transverse et l’hystéromètre donne 8 cent. 5. il est en rétro et latéroversion droite, immobile dans tous les sens.

A gauche de l’utérus, une tumeur grosse comme un œuf de poule. Cette tumeur est mobile à gauche et à droite. Il est difficile de ne trouver les rapports entre la tumeur et l'atérus el de sentir les ovaires, le toucher et le palper étant doulou-

reux, et la femme se contractant beaucoup. Mais on reconnaît

Ha l’état kystique des annexes, la métrite, l’endométrite et les restes de périmétrite.

La malade accepte le curettage et la laparotomie. L’opéralion est faite le 5 septembre. Après une dilatation de l’utérus on fait le curettage qui révèle une endométrite hyperplasique très peu prononcée.

On fait la laparotomie et on trouve que la tumeur était attirée par la trompe droile faisant un tour complet de gauche à droite autour de son pédicule. L’ovaire correspondant était augmenté de volume et présentait la dégénérescence kystique. La trompe et l'ovaire ont été enlevés et à la coupe de la trompe on trouva une tuméfaction en chou-fleur, très friable, grande comme une grande prune macroscopiquement elle faisait songer à un néoplasme. Pour cette raison on en leva les annexes gauches qui étaient aussi augmentés de volume.

L'examen histologique démontre que c'était un adénc-sarcome. Ce qu'il y avait de remarquable dans ce cas c’est que le néoplasme s’est développé à la partie externe de l'extrémité

péritonéale de la trompe.

Observation IV (Warnek).

Hydro-hémato-salpingite droite avec torsion du pédicule. Abcès dans la paroi de la trompe.

N. AoUve de la Société de EE et d'Obstetr., 1895.

Le 21 janvier 1889 fut admis dans mon service, à l'hôpital de Basmannia, une cuisinière âgée de 30 ans ; elle se plaignait de violentes douleurs dans le côté droit du bassin.

Elle a été réglée à 13 ans, les règles venaient toutes les trois

LT ete

semaines, pendant trois jours, peu abondamment, Elle a eu trois grossesses. Le dernier accouchement date de cinq mois. Après son premier accouchement, qui a eu lieu il ÿ a six ans, elle fut malade; après les deux suivants, elle jouissait d’une santé parfaite. Le 24 décembre 1887 elle a eu sa dernière menstruation régulière. Le 4° janvier elle sentit tout à coup des douleurs dans la région inguinale droite; en même temps elle remarqua un écoulement sanguin, peu abondant, qui dura quatre jours. Après dix jours, l'écoulement reparul et dura aussi quatre jours. Cette fois-ci, il était plus abondant et ne cessa que le 20 janvier. Les douleurs s’aggravèrent. La malade est assez forte, d'une constitution satisfaisante, son visage exprime une vive souffrance. Les seins sont bien développés, les aréoles un peu colorées, les mamelles sécrètent du colostrum.

Le ventre ne présente rien d’extraordinaire ; il est seulement

sensible à la pression. Aucune tumeur ne se manifeste à la

palpation abdominale. Au toucher, les dimensions ainsi que la consistance de l'utérus sont tout à fait normales : il est seule ment un peu déplacé à gauche. Dans le cul-de-sac vaginal droit, nous reconnaissons üne tumeur lisse ; elle a comme son point de départ sur la corne de l’utérus. Cette tumeur à son origine court un peu en avant de l’utérus; ensuite elle se rélrécit pour devenir, à la fin, plus dilatée et contiguë à los iliaque droit. Ainsi, elle consiste en deux tumeurs, qui sont fluctuantes, presque immobiles et chacune d'elle grosse comme une éres de terre. Tous les autres organes, ainsi que la température, sont tout à fait normaux. Nous avons diagnostiqué une pyosalpingite

droite.

Le 26 janvier, nous avons entrepris l'opération. Dès que la

. cavité abdominale fut ouverte, nous avons constaté que l'épi-

MEUno

ploon était soudé avec la tumeur ; après avoir posé des ligalures nous avons détaché les adhérences. La tumeur était constituée par la trompe droite. Dans son tiers interne, elle contenait un liquide séreux (hydrosalpinx). Cette partie était située en avant de l'utérus et était soudée avec la surface antérieure du ligement large. Les deux tiers externes de la trompe étaient réunis avec son tiers interne par un cordon mince long de 4 centimètres et entièrement tordu. La tumeur externe était soudée avec la surface postérieure du ligament infundibulo-pelvien et contenait des caillots (hématosalpinx). Dans la partie supérieure de l’hydro-salpinx était inclus un pelit abcès à parois épaisses, gros comme une noix.

Nous avons enlevé la trompe droite, selon toutes les règles; le pédicule fut suturé superficiellement. Nous né pûmes trouver l’ovaire droit ni pendant l'opération, ni dans les parties enlevées. Nous avons laissé intact l'ovaire gauche, ainsi que sa trompe, reconnus tout à fait inaltérés.

La température. pendant 9 jours, après l'opération, était un peu fébrileet le lendemain soir ef le 9° jour elle marquait même 38°2 ; tout le temps restant, elle marquait 37°4 et 37°6 le matin, et 47°6, et 37°7 le soir).

L'état général était tout-à-fail satisfaisant et aucune compli-

cation né fut signalée. Le 9° jour, quand nous avons enlevé les sutures de la plaie abdominale, nous pouvions constater la réunion régulière.

A dater du 10: jour, la température fut normale. LE Le 16 février, 22 jours après l'opération, à l'époque coïncidant avec l'appari tion des règles, notre malade commença à se plaindre de douleurs dans la partie droite du bas-ventre. Ces dou-

leurs ressemblaient à celles éprouvées avant l'opération. Mal-

UE

gré l'absence complète d'écoulement quelconque, par les voies génitales, la température montait peu à peu, surtout vers le soir, (385 et 39°5 ; le matin 37°4 et 8378). Le 17 février, après avoir examiné notre malade, nous pûmes constater un empâtement, mais sans fluctualion. Nous expliquâmes cette complication comme résultat d’une suppuration dansle pédicule ou bien comme une hémorrhagie dans l'ovaire droit resté en place.

Comme la température avait un caractère hectique, et que le lendemain, aucune amélioration ne pouvait être signalée, nous nous décidâmes à ouvrir cet empâtement par une laparatomie ‘xtra-péritonéale (externe).

L’incision fut faite parallèlement au ligament de Poupart à droite : aprèsavoir coupé la peau et les muscles de la paroi abdominale, nous avons soulevé le péritoine.

Ensuite, nous avons fait dans la tumeur une ponction exploratrice avec l'aiguille de Dieulafoy. Nous avons trouvé des caillots : c'était donc un hématome. La plaie fut suturée, et dans la partie inférieure nous avons laissé un drain. Dès le lendemain soir, la température commençait à tomber ; les douleurs cessèrent de suite après l'opération.

La plaie se cicatrisa par première intention, excepté naturellement le passage du drain. Au commencement, par ce drain, il s'écoula du sang ; ensuite du pus. Le douzième jour, le drai-

nage fut enlevé. Le malade commençait à se rétablir lorsque,

le 20 mars, de nouveau à l’époque des. règles, reparurent les

douleurs dans le bas-ventre, à droite; elles furent pourtant

moins prononcées, cessèrent vite et la température resta normale.

Le 10 avril. — La malade quitta l'hôpital -elle a pris de l’em-

bonpoint, les douleurs ont disparu totalement. Les cicatrices

de la double plaie abdominale sont tout-à-fait normales, un peu colorées. L’utérus complètement mobile; la trompe normale, ainsi que l'ovaire gauche. Dans le cul-de-sac vaginal droit on sent une tumeur dure indolore et grosse comme une noix. Pendant le séjour de notre malade à l'hôpital les règles n’apparurent point.

La malade, pendant trois mois, revint me consulter.

Après l’opération, les règles reparurent pour la troisième fois, le 1 mai, et à partir de ce temps, elles se produisirent tout-àfait régulièrement; leur type et la quantité étaient les mêmes qu'avant l'opération ; parfois elles sont accompagnées de dou-

leurs insignifiantes dans le bas-ventre droit. Les organes géni-

-Laux, ainsi que les cicatrices, sont normaux. La tumeur du cul-

de-sac droit est devenue encore plus petite et plus dure. C’est le 14 avril 1890 que j'ai vu ma malade pour la dernière fois. Elle nous a appris qu’au mois de septembre 1888 elle avait une pneumonie fiprineuse. Depuis ce temps là elle tousse; la toux

s’est aggravée dans les derniers temps ; les règles venaient tout-

à-fait régulièrement.

En 1890, elle devint enceinte.

Les dernières règles datent du 5 janvier 1890, A l'examen,

nous avons constaté une grossesse de trois mois.

Dans les parties supérieures des deux poumons on entend des

râles erépitants. Nous avons prescrit à notre malade, un trai-

tement approprié.

Le cas, que nous avons décrit nous permet de poser les conclusions suivantes : (

La malade, après ses premières couch#s, tombe malade; problablement elle fut atteinte d’une para-périmétrite droite qui provoqua des adhérences. L'ovaire, l’abcès de la paroi de la

trompe, ainsi que l’hydro-salpinx, furent probablement circonscrits dans ces adhérences. La torsion du pédicule se produisit, à ce qu'il me semble, le 1* janvier 1888. Quelle en fut la cause prédisposante ? Nous ne savons trop : la femme portait des fardeaux et remplit ses fonctions de cuisinière ce jour-là comme tous les autres. Ce n'est qu’une partie de la tumeur, la partie mobile qui s'est tordue. C'est une fois remplie de saug, qu’elle occasionna des douleurs violentes. La trompe, que nous avons enlevée, présente à l’examen histologique un hydro-hématosalpinx typique, avec un accès pariélal. Dans la période post-’ opératoire il faut signaler une remarquable complication, due, probablement à un hématome de l'ovaire droit, resté dans la

cavité abdominale.

Observation V (Warnek).

Hydro-salpingite droite avec torsion du pédicule. Kyste interligamenteux gauche. Polype fibreux de l'utérus. M. Archives de la Société de Gynéc. et d'obst. 1895.

Le 15 février 1893 fut admise dans mon service une villageoise âgée de 40 ans, elle se plaignait de douleurs dans le côté droit et de métrorrhagies. | Es

La malade est d’une famille bien portante, jamais souffrante auparavant. Depuis vingt ans, elle est mariée, mais elle n’a pas

eu d'enfant.

Elle a été réglée à 18 ans, les règles vinrent régulièrement et sans douleurs. Durant les dernières années, la menstruation a été douloureuse ; et depuis deux mois il existe des métrorrha-

gies, Leucorrhée de vieille date. Il y a deux ans, la malade res”

sentit pour là première fois, dans la partie droite du bas-ventre une vive douleur qui reparaissait plus aigue de temps en temps. Depuis six mois, ces douleurs localisées plus dans le côté droit, sont devenues plus fortes et constantes. De temps en temps elle vomissait. Depuis la même époque, la malade dit s'être aperçue de l'existence d’une tumeur très douloureuse, dans le

côté droit.

La malade est anémique et d’une constitution médiocre. Les

seins sont atrophiés.

À la palpation on sent dans le ventre, deux tumeurs : celle de la fosse iliaque droite est ovale, dure,-lisse et très mobile,

non douloureuse ; chaque tumeur est grosse comme la têle d’un

fœtus de six mois; on sent, dans chacune de ces tumeurs une

fluctuation profonde. :

La tumeur droite ressemble à un rein mobile d’un volume considérable, mais, de son extrémité inférieure et non de son hile, on sent parlir un gros cordon qui paraît tordu; ce cordon se dirige vers le petit bassin. :

Le pédicule de la tumeur gauche est impossible à reconnaître

- par le palper.

Au toucher vaginal, l'utérus augmenté, est séparé de la tumeur immobile qui occupe le cul-de-sac gauche et-qui est incluse évidemment dans le ligament large. Il est impossible de ressen-

tir par le vagin, la tumeur droite ; mais aussitôt qu’on la sou-

lève par la paroïi-abdominale, le cordon tordu, qu’on pouvait

sentir aussi, dans le cul-de-sac droit, devient plustendu.

En outre, dans l’orifice externe de l'utérus, on aperçoit un SE us :

polype fibreux gros comme une noix, suspendu à un pédicule

peu large. Les autres organes ne présentent rien d’anormal.

Ad.

Diagnostic : Kyste de l'ovaire, bilatéral, compliqué de torsion du pédicule ; à droite, polype fibreux de l'utérus.

Au bout üe 4 jours, l’'hémorrhagie cessa complètement. Après administration d'ergot de seigle, les douleurs dans la tumeur droite sont devenues plus calmes et la malade se sent plus forte,

Le 26 février l’opération fut entreprise. La tumeur droite ne présentait que la trompe très dilatée et distendue à son extrémité utérine ; elle était tordue 4 fois 1/2 de droite à gauche. Nous l’avons enlevée avec son ovaire. Quant à la tumeur gauche, c'était un kyste tubo-ovarier implanté dans le ligament large ; nous l’avons enlevé aussi. Après avoir suluré le mince pédicule droit et le ligament large gauche, la cavité abdominale fut fermée. » |

Les quatre premiers jours la malade se sentaittout-à-fait bien à son aise. Elle vomissail seulement une ou deux fois par jour etelle allait à la selle après avoir pris de la magnésie. Le soir du 4e jour apparut la -menstruation et la température restait normale. :

Dès le matin du 5e jour latempérature restaitnormale, dans 24

heures elle ne s’abaissait pas ; dans la région épigastrique appa-

rurent de vive douleurs ; pourles calmer, nous avonsadministré des injections sous-cutanées de morphine. Le ventre, d'abord souple et plat, se gonfla, et le soirsurvinrent des vomissements

à plusieurs reprises.

D’après tous ces symptômes, il était facile de supposer une |

péritonite .purulente, mais beaucoup de choses témoignaient du contraire : le pouls ne dépassait pas 78-80, l’état fonctionnel

\ des intestins et des reins était bon, la malade avait une selle

spontanée ; surtout l’état général était si bon qu'il était impos-

sible de supposer une scepticémie. Se 3

— 45 — s Quoi que le ventre fût ballonné et que les vomissements aient reparu le lendemain, la température, le matin du 6° jour, tomba jusqu’à 37 et ne monta plus. Le soir la malade rendit par vomissements un ascaride ; les vomissements, les douleurs dans l’épigastre et le gonflement des intestins disparurent complètement et la malade passa la nuit tout-à-fait tranquille. Le lendemain tous cessymptômes reparurent, mais ils étaient

moins prononcés et disparurent, après une dose de santonine,

Le 10° jour quand les sutures furent enlevées, la place était toul-à-fait cicatrisée ; seulement, dans quelques-unes des sutures, nous avons remarqué une suppuraticn insignifiante. Le soir du même jour les vomissements se renouvelèrent et un ascaride fut de nouveau rendu ; la température monta jusqu’à 37°. Dans les selles nous ne pümes trouver aucun ascaride.

La malade se rétablit bientôt, et le 3° jour, le? avril, elle quitta l'hôpital bien portante. Quelque temps après, elle nous a dit qu'extérieurement elle avait rendu des ascarides par la bouche,avec les mêmes symptômes trois fois, mais elle a oublié

. de nous le dire avant l’opération.

2500 Elles n’a jamais vu les ascarides sortir par l’anus. Quant au petit polype, que nous avons trouvé chez la malade, nous nous étions décidés à l'enlever pendant la période post-opératoire ; cepedant, à l'examen, fait le 11e jour, nousne pûmesle retrouver, et l'utérus était tout à fait normal. Nous pûmes faire la même constatation le 4° mai quand la malade est venue nous con- __suller: ce n’est que le 19 mars 1894 que nous avons enlevé ce

polype.

D: tumeur droite contenait un liquide sanguinolent, que nous

. avons réussi à chasser par le bout utérin de la trompe.

AO

L'ovaire ainsi que le parovorium étaient tout à fait normaux, la couche musculaire de la trompe était atrophiée el sa préparalion desséchée ressemble à une vessie de bœuf.

La torsion du pédicule de la trompe droite s'était produite pour la première fois, à ce qu’il paraît, six mois auparavant, quand la malade ressentit la vive douleur du côté droit ; probablemen: la torsion s'est répétée encore quelquefois. Malgré cette torsion répétée à plusieurs reprises, la circulation dans la tumeur n’était pas très altérée, son contenu était coloré par du

sang ; mais il n’y avait pas de caillots.

Observation VI (Hartmann et Reymond)

Annales de gynécologie et d’obstét., (septembre 1894).

Rosalie H... entre, le 9 juillet 1894 à l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, dans le service de M. le professeur Terrier, sup- 7 pléé par M. Hartmann. S PS

Réglée depuis l’âge de seize ans, elle n’a jamais eu ni enfant, ni fausse couche. Ses règles sont ordinairement régulières et 2. non douloureuses. |

11 y a six mois qu'elle commença à souffrir de l'abdomen ; elle éprouvait en même temps des élancements dans les jambes È

et dans le rachis ; les douleurs augmentaient pendant la mic-

tion et la défécation, A la même époque elle remarqua elle-mê- ss

me la présence d’une tumeur abdominale, au-dessus du pubis. Les règles diminuaient d’abondance: elles duraient autrefois 8 jours ; elles se terminent depuis ce moment

en 24 heures.