AR

On fait une incision du puhis à l’ombilic, contournant celuici à gauche ; l’épiploon épaissi et rouge adhère à la paroi; ces premières adhérences rompues, on le trouve adhérer encore par sa face postérieure à une grosse tumeur d’un rouge sombre. Une fois libéré, l’épiplouon est rejeté sur la paroi abdomi-

nale entre deux compresses.

On commence alors le décollement difficile de la grosse tumeur qui adhère de tous les côtés à la paroi, à l’intestin grêle, à l’anse oméga ; celle décortication faite avec les ongles, une fois assez avancée, on ponctionne la tumeur et l’on en retire 400 gr. de sang. On continue alors le décollement ; celui-ci terminé on arrive à un pédicule gros comme l'index.

On constate alors que le pédicule est tordu dans le sens inverse des aiguilles d’une montre ; le pédicule est alors en avant et à droite, mais une fois la section faite il se déplace ; le kyste dépend de la corne utérine gauche ; l'utérus avait lui-même pivoté d’un demi“tour. Le pédicule est faitavec un double fil en X;ilest touché après la section avec un thermo-cautère. Toilette du péritoine. Résection du bord inférieur épaissi de l’épiploon et de plusieurs franges enflammées de l’anse oméga.

Drainage ; fermeture de l'abdomen par trois étages de sulure.

Guérison.

Examen macroscopique des pièces. — En considérant le pédicule tordu, gros comme l'index, on voit qu’il se compose de plusieurs éléments enroulés en spirale, entre autres de l'extrémité utérine de la trompe.

La porlion de la trompe prise dans ce pédicule est à peine grosse comme une plume d’oie; aussitôt après, elle devient

comme le pouce, et son volume va en augmentant jusqu’au

PU: ae pavillon; un peu avant ce niveau la trompe a 4 centimètres de diamètre ; en coupant la trompe on obtient des tranches d’un rouge sombre, presque noires ; et il semble tout d’abord qu'il ne s'agisse que d’un gros caillot tant les éléments constituant la trompe ont perdu leur aspect habituel ; dans le tiers interne la lumière est très étroite par rapport à l'énorme épaisseur des parois.

Mais, plus en dehors, elle devient elle-même considérable, et c’est par cet orifice ayant deux centimètres de large que s'ouvre la trompe dans le kyste contenant l’'épanchement sanguin. La trompe ouverte, on voit très bien sa face, le niveau où s’arrêtent les franges el où la paroi de la trompe se continue avec la paroi du kyste.

Celui-ci contenait 400 grammes de sang ayant la couleur du sang veineux. Les parois du kyste sont en dedans lisses et régulières ; leur coupe qui a en moyenne un demi-centimètre d'épaisseur, présente la même couleur sombre que celle de la trompe et a la même infiltration de sang qu’on fait sourdre en pressant la paroi.

L'ovaire est retrouvé dans la tumeur sous la forme d’un épaississement de la paroi du kyste; il est situé au point du kyste le plus éloigné de l'ahouchement de la trompe.

Du côté droit la disposition des annexes est presque semblable, avec cette différence, qu’elles sontplus petites. Tandis que à les parois de la tumeur sont à gauche épaisses el. noires, elle sont à droite très minces et transparentes en plusieurs points

L'ensemble de la tumeur a 15 centimètres dans son plus grand diamètre; ellé est constituée par un kyste à minces parois se conlinuant avec la trompe distendue.

Celle-ci est perméable et très contournée sur. elle-même, elle

MAR a ner | nt 4

= ES) — a un volume normal à son extrémité interne, raais augmente rapidement de diamètre, ses parois au lieu d'augmenter d’épaisseur, s’amincissent par suite de la distension ; le diamètre de la trompe est d’un centimètre et demi au niveau de l’orifice la faisant communiquer avec le kyste de l'ovaire; les franges sont encore visibles à ce niveau ; un épaississement des tissus fait comme une couronne enveloppant l’orifice autour duquel se somt constituées les adhérences de la trompe et de l’ovaire.

Le kyste a des parois extrêmement minces; l'ovaire très atrophié se trouve en arrière et en bas du kyste.

Le contenu du kyste qu’on peut évaluer à 100 grammes environ, était complètement citrin. :

Le fragment d’épiploon pesail 60 gramraes ; le bord inférieur par lequel il adhérait à la tumeur est épais, dur comme du carton, d’un rouge sombre ; il reprend graduellement sa sou plesse et son aspect graisseux de bas en haut.

Examen microscopique invmediat. — Le sang contenu dans les annexes droites a un aspect.normal ; nous avons trouvé cependant une légère modification dans le rapport des globules rouges et des globules blancs ; on trouveen moyenne un globule blanc pour cent globules rouges. |

L'examen direct ne nous a pas permis de trouver de microorganismes.

Tôutes les cullures faites: avec les tissus des annexes droites sont restées stériles, 12 = :

Les cultures faites avec le sang de la trompe gauche sont. restées stériles, quand on s’est contenté-de mettre le fil de platine au contact du sang. Mais en étalant deux ou trois gout-.

‘tes de ce sang sur un tube de gélose, on obtient de 10 à 15 petits.

centres de culture, FRÈRE ge

ESA tee

Le bouillon ensemencé, non avec le fil de platine, mais avec une ou plusieurs gouttes de sang, se trouble dès le lendemain et fourmit le même microorganisme que celui des cultures de gélose, |

Ce micro-organisme est donc peu abondant dans le sang du kyste.

Ees cultures faites avec le liquide recueilli le lendemain dans le fond du drain donnèrent le même résultat.

L Le Î* août, — Cinq jours après Vablation du drain, s’ouvrait un foyer purulent paraissant être formé au niveau du pédicule gauche, | Ce pus contenait un assez grand nombre de microcoques à Fexamen direct ; les cultures montrèrent qu’il s'agissait dumême organisme,

Ce microhe que nous retrouvons dans le contenu de la tumeur puis dans le liquide du drain le lendemain de l’opération, enfin dans le pus d’un abcès développé au niveau du pédieule, a les caractères suivants :

Sur gélose : épaisse couche blanche, laiteuse, dont les bords sont régulièrement festonnés.

Sur bouillon : trouble rapide, dépôt abondant se collectant dans Le fond du tube.

Sur gélatine : fines plaques -semblables à celles de la gélose, plus étalées. e Sur gélatine en piqûre, pas de liquéfaction ; Ja culture se produit sur toute la hauteur ; elle est gris sale plutôt que

blanitue. nr Le coccus de. 2° de- diamètre environ est quelquefois isolé, | plus. souvent par deux ; quelquefois en chaînelles dont les élé-

- ments ont des dimensions différentes ; le plus souvent en mas-

Te ses régulières, non épaisses, les éléments s'étant juxtaposés dans la préparation mais restant sur une seule épaisseur.

Avec un fort grossissement on voit que ces microcoques se composent de deux éléments ; cette disposition est surtout bien visible sur le plus volumineux des microcoques ; on voit alors chaque coccus séparé nettement par une ligne claire qui en fait deux demi-coques. -

Cette espèce se colore bien par toutes les couleurs d’aniline ; elle ne se décolore pas par la méthode de Gram.

Elle paraît peu pathogène pour les animaux comme l'indiquent nos inoculations.

Plusieurs caractères, entre autres sa facon de se comporter vis-à-vis dela gélatine, ne permettent pas de la confondre avec le staphylocoque pyogène blanc. L'espèce dont elle paraît se rapprocher le plus est le micrococcus lactens faviformis qu’on trouve souvent dans le mucus vaginal et dans les bartholinites.

Buamm l’a trouvé aussi dans l'utérus. ;

Les résultats obtenus chez les animaux par cet auteur sont

seuls un peu différents de ceux que nous allons éludier.

Inoculations. — Le sang contenu dans la salpingo-ovarite a été inoculé sans résultats dans le péritoine du lapin, du rat, et du cobaye.

En inoculations sous-cutanées chez le lapin, elle donna lieu à des indurations légères qui disparurent.le lendemain, 2

Les inoculations faites dans le péritoine du cobaye avec le pouillon ensemencé par le sang ne donnèrent aucun résultat. Sous la peau elles donnèrent, dans un seul cas, un petit abcès qui fut ouvert le quatrième jour, et contenait le même micro-

organisme.

Nous fimes encore des inoculations avec le pus de l’abcès du pédicule; sur trois expériences nous n'obtinrent qu'une fois un petit abcès.

En résumé ce microcoque paraît très peu pathogène ; il paraît cependant à un certain degré de virulence, pouvoir se montrer pyogène.

Histoire de la tumeur. — Nous avons pratiqué des coupes dans un grand nombre de régions différentes de la tumeur; les

plus intéressantes correspondaient aux fragments suivants :

1° Fragment de la partie moyenne de la trompe gauche;

2° Fragment de la paroi du kyste sanguin;

3° Fragment de la partie moyenne de la trompe droite;

4 Fragment de l’épiploon adhérent à la tumeur.

1° Partie moyenne de la trompe gauche. — La lumière de la salpingite est peu considérable; on y trouve des cellules de desquamation épithéliale et des globules sanguins.

L'épithélium est cubique; il ne subsiste qu’en un petit nombre

de points.

Les franges ont disraru et sont remplacées par d’épaisses saillies que fait la muqueuse. Cette disposition tient surtout à ce que la salpingite correspond au type dans lequel les franges s'épaississent en diminuant de longueur ; mais elle tient aussi à ce que l'hémorrhagie se produisant daas l ’intérieur de ces franges, en a écarté les feuillets, tendant ainsi à effacer de plus en plus la saillie de la frange.

. L'épaississement de la muqueuse est énorme : chacun des faisceaux conjonctifs semble nager dans le sang.

Il en est de même pour les deux couches musculaires. L'hémorrhagie s’est produite non seulement entre les deux ‘fais-

ceaux, mais entre les fibres des mêmes faisceaux, etil est sou-

vent difficile de voir si le sang qui le sépare est contenu dans un capillaire très dilaté, ou appartient à une hémorrhagie interstitielle. Te 5

Les vaisseaux ont tous subi une modification de même nature ; les veines surtout sont très dilatées.

Quant aux artères, il y a lieu de penser que le sang ne pénétrait plus dans l’intérieur de plusieurs d’entre elles, alors qu’il circulait encore dans les artères de moindre importance; ces dernières en effet ne contiennent que du sang normal, tandis

que dans les artères d’un gros calibre on constate que le con-

tenu sanguin est parcouru par de nombreuses travées de fibri-

PRET PPS OR EPRE E PAR OPE RERP RE RON RTE LR TP PRE AO EP SO

ne. Il s’agit d'un caillot tendant à s'organiser : la paroi de l’ar- E tère est elle-même dissociée. Des hémorrhagies interslitielles se sont faites entre ses éléments, ses vasa DasvruYR dilatés ont acquis des dimensions considérables.

«° Parties kystiques pleines de sang. — Les coupes faites dans le deuxième fragment aux dépens des parois du kysle donnent un aspect d’apoplexie semblable à celui que donnent les coupes de la trompe; mais les parois plus denses ont laissé moins facilement dissocier leurs éléments; d'autre : part les vaisseaux moins nombreux n’ont pas donné à l’ensemble un aspect de di-

latation vasculaire aussi caractéristique. C’est sur la paroi de ce kyste que nous avons trouvé en quelques rares points de

petits groupes de microcoques.

3 T'rompe droite. — Quant à latrompe du côté opposé ses lésions sont celles d'une salpingite chronique, dont les parois et les vaisseaux sont peu malades, maïs dont la muqueuse est profondément modifiée (ant par les phénomènes inflammatoires dont elle à été lesiège, que par la pression que fait subir à

sa surface l'accumulation du liquide dans la trompe.

Les franges donnent sur la coupe l'aspect de gros bourgeons à têles arrondies, à pédicules plus ou moins larges: HEC lium qui les recouvre n’a nulle part conservé ses cils Yibratiles il paraît avoir une grande tendance à desquamer; il est d'autant plus aplati qu’il est plus près de se détacher. En certains points on voit deux couches de cellules épithéliales: l'une qui va des quamer n’est composée que de cellules très plates; celle qui se trouve au-dessous et va la remplacer est formée de cellules

cylindriques.

Au-dessous de l’épithélium se trouve une couche fort épaisse du tissu conjonctif s'étendant jusqu'à la couche musculaire ; celle-ci est presque saine, ainsi que les vaisseaux qui s’y trou- -vént.

Nulle part nous n'avons trouvé de microorganismes dans la coupe de cette trompe.

ko Epiploon. — Le quatrième fragment dont l'étude nous a semblé intéressante porte sur le bord de l’épiplon adhèrent aux annexes gauches. Si l’on considère la partie supérieure de ce - fragment, le point le plus prèsde la section, on trouve une disposition des éléments se rapprochant beaucoup de l’histologie normale , les vaisseaux sont.seulement plus dilatés ; les travées qui séparent les cellules graisseuses. sont épaissies et contien-

nent un grand nombre de leucocytes.

À mesure qu'on se rapproche de l'extrémité inférieure, cette disposition sexagère ; un grand nombre de vaisseaux sont throma bosés, et de nombreuses hémorragies interstitielles se sont produites ; les: travées - séparant les cellules graisseuses sont de plus en plus épaisses et remplies de cellules inflammatoires.

Nous avons trouvé un groupe de microcoques ayant le même

aspect que ceux fournis par les cultures et que ceux trouvés

plus haut sur la paroi du kyste.

Obsertation VII (Legueu)

Fevue de gynécologie el chirurgie abdominale (février 1898).

Marie D..., âgée de 49 ans, entre à l'hôpital Pascal dans le service de M. Pczzi, remplacé par M. Legueu le 28 septembre 1897. |

On ne note rien dans ses antécédents héréditaires, pas plus que dans ses antécédents personnels, en dehors de l'affection pour laquelle elle vient réclamer des soins.

Réglée à l’âge de treize ane, ellele fut toujours bien jusqu’au mois dernier. Elle a eu deux enfants ; le dernier, il y a 17 ans. Rien d’ anormal à ses couches, aucun accident consécutif.

Depuis quatre ans la malade a eu des pertes blanches qui ont augmenté, comme abondance, depuis deux ans. Au début ces pertes étaient accompagnées de cuisson en urinant ; elles em pesaient le linge.

L'état général se ressentit de ce mal : l’amaigrissement et la perte des forces survinrent. Il n’est pas douteux qu'une infection blennorrbagique eut lieu à ce moment.

Les douleurs abdominales, légères, se sont nettement accentuées depuis un an. : | … Ges douleurs survinrent par crises. Au début de la crise, une douleur vive est ressentie dans l’aine droite, remonte dans la région lombaire, s’irradie dans la cuisse jusqu’au genou.

Elle s'accompagne de vomissements avec ballonnement léger du ventre.

ET L a crise Survient brusquement, dure deux ou trois jours ; Vintervalle compris entre les crises est de 1 mois et demi envi-

ron mais sans régularité, Aucun trouble ni digestif, ni urinaire

n’est noté ; du reste, l'examen des urines ne donne rien.

A l'examen physique l'exploration du rein pas plus que celle de la région appendiculaire ne fait soupconner une lésion de

leur côté.

Pour l'abdomen, rien à la vue ; à la palpalion aucune tumeur appréciable. Le toucher avec l'exploration bimanuelle montre : un col gros, ulcéré, répondant à un utérus gros, qui remonte jusqu’à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne ;ilsemble peu mobile, est surtout fixé en rétroflexion. Le

cul-de-sac postérieur est libre.

Dans le cul-de-sac latéral droit, très haut, el en ramenant bien la paroi avec la main gauche, on sent une tumeur assez volumineuse de la grosseur d’un gros œuf de poule, et qui donne une sensation de résistance. Cette tumeur est accolée à l'utérus d’un côté et de l’autre se perd vers la paroi du bassin. Elle ne proémine pas du tout du côté du vagin, mais remonte haut dans l’abdomen. Le toucher de cettetumeur est peu douloureux.

Dans le cul-ve-sac gauche, on sent une tumeur allongée, peu volumineuse, accolée à l’utérus, elle est peu douloureuse.

L’utérus donne, à l'hystéromètre, 9 centimètres. Le diagnostic est alors porté de pyosalpinx droit, avec salpingite à gauche, utérus de métrite. me

Malgré la métrite et l’état du col qui, vu au spéculum, est très oo et donne lieu à un écoulement muco-purulent ;

vu la lésion surtout accentuée à droite et très haut placée,

dans lespoir de conserver les annexes du côté gauche, on

D décide une laparotomie de préférence à une hystérectomie vaginale.

La laparotomie est pratiquée le 9 octobre 1897, par M. Legueu. Position de Trendelenbourg, anesthésie au chloroforme.

Après l'ouverture de l'abdomen, on remarque à droite une grosse tumeur noirâtre, quiest accolée au détroit supérieur du bassin, allant de l'utérus gros et rétrofléchi à la paroi osseuse autour des anses intestinales légèrement adhérentes. Ces anses intestinales sont décollées facilement, les adhérences sont récentes et la tumeur circonscrite, est attirée vers la paroi.

Alors on s'aperçoit que son pédicule est tordu sur lui-même et que ce pédicule, de la grosseur d’une plume d'oie environ, se trouve en continuité avec la corne utérine.

C’est donc la trompe, elle-même, qui est tordue. On la détord en allant de droite à gauche en sens inverse des aiguilles d’une montre, et on la seetionne pour la séparer de l'utérus sans placer de pédicule, la section du ligament large ayant été faite de dehors en dedans, aux ciseaux, pour l’ablation de cette trompe avec l’ovaire correspondant, le tout formant la tumeur noire avec l'ovaire tordu. La détorsion à montré qu'il-y avait un tour et demi de spire.

À gauche, il existait uné salpingite banale, mais ne permet-

tant pas de eonserver desannexes. La trompe n’était pas perméa-

ble ; l'ovaire kystique.

On procède donc à l’hystérectomie abdominale par (Sroebte américain,en allant de droite à gauche. L'utérus est enlevé avec la trompe gauche qui restait, À

Un drainage est fait par en bas dans l'orifice vaginal et un peu

par en haut du-côté de l'abdomen, les deux à la gaze iodformée.

E. 59 — Les suites opératoires furent simples ; la malade sortit gué-

rie le 30 Octchre.

16e La trompe est tordue sur elle-même, au miveau de la corne * utèrine droite ; celte torsion fait un tour et demi dans lesens des

aiguilles d’une montre.

La tumeur est assez volumineuse ; elle est aplatie d'avant en # à arrière, plus large transversalement que de bas en haut. Les adhérences autour sont très lâches ; aucune. adhérence

n'existe avec l'utérus.

UASVI

N- Si nous sectionnons cette tumeur, nous voyons que la paroi À de la trompe est épaissie, mais existe nettement sur tous les points.

| Gette paroi à une épaisseur de 1/2 millimètre environ ; en au cun point nous n'avons trouvé une plus grande épaisseur; aucun point d’amincissement ou de sphacèle.

Le contenu est hématique, mais tousles caïllots ou du moins: Punique caillot qui remplit toute la poche est organisé ; on dirait une injection faite avec une matière solidifiable qui a dis-

. tendu cette poche:

Toës ces phénomènes nous indiquent que la circulation sanguine a été très gênée mais se faisait encore, ou du moins avail pu se rétablir, après une interruption passagère, au niveau de

la torsion.

L'ovaire ne participe pas.à la tumeur, mais il est situé dans

le ligament large, à sa situation normale.

Du côté gauche, la trompé est sinueuse, repliéesurelle-même

et adhérente à la face postérieure, près du fond de l’utérus ; ses 2 adhérences sant solides, son contenu purulent. C'est une salpin.… gite banale.

60) — L'utérus est volumineux, à parois très épaissies : trois centimètres vers le fond. Il est parsemé de petits filbromes.

L'analyse de cette observation montre que la trompe, seule

peut se tordre sur elle-même, absolument comme un kyste de

l'ovaire, et présente un pédicule analogue. Elle peut participer, seule, à la torsion, l'ovaire restant en situation normale.

Dans les cas observés déjà, il s'agissait toujours d’hydrosalpiox ; la présence d’une salpingite du côté opposé, dans Je cas qui nous intéresse, montre qu’une salpingite banale peut aussi

présenter cel état.

Observation VIII (Jacobs).

Bulletin de la Soc. belge de gynéc. et d’obstét., 1896.

J'ai l'honneur de vous présenter les pièces anatomiques d’un cas intéressant de fibrome utérin avec altéralions annexielles bilatérales.

Elles présentent une anomalie que je n'avais jamais rencontrée jusqu’à ce jour. L'histoire de la maladie est des plus instructives, à cause de sa rapidité d'évolution.

Il y a trois mois environ, Mme X..., vint me consulter pour une petite ulcération qu’elle portait sur la face interne de la petite lèvre gauche. Cette ulcération était assez profonde et à po très nettement découpés. |

Les cautérisations étant restées’ sans effet, je crus avoir affaire à une manifestation syphilifique et, en conséquence, je soumis la malade à un traitement ioduré interne ; l’ulcération

guérit très rapidement, J'avais constaté, lors de mon premier

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