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. Hernie inguinale:

droite . . . . . 22cas ÉAUBHO SRE EN L'CAS bilatérale . . . . {cas (Guilleminet et Rollet) HhÉTO HO AU O vas

Hernie non précisée . 1 cas Eventration après appendicectomie et hystéropexie . . 1 cas (Mullen) soit 30 % à peine.

L'écart considérable entre les chiffres de Giraudeau, de Jungling et Patermann-(83-90 %) cités par Betz, et ceux trouvés par Chef et nous même, tient sans doute à ce que maintenant les auteurs publient surtout les cas de la torsion la plus rare, laissant de côté les faits mieux connus de torsion avec hernie libre ou irréductible. L'examen de statistiques chronologiques tend à appuyer cette opinion.

La hernie inguinale est la plus fréquemment rencontrée (20 * des cas de torsion) et représente les 5/6 du total des hernies. Elle siège le plus souvent à droite. Il s’agit presque toujours d’une hernie ancienne et d’une épiplocèle.

Le rôle de la hernie n’est qu’indirect ; elle n’agit que comme productrice d’épiploïite chronique : lépiploon s’engageant dans le sac herniaire, s’étire, s’épaissit ; il se forme « de gros noyaux d'épiploïte chronique qui finissent par constituer, dans l’épaisseur de la membrane plissée et pelotonnée, des sortes de corps étrangers, des tumeurs lourdes, déclives, toutes prêtes à £e

déplacer latéralement, à tourner sur elle-mêmes une fois réduites » (Lejars). |

Le port d’un bandage mal ajusté ne fait qu’accentuer ces lésions d’épiploïte chronique.

Parmi les causes prédisposantes à la torsion du grand épiploon, il faut faire une place de premier ordre à toutes les causes d’épiploïles chroniques que l’on peut diviser avec Silhol en:

épiploïtes inflammatoires: digestives, gynécologiques,

épiploïtes post-traumatiques : traumatiques pures post-opératoires,

épiploïtes spécifiques : tuberculose, syphilis.

Les épiploïtes inflammatoires d’origine digestive sont surtout dues à l’appendicite chronique. Schoenholzer, Betz ont insisté sur la prépondérance de cette affection dans l’étiologie de l’épiploite.

Les épiploïtes d’origine gynécologique sont retrouvées dans la torsion de l’épiploon ; c’est ainsi que la malade de Noble avait eu 2 ans 1/2 auparavant une blennorrhagie, et d’Allaines et Rouffiac ont interprété l’adhérence de l’épiploon à la trompe comme la seule traduction d’une salpingite ancienne remontant à une fausse-couche présentée par la malade 25 ans plus tôt.

Il n'existe pas à notre connaissance d'observations de torsion d’un épiploon atteint de lésions tuberculeuses ou syphilitiques.

M. Mauclaire s’est demandé si l'épiploïte n’était pas consécutive à des thromboses primitives des vaisseaux épiploïiques, analogues à celles des vaisseaux mésentériques.

Notre maître R. Bureau pense que les lésions d’épiploïte chronique localisées au pédicule comme il l’a vu chez son opéré peuvent traduire des torsions avortées récidivantes.

Quelquefois le point de départ de l’époploïte peut être assez atténué pour être aisément méconnu et échapper aux recherches.

D’autres lésions du grand épiploon prédisposent à la torsion, telle la fenestrafion où il ne présente qu’une sorte de squelette vasculaire séparé par des trous et n’a l'aspect épiploïque qu’au voisinage de son bord libre ; telle la surcharge graisseuse, telles les travées en massues flottantes, d’Aimes, travées qui ne sont rattachées à l’épiploon que par une de leurs extrémités, l’autre étant libre, généralement renflée en massue, telle la pédiculation d’une portion souvent d'origine congénitale par Mac Whorter qui recommande de faire, à titre prophylactique, la résection des épiploons pédiculés et des adhérences, découverts au cours des laparotomies.

Après cet exposé des altérations de l’épiploon susceptible d’en favoriser la torsion, on peut se demander s’il existe des forsions primitives.

Riedel les nie et les considère comme consécutive à de vieilles hernies intra funiculaires dans lesquelles lépiploon s’est libéré.

Pour Lejars on ne s’expliquerait pas que « l’épiploon échappât au volvulus qu’on a observé sur tous les organes de l’abdomen, les épiploïtes localisées, les adhérences dont il est si souvent le siège dans le ventre, créent des conditions pathogéniques analogues à celles

ÉROTRE

quise réalisent dans les hernies ». En somme, l’épiploon peut se tordre, mais s’il trouve une cause d'inflammation.

La cause essentielle du volvulus est l’épiploïte chronique pour Lapeyre.

La conclusion de Foussenq est que « la torsion est toujours une complication des épiploites. Il serait, en effet, difficile d'expliquer la torsion d’épiploon absolument normal, car il est beaucoup trop mobile pour se laisser enrouler et, comme le tablier avec lequel on le compare volontiers, il flotte devant la masse intestinale mais ne s’enroule pas ».

Schoenholzer a insisté sur l’appendicite chronique génératrice d’épiploïte chronique.

Dans sa thèse, Barboni met en relief l’épiploïte chronique à la base du processus de l’omento volvulus: « L’épiploon, s’il a une tendance naturelle à l’enroulement comme l’admet Jaboulay, ne se laisse pas tordre sans revenir sur lui-même, à moins qu’une lésion ne s’oppose à la mise en jeu de son élasticité ».

Tavernier écrit également: « Un épiploon normal n’a guère de chance de se tordre ou du moins de maintenir sa. torsion. Il ne le fait que si maintenu fixé à ses 2 extrémités » et il ajoute que dans les cas où la fixation du sommet n'est pas notée, c’est qu’elle n’a pas été remarquée ou qu'elle n’a pas été différenciée des adhérences récentes.

€ L’épiploïte chronique, écrit Desmier, constitue la lésion essentielle primitive de l’omento-volvulus, les

poussées aiguës el même gangreneuses apparaissent