ANATOMIE PATHOLOGIQUE
L’anatomie pathologique découle des constatations faites au cours des interventions et de l’examen des pièces opératoires.
Anatomie pathologique macroscopique
La torsion peut porter sur la totalité de l’épiploon ou ou sur l'un de ses tabliers d’où les torsions totales et les lorsions partielles.
Quand la torsion est Lotale, la masse volvulée atteint dans quelques cas un volume considérable, au point de remplir toute la fosse iliaque droite (Lejars, Syme, Gucci, Mac Whorter, Santoro, Gatellier et Maximin Kelly). La pièce d'Esaü mesurait 18 em. de largeur sur 28 de longueur et 10 d'épaisseur ; son pôle inférieur aminei pendait librement dans le petit bassiu.
Le poids de l’épiploon est parfois supérieur à celui de l'épiploon en entier ; on peut relever :
GUCC] 5 08 er RENE ER STE ESaû SRE ER A UE ER Gaïellier’et’ Maximin. 2240076557
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Si un seul tablier subit la volutation, la torsion est partielle ; « fait curieux mais ‘détail de second plan. La division du grand épiploon en plusieurs tabliers juxtaposés dans le sens frontal ou superposés dans le sens antéro-postérieur est une disposition banale ». (Descomps). Cette fréquence de la division du tablier permet de comprendre la fréquence des torsions partielles. Elles concernent le plus souvent un tablier droit (Stewart, Riedel, Smythe, Erdmann, Lefebvre, Schwarz, Brown Trojan, Susman, Riddel, etc...).
L'observation de notre maître R. Bureau a trait au volvulus d'un tablier gauche.
Quelquefois, la torsion est très limitée et peut même se produire au niveau d’un tablier accessoire qui, dans le cas de Cullen, s’insérait près de l'angle colique droit.
Le volume de ces torsions partielles est rarement supérieur à celui d'un œuf, d’une orange.
On peut répartir les différents types de torsions en à classes :
1° torsion en un point unique ;
2° torsion en 2 points difiérents ;
2° torsion en masse
1° Dans la première classe, qui est le type le-plus fréquent, l’épiploon tout entier a tourné autour d’un axe vertical et a décrit des tours de spire en un point variable de sa hauteur :
soit dans le tiers supérieur de l’épiploon, au ras du colon transverse (torsion sous- ser
soit à Sa partie moyenne;
LS
soit quelquefois dans sa partie inférieure.
2° La deuxième classe renferme les torsions en deux points différents : l’épiploon est volvulé près de son insertion colique et à son extrémité distale, au niveau d’une adhérence, entre les deux torsions se trouve une masse intermédiaire de volume variable.
3° Les torsions en masse sont les plus rares, les tours de spire ne sont pas localisés en une zone de faible longueur, mais s'étendent sur toute la hauteur de l’épiploon.
On peut même observer des torsions étagées, témoin la pièce de Kelly dont Mondor reproduit le dessin dans son livre des diagnostics urgents de l’abdomen.
Ces derniers cas mis à part, la torsion se fait au niveau d’un pédicule qui rattache l’épiploon au côlon transverse ou le fixe au niveau d’une adhérence dans les cas à deux foyers de torsion.
Ce pédicule contourné au pas de vis ayant l'aspect d’un cordage est plus ou moins gros. Si dans l’observation de Lejars il a le volume de deux poings, il est comparable à un petit doigt dans les cas de Lapeyre, à un crayon (Pollosson et Comte, Bazy-Calvet, Chauvenet) ; il est mince (2mm.) chez un sujet de Riedel, grêle chez un opéré de O. Simon.
La torsion se fait le plus souvent de gauche à droite, dans le sens des aiguilles d’une montre, et on peut compter un nombre variable de tours de spire. Parfois n’atteignant pas 360°, la torsion peut compter jusqu’à 20 tours (Imbach). Entre ces deux extrêmes, tous les
intermédiaires sont possibles, en moyenne cinq à six.
La torsion peut être lâche ou serrée et, par analogie avec les torsions des kystes de l’ovaire, hydro-salpinx, rates mobiles, on peut adopter la classification de Hartmann qui reconnaît trois degrés successifs :
1° Lorsion incomplète, douce, à peine serrée, diminuant en ce point la lumière des vaissseaux, les dilatant dans leur trajet sous-jacent et ne gênant que médiocrement la circulation ;
2° torsion plus serrée, presque complète, rétrécissant encore davantage la lumière des vaisseaux et déterminant l’hémorragie diffuse dans la partie inférieure;
3° torsion complète et très serrée thrombose véritable des vaisseaux et sphacèle de l’épiploon.
En cas de torsion en deux poinis différents, le sens de la rotation peut être différent dans chacun des foyers (Tavernier).
Enfin, le pédicule peut se rompre amenant une amputation de l’épiploon ou dans une torsion à deux foyers s’il s’agit du pédicule distal, une libération de la torsion qu’il faut distinguer du volvulus de l’épiploon libre.
L'aspect de la masse tordue est variable. Elle est généralement de couleur foncée, parcourue par des veines turgescentes, bleuâtres, tranchant sur un fond rouge sombre d’infarctus.
Rouge sombre par endroits, bleuâtre en d’autres (Mac Whorter, Trojan).
Absolument noire (Tuffier),
Noirâtre (R. Bureau).
Bleu noir (Wiener).
Violacée (Malherbe).
Violacée et œdématiée (Schwarz)
Couleur vineuse (Gatellier et Maximin)
Jaune verdâtre (Stewart).
Ces différences de coloration s'expliquent parle fait que les malades ont été opérés à des stades différents de la torsion.
La consistance est ferme dans la majorité des cas, très dure (Giraud). Elle est mollasse chez le malade de Wiener.
La surface est irrégullère, bosselée, grenue, tomenteuse, d'aspect placentaire (Chauvenet), parfois lisse rappelant l’aspect d’une rate (Bonneau) ou recouverte de placards fibrineux (Schwarz, Marc Whorter).
A côté de ces lésions dues à la torsion, existent souvent des lésions d’épiploïte chronique : brides fibreuses, blanchâtres, filiformes de longueur variable, lanières dures et lardacées s’entrecroisant dans tous les sens pour former aux points de croisement des nœuds de rétraction. Pariois, l’épiploïte est fibro-graisseuse, affectant l’aspect de la « couenne », l’épiploon est épaissi, lardacé. Notons la fréquence de la surchage graisseuse. Dans l'observation de R. Bureau, les lésions d’épiploite chronique ne sont visibles qu'au niveau du pédicule détordu.
À la coupe, la portion toraue se montre farcie, infiltrée de sang, laisse écouler une sérosité sanglante. Parfois, dans les torsions à double foyer, l’épiploon s'est replié en cornet de papier, formant une cavité
PER 0 CEE
centrale pseudo-kystique, remplie de liquide hémorrägique (Piquet, Pollosson et Comte). La lumière des vaisseaux peut être oblitérée par thrombose ou béante contenant du sang liquide. Il y a souvent coexistence de - ces 2 états opposés sur une même pièce.
Au niveau du pédicule la thrombose est quasi cons: tante.
La gangrène est rare (Magnani, Koster, Nixon, R. Bloch) sans doute parce que les vaisseaux protégés par leur manchon de graisse sont incomplètement oblitérés et continuent à assurer au ralenti la vitalité de l’épiploon.
Au cours de l'intervention, l’opérateur découvre la masse volvulée par ordre de fréquence décroissante dans :
la fosse iliaque droite ;
le flanc droit et la région périombilicale ;
l’hypochondre droit ;
la fosse iliaque gauche ;
la région lombaire gauche (Hale).
Elle peut déborder dans le petit bassin (Schœnholzer) et même être franchement pelvienne et perceptible par le toucher vaginal (Riedel).
Dans l'étude des rapports de cette masse, on peut distinguer deux cas :
