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cherche à faire en ne tirant plus suivant l'axe à la vulve, mais, au contraire, en faisant du forceps et de la tête un levier dont le point d'appui est vers le pubis ».

Enfin, si l’on laisse à la tête une mobilité plus ou moins grande, que la force soit insérée, ou non, au centre de figure, et qu'on continue à tirer, la tête n'étant plus soutenue au niveau de l'occiput et libre d'évoluer à sa guise, exécutera un mouvement de déflexion brusque au cours duquel le périnée courra les plus grands dangers.

La conclusion ici s'impose : la traction dans l'axe et l'insertion au centre de figuré ne valent rien au moment du dégagement. Donc les tractions de divers modèles et, plus spécialement, les lacs sont à rejeter. Il faut, lorsque la tête va se dégager, ou bien enlever le forceps et faire le dégagement suivant les procédés ordinaires, ou bien saisir le forceps par les manches et appliquer solidement la tête contre les pubis, pour ménager le périnée.

Paragraphe 3. — De l'utilité que peut avoir la traction en dehors de l'axe à l’aide des lacs, dans la progression normale en coïncidence ou synclitique.

La plupart des anciens auteurs conseillaient, lorsque les tractions simples ne parvenaient pas à faire descendre la tête, de combiner la traction directe avec des mouvements de latéralité, ou dans le sens antéro-postérieur, en portant alternativement Îles manches de l'instrument de l’une à l’autre cuisse

RES de la malade, ou en élevant et abaissant alternativement les manches du forceps.

Ces mouvements ont été étudiés d’une façon toute spéciale par Fehling, qui cherche à démontrer que l'instrument agit, dans ce cas, comme un levier à deux bras dont le point d'appui, l'hypomoclon, change à chaque instant, permettant ainsi à la partie résistante qui se trouve au-dessus de ce point d'appui de descendre peu à peu et progressivement. « De cet ensemble d'oscillations dans le sens transversal oblique et antéro-postérieur, résulte ce que l’on appelle une traction, et, si la main est exercée, ces mouvements peuvent être exécutés si doucement et si progressivement que le forceps décrit un cône et que les hypomoclons descendent progressivement sur toute la circonférence du bassin en formant une sorte de spirale tangente à ce cône ».

Depaül, :Tarnier, Pajot, (Joulin ADeloreÆont insisté sur les avantages de ces mouvements de latéralité faits sagement et prudemment Au contraire, à la suite de Litzmann'! et Duncan, Chassagny a

prouvé qu'en mettant en jeu des actions de leviers qu'il est très difficile à l'accoucheur d'apprécier et de limiter, ils pourraient devenir fort dangereux par les contusions qu'ils déterminent sur les parois du bassin.

Si l'on emploie les lacs insérés au centre de figure, on peut suppléer à ces mouvements de latéralité à l'aide de grandes oscillations dans le sens antéropostérieur, tout à fait comparables à celles qu'on emploie dans l'extraction par les pieds et qu’on

Ya connaît, depuis Scanzoni, sous le nom de manœuvre de Prague.

Cette manœuvre consiste, d'après Scanzoni, en ceci : « Dès que les bras sont dégagés, on saisit les pieds d’une main et on abaisse, sans lui imprimer de torsion, le tronc de l'enfant jusqu'à ce qu'il soit vertical. On applique l'index et le médius de l’autre main de chaque côté du cou de manière que l'extrémité des doigts appuie sur la région sus-claviculaire, et on opère une traction modérée et en arc de cercle dirigée de haut en bas et d'avant en arrière et qui tend à dégager l'occiput. Aussitôt, on relève les pieds et le tronc de l'enfant en les rapprochant de l'abdomen de la mère, ce qui dégage la portion de la tête dirigé: en arrière et fait franchir l'anneau pelvien à cette dernière ». En somme, il faut, par ces oscillations à grande amplitude, corriger le long de la descente les inclinaisons céphaliques.

La tête fœtale tirée par le cou, pouvant être assez bien comparé à la tête tirée par les lacs, il est facile de transporter les notions qui précèdent à ce genre de traction. Tant que la tête restera élevée il pourra être fort utile, le maximum de la traction continuant à s'exercer au niveau de la commissure postérieure pour agir le plus possible dans l'axe du détroit supérieur et, par instant, on relèvera les lacs de bas en haut pour les ramener bientôt à leur position primitive. La comparaison d'un bouchon extrait d'un goulot de bouteille plus facilement par des mouvements alternatifs que par un effort direct, est toujours vraie, Ces oscillations favorisent la progres-

SECHE sion de la tête par la production et le redressement alternatifs d’inclinaisons céphaliques de faible amplitude.

Bien qu'il faille toujours établir la plus grande somme de traction en arrière, pour se rapprocher le plus possible de l’axe du détroit, on voit, en somme, qu'il s'agit d’une dérogation à la règle générale de la traction dans l’axe du bassin et qu'il peut n'être pas utile de toujours maintenir ces tractions dans le sens de cet axe. C’est, pour les lacs, une nouvelle application.

Paragraphe 4. — ÆExposé des avantages et des inconvénients de la traction par les lacs dans la progression normale.

Nous ne saurions terminer ce long chapitre où nous nous sommes efforcé de montrer et de discuter la valeur des lacs comme appareil de traction, au point de vue des principes généraux de la traction, sans faire un exposé synthétique de leurs avantages et de leurs inconvénients dans la progression normale. Lorsque nous disons : progression normale, nous n’entendons pas que le bassin n’est pas vicié dans sa forme et ses dimensions, nous parlons, ainsi que le fait Sabatier, de ce mouvement général qui entraîne la tête depuis la cavité abdominale jusque hors de la filière pelvi-génitale, et la faisant passer par le détroit supérieur (engagement) par l’excavation (descente proprement dite), enfin par le détroit inférieur et l'orifice pelvi-périnéal (dégagement),

ee mais, et c'est le point important, en tant que ce mouvement est considéré indépendamment des rotations autour de divers axes céphaliques qui lui sont concomittantes et dont quelques-unes nécessitent une intervention spéciale.

Pendant ce trajet, la tête suit d'abord un trajet rectiligne dont la direction prolonge celle de l'axe du détroit supérieur, puis se dirige brusquement en avant pour se dégager.

Si nous supposons cette tête saisie par un forceps sur lequel tirent des lacs insérés au niveau du centre de figure, quels vont être les avantages et les inconvénients de cette façon de procéder ?

D'abord, les inconvénients : les lacs ne tirent pas dans l’axe. Ils sont repoussés en avant par les parties molles du périnée. Cet angle décroit à mesure qu'on se rapproche du détroit supérieur. Cependant si, en tirant, on appuie trop sur le périnée, on peut produire à ce niveau des traumatismes d’ailleurs sans aucune importance.

Au moment du dégagement, on pourrait tirer dans l’axe, mais, à ce moment, les lacs deviennent dangereux ; ils entraînent la tête en bas contre le périnée, alors qu'il faut la fixer solidement en haut contre les pubis. On doit donc les laisser de côté.

Les avantages : sans contestation les lacs compliquant à peine un forceps quelconque auquel on peut les adapter à la suite d’une légère modification. Ils sont simples, économiques, faciles à utiliser.

Au point de vue de la traction, il est vrai qu'ils ne tirent pas dans l’axe. Mais que donnent les différents