MAT RE

Les lacs réalisent donc des conditions mécaniques tres satisfaisantes. Aussi n'est-il pas étonnant que, dans les applications difficiles entre toutes, les applications au détroit supérieur sur des bassins rétrécis, on puisse, sans risquer de produire des lésions importantes des organes maternels, transmettre à la tête saisie par le forceps une force de progression très considérable et capable de la modeler sur le bassin, de la réduire au maximum compatible avec la survie de l'enfant, cela, naturellement, si la tête est suffisamment malléable et si le bassin ne présente pas d’arêtes trop aiguës.

Les lacs permettent de mesurer cette force et surtout, en raison du calcul très simple établi plus haut, ils permettent de faire deux applications de force comparables entre elles et de savoir que si dans deux accouchements successifs on tire, par exemple, avec une force de 80 kilos, l'effort utile restera le même dans les deux cas et le fœtus sera exactement soumis aux mêmes conditions.

Deux fois, à l'aide des lacs, M. le professeur Fochier a vu des enfants qui ont survécu après des tractions de 8o et 70 kilos. Il n’y avait pas de signes de lésions graves du côté des organes maternels, notamment de la vessie. Donc, avec les lacs, on saura qu'il faudra tirer avec un2 forc2 qui pourra atteindre jusqu’à 80 kilos (1), quelque élevé que ce maximum

(1) M. le professeur Fochier pense cependant que ce maximum de 8o kilogs ne pourra être atteint que dans des cas exceptionnels et que, le plus souvent, au delà de 50 kilogs la viede l'enfant courra de grands dangers.

nes puisse paraître, avant de recourir à la crâniotomie, et que, ce faisant, on ne créera pas de lésions sérieuses chez la mère. M. le professeur Fochier rejette les tractions mécaniques, et fait seulement des tractions mécaniques et intermittentes. Il proscrit les mouvements oscillatoires et les mutations par rotation forcée exercées à l’aide des manches du forceps; ceux-ci doivent, autant que possible, rester libres

Enfin, s’il est vrai que les lacs ne tirent pas dans l'axe, l'utilité des oscillations dans l'extraction de la tête dernière n’autorise-t-elle pas à penser qu’il n’est pas toujours utile de maintenir la traction dans l'axe, et quon pourra tirer alternativement en arrière et en avant avec les lacs insérés au centre de figure, pour faire progresser la tête lorsqu'elle est dans l’'excavation ?

Résumons: la traction par les lacs constitue un procédé de choix, lorsqu'il est difficile ou impossible detirer dans l'axe, qu'il y a tout avantage à laisser à la tête le plus de liberté possible et qu’on peut être amené à appliquer une force considérable, force qu'il ya, d'autre part, intérêt à mesurer, pour savoir quand on a atteint le maximum compatible avec la survie de l'enfant. Tous ces desiderata se trouvent précisément réunis au détroit supérieur. Donc on aura tout avantage à se servir des lacs dans les applications au détroit supérieur plus ou moins rétréci.

Dans l’excavation c’est encore un bon procédé, qui bénéficièra des oscillations dans le sens antéropostérieur. Mais on ne saurait nier que le tracteur de Tarnier ne puisse rendre des services.

Au détroit inférieur,etau moment du dégagement, il faudra laisser les lacs de côté et repousser autant que possible l’occiput sous le pubis.

Tout ce qui précède s'applique, avons-nous dit, à la tête progressant normalement, c'est-à-dire avec les plans horizontaux en coïncidence avec ceux du bassin, les mouvements de flexion et d'extension, ceux de rotation autour de l’axe vertical s'accomplissant sans qu'il soit nécessaire d’intervénir pour les favoriser.

Mais il se peut:

1° Que la tête se présente au détroit supérieur plus ou moins fixée, en inclinant l’un ou l’autre de ses pariétaux (Rotation autour de l’axe antéro-postérieur detartète):

2° Qu'elle soit plus ou moins défléchie au détroit supérieur ou dans l’excavation, la déflexion dans l'excavation coïncidant, le plus souvent, avec une position postérieure et arrêtant le travail (Rotation autour de l’axe transversal).

30 Que la rotation qui doit ramener l’occiput sous les pubis ne s'effectue pas (Rotation autour de l’axe vertical).

Ce sont autant de situations vicieuses auxquelles on doit remédier au cours d’une application de forceps.

Il nous reste à voir, dans les chapitres qui vont suivre, de quel secours peuvent, à ce point de vue, nous être les lacs. Ce sera pour nous l’occasion de parler de la traction unilatérale.

CHAPEFREZTI]

De la traction par les lacs dans les applications de forceps au détroit supérieur, lorsqu'il n’y a pas coïncidence entre les plans horizontaux céphaliques et le plan du détroit supérieur.

MM. Ribemont-Dessaigne et Lepage s'expriment ainsi, dans leur précis d'obstétrique, à propos des applications de forceps au détroit supérieur. « Cette opération qui, pendant un certain temps, a été l’objet d'assez nombreuses discussions, perd, à l'heure actuelle, une partie de son intérêt par suite de la rénovation de la symphyséotomie et de l'abandon du forceps dans les bassins rétrécis ».

C'est la condamnation sans phrases de l'emploi du forceps au détroit supérieur, condamnation ratifiée, du reste, par le plus grand nombre des acccoucheurs parisiens et allemands.

Au contraire de cette opinion, M. le professeur Fochier enseigne que le forceps est formellement

STE indiqué dans un grand nombre de cas de rétrécissement du bassin. En effet, l'étude détaillée faite, par Michaëllis et Litzmann, de l'accouchement dans les bassins rétrécis montre bien que la tête a une tendance constante à s'adapter lentement et progressivement à la forme du rétrécissement.

Donc, d’une part, si on fait la version trop tôt et au moment où elle n’est ni difficile, ni dangereuse, non seulement on se prive d'éléments précieux pour reconnaître le degré de disproportion qui existe entre la tête et le détroit, mais encore on renonce à l'espoir de voir la tête fœtale s’accommoder par les forces naturelles.

Bien plus, le fait de l’accommodation spontanée doit faire penser également que cette accommodation et l'engagement qui en est la conséquence se produiront écalement à l’aide du forceps si on laisse à la tête une grande liberté d'évolution.

Enfin, l'application du forceps, qui ménage la possibilité de l'accouchement spontané et qui apparaît théoriquement comme possible, est pratiquement facile si l’on se conforme aux préceptes suivants qu'enseigne M. le professeur Fochier :

Lorsque la tête est engagée, ce qui veut dire que sa plus grande circonférence a franchi le détroit supérieur, le maximum de difficulté mécanique est surmonté, 1l faut se contenter d'obéir aux règles générales de la traction; les lacs auront ici les avantages et les inconvénients exposés au chapitre précédent.

Si la tête est simplement fixée (et cette fixation est

AT ee

d'autant plus accusée que l’on trouve plongeant dans l'excavation une plus grande partie du segment de la tête située au-dessous de la grande circonférence, d'autant plus près d’être définitive qu'elle a été amenée par de plus fortes douleurs), si la tête est simplement fixée, elle peut l'être d’une façon favorable, c'est-à-dire conforme au type du rétrécissement constaté. Son grand diamètre est'en rapport avec le meilleur diamètre utilisable du bassin (diamètre transverse pour la plupart des bassins généralement rétrécis, diamètre oblique pour certains bassins asymétriques ; diamètre antéro-postérieur pour les bassins rétrécis transversalement).

De plus, dans les cas favorables, la suture sagittale se trouve à égale distance du promontoire et de la symphyse. La tête est donc perpendiculaire au plan du détroit supérieur.

La prise une fois faite (le plus souvent, ce sera une prise oblique, par rapport à la tête), il reste à tirer d’après les principes connus. Il faut s'attendre à développer d'autant plus de force que la disproportion mécanique paraît plus considérable entre le bassin et la tête. En se servant des lacs, évidemment on netire pas suivant l’axe mais, nous savons qu'on n'obtient guère mieux avec les tracteurs du système Tarnier, appliqués au détroit supérieur. Par contre, nous savons qu'avec les lacs, on peut :

1° Appliquer sans danger pour la mère unegrande

force sur la tête fœtale. Ceci est la conséquence de

l'insertion au centre de figure qui est la meilleure 6 V

insertion de la force, et laisser à la tête toute liberté d'évoluer.

20 Mesurer cette force. Deux fois, M. le professeur Fochier a eu des enfants qui ont survécu après des tractions supérieures à 80 et 70 kilos. Cependant, ce sont là des exceptions. Le plus souvent, il ne faudra pas tirer au-delà de 50 kilos.

Nous n'insisterons pas sur les points que nous avons longuement développés au chapitre précédent.

Enfin, et c'est fréquemment le cas, la tête peut être fixée, mais fixée dans une situation défavorable. La tête n’est pas perpendiculaire au plan du détroit supérieur. Il n’y a pas coïncidence. Cette inclinaison est la règle dans les bassins dont le conjugué est audessous de 8 1/2. La suture sagittale peut être alors plus près du promontoire ou plus près du pubis. I y a, pour employer l'expression de Litzmann, ou bien présentation du pariétal antérieur ou bien présentation du pariétal postérieur. Voyons à quoi, dans l’un et l'autre cas, peuvent servir les lacs.

Paragraphe I. — Présentation du partiétal antérieur.

La présentation du pariétal antérieur n'est pas admise par l'Ecole de Paris. Elle est, au contraire, considérée comme très fréquente, par Michaëlis et Litzmann dont M. Fochier pue à ce point de vue, les conceptions.

D'après Litzmann, cette présentation se rencontrerait, quoique assez rarement, dans les bassins

nt —

généralement rétrécis. Elle est la règle dans les bassins aplatis. « Vous ne trouvez cette disposition (la suture sagitrale médiane) pas même dans la moitié des cas, et seulement quand la disproportion entre le conjugué et la largeur du crâne se maintient dans des limites telles, qu'elle peut être compensée par l'engagement de la région temporale plus étroite. Plus souvent l’un des pariétaux reste d’abord plus ou moins en arrière. Dans la plupart des cas, c’est celui situé en arrière au-dessus du promontoire, exceptionnellement celui placé en avant sur les bords de la symphyse pubienne (1).

Enfin, dans la troisième forme de Litzmann, le bassin aplati et généralement rétréci, on trouve le plus souvent aussi la présentation du pariétal antérieur.

Quelle que soit [a forme du bassin, le mécanisme de cette fixation vicieuse reste le même. Pendant que la tête cherche à descendre, le pariétal postérieur reste fixé sur le promontoire saillant ou même remonte un peu au-dessus, mais conserve, en tout cas, son contact avec le promontoire par son angle postérieur. Lasuture sagittale est bien encore transversale, mais elle n’occupe plus le milieu de l'excavation et elle est reportée en arrière près du promontoire (à droite ou à gauche suivantles positions) et derrière la symphyse ; il est possible d'arriver, dans bon nombre de cas, à sentir le bord supérieur de l'oreille. Le pariétal antérieur se trouve donc réellement plus bas que le pariétal postérieur.

{1) Lirzmanx. — Trad. Thomasset, p. 109.

Et le

C'est, en somme, la véritable obliquité de Nœgelé qui se produit. Litzmann admet, comme Nœgelé, que cette obliquité est la règle dans les bassins normaux et est seulement exagérée dansles bassins rétrécis. M. Fochier pense, au contraire, qu'il y a coincidenc: au détroit supérieur dans l’accouchement normal et que c'est seulement à l'occasion des vices de construction du bassin qu'on peut constater l’inclinaison des pariétaux.

D'après Litzmann, l'engagement de la tête dans le bassin se fait de la façon suivante: La situation transversale subsiste ; le pariétal, situé ‘en avant, repose solidement par son bord squammeux sur le bord supérieur du pubis. Tournant autour de ce point fixe, le pariétal situé en arrière vers le promontoire, est poussé en bas, en subissant une dépression et un aplatissement plus ou moins considérables, et la suture sagittale S'avance d’autant vers la ligne médiane. Avec cette rotation de la tête autour de son axe longitudinal se combine la rotation autour de l'axe transversal situé dans le conjugué, le relèvement de la grande fontanelle d’un côté et l’ahaissement de l’occiput de l’autre. Ce n’est que lorsque le pariétal, situé en arrière, a roulé sur le promontoire suivant sa plus grande largeur et que sa base est à peu près à la hauteur de ce dernier, que l’occiput se tourne ordinairement vers la paroi antérieure du bassin en s'inclinant progressivement ».

En somme, roulement ou glissement du pariétal postérieur sur le promontoire, le pariétal antérieur restant plus ou moins fixé, tel est le mouvement

QUE qu'il faut réaliser si l’on veut extraire artificiellement la tête et qu'on réalise, avec les lacs, de la façon suivante.

Nous savons que, lorsque on tire sur la tête avec les lacs, la présence du périnée oblige de donner à

- la force une direction défectueuse faisant un angle de

. 30° environ avec l'axe du détroit supérieur, avec la direction des forces naturelles. Cette direction défectueuse fait perdre une partie de la force employée, ce qui serait peu important si cette perte n'avait pour effet de comprimer la tête contre la paroi antérieure du bassin, d'augmenter le frottement sur ce point et, par suite, d'êtré un obstacle à l'engagement de la portion antérieure de la tête. En réalité, cette direction vicieuse est compensée presque complètement par l'insertion au céntredefigure.

Mais quoi qu'il en soit, l'inconvénient que nous venons de signaler sera un avantage lorsqu'il s'agira de produire l'engagement par rotation du pariétal postérieur retenu au-dessus du promontoire, autour de la partie inférieure du pariétal antérieur fixé par les pubis.

La force employée se décompose en deux autres, l’une qui sert à fixer la tête contre les pubis, l’autre qui entraîne le pariétal postérieur dans a direction de l’excavation et tend à produire la coïncidence des plans horizontaux céphaliques avec l'axe du pelvis. I] y a ici deux forces utiles, et non plus deux forces nuisibles, comme précédemment.

Un coup d'œil jeté sur la figure IV permettra d'apercevoir le détail de ce mécanisme qui est la

ONE reproduction exacte de celui indiqué par Litzmann pour l'engagement spontané dans la présentation du pariétal antérieur.

Figure schématique représentant une tête au détroit supérieur, présentant son pariétal antérieur. Prise mastoïdo-frontale. La traction par les lacs, exercée dans le sens de la flèche, tend à fixer les régions antérieures contre le pubis et à faire descendre le pariétal postérieur.

I! va de soi, au surplus, que le raisonnement qui précède est exact quel que soit le sens de la prise. Farabœuf et Varnier et nombre d’accoucheurs parisiens admettent et conseillent la prise régulière par rapport à la tête, prise qui sera, dans la très grande majorité des cas, antéro-postérieure par rapport au bassin, la position de la tête étant, dans les bassins rétrécis, le plus souvent transversale. M.le professeur

; Lo | Fochier proscrit, au contraire, d’une façon absolue, les applications suivant le conjugué, parce que le cuiller qui, dans ce cas,est au niveau du promontoire, empêchera le modelage de la tête sur cette saillie,

sera par suite un « obstacle à l’une des compensations les plus utiles, les plus étonnantes du rétrécissement du bassin ». Il faut donc appliquer le forceps suivant un diamètre oblique du bassin, c’est-à-dire prendre latète d’une apophyse mastoïde à la bosse frontale opposée.

Dans l’un et l’autre cas, les tractions en avant de l'axe, à l’aide des lacs contribuent à produire le résultat désiré qui est d'engager le pariétal postérieur.

Paragraphe IT. — Présentation du pariétal postérieur.

La présentation du pariétal postérieur est seule admise par l'Ecole parisienne qui la considère comme la règle dans un grand nombre de formes de bassins rétrécis.

Litzmann la considère, au contraire, comme beaucoup plus rare que la présentation du pariétal antérieur, sauf, cependant, dans le bassin généralement rétréci où elle est, au contraire, un peu plus fréquente, mais, en général, au premier degré, de telle façon que la suture sagittale court seulement plus près de la paroi antérieure du bassin. Encore Litzmann note-t-1l « qu'à mesure que les douleurs devenaient plus fortes et que la tête pénétrait dans le bassin, le pariétal situé en avant roulait en bas, de plus en plus derrière la symphyse pubienne, tandis que l’autre reculait au-delà du promontoire jusqu'à ce que les deux pariétaux fussent au même niveau dans le bassin. Il n’y avait plus que la dépression vers

(Les res la suture sagittale de celui placé en avant qui trahissait la position irrégulière antérieure.

Dans le bassin aplati, et dans celui se (Ts généralement rétréci, la présentation du pariétal postérieur est, au contraire, beaucoup plus rare que celle du pariétal antérieur.

M. le professeur Fochier admet qu'on la rencontre dans la proportion de une contre trois présentations du pariétal antérieur, et il pense que si certains accoucheurs la considèrent comme beaucoup plus fréquente, c'est que, au début du travail, la tête est fréquemment soumise à des oscillations, de telle façon que, suivant lé moment où on pratique le toucher, on peut atteindre le pariétal antérieur ou le pariétal postérieur. Ceci avait déjà été noté par Litzmann (1). « Non seulement nous pouvons voir alterner ces deux attitudes dans Îles divers accouchements d’une seule et même personne, mais, même dans un seul et même accouchement, nous pouvons voir succéder la présentation pariétale postérieure à l’antérieure et inversement ».

Mais lorsque va se faire la fixation utile, celle qui précède l'engagement, dans la plupart des cas c’est le pariétal antérieur qui se présente.

Il se peut cependant (une fois sur quatre, d'après M. Fochier) qu'on ait à intervenir dans une condition inverse, c'est-à-dire le pariétal postérieur se présentant au détroit supérieur.

Avant de nous demander à quoi peuvent servir les

(1) Loc cr ipÆErre.

ro lacs dans une pareille circonstance, voyons quel est le mécanisme de l'engagement spontané, puisque c'est lui que nous nous efforcerons de reproduire autant que possible avec les lacs.

Litzmann admet que cet engagement se fait par une sorte de bascule de la tête (1) «. Généralement le pariétal, tourné versla paroi postérieure, remonte, en effet, au-delà du promontoire, dans la mesure où la suture sagittale s'éloigne de la paroi antérieure du bassin. Non seulement j'ai pu, plus d'une fois, suivre directement ce mécanisme pendant l'accouchement, mais souvent aussi le pariétal qui le présentait portait, après l'accouchement des traces de pression qui ne pouvaient avoir été faites que pendant son mouvement de rétrogradation sur le promontoire ».

Le mécanisme admis par Veit (2) est très différent. Cet auteur pense qu'il ya fixation sur le promontoire d'un point du pariétal voisin de la suture squammeuse et que le pariétal antérieur tourne autour de ce point fixe. En même temps la tête se fléchit et l'occiput plonge dans l'excavation. De même que pour ceux qui admettent la théorie de Carus, la tête décrit, dans l’accouchement normal, une courbe autour de la symphyse comme centre, de même dans les cas qui nous occupent, elle décrit unarc autour du promontoire. C’est ce que Barnes appelle la courbe du faux promontoire, dénomination bizarre qui, dit

Ko) PL Co GONE (2) Verr. — Die hintere Scheitelbeinseinstellung. Zeitsch. f-

Geburtsh. und Gynekologie, v. IV, p. 228 et suiv.

Eve M. le professeur Fochier, a sans doute contribué à faire accepter à Paris ce mécanisme comme Île mécanisme habituel de l'accouchement dans les bassins rétrécis.

Mais, lors même que ce mécanisme ne se produirait pas spontanément, il ne s'ensuit pas qu'on ne devrait pas chercher à le produire artificiellement, puisque son utilité est évidente.

Comment, y arriverons-nous à l'aide du forceps?

A priori il semble que nous devons avoir recours à un forceps, comme celui de Tarnier ou Demelin, qui permette de tirer dans l’axe ou même enarrièrede l'axe. On engagera ainsi les parties situées en avant. Mais, outre que nous savons qu'avec le système de Tarnier on n'est jamais sûrdetirer dans l’axe, surtout au détroit supérieur, comment admettre qu’on puisse y arriver si la prise est transverse,comme la conseillent le plus grand nombre des accoucheurs parisiens (Farabæuf, Pinard), et les tiges de traction situées à droite ou à gauche des manches ?

De plus les forceps à traction suivant l’axe ne Salisent pas une liberté d'évolution suffisante de la tête, parce que, pour assurer Îa prise du forceps, ïül faut comprimer la tête assez fortement et d’une façon permanente aux extrémités du diamètre saisi.

Si l'onse sert des forceps ordinaires, il faudratirer eu arrière, « mais, dit M. le professeur Farabœuf, on ne le pourra pas à cause du périnée qui repousse les manches en avant etaugmente encore l'asynclitisme. » Le périnée rendra également impossible un mouvement de bascule des manches qui pourrait, par un

ee mouvement de bascule en sens inverse, imprimé aux cuillers, reproduirejusqu'à un certain point le mécanisme admis par Litzmann pour l'engagement spontané.

Reste la traction par les lacs. Elle est évidemment défectueuse, puisque, dirigée en avant de l'axe du bassin, elle tiendra immobile la partie de la tête qui est en contact avec la paroi antérieure du bassin et qu'il faudrait engager.

Mais 1l existe deux procédés pour corriger cette défectuosité et, touten profitant de la grande supériorité des lacs qui est la liberté d'évolution assurée à la tête, réaliser les conditions mécaniques nécessaires.

Ces deux procédés sont :

A) La manœuvre combinée.

B) La traction unilatérale sur la cuiller antérieure (avec prise oblique).

A) Manœurre combinée

Cette manœuvre est destinée à produire l'engagement lorsqu'il y a présentation du pariétal postérieur. Mais elle peut également êtrefort utile, forsqu'iln'ya pas d’inchinaison latérale de latête. Nousavons vuque, dans ces cas, latraction par les facs tendait à appliquer la tête contre les pubis. Le plus souvent ce n’est pas un obstacle à l'extraction. Lorsque cette extraction est diflicile, on aura recours à la manœuvre combinée.

En tout cas, si cette manœuvre peut être différée

ou omise, lorsqu'il n'y a pas d’inclinaison de la tête. elle doit être employée d'emblée, lorsqu'il y a présentation du pariétal postérieur.

F1G. V. — Manœuvre combinee.

Figure schématique représentant une tête inclinée sur l'épaule antérieure. Une main tire sur les lacs. Une autre repousse la tête en arrière, dans le sens de la flèche et tend, par conséquent, à permettre l'engagement du pariétal antérieur (En réalité, on agit également sur les manches que nous avons supprimés pour plus de commodité: Prise de la mastoide antérieure à la bosse frontale postérieure)