DE TORRES

Son exécution est possible, quel que soit le sens de la prise, directe ou oblique par rapport à la tête (Nous répétons que M. le professeur Fochier proscrit les applications suivant le conjugué vrai et que, par conséquent, la prise est le plus souvent oblique).

Voici en quoi cette manœuvre consiste. La malade, en position obstétricale, est sur unlit élévé. Pendant qu'un aide, assis sur un siège bas, met de la force sur la tête, en tirant sur les lacs, l'opérateur saisit le forceps, une main à l'articulation, une autre à l'extrémité des manches, et refoule contre le promontoire, le mobile, tête et forceps que les lacs pressaient contre les pubis. Il peut bien évidemment effectuer ce refoulement, soit directement en arrière, soit plus utilement en arrière et en bas.

M. le professeur Laroyenne avait pressenti cette application des lacs, lorsqu'il disait, dès 1875 : « L'aide est assis par terre ou sur un tabouret, et il opère des tractions dans la direction qui lui est indiquée comme favorable à la descente de la tête. L’accoucheur, debout, tient à poignée, les manches du forceps, et facilite l'engagement de l’ovoide crânien »; et plus loin : « Les manches du forceps sont entre ses mains une barre de gouvernail qu'il peut, suivant les circonstances, laisser se diriger en toute liberté ou manœuvrer avec adresse, en combinant son action avec celle des tractions, dont il fait varier à volonté la direction et la puissance ».

Pesmidées de N° Laroyenne Sont en:.un: point quelque peu en contradiction avec l'opinion de M. Chassagny, lequel pense qu'il faut se garder de

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toucher aux manches du forceps, pour ne pas contrarier les effets des tractions. M. Laroyenne pense, au contraire, « que l’on doit s’en servir pour:les favoriser si elles sont reconnues insuflisantes ». La manœuvre combinée est,en tout cas, conforme, à ce point de vue, aux idées de M. Laroyenne, et, bien qu'elle déroge au principe de Chassagny, dont nous n'avons pas cessé de montrer la valeur, sa légitimité n’en subsiste pas moins, puisqu elle s'adresse à des cas anormaux et que, le plus souvent, elle est couronnée de succès.

« Il est arrivé souvent, dit M. Ie professeur Fochier, à mes élèves aussi bien qu'à moi, de voir lamanœuvre combinée engager une tête qui avait résisté à de longs efforts. J'ai pu reproduire artificiellement, avec une traction de 70 kilogrammes et la manœuvre combinée, le mécanisme indiqué par Veit, dans un cas de bassin aplati et généralement rétréci, où l'enfant est né avec une fracture par enfoncement du frontal qui était en avant, une fracture horizontale du pariétal du même côté’, cet enfant est très bien portant à la date actuelle; la mèren'a jamais souftert, ni spontanément ni à la pression, et a quitté la clinique le douzième jour. »

B) De la traction unilatérale sur le lacs antérieur (avec application oblique).

C'est, avons-nous dit, un second moyen de corriger la situation vicieuse de la tête, lorsqu'il y a présentation du pariétal postérieur.

Cette manœuvre est indiquée et, du reste, aussitôt

er éliminée qu'indiquée dansle livre de MM. Farabœuf et Varnier.

Après avoir décrit les procédés, classiques à Paris, d'application du forceps au détroit supérieur et constaté qu'on tire mal avec le tracteur de Tarnier, ces auteurs ne peuvent s'empêcher de faire remarquer combien la prise transversale (antéro-postérieure par rapport au bassin) qu'ils conseillent seule, fait subir à la tête une réduction désastreuse, parce que la cuiller postérieure comprime l'ovoide à son passage au niveau du promontoire et l'empêche d'utiliser la courbure du sacrum.

De plus, pendant l'engagement, la cuiller postérieure s2 fait relever par le périnée au point de détruire le ‘synclitismz approximatif produit au moment de la prise. « L'on recommande avec soin de tirer en arrière, c'est facile, mais cela ne mène pas loin acamiemorceps S'oppossra ce que-la tête obéisse, à moins qu'il ne scie le périnée jusqu'au delà du coccyx ». Suit une figure où l’on voit un lacs attaché à la partie inférieure de la fenêtre de la cuiller antérieure du forceps, tirant sur celui-ci, et ne pouvant réussir à modifier l'inclinaison de la tête à cause de la branche postérieure du forceps qui appuie sur le périnée.

Que conseillent alors MM. l'arabœuf et Tarnter ? La cuiller postérieure du forceps les gêne, ils la suppriment et ne conservent que la cuiller antérieure, dont ils se servent comme d’un levier. « Ne placer que la cuiller antérieure du forceps armée d’un lacs ; la tenir solidement d'une main, afin que la cuiller et

rep res son bec forment levier sur le pariétal antérieur et l’'emboitent, pendant que l'autre main ou un aide tirera sur le lacs. Une cuiller de forceps droit, dit-il, serait plus facile à maintenir. Sans doute, alors le levier Qui, avec un ruban tracteur.en plus ».

Les auteurs de ce procédé acceptent délibérément qu’un levier viennent comprimer violemment, avec une force qu'on ignore, le pariétal postérieur au niveau du promontoire, et le pariétal antérieur au niveau du bec de la cuiller.

M. le professeur Fochier juge qu il est plus opportun de-procéder autrement: Ilyrejette Muraussi/set pour les raisons que nous avons dites, l’application de la cuiller postérieure au devant du promontoire (1). |

Mais, faut-il rejeter le forceps pour autant ? Non il faut, si la tête est dans le diamètre transverse, placer le forceps dans un diamètre oblique du bassin. Lorsqu'il y a présentation du pariétal postérieur, il faut appliquer l'instrument de la 5osse frontale postérieure à l'apophyse mastoide antérieure. Par exemple, dans une présentation gauche, en variété transverse, la tête étant en attitude intermédiaire, on met la cuiller postérieure sur la bosse frontale postérieure qui est à droite, et la cuiller antérieure sur la mastoïde antérieure qui est à gauche ; il faut avoir grand soin de laisser la bosse frontale anté-

(1) Focnier, — Congrès de la Société obstétricale de France,

no rieure complètement libre (1). Les deux cuillers sont munies de lacs.

Dans ces conditions, si l’on tire en arrière sur le lacs antérieur, la cuiller antérieure tendra à descendre, entrainant avec elle le pariétal de Ja bosse frontale antérieure qui sera libre. Le pariétal posté-

F1G. VI. — Traction uni-latérale.

Figure schématique. Présentation du pariétal postérieur. Prise mastoïdo-frontale. Traction sur le lacs antérieur mastoidien, qui tend à faire descendre les régions antérieures de la tête. L'autre Jacs n'a pas été figuré.

rieur, fixé sur le promontoire,ne bougera pas ou glissera légèrement. Cette rotation du pariétal antérieur sera d'autant moins gènée que la cuiller postérieure ne sera pas interposée entre le promontoire et la tête au niveau du centre de rotation (V. fig. VI).

(1) Il n’est pas besoin de faire remarquer qu’une prise ainsi faite est paradoxale, c’est-à-dire, que la concavité du forceps est tournée du côté du front du fœtus et non du côté de l’occiput comme c’est la règle. M. Bar a proposé récemment de généraliser l'emploi de cette méthode à tous les cas d’application au détroit supérieur.

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Enfin, les manches du forceps n'étant plus appliqués de champ, comme dans l'exemple cité de Farabœuf, il y aura un certain intervalle entre ces cuillers et le périnée, et la traction sur le lacs antérieur aura la liberté d'entrainer en bas la cuiller antérieure, pendant que le pariétal antérieur descendra. Ajoutons que la force tractante étant insérée vers le centre de la tête, produira bien moins que Île cas de Farabœuf la bascule de tout le système, et sera bien plus efficace pour produire le glissement.

Cette étude sur l'usage des lacs, dans les présentations inclinées, comporte quelques réflexions que nous croyons devoir placer à la fin de ce chapitre.

D'abord il ne faut pas s’en servir dans tous les cas de présentations inclinées, mais seulement quand la tête est fixée, quand on n'a pas pu corriger la position, et chez les primipares. Dans les conditions inverses M: Fochier pense qu'on peut faire la version.

Lorsque la tête est mobile au-dessus du détroit supérieur, et qu'on veut se servir des lacs, leur emploi comporte certaines modifications. Alors que M. Fochier, n'admettant pas comme utilisable la réduction par le forceps, cherche autant que possible à en éviter les effets nuisibles, en ne se servant jamais de constriction permanente, ou de traction continue en maintenant, pendant les fortes tractions,une compresse au-dessus de larticulation, pour empêcher les cuillers de se rapprocher outre mesure, il est d'avis, au contraire,que, si la tête est mobile, il faut assurer la prise en serrant les manches du forceps (Tout ceci,

noie bien entendu, dans les cas où la version n’est pas formellement indiquée).

Il faut assurer la prise « pour empêcher la tête de tourner entre les cuillers de l'instrument, pour permettre aussi de maintenir l'instrument de telle façon que, dans les bassins aplatis, le frontal n'arrive pas au contact des promontoires et que,dans tous les cas, la traction sur les lacs n’entraîne pas la tête au-des sus des pubis ».

Lorsqu'on dispose d’un nombre suffisant d'aides, on peut diriger sans violence, l'engagement d’après les préceptes reconnus comme utiles. Mais, lorsqu'on

est obligé d'opérer seul surune tête mobile, et qu'on recourt à la traction par les lacs, tête et forceps se mobilisent,celui-ci passe très facilement du diamètre oblique au diamètre transverse et substitue ainsi le front à cette partie coronale du pariétal, dont la malléabilité peut faire gagner un centimètre et plus sans danger pour l'enfant. « Dans ces limites j’admets les crititiques adressées au forceps par Litzmann ». (1) En somme, si suivant l'expression de M.le professeur Laroyenne, on se sert des manches du forceps comme d'une barre de gouvernail, on pourra recourir aux lacs pour engager la tête, lorsque celle-ci est encore très mobile.

Nous ne saurions mieux terminer cechapitrequ'en citant les paroles suivantes de M. le professeur Fochier,lesquelles résument,d’unefaçon précise, tout que nous avons dit des lacs considérés soit comme

(1) Focmier. — Préfacc de la traduction de Litzmann.

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appareil général de traction, soit, plus spécialement, dans les applications au détroit supérieur.

« En résumé, avec le forceps muni de lacs attachés au niveau du centre de la tête, il est possible d'employer une grande force sans danger pour la mère; il est possible, par la manœuvre combinée, d'annuler les parties nuisibles de cette force, detirer suivant l'axe ou en arrière de l’axe, de laisser fixée oude mobiliser la portion de la tête qui est en rapport avec l'arc antérieur du bassin, suivant la forme du rétrécissement,suivant l'attitude de la tête; 1l est possible, en somme, ou de laisser diriger la tête par le bassin, ou de la diriger d'après les mécanismes étudiés et reconnus comme utiles. D'ailleurs, on peut dire que, lorsque tout est inconnu, position de la tête et forme du rétrécissement, on peut se contenter d'appliquer le forceps aux deux extrémités du diamètre oblique droit, de tirer ensuite sur les lacs et, si ces tractions restent inefhicaces, {de refouler le mobile contre le sacrum pendant la reprise des tractions ».

CHA RILRERS IV

De la traction sur les lacs lorsqu'il v a lieu de faire de la flexion de la tête. Traction unilatérale.

Paragraphe Ier, — Traction unilatérale pour produire la flexion dans les bassins canaliculésau détroit supérieur.

Ce que nous venons de dire de la traction unilatérale dans les présentations du pariétal postérieur nous fournit une transition toute naturelle pour parler de l'utilité de cette même traction lorsqu'il s’agit d'imprimer à la tête un mouvement plus ou moins accentuée de flexion (ou de déflexion lorsqu'il s'agit d’une présentation de la face).

Nous avons vu que, lorsqu'il y avait présentation du pariétal postérieur, il fallait faire une application oblique, de telle façon que la cuiller postérieure fût appliquée sur la bosse frontale postérieure et l’antérieure sur l'apophyse mastoïde antérieure. Avec cette prise, le forceps est orienté en sens inverse du sens