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ordinaire, c'est-à-dire que la concavité des cuillers regarde le front, et la convexité regarde l'occiput.

Si l’on veut bien se reporter à la figure VI, et en supposant la tête modérément fléchie, on verraque la traction sur le lacs antérieur aura évidemment pour effet d'abord de faire descendre les régions antérieures de la tête, ensuite de fléchir cette tête. Donc, avec une prise oblique de la bosse frontale postérieure à la mastoïde antérieure, la traction sur le lacs antérieur tendra à fléchir l'extrémité céphalique.

On voit l'application qu'on peut faire de cette donnée, si l’on se rappelle qu'il est souvent utile de faire de la flexion dans les bassins caniculés du détroit supérieur ou à son voisinage.

19 Dans les bassins, entre 10,8et9, 4,1ly a, le plus souvent, coïncidence, mais la flexion peut n'être pas suffisante pour permettre à la tète d'engager son diamètre bi-pariétal ou un diamètre intermédiaire entre le bi-temporal et le bi-pariétal. Il faut alors l’exagérer.

29 Dans les bassins, entre 8 1/2 et 7, la tête se présente défléchie au détroit supérieur et présente, le plus souvent, un de ses pariétaux.

Les manœuvres sur lesquelles nous avons longuement insisté engagent l'autre. C'est à ce moment seulement, et lorsque le diamètre bi-temporal a franchile détroit supérieur, que la flexion doit se produire. Si elle ne se produit pas spontanément, il faut l'y aider.

HALCIEES

Une prise oblique, faite dans les conditions indiquées plus haut, et la traction sur le lacs antérieur atteindront ce but.

Il est, du reste, aisé de comprendre qu'une prise en sens inverse (mastoïde postérieure à frontale antérieure) fera également de la flexion, pourvu qu'on tire sur le lacs postérieur. Si l’on a affaire à une présentation du pariétal antérieur, on tendra également, par ce moyen, à engager le pariétal pos- 1CHeUE.

De toutes façons l’action d'engagement des pariétaux sera combinée à l’action de flexion et ne peut en être séparée que pour les besoins de la description.

L'on peut ainsi schématiser le sens de l’application et de la traction dans les présentations des pariétaux.

Pariétal antérieur. — Traction sur les deux lacs, ou bien application de la mastoïde postérieure à la bosse frontale antérieure. Traction sur le lacs postérieur produisant l'engagement du pariétal postérieur et la flexion.

Pariétal postérieur. — Application de la mastoïde antérieure à la bosse frontale postérieure. Traction sur le lacs antérieur. Engagement du pariétal antérieur et flexion.

Paragraphe 2. — Traction unilatérale dans les occipito-postérieures défléchies (Dans l’excavation). La descente, dit Sabatier (1), est un temps de l'ac-

(1) SABATIER. — Loc. cit., p. 87.

PAR a es

couchement naturel plus important que l’engagement. C’est la phase du travail où, dans les bassins normaux, s'observent le plus grand nombre d’arrèts de la tête.

Nous nous rappelons avoir entendu dire, plusieurs fois, par M. le professeur Fochier que les applications de forceps les plus difficiles qu'il ait eu l’occasion de pratiquer, étaient des applications dans l’excavation, ;

Le plus souvent il s'agit, dans ces cas difficiles, d'arrêts du travail dus à la déflexion d’une tête en position postérieure.

La plupart des accoucheurs pensent que, lorsqu'il s'agit de fléchir ces occipito-postérieures défléchies, c'est aux manches du forceps qu’il faut avoir recours; de même aussi pour les rotations. « L'’accoucheur, dit M. Laroyenne. tient à poignée les manches du forceps et facilite son évolution sur le plancher pelvien, lorsque l’occiput s'y présente en arrière ou transversalement ».

« Dans lesautres cas, dit M.Ie professeur Fochier (lorsqu'il n'est pas indiqué de laisser à la tête toute liberté d'évoluer), je me sers des manches pour maintenir la tête dans telle position jugée utile, ou en corriger une autre jugée défectueuse ».

M. Varnier propose un autre procédé. Lorsqu'on doit faire une application de forceps sur une tête immobilisée en position oblique postérieure, il faut s'attendre à trouver la tête incomplètement ou nullement fléchie. Alors, par le toucher,on arrive aisément à sentir la grande fontanelle qui, lorsque la tête est

HA ES bien fléchie, est inaccessible derrière la branche descendante du pubis. Dans ces conditions, M. Tarnier conseille d'agir de la façon suivante. «11 faut d’abord réaliser la flexion par une première application n'ayant pas d’autre but, et qui saisira l’arrière-tête par le diamètre bi-mastoïdien ».

Pour l'introduction des cuillers, les oreilles, parti- culièrement les postérieures, restent les repères de certitude. Le bec s'applique derrière, encadrant l’apophyse mastoïide,aplatissant le bord postérieur du pavillon et ne remontant pas plus haut que le lobule. La traction sur le forceps opère d'abord la flexion et ensuite le dérapement de l'instrument, qu'il faut avoir soin d'enlever avant qu'il n'ait lâché, aussitôt qu'il a produit l'effet demandé. Cet eftet de flexion permet alors de réappliquer l'instrument dans les conditions classiques.

Nous ne nions pas que le procédé de M. Varnier ne puisse donner de bons résultats. N'est-il pas, cependant, plus logique et plus simple de se servir des lacs de la façon suivante ? Le

On fait une application oblique d’une mastoïde à la bosse frontale du côté opposé, naturellement la courbure des cuillers est dirigée dans le même sens que la courbure pelvienne, c'est-à-direregarde le front du fœtus. On tire sur Île lacs allant à la cuiller qui appuie sur la mastoïde; cette traction tend à faire descendre l’occiput, par conséquent à fléchir la tête. On réalise à moins de frais le résultat de l'application de Varnier, et l'on ne court pas le risque des dangers qui peuvent résultor du dérapement (V, fig. VID),

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On peut également, lorsque la flexion est produite, se servir également des lacs pour amener la rotation, et ce sans faire une nouvelle application. Pour cela, on tire sur le lacs qui prend son point

Fic. VII. — Traction unilatérale.

Figure schématique. Tête dans l’excavation en occipito-postérieure peu fléchie, prise mastoiïdo-frontale. La traction sur le lacs postérieur mastoidien tend à fléchir la tête et, en mêmé temps, à la faire tourner en avant. L'autre lacs n'a pas été figuré.

d'appui sur la bosse frontale postérieure et on peut amener ainsi le front sous les pubis. On fera le dégagement en occipito-sacrée.

Si l'on veut ramener l'occiput en avant, 1l faudra faire une seconde prise; le plus souvent on ramènera très facilement la tête dans le diamètre transversal. On pourra faire alors une application régulière (occipit dans la concavité) et achever la rotation, soit avec les manches du forceps, soit à l'aide des lacs, par la traction bilatérale divergente (V. chap. suivant).

Exemple : Occipito-postérieure droite défléchie. Application oblique de la mastoïde antérieure qui est

om à droite, à la bosse frontale postérieure qui est à gauche.

Traction sur le lacs mastoïdien qui est à droite. Flexion de la tête.

Traction à droite, sur le lacs frontal qui est à gauche (en maintenant la traction sur le lacs droit pour ne pas faire de déflexion).

Le front est ainsi ramené sous les pubis. Si l’on veut ramener l'occiput en avant, deuxième application et procédés classiques.

M. le professeur Fochier voit àla traction unilatérale, dans les occipito-postérieures défléchies, un autre avantage que sa simplicité et sa facilité d’exécution. Cet avantage est le suivant. Il existe une variété d'occipito-postérieures défléchies, dite, par les Allemands, présentation du sinciput ou du bregma. Dans certains cas cette présentation du sinciput est capablèéndesse fléchir; dans d’autres cas elle est immuable, et on ne saurait la fléchir sans danger. Il est impossible de différencier ces deux sortes de cas. La traction unilatérale semble bien représenter Île maximum qu'on puisse tenter ; lorsqu'elle ne réussit pas, il faut se garder d’avoir recours à des manœuvres plus brutales, comme celle de Tarnier.

Il va de soi que ce qui vient d'être dit pour les occipito-postérieures défléchies,s’applique également auxmento-postérieures fléchies, du restetrès rares. Il suffit de renverser les termes et de mettre déflexion à la place de flexion,

DAC ER Paragraphe 3. — Dangers de la traction dans les occipito-antérieures défléchies.

Nous avons déjà signalé, au chapitre I, le danger de la traction sur les lacs au moment du dégagement, lorsque la tête exécute son mouvement de déflexion. Il nous faut faire semblable observation à propos des occipito-antérieures défléchies dans lexcavation.

C'est ici surtout que s'applique l’objection de M. Demelin, relative à la situation du centre de figure en avant du centre de mobilité. Lorsque latête est normalement fléchie, cet inconvénient est négligeable. Lorsque la tête est défléchie, la traction insérée au niveau de ce centre, tendra à augmenter cette déflexion.

Si la tête est alors au bas de l’excavation, ce mouvement de déflexion pourra être brusque et s’effectuera au détriment du vagin et du périnée qui seront déchirés sur une grande étendue.

M. le professeur Fochier nous a dit avoir observé trois cas de grande déchirure vaginale dans ces conditions.

[ faudra donc user d’une grande prudence lorsqu'on se servira des lacs dans l’excavation et qu’on constatera une tendance à la déflexion.

Nous répétons,du reste, que la véritable utilité des lacs ne se manifeste pas à l’occasion des applications du forceps dans l’excavation. Ils valent un autre mode de traction ; ils peuvent servir à faire de la Mexion dans les cas d'occipito-postéricuresdéfléchies,

Mais, en somme, le plus souvent les applications dans l'excavation se font dans des bassins normaux à cause de l'insuffisance des contractions. On peut donc y réussir avec autre chose que les lacs. Les lacs rendent surtout des services dans Îles applications au détroit supérieur.