DES INDICATIONS DE LA TRANSFUSION SANS DÈPLÊTION PRÉALABLE

Il ne s'agit plus ici d'affections dans lesquelles le sang est nuisible, quelle que soit du reste sa quantité, mais bien des cas où soit la qualité, soit la quantité du sang sont manifestement et seulement insuffisantes, affections dans lesquelles la nutrition est languissante, et conduit l'organisme à sa ruine, ou dans lesquelles elle ne peut plus s'effectuer par l'absence du milieu intérieur indispensable aux échanges avec le monde extérieur. Il s'agit donc dans tous ces cas d'ajouter du sang, et ce sera, comme on le prévoit, tantôt à petites doses fréquemment répétées, s'il ne s'agit que d'exciter une hématopoïèse dégradée, tantôt au contraire à dose massive, si les sources sont taries (maladies chirurgicales, obstétrique, etc.)

A. Transfusion à doses réfractées.

Cette indication se rencontre le plus souvent dans des maladies consomptives, la phthisie, par exemple. Aussi Hasse a pratiqué plusieurs fois la

transfusion avec le sang d'agneau chez des phthisiques, et si la guérison n'a pas couronné toutes ses tentatives, la transfusion n'en a pas moins été un palliatif inoffensif et puissant : on peut donc espérer par la transfusion, opération sans danger, de prolonger la vie dans des cas où le pronostic est fatal et où toute intervention même plus téméraire eût été justifiée. On confie ainsi le soin de l'hématose à un organisme étranger, et, grâce aux transfusions successives, on peut dire que le malade respire par le poumon d'un agneau.

Hasse n'est du reste pas le seul à avoir tenté la guérison de la phthisie par la transfusion avec le sang animal. Après lui en effet, Thurn deNiederrad, en a pratiqué plusieurs; seulement, dans ses opérations, le chirurgien allemand a eu le tort de transfuser une trop grande quantité de sang, de sorte :[u'il a vu survenir des syncopes, et, au bout d'un temps variable, des frissons internes ; on a également signalé la présence du sang et de l'albumine dans les urines. Ce sont ces faits qui ont fait supposer que le sang étranger joue toujours le rôle de dissolvant sur le sang humain dans l'organisme. Quelques auteurs ont voulu considérer cette destruction du globule malade comme jouant un rôle thérapeutique analogue à la déplétion préalable; malheureusement, les recherches si précises do Worm Muller en maintenant que la destruction atteint surtout les globules de la masse injectée, interdisent formellement cette hypothèse.

Nous trouvons dans la Lancette du 21 novembre dernier le récit fort intéressant d'une transfusion dans un cas semblable, mais qui, malheureusement n'ayant pas été renouvelée, n'a pas produit les heureux résultats qu'on eût pu attendre de la méthode à doses réfractées. Cette observation mérite d'être rapportée; nous la résumerons brièvement :

Elle fut pratiquée sur le docteur B..., atteint d'une induration tuberculeuse du poumon gauche et de laryngite ulcéreuse avec fièvre et dysphagie. Il fut opéré, lel'^'' juillet, par le docteur Hasse (de Nordhausen). L'appareil employé consistait en deux tubes de verre et un tuyau de caoutchouc contenant une solution de carbonate sodique froide. Le sang d'un agneau coula, par ce canal, dans la veine médiane basilique du patient pendant quatre-vingt-quinze secondes. Les premières sensations furent de la chaleur dans le bras, du fourmillement et de la rougeur à la face. Au bout de cinquante-cinq secondes se manifesta une dyspnée dont l'intensité devint telle qu'il fallut, peu de temps après, mettre fin à l'opération. De vives douleurs lombaires survinrent ensuite, qui, bien qu'amoindries quand la transfusion eut cessé, durèrent plusieurs heures ; ces douleurs prirent un caractère pulsatile, synchrone aux battements artériels, et furent attribuées à la pression exercée sur le sympathique lombaire par la veine cave inférieure et l'aorte abdominale distendues. Quarante minutes après la transfusion, parut un frisson accompagné d'une légère cyanose que suivirent, une heure plus tard, une réaction avec sueurs profuses dont la durée fut de cinq heures ; pouls 14», respiration 32. Le sommeil, troublé, il est vrai, par la toux, eut lieu sans médicament. Le lendemain un peu d'albuminurie ; cinq jours après, éruption d'urticaire, fièvre assez vive, et grande prostration.

Le 8 juillet, appétit meilleur. L'opération ne fit disparaître aucun symptôme, sauf, pourtant, la dysphagie ; d'autre part, l'examen physique de la poitrine permit de constater une diminution très-notable de l'induration pulmonaire. Hesse règle

la quantité du sang transfusé d'après l'aspect et les sensations du malade. Il croit la transfusion indiquée chez les phthisiques dont l'anémie est considérable, en particulier quand le mal a été annoncé par une hémoptysie abondante avec signes physiques faibles ou douteux. Les signes tirés du pouls méritent l'attention : s'il est fort et plein, l'opération est dangereuse . Hasse a pratiqué celle-ci cinquante'deux fois, et dit n'avoir eu qu'un seul cas malheureux,

On pourrait encore citer les observations de Bréugelmann, de Cologne, qui obtint d'excellents résultats dans la même voie; il eut la satisfaction de voir Fexpectoration et la toux diminuer, et le malade engraisser ; le professeur Max Muller était témoin de ces tentatives. A l'hôpital Saint-Roch, de Mayence , Kleingelhoffer fit une transfusion avec du sang humain défibriné (12 onces) chez un phthisique; pendant la transfusion, le pouls devint beaucoup plus fort, la température s'éleva, la peau rougit, une abondante sueur se répandit; une heure et demie après, violent frisson; tout sembla rentrer dans l'ordre ; mais l'opération pratiquée le 16 avril n'empêcha pas le malade de mourir le 20, après avoir rendu de copieuses garderobes sanguinolenlentes. Les adversaires de la défîbrination ne manqueront pas de mettre sur le compte de cette pratique cette dernière complication, fait inexplicable du reste, et bien rarement noté par les auteurs.

Hasse a également mis à profit la transfusion dans des cas de chlorose invétérée, avec vomissements incoercibles et danger imminent; dans ces cas, les malades sont pour ainsi dire incurables.

et nous serions tout disposé a approuver les tentatives du médecin de Nordhausen, d'autant plus que dans bon nombre de ces observations les résultats se sont montrés durables.

11 en serait de même, paraît-il, pour la leucocythémie.

On comprendra que nous devions également signaler comme justiciables de la transfusion la plupart des cachexies, non pas que nous croyions à la possibilité d'une cure absolument efficace, mais du moins dans le but de retarder, ne fût-ce que de très-peu, l'échéance fatale. A l'appui de cette opinion, il ne nous semble pas inutile de reproduire quelques observations extraites du Mémoire de Paolo Potempski. Elles se rapportent à des cas d'infection générale de l'organisme, où, nous le répétons, quoique l'application n'en ait pas été faite, la transfusion à doses réfractées nous paraît particuUèrement indiquée.

F'' OBSERVATION. — Maria Gelerini, âgée de 23 ans, fut atteinte au mois de mai 1873 d'une broncho-pneumonie. Le défaut de soins nécessaires, que sa position ne lui permettait pas de se procurer, son tempérament lymphatique et la violence du processus inflammatoire lui firent traverser assez mal toutes les phases de la maladie, jusqu'au jour oii elle fut reçue à l'hôpital de la Consolation, avec le diagnostic broncho pneumonie caséeuse avec caverne au sommet gauche. Une fièvre légère s'allumait tous les jours vers le soir. Des vomissements suivaient toute tentative de nourriture; la dyspnée, les douleurs thoi'aciques diverses contraignaient la malade à l'insomnie; la dénutrition générale était très-avancée ; jour et nuit elle gisait dans son lit, des esohares menaçaient de survenir dans la région sacrée. Le matin du 13 décembre, je lui prati-

quai la transfusion de 200 grammes de sang veineux avec mon appareil ; cette fois encore je pris le sang à un robuste paysan. Après l'opération, on note une augmentation du pouls et delà température ; diminution et disparition des vomissements, de la douleur, de la dyspnée ; les accès fébriles non-seulement furent moins intenses, mais cessèrent d'être quotidiens ; les forces augmentèrent de jour en jour; l'état général se relève, les escharesne sont plus à craindre, caria malade peut changer de position à volonté. Guérira-t-elle ? Nous n'en savons rien ; toujours est-il que ses souffrances auront diminué.

IP OBSERVATION. Carcmôme ulcéreux. — Giuseppa Verrini, âgée de 57 ans, est reçue à notre clinique le 27 décembre 1873. Son dépérissement est extrême, elle peut à peine se lever, et a déjà le teint caractéristique de la cachexie cancéreuse. Les pertes continuelles de sang, les vomissements, la diarrhée l'épuisent chaque jour davantage, en dépit de toutes les médications employées. Le 16 décembre 1873, à onze heures vingt du matin, je fais la transfusion de 60 grammes de sang veineux. Cette quantité avait été préparée par le professeur Maggiorani, qui pensait lui en injecter autant tous les quinze jours. Le sang fut, dans ce cas, fourni parM.Bocchi, étudiant en médecine de sixième année. Examiné au microscope, le sang delà malade paraît être d'une richesse un peu exagérée en globules blancs. Quelques minutes avant l'opération, la température était de 36°, le pouls à 120, la respiration à 27.

Pendant l'opération, 11 heures 20 : Frisson, perte de la vue, rougeur de la face, douleur aiguë le long de la colonne vertébrale, très-forte surtout au niveau de la région sacrée, émission involontaire de fèces ; température 36°, pouls à 120, respiration 27.

Après l'opération, 11 heures oO : Augmentation de la douleur vertébrale, à la nuque, à la région scapulaire ; la vue re- 'vient, la face est moins rouge. Température 37°, pouls 80, plein; respiration 27.

Midi 15 : Douleur très-aiguë dans les régions précitées ; selles alvines, frissons légers, léger trismus. Température i6%4, pouls 100, respiration 40.

Midi 20 : Frissons légers, deliquium. Température 36°, 6^ pouls 80, petit ; respiration 40.

Midi 30 : Les frissons cessent, la malade reprend ses sens. Température 37°, 9. pouls 100, respiration -40.

2 heures du soir : L'aspect est bon, le visage un peu rouge. Température 38°, 2, pouls 100, respiration 40.

3 heures : Température 38°, 2, pouls 100, respiration 2o.

4 heures : — 38°, — 90, — 25. 8 heures : — 36°,4, — 70, — 20.

Le sang, soumis à l'examen microscopique, nous montre une quantité de globules blancs considérablement moindre. Dans la nuit la malade est tranquille, a un bon faciès, toujours un peu rouge. Jusqu'au jour suivant, le thermomètre indique une température légèrement supérieure à la normale. Résumé: amélioration relativement considérable.

IIP OBSERVATION. Stéuose du pylore par épaisissement de la tunique musculaire ; dilatation et ulcère de l'estomac. — Theresa Gambarola, âgée de 33 ans, entre à la Clinique le 9 décembre 1873, éminemment affaiblie et très-émaciée. La peau et les muqueuses montrent par leur pâleur à quel point d'anémie elle est arrivée. Douleur hypogastrique, vomissements continuels, jour et nuit. On cherche à la nourrir avec des lavements alimentaires.

Le 23 décembre, à 10 heures et demie, je transfuse dans sa céphalique gauche 73 grammes de sang fournis par M. Cerretti, étudiant de cinquième année. L'intention du professeur Maggiorani était de recommencer au bout de quinze jours.

Voici ce qui fut noté :

A 10 heures, avant l'opération. T. 36°, R. 20, P. 83.

Immédiatement après l'opération, la malade éprouve une sensation de chaleur à la face qui devint rouge , les yeux se montrèrent plus animés, aucun^trouble général — 36°, 3, — 22, — 90.

La chaleur et la rougeur du visage ont disparu.

Midi — 37% — 22. — 82.

Dans la soirée, les résultats furent ce qu'ils étaient à midi.

Jusqu'au 28 la malade parut s'améliorer, mais les vomissements reparurent, et le 8 janvier elle avait cessé de vivre.

INOBSERVATION. Maladie de Werlhoff. — M^'^ P. F., âgée de 18 ans, fut prise, sans cause manifeste, de cette terrible maladie. En vain le docteur Gonsoni dirigea la cure la plus intelligente. La pauvre enfant s'acheminait vers une terminaison fatale quand je fus appelé — et proposai la transfusion comme moyen ultime.

Je la pratiquai le 26 décembre au soir, sans aucun aide; le sang était fourni par un robuste paysan. 100 grammes furent transfusés.

Après l'opération, je notai une légère rougeur de la face et des muqueuses.

Une amélioration légère, accusée par la malade; le pouls était un peu plus plein.

Mais pendant la nuit survinrent de copieuses hémorrhagies, et le 28 elle cessa de vivre.

Nous avons tout lieu de croire que ce moyen, employé plus tôt, eût été héroïque.

Théoriquement le choléra nous semble une des indications les plus nettes de la transfusion. Que disent les faits? Gustave Kalischer (Berlin, 1873), a réuni tous les cas publiés de transfusion du sang dans le choléra. Nous ne possédons que 17 observations assez détaillées pour laisser apprécier Tinfluence de l'opération sur le résultat; or, trois fois seulement, le malade à guéri ; encore dans ces trois cas heureux n'est- il pas évident que la guérison soit due à la transfusion du sang, c'est peut-

être a la réaction spontanée qu'il faut l'attribuer. Quoiqu'il en soit, dans bien des cas, il sera avantageux de faire comme Hasse, de s'adresser directement à la masse sanguine pour lui rendre les éléments qui lui font défaut.

Est-ce à dire pour cela que nous croyions la transfusion indiquée dans les convalescences? Nous ne voudrions pas par trop multiplier les indications de la transfusion. Cependant, en présence d'un malade affaibli, dont les forces ne se relèvent pas, malgré la guérison de la maladie principale, n'est-on pas en droit d'intervenir? Il ne rentre pas dans notre sujet de faire ressortir tous les dangers que courent les patients pendant la convalescence; une plume plus autorisée que la nôtre (1) les a retracés naguère; rappelons cependant que certains individus, frappés pendant leur convalescence d'affections pulmonaires insignifiantes, finissent par succomber, parce que leur organisme n'a pas la force de résorber assez rapidement des produits inflammatoires qui passent à l'état caséeux (plithisie acquise, phthise consécutive aux fièvres graves). Une transfusion peut prévenir de si graves accidents.

Quant à la transfusion pratiquée in extremis pour soutenir des individus porteurs de lésions graves de l'appareil digestif, et destinée à suppléer dans une certaine mesure à la nutrition, nous avons dit ce

(i) Thèse d'agrégation de Paris, Des accidents de la convalescence. Ralhery, 1873.

qu'il en fallait penser. On ne peut attendre aucun effet nutritif dirent du sang fourni à un malade par cette opération. La nutrition des tissus ne se fait pas par la consomption des globules rouges; nous savons que la quantité totale du sang, augmentée par la transfusion, est ramenée au bout de quelques jours à la quantité originaire, en même temps que la quantité relative des globules du sang se trouve augmentée d'une manière presque proportionnelle à la quantité transfusée.

D'autre part, les matières albuminoïdes , la fibrine contenues dans le sang, ne peuvent servir d'une fapon appréciable à la nutrition des tissus ; et, en admettant qu'elles puissent réparer les tissus consommés par la décomposition continuelle, la quantité apportée par la transfusion serait trop minime.

Les observations se rapportant à des cas de cette nature confirment pleinement les données de l'expérience. L'une d'elles nous semble particulièrement digne d'attention, en raison des détails fort complets qui l'accompagnent. Nous la citerons ici in extenso avec un fait parallèle de Hasse. Nous aurons, du reste, à plusieurs reprises l'occasion d'y revenir.

1" Observation. Rétrécissement de l'œsophage. Injection de sang complet. — Z... (Henri), dix-huit ans, employé de commerce, né à Paris, entre le 21 octobre 1872, à Beaujon, service de M. Axenfeld, avec des taches d'un brun noir aux commissures labiales : au niveau et autour de ces taches, gonflement et rougeur.

Crachotement continuel.

Lo malade raconte qu'il vient d'avaler, sciemment, et pour des motifs qu'il ne veut pas faire connaître, une grande cuillerée d'acide sulfurique

Pendant plusieurs semaines le malade présenta les troubles digestifs dûs à l'effet caustique de l'acide sulfurique sur les muqueuses œsophagienne et stomacale. Le malade arrive à un état d'anémie extrême et le 20 janvier, la numération des globules rouges du sang de Z..., faite par M. Malassez, donne 3,600,000 hématies par millimètre cube.

22 janvier. Pouls filiforme, 96. Amaigrissement appréciable depuis plusieurs jours. Le malade a toujours froid, malgré des boules d'eau chaude maintenues en permanence dans son lit.

3 février. — Lait et côtelette sans vomissement.

Examen du sang par M. Malassez : 2,600,000 hématies par millimètre cube.

10 février. Z... dit étouffer à chaque instant ; l'auscultation et la percussion du poumon ne donnent rien. Bluettes, voix cassée. C'est à peine si le malade peut parler. Le moindre mouvement le met à bout. Pouls à peine sensible, 80. Temp. rectale, 38°.

Le tracé sphygmographique, pris plusieurs fois, donne une ligne tremblée oià chaque pulsation est à peine indiquée.

La numération des globules donne 3,200,000 hématies par millimètre cube.

Une des veines dorsales de l'avant-bras gauche de Z..., distendue par un bandage circulaire, ayant reçu le trocart de Mathieu, on injecte par ce trocart, à l'aide de l'appareil Moncoq, modifié par Mathieu, du sang non défibriné fourni par la veine médiane céphalique d'un élève du service.

60 grammes à peu près avaient été injectés quand le trocart sortit de la veine ; on essaya de le réintroduire ; il se forma un thrombus de la largeur d'une pièce de cinq francs, épais, à peu près de 1 centimètre.

Immédiatenient enlevé, le trocart fut introduit dans une veine dorsale de l'avant-bras droit; l'appareil fut amorcé de nouveau et l'on injecta 100 grammes ; la transfusion avait

donc introduit plus de 150 grammes de sang nouveau, non défibriné, dans la circulation du malade.

Pendant et après la transfusion, Z... n'accuse aucune sensation.

Quelques minutes après l'opération, pouls à 84. Tempérât, rectale, 37°, abaissement probablement dû à la quantité de calorique fournie par Z... pour échauffer le sang nouveau, quelque peu refroidi dans son passage au travers de l'appareil.

Vingt minutes après l'opération, la numération des globules donne 3,500,000 hématies par milhmètre cube.

Une heure après, la radiale, qui est plus ferme, donne le tracé n° 2.

Une heure soir. Le thrombus de l'avant-bras gauche a complètement disparu. — P. 104. Temp. rectale, 37° ; respiration, 28.

Trois heures. P. 100. Temp. rectale, 37°8. Rien à noter dans l'état du malade.

11 février matin. P. 120. Temp. rectale, 39°. — Six heures soir. P. 120. Temp. rectale, 39°6. La numération des globules donne 3,200,000 hématies par milhmètre cube.

f;. Le malade paraît toujours aussi faible et se plaint de difficultés pour respirer, sans accuser de douleurs dans la poitrine. Les urines, examinées à plusieurs reprises, ne renferment ni albumine ni sucre. — 10 février. Densité 1002,0. — 11 février. Densité 1003,0. Matière colorante abondante ; phosphates et carbonates abondants.

12 février. Mort à six heures du matin.

2^ Observation. — Cancer de Vestomac. Transfusion directe de sang d'agneau complet. — Frantz, âgée de cinquante-quatre ans; depuis septembre 1872 elle souffre de l'estomac. Vomissements fréquents et copieux d'aliments peu altérés et de nombreuses sarcines. Couleur jaune, livide de la peau. Marasme profond, autorisant le diagnostic de carcinome pylorique.

Traitement médical sans effet, la malade est dégoûtée de tout aliment, elle a des renvois nauséeux et une soif brûlante Pouls petit. On la détermine à se laisser faire une transfusion, qu'on opéra le 26 juin avec du sang d'agneau. On isola d'abord la veine médiane céphalique du bras gauche et la canule

de verre bouchée qu'on emploie d'habitude. La transfusion commença à onze heures cinquante du matin. Le sang coula avec une faible pression.

Quelques secondes après le début de l'opération, sueurs du front, et la figure rougit; il survint une vive douleur cala partie inférieure du sacrum.

Violente dyspnée, nausées, léger vertige, survenant soixantequinze secondes après l'opération; La face élait redevenue pâle.

A une heure vingt-cinq, soit trente-cinq minutes après la transfusion, commencement des frissons, puis léger tremblement de la poitrine.

A une heure trente-cinq, angoisse thoracique, disparition des douleurs du bassin, mais douleurs dans la plaie veineuse. Les mains paraissent froides.

Une heure quarante. Frisson généralisé. Pouls 96. Respiration 24.

Une heure cinquante. Le frisson a cessé. Mains chaudes. P. 90 à 100. R. 28 à 32.

Les douleurs du sacrum ont complètement disparu. Température 38o7.

A trois' heures dix, température 39".

La malade a dormi pendant l'intervalle. Le bien-être et les douleurs de l'estomac seules subsistent. Le soir, sueurs considérables. La nuit, bon sommeil.

Le 27 juin, la malade ne se sent pas plus forte qu'avant la transfusion. Légères douleurs de la plaie veineuse. Hier soir et ce matin elle a rendu de l'urine qui ne contenait ni albumine, ni matière colorante du sang. Température, 37° 1.

Le 28 juin, la malade est altérée. Après abondante injestion de lait elle vomit des sarcines. On en retire encore une abondante quantité avec la sonde stomacale.

Le 29, pouls assez bon. La teinte de la face s'est assez améliorée. Pas de vomissements. Le sommeil de la nuit a été contrarié par la température de l'atmosphère.

Le 30 juin, pouls bon. Physionomie satisfaisante. La malade passe la journée en plein air. La plaie du bras est guérie.

La malade accuse toujours une saveur désagréable dans la bouche.

Le 2 juillet, l'estomac est de nouveau dilaté.

Le 5 juillet, les vomissements ont vidé l'estomac; la surface de cet organe donne une matité s'étendant du foie à une tumeur située entre le nombril et les fausses côtes, Cette tumeur est irrégulièrement dure et on la sent au-dessous du muscle droit abdominal. Le diagnostic d'un squirrhe de l'estomac fut donc rapidement établi. Bien que la tumeur fasse des progrès, la physionomie et les symptômes généraux de la malade sont moins mauvais qu'avant la transfusion.

Fin août les signes morbides augmentent, les forces diminuent, et la malade meurt le 8 septembre 1872.

B. Translusion sans déplétion préalable, à dose massive.

Ici riiîdication est indiscutable : elle se présente avecune telle netteté qu'on peut dire qu'elle est absolue. Quelle ressource avez-vous en présence d'une femme exsangue qui va succomber et qui présente des convulsions caractéristiques de la mort par hémorrhagie? Cette femme est jeune et robuste; elle vient de mettre au monde un enfant vivant; elle présentait, il y a un instant à peine, tous les attributs de la santé. Eile est maintenant sans vie, la pâleur de sa peau, ses lèvres décolorées témoignent assez qu'il ne lui manque que le sang qui vient de s'écouler : il ne manque là que le moteur de ces rouages tous intacts.

La seule indication vraiment rationnelle est le défaut d'une quantité suffisante des globules rouges du sang, capables de se combiner avec Foxy-

gène de Pair atmosphérique, et de rendre cet oxygène aux tissus qui en ont besoin pour leurs fonctions.

Aussi l'indication de transfuser, dans le cas d'hémorrhagie profuse, n'es^-elle nulle part discutée.

« L'hémorrhagie ! dit M. Ghailly-Honoré , que ce mot rappelle à Faccouchcur de terreurs , d'angoisses ! Jamais drame n'a présenté de péripéties aussi saisissantes. L'action peut marcher d'abord avec lenteur et tenir l'homme de l'art dans une sécurité trompeuse; puis la scène se déroule tout à coup avec une effrayante rapidité qui glace d'effroi les plus intrépides. Qui ne se rappellera toute sa vie les longues heures pleines d'anxiété passées seul, au milieu de la nuit, auprès de femmes dont, après Dieu, on devenait le seul arbitre ! L'inefficacité des moyens ordinaires, de la compression même de l'aorte, comme moyens propres à arrêter une iiémorrhagie après l'accouchement, présage une mort inévitable. Quoi qu'on fasse, la transfusion seule peut laisser quelques chances de salut. Elle est là qui donne à l'accoucheur cette sécurité, cette confiance si nécessaire en pareils cas. Il sent qu'il est le maître de l'existence de la femme, et il puise dans cette confiance, qu'il communique aux autres, la force et le sang-froid dont il a tant besoin. Il peut alors, avec ordre, méthode et célérité, sauver la malade, w

A quel moment faut-il pratiquer la transfusion dans un cas d'hémorrhagie puerpérale? Peut-on

par la transfusion arrêter une hémorrhagie ; est-on en droit d'espérer que l'anémie est la seule cause d'inertie ? Ne doit-on pas craindre, en rendant du sang à la malade, d'empêcher une syncope favorable à l'hémostase en stimulant la circulation, pour me servir de l'ancien langage de l'école? Faut-il attendre, au contraire, qu'un certain calme se soit rétabli? Ce sont là des questions que nous ne sommes pas en mesure de résoudre. Dans la plupart des cas publiés, en efï'et, on ne parle que du danger que courait la malade et de la précipitation avec laquelle il était indispensable d'agir; du succès obtenu ou de circonstances qui ont expliqué l'insuccès. Mais, en général, les détails de l'observation qui nous permettraient de déterminer avec précision les points en litige n'ont point été recueillis.

Aussi, comme indication, nous bornerons-nous à dire ceci : toutes les fois qu'à la suite d'une hémorrhagie profuse post partum, la vie de l'accouchée parait sérieusement compromise, il y a formelle indication à pratiquer la transfusion.

Est-il besoin de le dire, la source du sang importe peu. Ce qu'il faut, avant tout, c'est la promptitude; le sang d'agneau nous paraît sous ce rapport appelé à rendre dans les Maternités de réels services et le jour n'est pas loin peut-être, ainsi que l'a prétendu un auteur allemand, où cédant aux progrès delà physiologie pathologique de l'hémorrhagie et de la syphilis, on se verra forcé d'annexer à nos Mater-

nités rétable prête à fournir le sang à la mère qui va mourir, le lait à Tenfant qui vient de naître.

Les observations de ce genre sont très-nombreuses ; il nous serait bien difficile de faire mention de toutes; tenant pourtant à donner une idée des résultats qu'on peut obtenir, nous avons choisi deux d'entre elles, Tune couronnée d'un plein succès et due à notre maître M. Desgranges, l'autre malheureuse et tirée du travail de Masse. L'observation de M. Desgranges mérite à plus d'un titre de fixer l'attention. L'époque déjà éloignée à laquelle elle a été appliquée, la simplicité des moyens, la promptitude et la sûreté de l'acte opératoire, enfin l'exactitude et le soin avec lesquels sont notés les détails postérieurs à l'opération, tout contribue à donner à ce fait clinique une importance capitale et à légitimer l'immense retentissement qu'il eut dans les annales de la science.

l""^ OBSERVATION. Métrorfliagie, suite d'avortement : anémie extrême, mort imminente, transfusion du sang, guérison (Desgranges). — Le 25 octobre, à neuf heures du matin, on couchait dans le ht 109 de la salle dite des troisièmes femmes une malade qu'on venait d'y apporter. C'était la nommée Marie Gueire, née à Saint-Félix (Savoie), âgée de 27 ans, exerçant à Lyon la profession d'ouvrière en fausse bijouterie. Cette fille, d'une complexion assez forte, d'un tempérament lymphatico-nerveux, est étendue sans mouvement, les paupières immobiles, les yeux éteints, à demi fermés, les traits abattus et la face tout entière d'une pâleur si grande que nous en sommes tous frappés au premier aspect. Voici une hémorrhagie grave, telle fut la première parole de M. Devay en voyant la malade. Les porteurs nous apprennent, en effet, que cette femme, à la suite d'un accouchement prématuré, avait

eu, les jours précédents, une hémorrhagie si abondante qu'elle avait perdu tout son sang.

A cette heure, tout écoulement a à peu près cessé, et on constate les phénomènes suivants : faiblesse générale extrême, intelligence conservée, mais paresseuse et comme engourdie, perte complète de l'usage de la parole. (La malade répond quelquefois par signes affirmatifs ou négatifs, mais péniblement et après s'être fait répéter plusieurs fois la même demande.)

La face, la langue dans toute son étendue, les muqueuses des lèvres et des paupières, offrent une pâleur complète et uniforme. Les membres inférieurs et supérieurs, le tronc, en un mot, toute la surface du corps est dépourvue de chaleur. Le pouls est petit, très-accéléré fl30 pulsations environ par minute), facilement dépressible et fuyant sous le doigt; les battements du cœur sont faibles et précipités ; bruit de diable dans les carotides. A de rares intervalles, la malade semble sortie pour un instant de l'espèce de léthargie oii elle est plongée. L'anxiété précordiale est grande, et les muscles de la face, se crispant d'une façon convulsive, dénotent une souffrance profonde. La bouche exécute certains mouvements, indices d'une soif vive : on lui donne à boire à chaque instant, mais l'estomac rejette aussitôt le liquide qu'il vient de recevoir. Le volume et la sensibihté du ventre n'offrent rien de particulier : une pression modérée exercée sur ses parois n'arrache aucun signe de douleur à la malade.

Le lendemain 26, à la visite du matin, tous les phénomènes généraux et particuliers persistent à un degré plus avancé : les yeux paraissent plus éteints que la veille ; les paupières, entièrement closes, s'entr'ouvrent avec peine et s'abaissent aussitôt. Si la malade essaye de nous montrer sa langue blanche et comme effilée, celle-ci ne peut revenir au dedans de la cavité buccale, et reste engagée entre les arcades dentaires. Les réponses par signes sont plus difficiles à obtenir que la veille. Il existe un état de réfrigération générale.

M. Devay, jugeant alors que la transfusion est la ressource ultime, fait prier M. Desgranges, chirurgien en chef désigné de l'Hôtel -Dieu, de se rendre auprès de la malade. Ces

messieurs réunis prennent l'avis du docteur Delorme, présent à la visite, et d'un commun accord la transfusion du sang est déclarée la seule chance de salut qui reste à cette femme.

Opération. —Aussitôt après, M. Desgranges, qui se charge de cette opération délicate, dispose les instruments qui doivent lui servir : 1° une petite canule à injections veineuses ; 2° une seringue à hydrocèle ; 3° un stylet aiguillé chargé d'un fil ; 4° un bistouri et des pinces à dissection.

La petite canule, longue de 3 centimètres, est formée par la réunion de deux moitiés dissemblables. D'un côté c'est un tube cylindrique de 2 millimètres de diamètre, de l'autre un pavillon allongé, infundibuliforme, dont l'orifice est de S millimètres de diamètre. Elle est donc construite de façon qu'on puisse la fixer à la veine par une simple ligature, et que sans peine on puisse y adapter le bout de la seringue.

La seringue à hydrocèle peut contenir 180 grammes d'eau : le piston, à double parachute, bouche hermétiquement et glisse sans effort. Cette seringue est enveloppée de plusieurs doubles de linge fixés par une bande ; elle est plongée ensuite dans un vase rempli d'eau chaude, qu'à tout instant on renouvelle pour avoir constamment une température d'environ -j-40 degrés centigrades. Je ne saurais préciser davantage, la préoccupation du moment nous ayant fait négliger Temploi du thermomètre.

Premier temps. Isolement de la veine. — Vers le milieu de la médiane, et parallèlement à son axe, on fait à la peau une incision de 13 millimètres. La veine mise à découvert se distingue facilement à sa coloration bleuâtre. Elle est soulevée au moyen du stylet, comme s'il s'agissait d'une ligature artérielle. Le stylet sert à conduire le fil, qui, plus tard, doit fixer les parois veineuses au cylindre de la canule.

Deuxième temps. Introduction de la canule. — La veine est incisée longitudinalement avec le bistouri dans une étendue de 4 millimètres. On insinue^ la canule dans le vaisseau, sur lequel on la fixe au moyen du fil. L'aide, placé près du bras, veille sur la canule et comprime la veine directement au-dessus; il place un autre doigt sur l'orifice béant du bout inférieur

de la veine, afin d'arrêter une perte nouvelle, si petite qu'elle soit.

Troisième temps. Transfusion. — Tout étant disposé comme il vient d'être dit, M. Desgranges ouvre la veine médiane basilique droite. Le sang est recueilli directement dans la seringue chauffée ; et sans perdre un instant, dès qu'elle est pleine on y met le piston et l'on en chasse l'air avec le plus grand soin. De nouvelles compresses imbibées d'eau bouillante sont enroulées à la seringue. L'injection commence.

Le piston est poussé avec précaution et lenteur : le sang pénètre sans peine, sans qu'il en tombe plus de quelques gouttes à l'extérieur. En deux minutes et demie, et à l'abri du plus léger accident, on fait couler 180 grammes de sang pur dans le système veineux de la malade.

Quatrième temps. Pansement.

Phénomènes constatés. — Le pouls marque 188 pulsations par minute, 8 de plus qu'avant l'opération. Les pulsations, d'oscillantes qu'elles étaient, sont devenues plus résistantes : il y a plus d'énergie dans l'artère ; les contractions des ventricules sont régulières; leur puissance a doublé et même triplé ; le bruit de diable a disparu complètement; les yeux de la malade s'ouvrent, ses regards deviennent intelligents ; elle remarque ce qui se passe autour d'elle. La rétraction de la langue de dehors en dedans de la cavité buccale s'exécute facilement. La pointe de cet organe paraît déjà légèrement rosée ; en un mot, l'ensemble des phénomènes nouveaux indique qu'une modification profonde a été imprimée subitement à l'économie tout entière, en présence du nouveau liquide réparateur.

L'excitation générale qui s'était manifestée immédiatement après la transfusion est allée croissant dans le reste de la journée et dans la nuit du 26 au 27. 11 y a même eu un peu de délire. La malade pousse fréquemment des cris perçants, prononce des paroles incohérentes, et, malgré sa faiblesse réelle, se livre à des mouvements qui nécessitent l'emploi d'un lacq passé autour du lit pour prévenir une chute qui serait des plus fâcheuses.

27 octobre. L'agitation est moindre que la veille; le pouls

est tombé à 110 pulsations. La pâleur du visage et des muqueuses est la même. La température du corps est devenue sensible ; la malade continue d'être altérée, mais elle n'éprouve plus ni nausées, ni vomissements.

Vers la fin de la journée, l'état d'excitation disparaît, et la malade tombe dans un coUapsus fort inquiétant.

28. La nuit a été bonne, le sommeil long et calme; le matin le pouls est meilleur, il ne marque plus que 90 pulsations; la peau a perdu de la sécheresse qu'elle offrait les jours précédents ; l'usage de la parole est revenu, les réponses se font avec facilité ; la langue se colore légèrement, les lèvres ont perdu de leur pâleur, les yeux deviennent brillants; la malade demande elle-même à manger; elle prend deux tasses de bouillon dans la journée.

Le soir, lerhythme et le nombre des pulsations sont les mêmes ; les joues se colorent d'une légère teinte rosée. L'état des forces est meilleur.

29. La soif continue, le sentiment de la faim se développe de plus en plus. On ne peut, malgré cela, transporter la malade hors de son lit sans qu'il survienne des défaillances. Les claquements valvulaires sont doués d'un timbre éclatant ; le pouls tend toujours à fuir sous le doigt ; la langue est recouverte d'une éruption aphtheuse, blanche, semblable au muguet des enfants.

2 novembre. Battements du cœur un peu obscurs ; bouffissure légère de la racine du nez et des paupières ; miction difficile.

3 novembre. Un peu d'obscurité de la respiration à droite ; bruit de cuir neuf dans le cœur ; bruit de souffle dans les carotides.

7. Chaque jour les forces vont en augmentant", la soif a cessé d'être aussi vive ; la faim se fait plus impérieusement sentir ; la malade commence à manger. On la soumet à un régime tonique, qui donne les meilleurs résultats, l'état général s'améliore.

La bouche se nettoie, l'éruption aphteuse de la langue disparaît.