DES PROCEDES ET DES INSTRUMENTS

La description complète de tous les instruments qui ont été proposés pour la pratique delà transfusion dépasserait de beaucoup les limites de ce travail, nous n'avons pas la prétention de Tentreprendre ; nous nous bornerons à indiquer les principes généraux qui ont présidé à leur construction et le parti qu'on en peut tirer suivant les circonstances.

Et d'abord, disons-le immédiatement, l'idéal de la transfusion serait de faire passer directement le sang d'un vaisseau dans un autre, en interposant le moins d'instruments possible. On a tenté de le réaliser dans la transfusion directe ou immédiate. Le fait de recueillir le sang et de le porter dans le vaisseau du transfusé à travers un plus ou moins grand nombre d'appareils, mais sans le soustraire au contact de l'air, constitue le procédé dit de transfusion indirecte ou médiate.

§ r . — TRANSFUSION DIRECTE.

Le plus simple de tous les appareils destinés à pratiquer la transfusion directe est sans contredit

le tube armé de deux canules. De tout temps les expérimentateurs y ont eu recours, et nous avons raconté comment King et Lower emmanchèrent bout à bout des tuyaux de pb.ime pour constituer la canalisation directe entre les deux ouvertures vasculaires. Mais cet appareil, je n'ai pas besoin de le faire remarquer, grossier dans sa confection, peu régulier dans son fonctionnement, ayant tout le désavantage de représenter un tube rigide, devait subir des modifications. Je procéderai du simple au composé.

1" Le simple tube de caoutchouc, le tube comme Parinaud Ta employé dans le cas qu'il a bien voulu me communiquer, offre le grand avantage de présenter dans la plus grande partie de son étendue une surface polie et se rapprochant par son diamètre, aussi bien que par ses propriétés physiques, de la conformation intérieure des vaisseaux. Cette considération n'est point indifférente, si Ton se rappelle que Glénard a déduit de ses expériences que le corps étranger, agent provocateur exclusif de la coagulation, « est d'autant plus efficace que par sa structure physique, il s'éloigne davantage de celle des parois vasculaires. » Tout au plus reprocherions-nous à cet appareil fort simple l'adjonction, en son milieu, d'un tube de verre dont la présence à l'intérieur de la lumière y détermine une irrégularité susceptible de provoquer le dépôt de coagulum fibrineux. Le manuel est des plus simples. L'ouver-

ture de la veine du transfusant se fait au moyen d'un trocart, après préparation préalable du bras comme pour la saignée. Un trocart semblable étant introduit danslaveinedu malade, et le sang s'étant montré à Torifice de chacune des canules de ces trocarts, il suffit seulement de réunir ces deux orifices par le tube rendu aussi court que possible, en commençant à le fixer d'abord du côté d'où part le courant afin qu'un premier jet de sang balaye tout l'air enfermé dans la cavité tubulaire.

Toutefois, il est un point sur lequel il convient que nous insistions. Je veux parler de l'introduction de ces canules. Le plus souvent, le manchon du trocart forme, à un demi-centimètre de la pointe de ce dernier, un rebord circulaire fort incommode quand on pratique la ponction . Cet inconvénient n'a point échappé à M. Nicaise pendant la transfusion qu'il a pratiquée, et c'est à cet arrêt qu'il croit devoir attribuer l'injection accidentelle du sang dans le tissu cellulaire. Aussi le chirurgien aura-t-il recours désormais à un trocart analogue à celui des appareils de Dieulafoy. Une fois ce trocart placé dans la veine, il sera facile d'y introduire un mandrin mousse le dépassant, qui permette de pousser l'instrument et de l'enfoncer d'une certaine profondeur; après quoi on retirera le mandrin et l'injection se pratiquera aisément, sans qu'on ait à redouter les extravasats et les thrombus.

Au tube de caoutchouc se rattache une autre combinaison heureuse, je veux parler de la possibilité d'interrompre le courant à volonté, par une simple pression sur les parois du tube, bien supérieure assurément à Finterposition de robinets comme dans Tappareil d'Oré. Ce n'est pas, du reste, le seul perfectionnement que Ton ait tenté d'introduire dans cet appareil dont la simplicité, au début, a tenté tous ceux qui se sont occupés de cette question : Moncoq, Oré, Mathieu.

Oré et Mathieu ont cherché à appeler à leur aide la force de l'aspiration, pour précipiter le courant sanguin.

L'appareil d'Oré se compose d'un renflement en caoutchouc, duquel partent trois tubes terminés par des robinets en cuivre à soupapes. Les deux robinets se terminent par des canules effilées. L'un est uni à un tube en caoutchouc, qui offre à son autre extrémité un tube en verre. Ce dernier, étant mis dans la bouche, servait à faire le vide dans l'appareil, par l'aspiration. Il devait, en outre, une fois les canules disposées comme il a été dit précédemment, servir, par suite d'aspirations répétées, à faire arriver plus vite le sang dans l'ampoule, qui, saisie avec la main, pouvait être plus rapidement vidée à l'aide de la compression.

(( Dès la première application, dit M. Oré, je m'apeçrus bientôt que cet appareil était peu commode. Le sang arrivait plus vite, en effet, dans l'ampoule.

mais une fois là, Faspiration continuant, le liquide montait dans le tube d'aspiration et coulait mal par le tube de canalisation. Je compris que ce tube aspirateur était placé trop loin du point où le sang devait sortir. Je dus le modifier. Dans le nouvel appareil, j'ai placé le tube aspirateur près de la canule qui pénètre dans la veine de Fanimal que je voulais transfuser. 11 m'a permis de faire le vide, par suite d'appeler le sang, et d'accélérer son mouvement. 11 m'a offert des avantages sérieux, mais néanmoins il ne réalisait pas encore mes espérances ; aussi l'ai-je remplacé par l'appareil suivant, qui afonc-^ tionné dans presque toutes mes expériences, et qui m'a conduit à de très-beaux résultats.

)) Cet appareil se compose d'une poche en caoutchouc, de forme ovoïde et à parois assez résistantes pour l'empêcher de s'affaisser sous la pression atmosphérique. A cette poche s'adaptent, de chaque côté, deux pièces métalliques, vissées l'une sur l'autre et séparées par une soupape. L'une des soupapes s'ouvre de dehors en dedans ; l'autre s'ouvre de dedans en dehors, de telle sorte que le liquide, arrivant dans l'appareil par un tube, soulève la première, remplit la poche et passe dans l'autre tube en soulevant la seconde soupape. D'après cela, il est facile de concevoir que les deux soupapes agissent en sens opposés.

« Des deux pièces métalliques qui soutiennent les soupapes, part un tube de caoutchouc terminé par

un robinet de cuivre et une canule. Voici le manuel de cet instrument :

« Après avoir ouvert Fun des robinets, on ferme Tautre et Ton presse sur la poche de manière à chasser par le tube tout Fair qu'elle renferme, dont on évite le retour dans Fappareii en fermant aussitôt un robinet. Alors la canule est placée dans la veine de F animal qui doit fournir le sang. Le robinet étant ouvert, le sang se précipite dans la poche, qu'il remplit. La pression exercée sur elle le fait couler dans le tube terminé par une canule introduite dans la veine du sujet sur lequel on pratique la transfusion ; la soupape qui se trouve du côté opposé s'élève pour laisser arriver le sang, mais la pression exercée sur la poche de caoutchouc suffit pour fermer cette soupape et lui permettre de s'opposer au retour du liquide. )>

A côté de cet appareil plaçons celui que M. Mathieu construisit en 1853 et dont la figure ci-contre explique suffisamment le mécanisme et les fonctions.

Fig. 1.

On pourrait faire à ces instruments deux reproches :1° de ne pas renseigner sur la quantité de sang injecté; 2° de ne pas mettre absolument à Fabri du mélange de Fair avec du sang. Je sais bien qu'on peut répondre à la première de ces^objec-

tions par la pesée des malades, mais, quoi qu'en ait dit M. Gollin (d'Alfort), ce procédé n'est pas pra^ tique. Voici quelles sont les modifications apportées aux premiers appareils dans le but de faire disparaître ces imperfections.

M. le professeur Robin a présenté à l'Académie des sciences, en 1867, un instrument imaginé par le docteur Roussel (de Genève), et fabriqué par MM. Robert et Gollin.

Ce transfuseur repose sur deux idées nouvelles : 1° entourer la prise du sang d'un manchon vide d'âif et imperméable à l'air; 2° faire la saignée sous l'eau, chasser le sang dans un canal plein d'eau et vide d'air, reliant directement et hermétiquement la veine qui donne à celle qui reçoit.

Cet instrument contient plusieurs parties nouvelles et importantes qui sont : 1° La ventouse annulaire extérieure, et là prise de sang, mise en jeu par une pompe à action continue, et traversée par un tube amenant de l'eau à l'intérieur du transfuseur, la lancette à ressort et à curseur réglant sa course, mobile pour être dirigée contre la veine cachée dans l'instrument, et faisant la saignée dans l'eau, à l'abri de tout contact avec l'air; 2° la poche souple, passive, terminée par un anneau métallique, s'ajustant à frottement sur la ventouse, faisant réservoir (comme l'oreillette du cœur) au sang fourni par la veine; 3" la pompe active, aspirante et foulante, simulant le ventricule du cœur (prise à l'instrument de Maisonneuve) ; 4° la poche sou-

pie, à filet, passive et active, rendant régulier le jet du sang transfusé, ainsi qu'est régulier et continu le courant veineux qui doit le recevoir; 5° le compte-gouttes, par le tube duquel Teau vient remplir le transfuseur et en chasser Fair avant la saignée, avec lequel encore le chirurgien peut introduire un liquide médicamenteux dans le courant sanguin.

Cet appareil n'a pas eu en France tout le succès auquel il avait droit; la complication de son mécanisme n'y est sans doute pas étrangère, mais au dire de son auteur il est unanimement adopté en Allemagne et en Russie.

Une Commission nommée pour comparer et juger les divers appareils, après de nombreuses opérations et expériences, présenta, le 19 janvier 1874, un rapport signé Neudorfer, déclarant « que le transfuseur Roussel atteint l'idéal d'un appareil pratique pour la transfusion directe du sang, et qu'il doit être sérieusement introduit dans l'arsenal de la chirurgie militaire ».

Enfin, tout dernièrement, M. de Kosloff, médecin directeur de l'armée russe, provoqua un concours de toutes les méthodes et de tous les appareils de transfusion, qui tous furent expérimentés et comparativement jugés ; concours auquel travaillèrent Gesellius, Heyfelder, Rautenberg, Korgeniewsky, Krassowsky, Kadé , Eichwald, Busch , Benezet, Froben, Pélikan, Rieter, Pilz, Hirch,

Roussel et bien d'autres, déjà coutuaiiers de la transfusion.

Le transfuseur Roussel sortit victorieux de la lutte.

Un autre appareil destiné à prévenir l'introduction de Pair, et à la fois à donner la mesure exacte de la quantité de sang injecté, est celui que M. Gollin construisit en 1874, sur les indications de Le Noël. il fut présenté à F Académie de médecine, par M. Broca, le 13 juillet 1874 (fig. 2).

Fig. 2.

Je ne dirai que deux mots de la construction et du fonctionnement de cet appareil. C'est une sorte de pompe aspirante et foulante, représentée par un

tube de caoutchouc faisant un tour complet à Fin-

térieur d'un cylindre métallique. Un galet mis en mouvement par une manivelle aplatit ce tube et y détermine à la fois Taspiration et le refoulement, en même temps qu'un appareil compteur indique la quantité de liquide mis en mouvement.

Cet appareil, fort ingénieux assurément, n'a pas encore été employé, mais paraît appelé, croyonsnous, à rendre plus de services à l'hydraulique qu'à la chirurgie.

Nous arrivons maintenant à l'examen d'appareils toujours basés sur le même principe de la transfusion immédiate, mais auxquels leurs inventeurs ont apporté des modifications telles, que le sang, pour aller d'un vaisseau à l'autre, traverse une série de récipients de volume et de substances divers. Le plus ancien de tous ces appareils, qui n'a plus

Fig. 3.

guère aujourd'hui qu'une valeur historique, appar^ tient à M. l^athieu, qui, dès 1853, avait pris à cœur la question de la transfusion, et chaque année présentait au public de nouveaux perfectionnements {fig. 3). ^

On en saisit aisément le principe : un corps de pompe, adapté perpendiculairement sur le milieu d'un tube d^ verre, sert à pratiquer d'un côté l'aspiration, et de l'autre le refoulement. Le tube de verre est lui-même contenu dans un large manchon qu'on emplit d'eau chaude.

A Tépoque où M. Mathieu trouva cette nouvelle modification, on croyait, en effet, qu'il était nécessaire, pour obvier à la coagulation, de maintenir

Fig. 4.

le sang à Ic^ température normale. Nous avons vu quel changement s'est produit dans les idées depuis les expériences d'Oré.

Nous rapprocherons du transfuseur de Mathieu celui qui fut présenté plus récemment par M. Gollin

(fig. 4). On nous pardonnera de ne pas nous appesantir sur les détails de mécanisme, fort ingénieux, que riiabile constructeur y a prodigués. Mes lecteurs en saisiront aisément le fonctionnement, grâce au dessin ci-joint. .

En 1862, parut Vhématopfiore de M. Moncoq (fig. S).

AWoxafyiu.

Fig. 5.

L'auteur le décrit en ces termes :

(c La théorie de cet appareil est toute physique, et il m'a semblé, dès le principe, d'autant plus par-

fait qu'il est plus simple : la partie moyenne de cet instrument à circulation intermédiaire est un petit cylindre en verre gradué, jouant le rôle d'un ventricule artificiel, dans lequel un piston plein forme la systole et la diastole, par ses mouvements alternatifs d'élévation et de descente; on peut graduer la tige du piston, au lieu de graduer le verre, ce qui est plus facile.

(c Deux petites valvules très-sensibles, placées en sens inverse à la partie inférieure du ventricule artificiel, servent à diriger le courant sanguin. A ces valvules vient aboutir un tube capillaire en caoutchouc, long de 15 à 20 centimètres. Chaque tube capillaire est terminé par une aiguille courbe en. argent, aiguille canaliculée et portant sur sa partie convexe, à 15 millimètres de sa pointe, une ouverture qui termine le canal dont elle est percée ; l'appareil complet est pourvu d'aiguilles droites de rechange.

(( Le sang dans les vaisseaux étant parfaitement liquide, si son contact instantané^avec le tube inorganisé ne le coagulait pas, devrait traverser l'appareil conformément aux lois physiques des liquides ordinaires. »

Or voici comment, dans la pensée de l'auteur, devait fonctionner l'appareil : étant donnés deux animaux immobilisés pour la transfusion, on pique avec l'aiguille la veine de ranimai qui doit recevoir le sang, de façon que l'ouverture du canal qu'elle porte à sa face convexe, après avoir tra-

versé la veine en deux points, ressorte au dehors, la pointe de Taiguille dirigée du côté du cœur.

Avec la seconde aiguille, on pique de même la veine del'aniaial qui doit donner le sang, avec cette différence que Touverture de l'aiguille se trouve dans le centre même de la veine et plonge dans le courant sanguin, la pointe dirigée du côté opposé au cœur.

Les deux aiguilles étant ainsi disposées, si Ton fait la diastole dans le cylindre en verre en élevant le piston, le premier effet du vide que Ton pratique est d'ouvrir de dehors en dedans la soupape, qui est pressée d'abord par quelques bulles d'air contenues dans le tube, et aussitôt par le sang qui afflue.

Si on fait ensuite la systole en baissant le piston, on chasse le sang et Tair du ventricule, et le tout sort par Fouverture de la seconde aiguille. Dès lors tout Tair est chassé de l'appareil, et en ramenant l'ouverture de cette deuxième aiguille dans le centre de la veine qui doit recevoir le sang, le courant est établi, et il ne reste qu'à faire fonctionner le ventricule, dont chaque systole chasse une ondée sanguine proportionnelle au mouvement que l'on imprime au piston, ondée sanguine qu'on peut éva* luer par la graduation en grammes du cylindre de cristal.

Tel que nous venons de l'étudier, cet instrument constituait un grand progrès, il était stable, portatif et d'un maniement fort simple; mais il présentait

Fineonvénient commun à la plupart de ceux qui sont basés sur le principe de la transfusion directe, il exigeait l'introduction d'une canule dans la veine du sujet transfusant.

« Or, dès 1863, après mes diverses] expériences chez les animaux, dit M. Moncoq, je compris que Tappareil précédent devait être modifié pour la transfusion du sang chez l'homme, but de mes recherches. J'avais appris que les opérations faites sur les veines demandaient certaines précautions pour ^Q pas exposer à la phlébite.

ce Je compris dès lors que tout homme donnerait facilenient ui} peu de sang pour sauver un autre homme, mais qu'il fallait éloigner tout danger de l'homme généreux disposé à ce sacrifice. Daris un animal, on peut sans inconvénient pour une expérimentation physiologique, enfoncer nue fine aiguille canaliculée dans la veine qui doit donner le sang. Mais chez l'homme s^ii^, outre que cette opération serait douloureuse, elle ne serait pas sans danger, elle exposerait à la phlébite. »

Nous verrons, dans le chapitre suivant, comment M, Moncoq parvint à triompher de cette difficulté.