Le drain profond est enlevé

19. — Le malade peut être considéré comme guéri. On crut à la guérison et on laissa le malade se promener. Quelque temps après, il se plaignit de céphalée périorbitaire, qui s’accentua. Le 11 janvier, le malade, très abattu, resta couché, la céphalée avait

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augmenté : regard hébété, raideur de la nuque, signe de Kernig éhauché, contractures du côté gauche du corps,

On constate le défaut de propreté et l'insuffisance du pansement. Au-dessous de la peau cicatrisée, masse cérébrale hypertendue, Incision, drainage. Pendant deux ou trois jours, amélioration apparente ; le 15, le malade retombe dans le coma et meurt le 16 janvier.

Autopsie. — Fracture de la voûte irradiée à la base, ayant comme point de départ l'orifice dé trépanation et comme point d'arrivée la fosse cérébrale moyenne.

Foyer d’encéphalite limitée au niveau du point trépané.

M. le professeur Vincent attribue les accidents tardifs à l'infection qui a suivi l'accident et au défaut de soins locaux alors que le blessé semblait guéri.

OBSERVATION IV (inédite) LERICHE

(Due à l'obligeance du D' Leriche).

Fracture de la base du crâne, — Double trépanation sous-temporale

décompressive. — Guérison progressive.

Richard M..., entré le 31 août 1909 dans le service de M. le professeur Poncet pour un traumatisme du crâne.

Le matin même à 6 heures, étant à bicyclette, il fut heurté violemment par un cycliste novice, dans une descente assez rapide : tous deux furent projetés violemment sur la route, mais tandis que l’autre se relevait indemne, R... demeura étendu sans connaissance.

Il fut amené immédiatement à l'Hôtel-Dieu, où M. Leriche, chef de clinique chirurgicale, le vit à 9 heures du matin. À ce moment le blessé était dans le coma presque complet : des exeitations très fortes lui arrachaient à peine quelques grognements. Résolution musculaire complète, pas de réflexe rotulien, Un suintement sanguin continu filtrait des narines et des oreilles, des

deux côtés, Sans qu'il y eñt de fracture du nez ni du conduit

auditif externe. IL y avait, en outre, un léger degré de parésie faciale gauche.

Sur le crâne et sur la face, on ne constatait aucune plaie, sauf une petite écorchure occipitale. Pas de trace d'enfoncement, ni de dépression, à l'exploration de la voûte. Après rasage, la palpation profonde ne semble éveiller de douleur en aueun point.

La respiration est lente, forte. Pas de Cheyne-Stokes; le pouls est à 40, la température rectale à 38°5.

Devant ces signes, on porte le diagnostic de /racture de la base, intéressant l'étage antérieur et l'étage moyen. Après asepsie des conduits naturels et insuflation de xéroforme dans l'oreille (ce qui n'arrête pas l'otorragie), M. LERICHE pratique une double trépanation décompressive sous-temporale de Cushing.

Pour cela, sans anesthésie, il fait une incision cruciale dans la région temporale droite. Les fibres du muscle sont dissociées, et une fraise de Doyen est appliquée à ce niveau. L'orifice ainsi créé est alors agrandi à la pince-gouge, de façon à présenter les diamètres d'une pièce de 1 franc environ. Sous l'os, la duremère ne bat pas; elle est tendue et violacée; elle est incisée en croix. Cette ouverture fait écouler une assez grande quantité de liquide céphalo-rachidien sanglant. Un peu de gaze est introduit dans l'orifice ménagée la plaie est tamponnée et l’on procède aux mêmes manœuvres du côté opposé, où l’on fait les mêmes constatations.

Pendant ce Lemps, le malade à quelque peu réagi; il a bougé, et pour le calmer on a dû lui faire respirer quelques bouffées d'éther, qui l’ont immédiatement anesthésié.

L'intervention a duré vingt minutes au grand maximum, l’anesthésie n’en a pas duré cinq.

Suiles opératoires. — Le soir, le malade est toujours semicomateux, la température est à 58°7, le pouls à 60 ; le deuxième jour, température : 37%, matin, 38°2 le soir; pouls : 58 matin, 60 le soir; état stationnaire.

L'écoulement séro-hématique a été très abondant, et on à changé toutes les pièces du pansement qui étaient imbibées,

— A0 — L'oreiller est complètement traversé, l'otorragie à continué un peu.

Troisième jour. — Lavement purgatif. Le malade urine une urande quantité, les urines ne renferment ni albumine, ni sucre, boissons abondantes, déglutition sans peine, le pouls — 65, la température oscille entre 37°8 et 3892.

Le malade a reconnu sa femme et son regard indique qu'il perçoit les allées et venues qui se font autour de lui; mais'il ne parle pas. A tout interrogatoire, il répond par des chiffres : 4 fois 5 — 32.

Quatrième jour.— Même état. Aux sommations interrogalives, il répond par un regard ou par des chiffres. Les mèches sont retirées en partie, le suintement séro-hématique a cessé.

Septième jour.— Etat stationnaire; pouls 65, température 38°2. On fait le pansement. Les deux orifices de trépanation sont remplis par de la substance cérébrale hémorragique, violacée, qu'on enlève avec une curette mousse. Pansement à plat, badigeonnage à la teinture d'iode. j

Une ponction lombaire permet de retirer 30 à 40 grammes de liquide hémorragique rose rouge.

Nouvième jour. — Légère amélioration. La température a monté à 38°5 le soir, le pouls est toujours à 65. Le malade avale sans peine, répond aux excitations par des mots distincts, mais sans signification ; il grogne beaucoup et cherche continuellement à enlever son pansement. On est obligé de l'attacher, bien qu'il ne délire pas et qu'il soit calme.

Pourtant, on a l'impression nette qu'il y a une amélioration.

Dans les jours suivants, le malade reste toujours à l’état végétatif, le caractère grognon, mais calme. Il mange et boit sans peine, se salit toujours en allant à la selle parce qu'il ne demande rien, de même il urine dans son lit; mais il n'a aucun trouble sphinctérien. La température reste stationnaire, le pouls tend vers 70.

Dix-sephème jour. — Le malade reconnait les personnes qui l'entourent et répond à ce qu'on lui demande par des grognements ou par des phrases de refus, Ilest incontestablement en progrès.

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Localement, l’état des plaies de trépanation est satisfaisant ; des bourgeons charnus cachent l'orifice osseux. La cicatrisation est presque complète. Pouls oscillant de 60 à 70 ; la température

Vingtième jour. — La température est normale depuis deux jours, le malade mange et boit beaucoup. Il dit qu’il va mieux, et présente l'état psychique d'un enfant têtu. Il se plaint toujours quand on iui remue la tête, comme un migraineux. Une ponction lombaire, la deuxième, permet de retirer 50 à 60 grammes de liquide céphalo-rachidien absolument clair, sans globule sanguin. Pas d'hypertension.

23 octobre. — Le malade est changé de salle ; jusque-là il était dans une chambre isolée ; on le place dans la salle commune. Le transport, dit-il, l’a un peu fatigué. L'état psychique est toujours infantile, il ne peut souvent pas dire ce qu'il a fait une demiheure avant le moment où on lui parle, mais il dit Bonjour! spontanément, et il reconnait nettement tous ceux qui passent auprès de lui. Son appétit est considérable; il est presque bouli-

mique.

Température et pouls normaux.

30 octobre. — Le malade est en très bon état au point de vue

de ses membres supérieurs, mais il ne peut, dit-il, se servir de ses jambes. Il n’y a cependant aucun trouble moteur, ni de trouble sensitif, mais une hypéresthésie marquée et signe de Kernig (il est donc certain qu'il garde une certaine hypertension).

Les réflexes sont exagérés. Quand on le met debout, il fléchit sur ses jambes et ne sait plus marcher.

Psychiquement, son, état s'est amélioré, il semble que l'on puisse espérer une récupération intégrale de l'intelligence.

25 novembre.— Le malade sort complètement guéri.

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