OBSERVATION XVII

Tuberculisation des poumons, des plèvres, du péritoine et des annexes de l'utérus. — Obs.de M. Siredey (1).

H.... (Olympe), âgée de 36 ans, couturière, est entrée à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Thérèse, n" 6, service de M. Aran, le °24 mai 1858, et est décédée le 28 juin 1858.

Constitution faible, détériorée, tempérament lymphatique. La mère de cette malade est morte d'un catarrhe pulmonaire. Quant à elle, sa sanié a toujours été faible et délicate ; elle n'a cependant jamais eu de glandes, ni de gourmes, ni d'abcès scrofuleux. Elle a été réglée à 20 ans, régulièrement et sans flueurs blanches; elle a eu huit enfants depuis l'âge de v 25 ans, et le dernier il ya dix mois; elle a nourri, malgré les conseils d'un médecin. Elle a conservé depuis son dernier accouchement des perles blanches, accompagnées de douleurs assez vives dans les reins et le bas-ventre. Les

(1) Thèse de 18G0. — De la Fréquence des altérations des annexes de l'utérus dans les affections dites utérin»*, pa|;e 109;

règles n'onl pas reparu. Elle est plus malade depuis cinq semaines: lièvre presque continuelle, sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite; peau sudorale, vagin très-chaud ; utérus fortement abaissé; le col est en avant et le corps en arrière; tous deux semblent volumineux. Orifice entrouvert, granuleux, irrégulier; renitence dans le cul-de-sac droit, sans tumeur évidente; constipation habituelle, mais diarrhée depuis cinq semaines. Le loucher rectal ne fait reconnaître qu'une masse diffuse englobant l'utérus, sans qu'on en puisse rien distinguer; il existe en outre des signes évidents d'une tuberculisalion pulmonaire double très-avancée. Morte le 28 juin 1858.

stutopsie. Enormes cavernes aux deux sommets, avec tubercules disséminés dans le parenchyme pulmonaire ei les plèvres. Rien d'anormal au cœur, fo>e gras, reins un peu graisseux, en voie de transformation granuleuse; péritonite tuberculeuse généralisée avec adhérences membraneuses.

Tous les organes pelviens sont soudés par des adhérences, et l'S iliaque est tombée dans la cavité du bassin où elle est fixée.

L'utérus est en rétroversion légère, le col dirigé à gauche, et le corps à droite; te* annexes sont placées en arriére et le long du bord supérieur de l'utérus, qu'elles coiffent presque complètement dans sa moitié gauche ; la trompe est adhérente par son pavillon à la face postérieure de l'utérus, au niveau de la réunion du col avec le corps.

En déchirant ces adhérences, on trouve qu'elles sont infiltrées de matière tuberculeuse jaunâtre, et la trompe se présente sous la forme d'un conduit gros comme le doigt, flexueux et sinueux, épais ot résistant, injecté à la surface surtout près du pavillon, elle est distendue par une matière tuberculeuse jaunâtre, ressemblant à du fromage un peu mou; elle recouvre de ses sinuosités l'ovaire, qui a conservé son volume normal : celui-ci est criblé de cicatrices déprimées, et mesure O^O^S sur 0°,015 de largeur, son parenchyme est pâle el les follicules sont peu nombreux.

Du côté droit, les annexes sont situées sur la partie latérale inférieure du corps de l'organe, perdues au milieu d'adhérences qui les recouvrent, au milieu desquelles la trompe se reconnaît, quoique moindre que celle du coté opposé. Le pavillon est également adhérent à ta réunion du col et du corps à la partie postérieure de l'utérus. Les circonvolutions de la trompe sont encore bien plus serrée? que celles du côté opposé, el renferment également de la matière tuberculeuse ramollie. L'ovaire est en contact avec le plancher du

bassin; son (issu est mon, injecté, renferme très-peu de vésicules, et est entouré d'un grand nombre de vaisseaux dilatés. La vessie est épaissie et offre de nombreuses dilatations veineuses ; de la matière tuberculeuse est déposée eu assez grande quantité derrière l'utérus, dans le cul-de-sac utéro-reclal, et empêche de reconnaître les ligaments de Douglas.

L'orifice du col esl largement enlr'ouvert, la lèvre antérieure plus volumineuse que la postérieure. Le col a subi un mouvement de torsion par lequel l'orifice se présente sous la forme d'une fente oblique, de droite à gauche el d'avant en arrière; sa largeur est de m ,030, son épaisseur de m ,30, et l'orifice mesure 0°,024. D'avant en arrière, l'utérus mesure 0°, 040. L'hypertrophie porte surlout sur la paroi postérieure qui est de n, ,(i24, tandis que l'antérieure n'est que de 0"\0I6 ; tissu utérin congestionné. La muqueuse esl recouverte d'une matière blanche semblable à celle qui remplit les trompes; elle forme une couche de m ,00l i/ans toute la cavité du corps et cesse brusquement au point où finit celte cavité, qui mesure m 035 de haut en bas et qui parait un peu dilatée dans les autres sens. Les orifices internes des trompes sont dilatés, mais non au point d'y faire passer un stylet. La cavité du col n'a que 0",025 ; elle est parfaitement saine.

Cette observation de M, Siredey est une des plus belles que l'on puisse citer au point de vue anatomique. L'ovaire lui-même est appliqué sur le plancher du petit bassin. Le toucher rectal n'avait pas permis d'analyser les sensations perçues, et cela se comprend en lisant la description des étranges flexuosités qu'avaient subies les annexes de l'utérus. Cet état était d'ailleurs masqué par la présence de cette pelvi péritonite, dans les fausses membranes de laquelle on trouvait même de ce produit tuberculeux.

Ainsi les annexes se trouvent habituellement placés en arrière de l'utérus et y sont accolés. Bien entendu, ce n'est pas un fait absolu, mais c'est le cas le plus commun, et la présence de ce signe aura une valeur positive dans la détermination du diagnostic.

De plus, sous l'influence de ces brides cellulaires et de

ces inflammations successives, la trompe se rétracte, son pavillon se rapproche de la corne utérine et l'intervalle du conduit décrit des courbures multiples. Ce fait est noté dans presque toutes les observations. Dans un fait de M. Pelvet, la trompe, cependant très-rétractée , oblitérée à son orifice abdominal , avait la forme d'une grosse sangsue toute droite ; elle était tombée tout entière dans le cul-de-sac utéro-rectal. En même temps que ces flexuosités se font, l'intérieur de la trompe malade se laisse distendre par la matière tuberculeuse, elle s'accumule par places formant une sorte de cordon moniliforme, dont les intervalles rétrécis sont limités par les brides péritonéales. Que la trompe alors soit accessible au doigt, et l'on pourra avoir par le toucher rectal une sensation analogue à celle que donnent les vésicules séminales distendues par la matière tuberculeuse.

La trompe, ainsi remplie de produit morbide, peut être libre dans ses orifices péritonéal et utérin; il en était ainsi dans plusieurs observations, notamment dans celle de M. Siredey. Dans ces cas , on peut, en comprimant la trompe , en faire sortir la matière tuberculeuse par l'un ou l'autre de ses orifices. Il n'en est pas toujours ainsi. Dans d'autres cas, toute communication a disparu entre le péritoine et le tube ovarien , la trompe forme un cul-de-sac et la matière s'accumule indéfiniment dans son intérieur. La disparition de l'orifice utérin est beaucoup plus rare.

Péritonite tuberculeuse.

Nous avons dit que l'altération du péritoine n'était pas toujours inflammatoire simple, mais que dans un certain nombre de cas le tubercule lui-même l'envahissait. Cet

— 7-2 — envahissement peut même être primitif. Voici en effet ce que nous lisons dans le livre d'un des médecins qui, en France, ont le mieux étudié l'anatomie pathologique :

M. Cruveilhier dit (volume I, p. 455 , en note) que « dans presque tous les cas de péritonite tuberculeuse, la muqueuse de la trompe présentait une infiltration tuberculeuse,» et il ajoute (volume IV, p. 677) que, quoique la coïncidence des tubercules pulmonaires et des tubercules péritonéaux ne soit pas rare, cependant l'indépendance des granulations et tubercules des membranes séreuses et des granulations et tubercules des poumons lui paraît un fait bien établi.

Pour lui, il peut donc y avoir une sorte de tuberculisation pelvienne indépendante de toute autre manifestation tuberculeuse. M. Cruveilhier ajoute :

« Je ne saurais abandonner l'important sujet de la péritonite tuberculeuse sans parler des connexions qui existent entre elle et la phthisie tuberculeuse. Ainsi j'ai vu bon nombre de phthisiques qui nous arrivaient avec un ventre volumineux, à peine douloureux, contenant une certaine quantité de liquide.. Fondé sur l'état général aussi bien que sur l'état local, je diagnostiquais une péritonite tuberculeuse, péritonite qui tantôt dominait la maladie, tantôt était dominée par la phthisie pulmonaire, et à l'autopsie je trouvais le péritoine parsemé de granulations miliaires, de tuberculisations par plaques, et assez souvent il y avait complication d'hydropéritonile hémorrhagique. Le cas suivant peut servir de type pour les cas de ce genre.

Uns. XVIII. — Une femme âgée de 40 ans m'offrit à son entrée à l'hôpital le double caractère de la phthisie pulmonaire et de la péritonite tuberculeuse. La phthisie pulmonaire parut se ralentir dans sa marche, cl la malade succomba, par l'abdomen, dans un grand étal d'épuisement.

Ouverture. Sérosité sanguinolente dans la cavité péritonéale; surface de l'intestin, surface du péritoine pariétal couvertes, non de tubercules saillants, mais de tubercules aplatis, formés par des plaques blanches, solides, irrégulières, séparées par des intervalles rouges, bruns ou noirs, ce qui donnait à la surface du péritoine un aspect tigré.

Les intestins grêles étaient libres d'adhérences, excepté dans quelques points où les deux moitiés d'une même anse adhéraient entre elles. L'estomac était également libre d'adhérences; mais le foie, la rate, l'arc du côlon étaient très-adhérents aux parois abdominales. Les plaques tuberculeuses qui recouvraient le péritoine étaient constituées par une matière concrète; leur surface était lisse, aussi lisse qu'une membrane séreuse, et cet aspect lisse était dû à une membrane de nouvelle formation, très-mince, aussi transparente que le péritoine. J'ai déjà parlé de cette membrane de revêtement des tubercules péritonéaux, membrane que je considère comme une séreuse de nouvelle formation, et qui a été prise bien souvent pour le péritoine lui-même.

Le péritoine diaphragmatique était tapissé par une couche de matière tuberculeuse : des pseudo-membranes récentes occupaient la fosse iliaque droite.

J'ai voulu m'assurer si la cause de cette péritonite tuberculeuse existait dans les organes contenus dans le bassin. J'ai enlevé tous ces organes qui étaient ensevelis dans la cavité pelvienne au milieu d'adhérences. Les ovaires, volumineux, contenaient dans leur épaisseur des foyers de pus tuberculeux.

J'ai ouvert les trompes qui étaient tapissées, dans toute leur étendue, depuis leur pavillon jusqu'à leur extrémité utérine, par une couche tuberculeuse très-adhérente. 11 en était de même de la cavité du corps de l'utérus que tapissait une couche tuberculeuse très-adhérente et comme infiltrée dans l'épaisseur de la muqueuse. La cavité du col utérin était au contraire parfaitement saine.

« Je me suis demandé quel rapport pouvait exister entre la péritonite tuberculeuse d'une part et l'inflammation tuberculeuse de l'ovaire, de la trompe et du corps de l'utérus d'une autre part : si c'était une simple coïncidence ou s'il y avait relation de cause à effet, et si la péritonite tuberculeuse était la conséquence ou la cause de l'inflammation tuberculeuse de l'ovaire et de la trompe. D'ailleurs, chez ce sujet, les poumons étaient médiocrement tuberculeux; le sommet du poumon droit présentait des groupes de granulations distinctes juxtaposées qui se séparaient avec facilité ; le sommet du poumon gauche était plus gravement affecté; les autres

parties de ce poumon présentaient de petites masses tuberculeuses disséminées au milieu d'un tissu sain.

« La coexistence de la tuberculisation péritonéale et de la tuberculisation de La muqueuse des trompes utérines est un fait qui m'avait frappé depuis longtemps. J'avais, en effet, constaté dans un certain nombre de cas, que l'infiltration tuberculeuse de la muqueuse tubaire, souvent limitée à la partie large de la trompe (environ les deux tiers externes), comme dans le fait rapporté plus haut, occupait non moins souvent toute sa longueur comme dans le fait précédent. Or, tandis que, dans le premier cas, la muqueuse utérine est parfaitement saine, dans le second, la matière tuberculeuse est constamment infiltrée dans l'épaisseur de la membrane muqueuse du corps de l'utérus; celle du col était saine dans tous les cas que j'ai observés. J'avais conclu de ce fait que ce n'était pas la tuberculisation de la trompe qui était le point de départ de la tuberculisation péritonéale , mais bien la tuberculisation péritonéale le point de départ de la tuberculisalion tubaire. Or, cette même interprétation me paraît devoir s'appliquer aux cas de coïncidence de péritonite purulente et de phlegmasie purulente de la trompe utérine (phlegmasie purulente souvent bornée comme la phlegmasie tuberculeuse à la moitié ou aux deux tiers externes de la trompe), et je crois être en droit de conclure que, de même que la tuberculisation de la trompe est consécutive à la tuberculisation du péritoine, de même au moins, dans un certain nombre de cas, l'inflammation purulente de la trompe est en quelque sorte une extension de la péritonite purulente.

« Telle n'est pas l'interprétation admise par M. le professeur Fœrster, deWursbourg (1), qui admet que l'inflammation des trompes peut déterminer l'inflammation du péritoine par un triple mécanisme : 1° par la propagation directe du travail inflammatoire de l'ouverture de la trompe au péritoine environnant; 2° par la rupture après- la formation du pus d'un point ulcéré de la paroi de la trompe et le passage du pus dans la cavité abdominale; 3° par la pénétration directe dans cette cavité, à travers l'orifice de la trompe, du pus formé dans cet organe.

« Suivant cet observateur distingué, le premier mécanisme présente toujours les caractères d'une péritonite circonscrite et se termine par des adhérences fibreuses, tandis que le deuxième mécanisme (péritonite par rupture de la trompe) serait très-rare.

Voici ce que dit M. Fœrster sur le troisième mécanisme : a Le

(1; Ut,io:i méditait, \" mars 18 0.

premier auteur qui ait discuté la possibilité de ce mécanisme est M. Cruveilhier (I ); mais il admet que le pus ne se forme point dans les trompes, et que celte même force aspiratrice ou attraction capillaire qui dans la conception aspire la semence par les trompes, aspire le pus dans la cavité de l'utérus pour le laisser tomber dans celle du péritoine. Depuis lors, Pellezari (2) a émis une opinion tout à fait semblable. »

Nous avons reproduit ces considérations bien que la fin s'applique à des objets étrangers à notre sujet, parce que cette ide'e d'un e'change de produit morbide entre l'utérus et le péritoine, celte aspiration de la matière tuberculeuse par les trompes a été déjà imaginée et compte surtout des partisans parmi les professeurs italiens. Ils invoquent surtout à l'appui de leur opinion l'intégrité apparente des parois des trompes et de l'utérus, et tirent de ce fait cette conclusion, que le dépôt tuberculeux est en passage dans les organes et n'y est pas produit sur place. Nous lisons en effet dans le premier mémoire de M. Namias, page 2 :

« J'ai lu dans le courant de mai 1855, dans le Bulletin des sciences médicales de Bologne, que le professeur Brugnoli du musée pathologique de celte université avait trouvé un utérus, dans l'intérieur duquel se trouvaient des grumeaux tuberculeux descendus des tubes de Fallope qui en étaient distendus. Les poumons, les plèvres, les méninges et le péritoine étaient parsemés de granulations miliaires. Quant au mésentère il contenait une petite masse kystique dans laquelle était une matière un peu ramollie.

« Comment, continue le narrateur de ce fait, peut se trouver dans l'utérus et ses appendices une telle matière ï Est-elle engendrée sur place comme par une production des séreuses ou du parenchyme , ou est-elle apportée du dehors ? Comme je me rappelle qu'aux muqueuses il n'est

(1) Ana'. path. avec planches, liv. xui, p. 35. (2j La Speriment, n" 3, mayo 1850.

pas donné de sécréter des tubercules, je dois adopter la deuxième hypothèse. Mais comment sont établis, je me demande, les instruments apportant ce produit hélérologue dans l'intérieur de la matrice ? Je ne crois pas facile de répondre à cette question ; pourtant ne peut-il se faire que la trompe n'absorbe par ses franges dans le péritoine (comme l'ovule sur l'ovaire) quelques granulations tuberculeuses dont la séreuse était surchargée, quelques tumeurs de cette substance ramollie, enveloppées par ces fines enveloppes qui, en grand nombre, presque libres ou attachées par un fil long et grêle, étaient dans la cavité péritonéale ? Quoique cette hypothèse ne soit pas susceptible d'une démonstration absolue, pourtant elle ne choque pas la raison, elle n'est pas eu contradiction avec les fonctions de la trompe, je la regarde comme très-vraisemblable. D'autre part, je ne vois pas d'autre manière de rendre compte d'un tel phénomène. »

Cette opinion ne me paraît pas susceptible de supporter une critique sérieuse. D'abord, nous avons établi la nature de cette tuberculisation des muqueuses, puis l'utérus est quelquefois envahi sans que la trompe le soit. Qu'il me suffise de l'apporter un fait que j'emprunte également au même mémoire de M. Namias, on en trouvera d'ailleurs de semblables dans le courant de cette thèse.

Obs. XIX. — Une couche très-mince de matière tuberculeuse tapissait la surface interne d'un utérus dont le volume était normal, sur le cadavre d'une dame dans les poumons de laquelle étaient des tubercules rares et durs, développés soit dans le tissu cellulaire sous-jacent au péritoine ou àla plèvre, distendus en couche mince ou réunis en masse de forme irrégulière de la dimension de petits pois à celle d'une cerise commune, forme rare dans le péritoine ou la cavité thoracique. La sécrétion viciée était évidente ici comme dans l'observation de Louis, la matière tuberculeuse était évidemment fournie par la muqueuse utérine, il était évident que

la trompe dans laquelle manquait toute trace de lésion ne l'avait pas absorbée dans le péritoine.

Rappelons enfin que la péritonite tuberculeuse se de'veloppe quelquefois sans que les organes génitaux soient atteints. Nous croyons inutile d'insister davantage, puisqu'il y a des faits de tuberculisation des trompes, sans tuberculisation du péritoine, et réciproquement.

Des ovaires. — Ce n'est pas sans surprise que l'on voit Rokitansky, qui a tant recueilli de faits d'anatomie pathologique, affirmer que à l'inverse du testicule l'ovaire n'est jamais le siège de la dégénérescence tuberculeuse. L'ovaire au contraire est un des sièges fréquents de la lésion tuberculeuse : on n'a qu'à parcourir les diverses observations et on verra cette lésion notée très-fréquemment.

Il est d'abord uue variété, celle qui a pour siège la membrane d'enveloppe, qui n'est en cause ni dans la négation du professeur allemand, ni dans nos descriptions. Elle ne présente rien de remarquable.

Quand le tissu propre de l'ovaire est affecté, cet organe peut se présenter dans deux états différents, déterminés uniquement selon toute probabilité, par l'ancienneté de la lésion. Ou bien des masses dures font saillie à la surface ou se reconnaissent par leur consistance , c'est du tubercule cru, ou bien la dégénérescence a eu lieu au sein du tubercule, l'ovaire s'est enflammé et forme alors un abcès de volume variable. La tunique albuginée peut résister au travail de destruction, l'ovaire ressemble alors, suivant la comparaison de M. Namias, à une châtaigne dont il ne reste que la coque.

Nous citerons à l'appui de la première de ces deux formes l'observation suivante de M. Namias, l'observation 21 empruntée à M. Aran, et, comme exemple de la seconde,

les deux observations de M mc Boivin, une que nous empruntons à la thèse de M. Pillaud, une de M. Reynaud et deux de M. Pelvet.

Obs. XX (1). — Je trouvai les trompes intactes chez une malheureuse épileptique qui avait pendant sa vie souffert de maux de tête très-violents. Cette jeune fille n'avait pas perdu ses facultés intellectuelles, elle était morte lentement et dans le marasme. Durant la maladie, beaucoup de liquide s'accumula dans le péritoine, malgré l'usage interne des médicaments diurétiques. De très-gros tubercules, quelques-uns du volume d'une aveline, existaient au niveau de la substance cendrée, et de la partie médullaire de la convexité des hémisphères cérébraux. La substance cérébrale un peu plus molle que de coutume se montrait d'ailleurs normale. Il n'y avait aucune lésion de l'utérus et des trompes, le poumon contenait un peu de matière tuberculeuse, l'ovaire en contenait beaucoup qui, par une incision, se laissait évacuer par une très-faible pression.

Obs. XXI (2).— L (Julie), entrée salle Sainte-Thérèse, 8,

le 28 octobre l8fiO. Morte le 22 décembre 1860.

Cette femme, âgée de 34 ans, lingère, présente une constitution médiocrement forte, un tempérament lymphatico-uerveux.

Réglée à 12 ans et demi, ses règles s'accompagnaient de douleurs qui précédaient l'écoulement de 2 jours et se continuaient pendant les deux premiers jours de la durée menstruelle. Ces douleurs siégeaient dans le bas-ventre et les reins. Les règles trèsabondantes duraient 4 jours; plus tard elles devinrent moins abondantes et ne duraient plus que 2 jours.

Glandes sous le cou dans son enfance.

Rapports sexuels à 23 ans. Deux enfants, le dernier il y a 7 ou 8 ans. Huit mois après son dernier accouchement, douleurs dans le bas-ventre et les reins; depuis cette époque, retour de ces accidents qui alors s'accompagnent de diarrhée. Ils paraissent avoir reparu 4 fois depuis 8 ans.

Cette femme dit être malade depuis deux ans; sa maladie aurait débuté par une hémoptysie très-abondante qui aurait duré 8 jours,

(1) Namias, l er mémoire, page 3:

(2) Observation emprunte aux cahiers du Dr Aran, grâce à l'obligeance de M. Siretley.

sans que la malade eut jamais toussé, ni qu'elle fût sujette à s'enrhumer. Nouvelle héaioplysie 4 mois après, moins abondante que la première, la malade tousse depuis la première hémoptysie. Mal de gorge depuis dix-huit mois avec un peu d'altération de la voix, qui a du reste beaucoup augmente depuis un mois, à la suite d'un refroidissement. Amaigrissement depuis l'avant-dernier été, diarrhée depuis 3 mois, crampes nocturnes depuis un an ; perte d'appétit à plusieurs reprises, depuis longtemps, c'est à peine si la malade mange une once de pain par jour.

Palpitations de cœur depuis le début du rhume; pas d'accidents nerveux.

28 octobre. Amaigrissement, pâleur, crachats spumeux légèrement mêlés à des crachats inuqueux; expectoration très-abondante. P. 116. Pouls faible. Voix enrouée, 22 respirations; respiration laryngée extrêmement rude sans gargouillement, bruit de souffle continu sur les parties latérales du cou, larynx très-résistant manquant de flexibilité, assez étendu transversalement, sensibilité à la pression dans l'espace compris entre l'os hyoïde et le larynx. Sonorité plutôt exagérée que diminuée au sommet droit en avant, un peu de matité avec résistance augmentée à gauche ; respiration embarrassée, craquements, expiration très-prolongée dans la moitié supérieure droite ; retentissement de la voix ; respiration très-faible, craquements secs sous la clavicule gauche; bruit de souffle à la base du cœur ; diminution delà sonorité dans la fosse sous-épineuse gauche et augmentation de la résistance; pas de diminution de la sonorité à droite.

Craquements humides, presque du gargouillement dans les fosses sus et sous-épineuse gauches ; nombreux craquements au sommet ; rougeur du pharynx ; quelques saillies folliculaires ; épaississement des replis aryténo-épiglottiques; pas de gonflement du foie.

Ventre un peu ballonné ; utérus très-abaissé, col porté en arrière; sécrétion vaginale très-abondante ; orifice entr'ouvert permettant l'entrée du doigt; corps recourbé en avant en forme de corne.

Toucher rectal du côté, droit, annexes réunies par des adhérences nombreuses et formant des indurations douloureuses au toucher; utérus mobile. — Mort le 22 décembre.

Autopsie. Infiltration tuberculeuse et cavernes des poumons; ulcération au niveau des cartilages aryténoïdes et sur les cordes vocales.

Intestins soudés en une seule et même masse par des adhérences filamenteuses, formant des espèces d'arrière-cavités, remplies de

sérosité citrine, tubercules miliaires en quantité innombrable à la surface des intestins et de l'épiploon.

L'utérus est en antévérsion complète, maintenu dans cette position par des adhérences des organes du petit bassin avec les anses intestinales; col largement entr'ouverl, ulcération qui semble pénétrer dans la lumière de l'orifice ; un peu de mucus s'échappe de la cavité du col ; la cavité est réduite à presque rien ; le col mesure 3 centimètres dans sa cavité, celle du corps 2 centimètres ; mucus concret à la face interne de la cavité de l'utérus; épaisseur énorme des parois utérines; longueur totale de l'utérus, 6 centimètres et demi. La trompe droite se dessine sous les adhérences sous forme d'un cordon très-épais et dur, elle présente la forme d'une espèce de serpent ; elle est remplie d'une matière crémeuse semblable à du fromage ; l'ovaire droit présente un caillot dans son intérieur, converti en une sorte de coque épaisse ; tubercules dans son intérieur. Perdue également dans les adhérences la trompe gauche est remplie de matière tuberculeuse ; elle aboutit à l'ovaire gauche qui est gros comme une noix, et rempli de matière tuberculeuse.

Dans les salles du professeur Duméril, conjointement avec M. Sestié son élève (1), M me Boivin put voir le cas suivant :

Obs. XXII.— M lle V. C..., âgée de 16 ans et demi, avait été fort mal nourrie dans sa première enfance, et en avait ressenti longtemps de fâcheux effets. Vers l'âge de la puberté, flueurs blanches abondantes, qui firent soupçonner des habitudes répréhensibles. Cependant, la menstruation marcha régulièrement de 12 à 15 ans et demi. En même temps survint une constipation habituelle, un développement du ventre que l'on attribua à des corsets trop serrés, et une douleur plus vive dans le côté droit de l'abdomen, qui fut aussi rapportée à la même cause. Plus tard, diarrhée, vomissements de matières nerdàlres, métrorrhagie abondante après l'usage de quelques demi-bains chauds; fièvre continue, marasme complet. M. Duméril reconnut l'existence d'une phthisie mésentérique à laquelle cette jeune fille succomba bientôt.

Nécropsie. — Adhérences très-fortes des poumons avec la région

(1) Madame Boivin et Duçès, 1S33. Maladies de l'utérus et de ses annexes, tome I, page 30 i.

dorsale des parois de la poitrine. Le sommet de ces deux organes est dur et farci de tubercules du volume d'un grain de chènevis, réunis en masse compacte. L'épiploon est converti en une masse granulée adhérente aux parois abdominales dont la séreuse est également hérissée de tubercules. Une vésicule hydatiforme est suspendue par un filet à l'intestin grêle; son volume est celui d'un œuf de pigeon. L'estomac paraît sain; le côlon ascendant est dilaté, à parois dures presque cartilagineuses; le pancréas très-rouge, les reins sans altération notable.

L'ovaire gauche offre les dimensions d'un petit œuf de poule; sa surface est inégale, sa consistance dure, sa substance formée de plusieurs lobes isolés, en kystes, de matière tuberculeuse blanche et facile à écraser. La trompe correspondante est saine ; celle du côté opposé est tortueuse et bosselée. Trois tubercules enkystés et pisiformes causent ces bosselures. Les franges du pavillon ont disparu sous une masse de granules tuberculeux blancs et résistants. L'ovaire droit, oblong, mollasse, d'un bleu noirâtre, est rempli d'une substance muqueuse de même couleur.

L'utérus est rouge au dehors; au dedans, il est tapissé d'une matière blanche et granulée, toute semblable à celle de l'ovaire gauche et de la trompe droite. La couche qu'elle forme a une ligne d'épaisseur; elle semble divisée par des sillons, mais cela tient à son peu de consistance : en effet, on la racle aisément et on la réduit ainsi à l'état d'une humeur épaisse et semblable à du pus. La surface utérine, alors dénudée, se montre molle, spongieuse, imbibée de cette matière blanche. Le col de la matrice est mou, presque lisse intérieurement. Le vagin et les organes génitaux externes paraissent intacts et sans lésion. (Voy. Atlas, pi. xvi.)

Obs. XXHI (1) — La nommée S..., âgée de 24 ans, entra à la maison de santé au commencement de janvier 1832 pour la troisième fois; elle était alors atteinte d'une affection grave des poumons.

Cette fille, réglée à 11 ans, prostituée à 12 par ses parents, vécut bien portante, malgré plusieurs suppressions dans ses époques jusqu'à 18 ans, où elle entra une première fois à la maison de santé pour des douleurs d'estomac accompagnées de toux et d'aphonie.

Sa deuxième entrée fut déterminée par une inflammation des régions inférieures de l'abdomen, qui fut combattue par les saignées locales. Cette fois encore , les règles avaient retardé de plusieurs mois.

(1) M me Boivin, des Maladies de l'utérus, tome 11.

Sa troisième entrée fut déterminée aussi par une suppression des règles, accompagnée de toux et de vomissements de matières glaireuses. Pendant son séjour, elle eut plusieurs accès d'hystérie concomitant avec le développement progressif d'une tumeur rénitente au-dessus du pubis, ce qui fit supposer une grossesse commençante. Mais, après quatre mois de séjour, il s'opéra tout à coup, à plusieurs fois, dans les accès d'hystérie, un écoulement abondant de sérosité par le vagin. La malade devint mieux, et l'intumescence de l'utérus avait disparu. Les règles reparurent alors pendant quinze à dix-huit mois, tous les vingt-cinq à trente jours.

Sortie de la Maison de santé, elle y rentra une quatrième fois, amenée par de la toux et des crachements de sang, à la suite d'une fatigue. Les règles se supprimèrent de nouveau, et il s'établit par le vagin un écoulement de matière, blanche d'abord, puis d'un vert pistache et d'une consistance très-épaisse, qui fut suivi plus tard d'un grande perte de sang par la vulve, et dont la cessation fut amenée par le repos au lit ; son état se soutint alors pendant deux mois; mais, au mois de janvier 1832, indépendamment de la toux, de l'aphonie, de la fièvre et de la douleur dans le côté gauche du thorax, la malade se plaint encore de douleurs dans la matrice, d'élancements dans le rectum au-dessus de l'anus, d'une démangeaison insupportable sur les lèvres de la vulve.

L'examen fait reconnaître un état d'abaissement de l'utérus. Le museau de tanche est très-petit, sain, quoique douloureux au toucher. A travers la paroi gauche du vagin, on découvre une tumeur solide, assez volumineuse, qui répond au-dessus de l'anneau inguinal. La tumeur est fixée dans cette situation et parait adhérente; on la présume appartenir à l'ovaire gauche, l'utérus jouissant d'un certain degré de mobilité.

La malade continue d'avoir de la diarrhée, de la fièvre et succombe le 4 mars suivant.

Autopsie. Poumons farcis de tubercules présentant de petites masses isolées, rapprochées les unes des autres, et à peu près toutes en suppuration ; il n'existait qu'une caverne au sommet du poumon gauche, elle pouvait contenir un œuf de poule; adhérences des plèvres avec les parois thoraciques. Quatre ou cinq petites ulcéralions tuberculeuses dans la trachée et le larynx , épanchement de sérosité dans le péricarde, ulcérations tuberculeuses dans l'intestin grêle. Reste de l'abdomen normal, à l'exception des organes génitaux.

Organes génitaux. L'épiploon était descendu derrière l'utérus jusqu'au rcDli recto-vaginal, et adhérait dans toute l'étendue de la

surface de l'organe avec lequel il se trouvait en contact, ainsi qu'avec le rectum. Les trompes utérines étaient dilatées. A leur extrémité libre, oblitérées dans toute la longueur de leur cavité, les franges de leur pavillon effacées , sans qu'il en restât la moindre trace; chacun de ces tubes entourait l'ovaire voisin, et y adhérait par le moyen défausses membranes très -solides. L'ovaire gauche était du volume d'une petite orange, recouvert en partie par une large portion de fausse membrane et par la partie la plus grosse de la trompe qui y était intimement soudée ; on y remarquait plusieurs tubercules à l'état de crudité, et deux autres petites tumeurs membraneuses et transparentes. Cet ovaire sacciforme, rempli d'une matière purulente d'un jaune verdàtre, présente extérieurement quelques petits orifices qui s'ouvraient dans la fausse membrane dont il était recouvert, orifice momentanément fermé par une couche inorganique, concrète, qui tapissait l'intérieur du kyste. Cette couche jaunâtre, membraniforme, poreuse, s'enlevait facilement par le grattage. C'est en soulevant une petite portion de cette matière concrète qui bouchait l'un des orifices extérieurs que la matière contenue dans le kyste s'est écoulée en totalité. L'autre ovaire est enfoncé dans une masse de tissu membraneux; coupé sur sa longueur, il présente un tissu rosé et quelques petits kystes oblongs remplis d'un liquide épais, d'un brun jaunâtre, semblable au bistre. L'utérus était de volume naturel , d'une consistance solide ; son fond était injecté à l'extérieur d'un réseau vasculaire très-rouge.

Cette observation me'rite d'être signalée, d'abord à cause de cet abcès de l'ovaire prêt à s'ouvrir dans le péritoine, puis à cause de quelques symptômes assez rares , l'hémorrhagie et cet écoulement jaune vert-pistacbe. Nous la rappellerons à propos des symptômes.

Ous. XX1V(1) — P.. ..(Marie), âgée de 5 ans, d'un tempérament lymphatique, éprouvait depuis quelque temps de la tension et de la douleur dans la région abdominale avec diarrhée et fièvre. Admise à l'hôpital le 16 août 1817, elle fut prise d'agitation, de délire et tomba bientôt dans un assoupissement profond. On appliqua 8 sangsues derrière les oreilles, des sinapismes et un vésicatoire au

(1) Journal hebdomadaire île médecine, t. V. 1829 (citation de Pillaud, thèse de 1801.)

cou ; les accidents se dissipèrent, à l'exception de la diarrhée; mais vers le 26 du même mois, ils se reproduisirent de nouveau et furent suivis de mort.

Autopsie. Les ovaires étaient plus volumineux que dans l'état normal ; ils contenaient chacun plusieurs tubercules, les uns à l'état de crudité, les autres à demi ramollis; le gauche avait contracté des adhérences avec le rectum, dans l'intérieur duquel il s'ouvrait par un orifice à bords irréguliers, et de la largeur d'une pièce de 50 cent. Autour de celte ulcération, la membrane muqueuse offrait ne vive rougeur et était un peu ramollie.

Les poumons contenaient quelques tubercules; le cerveau et ses membranes, examinés avec le plus grand soin, ainsi que les autres organes, n'offraient aucune espèce d'altération. Le produit du ramollissement delà matière tuberculeuse était éliminé dans ce cas par le rectum, comme il l'est parles bronches dans la phthisie pulmonaire. Cet intestin offrait aux environs de l'ulcération une légère inflammation, à laquelle il faut sans doute attribuer la diarrhée et les coliques.