OBSERVATION XXVI

Tubei'culisation des ovaires et des trompes. — Ouverture d'un kyste tuberculeux de l'ovaire dans l'inteslin et le rectum. — Infiltration tuberculeuse des ganglions lombaires. — Oblitération de la veine iliaque gauche. — Psoitis double (1).

T (Madeleine), âgée de 22 ans, cartonnière, entra dans

(I) Observation de M. Pelvet, service de M. Beinutz.

le service de M. Bernulz, à la Pitié, salle Sainte-Marthe, n» 2, le 15 avril 1864.

Cette malade a joui d'une bonne santé jusqu'à 20 ans. Sa mère est morte des suites d'une couche. Son père est très-vieux, et serait, suivant elle, atteint de gastrite. Ses frères et sœurs sont bien portants.

Pendant son enfance, elle était chélive. Elle a eu quelques glandes au cou, une d'elles a suppuré. Pas d'autre manifestation scrofuleuse. A l'âge de 1 1 ans, elle dit avoir eu une pleurésie du côté gauche ; elle serait restée six mois au lit.

Ses règles parurent à 13 ans; elles revinrent régulièrement, sans être accompagnées de leucorrhée. La santé de la malade resta bonne jusqu'à son mariage, qui eut lieu à 18 ans. 11 en fut de même pendant les deux premières années. Elle n'eut, pendant ces deux années, ni couche ni fausse couche. Il y a trois ans qu'elle est à Paris, et c'est après un an de séjour qu'elle est tombée malade.

Elle eut à cette époque un point de côté dans le flanc droit-, la douleur était augmentée par la marche et les efforts respiratoires. Ses règles retardèrent de quelques jours; elles coulèrent cependant ainsi que d'habitude et durèrent le temps ordinaire. Les douleurs cessèrent en même temps que les règles. Pendant trois semaines, elle ne souffrit plus. Après ce temps, elle retomba malade, son ventre commença à se développer, et sa face se couvrit de taches ressemblant au masque des femmes enceintes. Aucun autre signe de grossesse ne parut. Le ventre était le siège de douleurs trèsvives revenant par accès et s'irradiant surtout dans les reins et la cuisse droite. La constipation était habituelle.

Vers le troisième mois à partir du début, elle fut prise tout à coup de diarrhée. Elle rendit à ce moment, dit-elle, des eaux, des matières jaunes, des glaires, qui coulèrent à différentes reprises ; elle ne peut à cet égard fournir d'autres renseignements. Pendant ce temps son ventre augmentait de volume, si bien qu'on lui disait qu'elle était enceinte. Elle ne le croyait pas à cause du retour régulier des règles. Celle-ci n'apportaient du reste aucune aggravation à ses douleurs de ventre, qui persistaient aussi vives.

Son ventre continua à grossir pendant cinq mois. A ce moment il diminua et subit ensuite dans son volume des alternatives sensibles, surtout après les repas. Les règles se supprimèrent et n'ont plus reparu.

Cet état a duré jusqu'au commencement de l'hiver 1863. C'est alors que, pour sa diarrhée, qui était continuelle, et pour ses douleurs, elle alla consulter une sage-femme. Cette femme l'exa-

mina et constata la présence d'une tumeur déjà en partie vidée. Elle lui introduisit un instrument en fer dans le rectum, après avoir appliqué un spéculum, puis elle fit une ponction. Il s'écoula une grande quantité de matière et de liquide analogues aux précédents.

Depuis lors ses matières ont changé complètement d'aspect et sont devenues celles d'une diarrhée ordinaire. Son ventre s'est affaissé, et les douleurs ont beaucoup diminué. Toutefois elle a continué à perdre ses forces, et l'affaiblissement a fait de rapides progrès. Elle se présente aujourd'hui dans l'état suivant :

État actuel. Aspect cachectique. Amaigrissement considérable. Face terreuse, traits exçavés. La coloration terreuse est disposée par plaques nettement limitées qui occupent surtout le front, le pourtour des yeux, les joues et le menton.

L'abdomen n'est pas très-développé ; il est cependant un peu tendu. Cette augmentation de volume est plus apparent, surtout à cause de la gracilité des membres inférieurs. Quelques veines sous cutanées dans l'aine gauche se dessinent par leur coloration bleuâtre. Au palper, on ne peut rien constater de particulier dans toute l'étendue du ventre, si ce n'est peut-être un peu d'empâtement dans la fosse iliaque droite. Le ventre est sonore dans toute son étendue à la percussion.

La malade se plaint de douleurs dans les reins, le ventre et la jambe gauche.

Le toucher vaginal et le toucher rectal ne font constater aucune tumeur, aucune déviation de l'utérus. A l'examen de la poitrine, on trouve un peu d'obscurité du son et du murmure respiratoire aux deux sommets.

Les fonctions digestives sont troublées, anorexie, digestions pénibles; diarrhée continuelle et abondante.

17 avril. Les veines du pli de l'aine gauche sont plus développées, un peu d'œdème â ce niveau.

18 avril. Les veines sont moins apparentes. Coloration violacée, ecchymotique , de la partie supérieure de la cuisse et de la partie inférieure de la paroi abdominale, au-dessus de l'aine gauche. L'œdèaie se prononce davantage; il a envahi la grande lèvre et la jambe gauche au niveau des malléoles.

20 avril. La coloration violacée diminue et passe au jaune OEdème très-marqué de la grande lèvre et de la jambe. Le petites veines sous-cutanées se dessinent en violet autour du pli de l'aine.

23 avril. La malade souffre beaucoup de sa jambe. Elle es toujours couchée sur le côté droit. On sent un cordon dur à la

partie interne de la cuisse. Les mouvements de flexion sont possibles et ne déterminent pas une grande douleur. Rien d'appréciable par le palper abdominal ni par le toucher vaginal. L'état général est mauvais. Pouls fébrile.

28 avril. L'œdème de la jambe gauche ne diminue pas. La coloration violacée jaunâtre persiste au pli de l'aine. Cordon dur à la partie interne de la cuisse. La malade ressent des douleurs assez vives dans la jambe. Elle s'affaiblit chaque jour. La diarrhée ne peut être arrêtée. Le toucher vaginal ne donne pas d'autres renseignements.

6 mai. La malade continue à s'affaiblir. La fièvre est continuelle. Elle meurt le 6 mai , sans présenter de nouveau symptôme.

Autopsie le 8 mai.

Cadavre assez bien conservé , sugillations des parties déclives surtout à gauche. Coloration verdàtre de la paroi abdominale, surtout à gauche. L'œdème a sensiblement diminué. Le toucher vaginal ne fait rien reconnaître de plus que pendant la vie.

L'abdomen est ouvert ; on trouve une faible quantité de liquide séreux dans sa cavité. Les intestins sont ballonnés. Le péritoine a sa coloration normale. 11 existe quelques adhérences blanches et solides, d'aspect nacré, entre l'épiploon et l'ombilic, ainsi qu'entre l'épiploon gastro-hépatique et le péritoine pariétal. Le petit bassin contient une quantité assez notable de sérosité louche, roussâtre.

Dans le petit bassin, on trouve la vessie notablement distendue. Le cul-de-sac vésico-utérin est à l'état normal. Il est pourtant un peu rétréci, et le péritoine y présente une teinte d'un gris noirâtre. L'utérus a son volume ordinaire, mais il a subi un déplacement. Une tumeur développée dans le ligament large droit a entraîné son bord droit en arrière, et a soulevé la corne utérine du même côté.

A gauche, le ligament rond est long de 7 centimètres; la trompe, recourbée en arrière, est dilatée. Peu après son insertion à l'utérus, elle présente un noyau dur, de la grosseur d'une noisette, qui se présente à la coups sous l'aspect d'un tissu jaunâtre, friable, semblable à la matière tuberculeuse. Dans le reste de son étendue, ses parois sont hypertrophiées, et sa face interne tapissée d'une matière blanchâtre, peu consistante, semi-liquide. Le pavillon de la trompe est fermé par des adhérences.

L'ovaire est converti en une poche noirâtre, dont l'intérieur vide offre des replis jaunâtres plus ou moins contournés.

Du côté droit. On voit dans le ligament large une tumeur du volume d'une orange environ, qui, en se développant, a soulevé les annexes de l'utérus et a entraîné ainsi sa déviation. Au devant d'elle passe le ligament rond, de 2 centimètres plus court que le gauche. Au-dessus se voit la trompe légèrement augmentée de volume. Comme celle du côté droit, elle présente à son origine un noyau d'induration en tout analogue au précédent. En essayant de la suivre sur la tumeur, on arrive à un point où elle se perd dans les parois, sans qu'il soit possible de l'en isoler par la dissection.

Si en arrière on cherche l'ovaire, on ne le trouve plus ; mais audessous de la trompe, il part du bord droit de l'utérus un petit cordon blanchâtre qui n'est autre chose que son ligament. Il se rend directement à la tumeur, et en ce point on peut remarquer que la paroi est blanchâtre et tout à fait semblable à la tunique albuginée, ce qui fait supposer que la tumeur est formée par l'ovaire.

Si on passe ensuite à l'examen de la tumeur, on voit qu'elle s'est développée dans la portion droite de l'excavation pelvienne, dont elle remplit presque la moitié. Elle a écarté les feuillets du ligament large et soulevé l'utérus en l'inclinant à gauche. A son côté externe, elle est en rapport avec les vaisseaux et les nerfs hypogastriques; ceux-ci lui sont immédiatement accolés et lui adhérent fortement. Son côté interne répond au bord droit de l'utérus. La partie supérieure est recouverte par les intestins ; une anse d'intestin grêle, plusieurs fois repliée sur elle-même, lui adhère intimement au point précis où la trompe se perd. En arrière se voit l'S iliaque ; à partir du point où elle s'enfonce dans l'excavation, elle est accolée à la tumeur par sa face antérieure.

Après avoir ouvert ces différents organes, on voit que la portion d'intestin grêle qui adhère à la tumeur est formée par le dernier pied de cet intestin. Au point d'adhérence, elle présente une ouverture arrondie de 4 à 5 millimètres de diamètre, par laquelle elle communique avec l'intérieur de la tumeur. Dans le reclum, on trouve une vive injection de la muqueuse, qui est rouge et vascularisée. Elle présente en outre de nombreuses ulcérations à bords taillés à pic; elles sont irrégulières et profondes. A 7 ou 8 centimètres de l'anus se voit sur la face antérieure un repli falciforme, à concavité dirigée en bas, qui semble résulter d'un plissement de la muqueuse. En introduisant un stylet dans le repli, il s'engage dans une petite ouverture qui en occupe le fond, chemine dans le tissu cellulaire qui sépare la face antérieure du rectum de la tumeur, et arrive dans celle-ci, ayant décrit un trajet pendant lequel il a

remonté de 4 ou 5 centimètres environ. A cette hauteur on voit dans le rectum une autre ouverture à bords déchiquetés, large, pouvant admettre facilement le petit doigt, et qui établit une communication directe entre la cavité du rectum et celle de la tumeur. On ouvre la tumeur ; elle est absolument vide, elle ne contient ni liquide ni débris solides d'aucune espèce. Les parois sont épaisses, surtout en dehors, où elles répondent au tissu cellulaire du ligament large. Celui-ci est induré. Elles sont moius épaisses en avant et en arrière. On ne trouve aucune trace de l'ovaire ni du pavillon de la trompe. L'intérieur de la tumeur est tapissé de replis nombreux plusieurs fois contournés sur eux-mêmes, jaunâtres, tout à fait semblables à ceux qu'on remarque dans l'intérieur de l'ovaire gauche. Tout nous porte donc à penser qu'elle est constituée par l'ovaire et le pavillon de la trompe.

On ne remarque rien de particulier dans l'utérus, dont le tissu est sain et le volume normal.

Au devant de la colonne lombaire, on voit une tumeur assez volumineuse de 12 à 15 centimètres de long sur 5 de large. Elle est formée par les ganglions mésentériques. Elle est dure, et son tissu est résistant; elle présente à la coupe de nombreux noyaux tuberculeux, jaunâtres et friables, de consistance caséeuse, disséminés dans un slroina de tissu cellulaire induré.

Cette tumeur s'étend inféricuremenl jusqu'au confluent des veines iliaques et semble avoir comprimé le bord gauche de la veine cave qui lui adhère.

La veine iliaque droite est perméable. Mais, si on cherche le point d'embouchure de la veine iliaque gauche dans la veine cave, on ne parvient pas à le trouver. Les parois de cette veine, comprimées par la tumeur, sont accolées et soudées l'une à l'autre tellement qu'on ne peut retrouver l'orifice. Cette soudure s'étend sur une longueur de 4 à 5 centimètres. La veine est remplie, à partir de ce point, par un caillot fibrineux ou ramolli en divers points, et qui s'étend dans les veines saphène, fémorale et toutes les collatérales de la veine iliaque gauche.

Dans la gaine du psoas gauche, on trouve un abcès considérable développé à la face interne du muscle, il a détruit les insertions du psoas aux apophyses transverses. 11 a dénudé ces apophyses qui sont devenues friables. Il en est de même dans la partie de la colonne vertébrale lombaire correspondante. En haut, l'abcès a fusé jusqu'à la dernière côte; en bas, il arrive sous la peau au niveau de l'épine iliaque postéro-supérieure.

A droite, on trouve un abcès analogue. De ce côté, il descend

jusque dans le petit bassin, séparé de la tumeur par la gaine du psoas el le tissu cellulaire induré. Il arrive sous la peau dans l'échancrure scialique.

Au niveau de ces abcès les disques intervertébraux sont en partie détruits.

Foie. Volume normal, mais atteint de dégénérescence graisseuse.

Rate parsemée de petits points jaunâtres qui lui donnent un aspect granité.

Poumons. Tubercules dans les deux sommets, à l'état miliaire pour la plupart ; quelques-uns sont à l'état crétacé.

Cette observation est des plus remarquables : la longue absence de complication permet de fixer le de'but des accidents ge'nitaux avec une grande facilité, l'ouverture de l'abcès par la sage -femme, et enfin cette oblitération de la veine iliaque gauche lui impriment un cachet tout particulier.

Faisons remarquer combien la le'sion des poumons était peu avancée, car il est probable que les tubercules crétacés appartiennent à une autre époque pathologique; il semblerait possible de la ranger dans le cas de tuberculisation pelvienne primitive.

Obs. XXVII.— Hôpital de la Pitié, salle Sainte-Marthe, n° 10 (1).

— F , âgée de 29 ans, lingère, entra dans le service deM.Ber-

nutz le 21 mai 1864. Cette femme , bien que délicate , a joui d'une assez bonne santé jusqu'à ces derniers temps.

Les règles n'apparurent qu'à l'âge de 24 ans; mais, depuis l'âge de 13 ans, elle souffrait tous les mois, pendant huit jours, dans les reins et le ventre; elle perdait en blanc, avait des palpitations, ne digérait pas bien, avait tous les signes de la chlorose.

A l'apparition des règles, la santé s'améliora, et la plupart des phénomènes précédents disparurent. La menstruation n'était pourtant pas régulière : ainsi tous les mois le sang parais-

(i) Observation de M. Pelvet , service de M. Bernutii

sait un jour, puis les règles s'arrêtaient pour reparaître huit jours après ; elles duraient cette fois trois ou quatre jours. Cette irrégularité a continué depuis lors.

Il y a trois ans, cette femme devint enceinte, sa grossesse fut bonne et elle se rétablit sans accident. Dans le courant d'avril dernier, les règles s'arrêtèrent, et elle ressentit de vives douleurs dans le ventre. Des renseignements fournis par son amant il résulterait que cette femme se serait alors crue enceinte et aurait pris 40 gr. d'huile de ricin pour se faire avorter.

Quoi qu'il en soit, les règles ne revinrent pas, et depuis lors les douleurs ont été beaucoup plus vives; elles se sont irradiées dans les jambes et les reins. Les forces ont diminué graduellement jusqu'à l'entrée de la malade.

État actuel. Femme pâle, amaigrie, d'une faible constitution, présentant l'aspect d'une phthisique. A l'examen de la poitrine, obscurité du son sous les clavicules et dans les fosses sus-épineuses. Respiration rude et craquements aux deux sommets. Le ventre est tendu et douloureux à la pression. Par le palper, on sent une induration que l'on peut facilement circonscrire; elle occupe l'hypogastre , la fosse iliaque droite et remonte dans le flanc de ce côté. Il existe de la matité au niveau de cette induration. Le palper et la percussion y sont très- douloureux. Cette grosseur est également le siège de douleurs spontanées, caractérisées par des élancements et s'irradiant dans les reins.

Par le toucher vaginal on trouve le col fortement refoulé en avant. Il est appliqué contre le pubis. Derrière lui on sent une tumeur assez dure, bosselée. Elle fait saillie dans le cul-de-sac postérieur et se prolonge un peu à gauche.

État général mauvais, dépression profonde, peau chaude, pouls fréquent. Depuis trois jours, nausées et vomissements bilieux continuels.

Traitement. Pilules de belladone, 1 centigr. d heure en heure ; eau de Seltz; glace; cataplasmes.

23 mai. Les vomissements n'ont pas cessé ; ils reviennent à chaque instant; constipation, difficulté d'uriner; lavement.

27 mai. Les vomissements continuent toujours aussi abondants. Le ventre est encore tendu et très-douloureux. L'induration a baissé dans le flanc droit. Par le toucher, on trouve que le col s'est éloigné du pubis et que l'induration postérieure a remonté, de sorte que le col, qui occupait la partie antérieure du vagin, est maintenant dans son axe.

Traitement. Opium, une pilule de 0,01 d'heure en heure.

1 er juin. L'opium n'a pas arrêté les vomissements, ils ont cependant un peu diminué. Le ventre est toujours douloureux; diarrhée. Il y a de la fièvre le soir et des sueurs. Petite toux sèche sans expectoration. — On supprime l'opium.

Le S. On s'est aperçu que les garde-robes de la malade contenaient du pus. L'induration s'est réduite de beaucoup et n'occupe plus aujourd'hui que la fosse iliaque droite. La douleur à la pression est toujours vive quoique plus supportable. Les vomissements ont été arrêtés par une pilule d'opium de 5 centigr. La fièvre et les sueurs continuent, l'état général se déprime. Au toucher, on ne trouve plus de tumeur dans le culde-sac postérieur; le col est revenu tout à fait en arrière. — Même traitement.

Le 10. Même état. Plus de vomissements ; des plaques de muguet se montrent sur la langue et la face interne des joues. La malade se plaint également de la gorge. Diarrhée et écoulement de pus parles selles; ventre très-sensible; prostration: fièvre, sueurs. — Eau de Vichy; bains alcalins au bicarbonate de soude; cautérisation pierre divine.

Le 15. La malade est de plus en plus faible. Le muguet se reproduit avec une facilité et une rapidité très-grandes. La diarrhée continue, mais n'est plus purulente. Les vomissements ont cessé ; expectoration purulente; le ventre est tendu, mais l'induration est très-limitée. — Môme traitement.

La malade meurt le 20 juin. Les derniers jours, elle se plaignait moins du ventre et semblait plus calme, ce qui tenait à son état de prostration.

Autopsie le 21 juin (temps chaud). — Cadavre bien conservé. Abdomen distendu. A l'ouverture de l'abdomen on trouve sa paroi antérieure unie par de nombreuses adhérences aux intestins. Un peu à droite de l'ombilic il existe une petite collection de pus caséeux entre la paroi et les intestins, n'ayant aucun point de communication avec d'autres foyers.

Les intestins sont soudés en une seule masse, qu'il est difficile de séparer, tant les adhérences sont solides. Le péritoine, qui les recouvre, est gris noirâtre et parsemé de petites granulations blanchâtres tuberculeuses.

Dans un espace qui comprend toute la portion située au-dessous do l'ombilic et qui remonte un peu à droite, les intestins et la paroi abdominale sont libres d'adhérences entre eux. Cette

partie, circonscrite exactement par des adhérences, forme une cavité baignée par un liquide purulent qui se prolonge dans le flanc droit et descend en bas dans le petit bassin.

Dans le prolongement que cette poche envoie dans le flanc droit, on remarque une ouverture arrondie, qui peut admettre le doigt ; elle conduit directement dans le côlon ascendant vers sa partie moyenne. L'intestin étant ouvert, on trouve la muqueuse injectée, gonflée et érodée en certains points, tout autour de l'ouverture, dans l'étendue de 1 décimètre environ.

Les organes du petit bassin étant enlevés, on les trouve dans l'état suivant :

L'utérus et le vagin sont sains.

La trompe droite est augmentée de volume et atteint la grosseur du pouce. Elle est reployêe derrière l'utérus. Elle n'est pas flexueuse. Son ouverture péritonéale est oblitérée. Elle se termine par une extrémité arrondie, sur laquelle il n'y a plus trace de pavillon. Son intérieur est rempli d'une matière jaunâtre, caséeuse, friable, semblant être de la matière tuberculeuse. Ses parois sont hypertrophiées, mais saines.

L'ovaire droit est sain.

La trompe gauche est un peu hypertrophiée, mais sa cavité est libre et saine. A son point de naissance à l'utérus elle présente un petit renflement qui se trouve creusé dans le tissu même de l'utérus, et dont la cavité est remplie par une matière blanchâtre , semi-fluide , analogue à de la matière cérébrale ramollie. Par son extrémité externe, elle est soudée aux tissus voisins. Elle occupe sa place normale.

Au premier abord on ne trouve pas l'ovaire; mais, en arrière u ligament large, on voit, à la place qu'il occupe normalement, une membrane assez épaisse, résistante, flottant dans le cul-desac utéro-rectal, et reliée par sa base à l'angle postérieur de l'utérus, et par l'autre extrémité à l'S iliaque. Sa face interne est jaunâtre et couverte de replis contournés analogues aux valvules conniventes. Cette membrane est évidemment la tunique externe de l'ovaire, qui, convertie enkyste, a dû s'ouvrir dans le cul-de-sac utéro-rectal. On remarque à la face interne un petit orifice qui mène directement dans la trompe. Celle-ci s'ouvrait donc dans l'ovaire, auquel elle est soudée.

Tout le cul-de-sac utéro-rectal est couvert par un péritoine gris, jaunâtre, tapissé de fausses membranes et baigné de pus; ce cul-de-sac est traversé par de nombreuses brides celluleuses. C'est lui qui formait la partie inférieure de la cavité précé-

Jemment décrite. Il se prolonge à gauche plus bas qu'à l'ordinaire, et descend à 3 ou 4 centimètres de l'anus, entre le rectum et le vagin d'une part, et les vaisseaux et nerfs hypogastriques de l'autre.

Dans un point situé à 5 centimètres de l'anus, le rectum présente un amincissement notable de ses membranes, qui étaient sur le point de se perforer.

Enfin, en arrière de l'utérus, dans le cul-de-sac utéro-rectal, dans le point précis où le péritoine se réfléchit sur le col, on trouve du tissu cellulaire induré, formant une masse allongée et arrondie qui se continue de chaque côté avec le tissu cellulaire des ligaments larges, également induré. Au microscope, ce tissu présente des faisceaux de tissu conjonctif très-dense.

Cette série d'observations nous semble intéressante au point de vue de la terminaison de ces abcès de l'ovaire. Ainsi l'un était prêt à s'ouvrir dans le péritoine (obs. 23), les autres se sont ouverts dans le reclum (obs. 24, 25, 26 et 27).

Mais ces trois derniers ont ceci de particulier, que la cavité de l'ovaire s'était ouverte dans une loge péritonéale et que c'est par l'intermédiaire de cette loge que l'ouverture et l'évacuation du pus avaient eu lieu. Dans les deux dernières enfin ce n'était pas dans le rectum seul que l'abcès s'était vidé; mais dans l'obs. 26 il y avait également une perforation de l'intestin grêle, et dans l'obs. 27 une perforation du côlon ascendant. On voit que l'ouverture de ces abcès se fait habituellement par le rectum, mais sans qu'il y ait à cet égard d'autre raison que celle que fournit le voisinage le plus habituel de cet intestin avec les annexes tombées dans le cul-de-sac utéro-rectal.

Nous avons rapporté cette série d'observations pour faire suivre en quelque sorte le travail pathologique qui s'accomplit successivement sous l'influence de la lésion tuberculeuse. D'abord on trouve des tubercules crus de l'ovaire ; ceux-ci suppurent et ne laissent subsister qu'une

coque membraneuse, la tunique albugine'e, celle-ci enfin se rompt dans le péritoine, dans lequel heureusement des adhérences antérieures ont déterminé la formation de loges. Celles-ci suppurent à leur tour, etilsefaitdes ouvertures accidentelles dans les tuniques intestinales.

Le professeur Kussmaul (1) Hit que chez la femme on n'observe pas comme chez l'homme la tendance des tubercules des organes génitaux à gagner du côté des voies urinaires. Sur 45 cas detuberculisalion des organes génitaux de la femme, Dittrich (2) n'a observé qu'un seul exemple de ce mode de propagation. Dans ce cas, l'urèthre était également le siège d'une vaste ulcération tuberculeuse : c'est peut-être le seul exemple d'une tuberculisation de l'urèthre chez la femme,tandis que celle de l'urèthre de l'homme n'est pas rare. La tuberculisation des voies urinaires, chez la femme, est presque toujours primitive ; chez l'homme, elle est plus souvent précédée de la tuberculisation des organes génitaux.

Cette remarque est vraie et constitue une notable différence dans la tuberculisation dans les deux sexes. Paulsen cite pourtant deux cas dans lesquels cette propagation avait eu lieu chez la femme ; une foi? ce fut la vessie qui fut atteinte. Nous citons à propos de la tuberculisation du vagin un cas de M. Virchow, et dans le chapitre consacré à la tuberculisation primitive des organes génitaux un cas de M. Arau où le rein était tuberculeux. Dans le cas suivant les tubercules occupaient les reins sous deux formes, l'une de tubercule cru, l'autre de granulations tuberculeuses.

(1) Archives générale* de médecine, mars 1863, page 3i'<, par le professeur Kussmaul, d'Erlangen.

(2) Geil, ucbcr die tuberculose der Weibl. Genitalien; Erlangrn,