SYMPTÔMES

Nous avons déjà plusieurs fois signalé l'insuffisance de nos renseignements. S'il en était ainsi pour l'anatomie pathologique, notre misère est bien plus grande encore quand il s'agit des symptômes. Nous allons rapporter ce qui nous semble acquis , ne nous dissimulant aucunement tout ce qu'il reste à rechercher avant d'exposer d'une manière dogmatique la clinique de ces affections.

Nous étudierons d'abord la tuberculisation des organes génitaux chez les malades dont les poumons sont déjà atteints, nous l'étudierons ensuite chez les malades où la phthisie génitale est primitive.

P. 1° Tuberculisation génitale chez des malades déjà atteintes de tuberculisation générale.

Etat général. Nous n'avons pas besoin d'insister sur les caractères généraux de la tuberculisation. L'examen du malade, l'e'maciation, les sueurs, les accès de fièvre, les troubles des fonctions digestives, la toux, la dyspnée, les crachats, sont les symptômes sur lesquels le médecin se guide pour établir son diagnostic. Il invoque de plus l'appui des signes physiques: percussion, auscultation, vibration thoracique. Ces symptômes n'ont rien de spécial, ils ne doivent pas nous arrêter. Mais si à ces troubles se joint un trouble dans les fonctions génitales, d'autres phénomènes viennent s'ajouter aux précédents, et peuvent, dans quelques cas, singulièrement embarrasser le médecin.

Le D 1 " A rau avait assigné aux femmes atteintes d'affections des organes génitaux un faciès qu'il appelait utérin. Si ce signe a une valeur que nous avons pu constater dans les affections utérines primitives, nous n'avons pu ici reconnaître rien de semblable : le cachet de la face est celui de laphthisique, et l'affection utérine n'ajoute aucun trait à la physionomie.

Une chose remarquable est l'absence des manifestations hystériques chez ces malades. Des phénomènes de cet ordre n'auraient pas étonné les médecins qui croient à l'influence des lésions du système génital sur la production de cette névrose; il n'en est rien. L'hystérie est rare dans ces conditions. Nous ne la voyons notée que trois fois, et dans l'observation de MM. Nonat, Bernutz et Goupil, les accidents nous semblent avoir été provoqués par toute autre chose que la lésion des ovaires.

Les fonctions digestives sont altérées de même que dans

toutes les autres lésions tuberculeuses. Elles l'étaient particulièrement dans les cas où la lésion avait envahi l'intestin lui-même. Ce qu'il y a de spécial ici tient à une toute autre influence. Les adhérences que l'inflammation péritonéale détermine peuvent altérer les rapports de l'intestin, les comprimer, établir des brides qui gênent à des degrés variables la circulation des matières intestinales. Dans l'observation 14, recueillie par M. Pelvet, l'S iliaque était étreinte par la trompe elle-même. Il y a alors mécaniquement des constipations opiniâtres, des rétentions de matières fécales. Lorsqu'une pelvi-péritonite purulente, un abcès de l'ovaire ou des trompes s'ouvre dans le rectum ou dans les intestins, la femme rend parles selles du pus et a de la diarrhée par irrilation locale : nous reviendrons sur ces accidents. Les nausées et les vomissements sont en rapport avec le développement de l'inflammation péritonéale.

La vessie peut être enflammée par propagation de la pblegmasie qui l'entoure, ou être gênée mécaniquement par les déplacements de l'utérus, appliqué contre le pubis, par les tumeurs qui le repoussent d'arrière en avant, ou entraîné en déviation par des brides accidentelles. Il y a alors cystite. Les exacerbations de cette inflammation vésicale coïncident généralement avec les poussées inflammatoires du péritoine.

Tous ces phénomènes n'ont rien de spécial à la tubercu lisation génitale, et nous devons aborder maintenant la description des phénomènes locaux.

Eu établissant la marche de l'affection, nous établirons l'influence réciproque des lésions pulmonaires et génitales.

Les douleurs ne sont très-vives que lorsque le péritoine se trouve affecté. Quand la lésion n'a pas dépassé les

limites des organes génitaux eux-mêmes , il est rare que des douleurs lancinantes ou exaspérées par la pression abdominale viennent à tourmenter la malade. La forme habituelle est une pesanteur, une lassitude partant surtout du côté du périnée et du fondement, retentissant du côté des reins, mais n'irradiant pas, ainsi que le font les névralgies ou les douleurs qui accompagnent les menstruations difficiles, les dysménorrhées. 11 n'en est plus de même, ainsi que nous le verrons, quand le péritoine est atteint.

Le ventre est généralement un peu développé dans sa moitié inférieure, il est bouffi, et cette particularité semble d'autant plus remarquable que la malade est dans un état d'émaciation plus avancée.

Les troubles de la menstruation sont constants. Si la malade est arrivée à un état de phthisie pulmonaire assez avancée, ce symptôme n'a plus une valeur particulière. Mais il n'en est pas toujours ainsi : la cessation de la fonction menstruelle constitue quelquefois le premier signe de la phthisie. Il y a longtemps que le fait a été noté. Les malades chez qui le début de la maladie se prononce ainsi nous ont même paru être exposées davantage à une évolution plus rapide de la phthisie. Quoi qu'il en soit, lorsque le tubercule ne se dépose que dans les organes génitaux, ainsi que nous le verrons dans la marche, on ne peut accuser que la lésion locale, et si cet arrêt brusque se montre alors qu'aucune autre lésion grave de l'économie ne vient en fournir la cause, on doit rechercher du côté des organes génitaux si on ne trouvera pas la raison de l'aménorrhée.

Les hémorrhagies menstruelles sont rares, elles ne sont notées que dans l'observation de Tyler Smith, dans deux cas de Kiwisch, et dans l'obs. 22, prise à M me Boiviu, dans aucun cas elles ne nousont paru avoirété inquiétantes.

Dans l'observation 30, on verra que les règles ne se sont pas supprimées : cette persistance est sans doute en rapport avec l'acuité de la maladie qui a marché très-vite. Mais la règle est l'aménorrhée, et c'est parfaitement en rapport avec ce que nous disions dans le chapitre de YAnatomie pathologique sur l'état d'atrophie et d'anémie des organes génitaux chez les malades tuberculeuses.

Les écoulements blancs ne sont pas constants, ils sont même rarement signalés dans les observations et n'ont que peu attiré l'attention. Ils sont loin cependant d'être sans valeur. Dans le fait rapporté par Tomlinson (obs. 44) c'était au contraire le signe capital, celui pour lequel la malade réclamait les soins de son médecin. Ce qui explique peut-être la rareté apparente de ce symptôme , c'est que généralement on ne le regarde que comme un signe banal, en rapport avec la faiblesse de la malade, et que rarement on ne recherche dans l'état local sa cause elle-même; et de plus, si le médecin a cherché cette cause locale, il s'arrête volontiers à l'ulcération utérine qu'on a trop souvent le tort de considérer comme constituant par elle-même une maladie utérine, dont elle n'est qu'un symptôme. Dans les cas où l'écoulement blanc a été signalé, on le décrit toujours comme un peu opaque, jaunâtre, doué d'une odeur désagréable, rappelant un peu l'odeur des écoulements cancéreux. Dans l'observation de M me Boivin(obs. 22), l'écoulement était jaunâtre, vert-pistache. Il en était de même dans l'observation de M. Pelvet (obs. 14) et dans celle de M. Tyler Smith (obs. 43). Nous reproduisons l'observation suivante, où cet écoulement est signalé, et qui est curieuse aussi parce que certains détails ont été étudiés avec soin par Bérard.

Obs. XXIX.— M. Pégot(l)préscnlc de la matière tuberculeuse ren- (1) Bulletins de la Société anatomi.que , 1834, p. 187.

fermée dans les trompes d'une femme qui pendant la vie avait ressenti des douleurs dans les lombes. La suppression des règles qui avait eu lieu quelques mois avant la mort, avait fait croire à la malade qu'elle était enceinte. Elle rendait parle vagin une matière blanche et comme purulente. A l'autopsie, on a trouvé les poumons criblés de cavernes, et contenant des masses tuberculeuses jaunes. On a reconnu aussi que la trompe, évidemment dilatée dans sa longueur et dans son orifice utérin, permettait à la matière tuberculeuse ramollie de s'échapper dans la cavité utérine. M. le professeur Bérard s'est assuré à plusieurs reprises de la facilité avec laquelle une pression exercée sur la trompe faisait refluer dans l'utérus l'espèce de bouillie dont la trompe était remplie. Il n'y a donc aucun doute sur la nature de l'écoulement blanchâtre et puruent qui avait eu lieu pendant la vie; il était formé par de la matière tuberculeuse à l'état de ramollissement.

Les démangeaisons vulvaires, si incommodes, si rebelles, qui font le supplice de quelques malades, se trouvent ici avec leurs caractères ordinaires et n'ont rien de particulier.

Elles existaient avec une certaine violence dans l'observation deM.Siredey, où la phthisie pelvienne élaitpiimitive.

Les rapports sexuels ne sont pas devenus impossibles pour les malades ; on sait d'ailleurs que l'intégrité des organes du petit bassin n'est pas nécessaire pour leur accomplissement. Ils étaient presque toujours douloureux, surtout dans les chocs contre le col de l'utérus.

La gêne apportée aux fonctions de l'intestin, en augmentant encore la tendance qu'ont les femmes à la constipation, donne quelquefois lieu à une sorte d'inflammation particulière des intestins ; plus souvent encore, cette sorte d'inflammation nous paraît devoir être attribuée à la propagation des phlegmasies du voisinage. M. Nonat (1) a décrit sous le nom d'entérite glaireuse ces phlegmasies intestinales ; elles sont souvent trop rebelles et trop difficiles à distinguer pour que nous les passions sous silence.

« Cette complication est caractérisée, dit M. Nonat, par des douleurs générales dans l'abdomen, par des coliques presque conti-

(1) Nonat, Traité pratique des maladies de l'utérus, etc., p. 373.

nuciles, avec des rémittcnces et des paroxysmes qui ne présentent aucune régularité, par un météorisme plus ou moins prononcé et une sensibilité notable des parois du ventre.

« Les garde-robes sont rares, difficiles, précédées de souffrances plus aiguës et suivies de très-pénibles épreintes.

s Les malades rendent tantôt du mucus parfaitement pur, tantôt du mucus strié de sang, tantôt une petite quantité de matières stercorales recouvertes ou mélangées de mucosités.

s L'apparence du mucus est très-variable: tantôt il est transparent, glaireux, analogue à celui qui est expectoré dans la bronchite simple; tantôt il est épais, opaque, demi-concret, semblable à une fausse membrane, affectant une forme cylindrique ou une disposition rubanée qui en imposerait au premier abord et sur un examen superficiel, ou pour un lombric, ou pour des fragments de ténia. »

Toute cette description est parfaitement exacte : nous avons pu voir cette forme rubanée, embarrassante, lorsque l'on n'est pas prévenu; nous rapportons plus haut l'observation 26 dans laquelle au contraire c'étaient les mucosités et les glaires qui caractérisaient surtout l'affection.

Tous ces symptômes sont importants, mais ils acquièrent une bien plus grande importance si on les rapproche des signes que nous allons décrire et qui sont le palper et le toucher.

Ou sait avec quelle facilité se laisse déprimer la paroi abdominale des femmes qui ont eu des enfants : la main du médecin peut parcourir toute la cavité abdominale et s'assurer avec la plus grande précision de leur volume et de leur forme. Mais, qu'une inflammation vienne à frapper la séreuse abdominale dans une de ses parties, aussitôt la paroi se roidit, forme par sa contraction une sorte d'enveloppe rigide, et immobilise ainsi tous les organes contenus dans le ventre; de sorte que cet examen, qui tout à l'heure était si facile, est devenu presque impossible.

Ces deux conditions se rencontrent dans le cours de la maladie qui nous occupe : comme nous avons rejeté à la fin les symptômes tirés de l'inflammation péritonéale, nous n'avons à nous occuper que de la tuberculation alors qu'elle

ne cause aucun accident inflammatoire. Le palper est alors facile, surtout si la femme a eu des enfants et si la main du me'decin est exercée ; on peut se rendre compte , non pas à proprement parler du volume lui-même de l'utérus, mais de la plus ou moins grande possibilité de pénétrer dans le petit bassin. On peut, en appuyant doucement, mais avec une certaine insistance, sur les parties qui correspondent aux fosses iliaques, interroger le volume des annexes de l'utérus. Ce n'est pas le volume et la forme seule qu'il est possible de copstater, mais par ce procédé on met en jeu la sensibilité des parties que l'on presse et on acquiert un nouvel élément important pour le diagnostic. Nous avons vu, à propos de l'anatomie pathologique, que la péritonite partielle à marche chronique et à forme tuberculeuse était la règle dans ces cas. même quand la péritonite est pour ainsi dire latente, qu'il ne reste plus que ses traces, on n'a plus la possibilité d'interroger aussi facilement les organes. «Le ventre alors, dit M. Grisolle (1) dans le chapitre de la péritonite chronique, quoique moins volumineux, n'en reste pas moins déformé, tantôt aplati, le plus souvent saillant. La palpation du ventre est parfois un peu douloureuse, mais en général pourtant elle l'est faiblement. On distingue souvent le relief que forment les anses intestinales distendues, et qui, entourées parfois de fausses membranes épaisses, résonnent moins à la percussion et peuvent donner l'idée qu'il existe une fumeur hétéromorphe. Si avec la paume de la main on exerce une pression douce sur la paroi abdominale, surtout sur les régions ombilicale et hypogastrique , il sera très-aisé de constater que la partie n'a plus sa souplesse normale comme lorsque les anses intestinales, libres d'adhérence, peuvent glisser et se déplacer. Ici la main qui explore éprouve la

(1) Traité de pathologie interne, S* édition, tome I, p. 567.

sensation d'une dureté, d'une tension, ou plutôt d'une résistance, qui est tout à fait caractéristique, car on ne la retrouve dans aucune autre maladie. Elle dépend de ce que les anses intestinales, recouvertes de fausses membranes et adhérant intimement entre elles, forment une espèce de plancher ou de plan solide. Dans quelques cas très-rares, on sent sur quelques points le froissement ou le bruit du frottement péritonéal. »

Ce qui est vrai de la sensation que donnent les anses d'intestin ainsi accolées est également vrai pour les augmentations de volume que peuvent subir les organes génitaux ; elles se sentent surtout bien si au palper on ajoute l'examen par le toucher vaginal et le toucher rectal.

Le toucher vaginal pratiqué avec soin est de tous les modes d'exploration celui qui fournit les signes les plus certains. Quand il n'existe pas d'inflammation actuelle, le vagin n'est pas remarquablement chaud. Le col est rarement dans l'axe du vagin, habituellement il faut aller le chercher sur la paroi postérieure du vagin, où il peut être maintenu de façon qu'on ne le puisse déplacer, lbest plus gros qu'à l'état normal, même dans les cas où on avait à examiner des malades qui n'avaient point encore eu d'enfant. Il est aussi ordinairement possible de pénétrer dans son intérieur; il semble un peu dépoli lorsqu'il y a des exulcérations : nous reviendrons plus tard sur ce signe. Quand on examine les culs-de-sac du vagin, on sent, je pourrais presque dire constamment, des brides qui ôtent leur souplesse ordinaire à ces replis muqueux, et qui même souvent leur enlèvent une partie de leur profondeur. Le cul-de-sac antérieur semble celui qui est le moins souvent affecté. En examinant avec soin l'utérus et en com binant à cet examen le palper abdominal, on peut ordinairement constater que son volume a augmenté notablement,

que surtout il est peu ou point mobile, qu'il est douloureux au ballottement, et que de plus il est presque constamment dévié et en rétroflexion le plus souvent. Cette rétroflexion peut se combiner avec la rétroversion : on s'assure de ces déviations ainsi que deslatéroflexions et même de la rotation de l'utérus autour de son axe vertical, en recherchant attentivement les lignes plus ou moins saillantes au doigt que l'on peut découvrir sur les parties latérales de l'organe. Tous ces états morbides que le doigt peut saisir prouvent seulement qu'un travail pathologique a envahi la cavité pelvienne et l'utérus à une époque quelconque. Ils n'ont rien de caractéristique. Il n'en est plus de même quand à ces signes s'en joint un autre qui malheureusement est bien loin d'être constant. En déprimant les culs-de-sac postérieurs ou latéraux, on peut sentir des bosselures, petites, dures, arrondies, se succédant les unes aux autres par petits ressauts, un peu douloureuses au toucher, non fluctuantes, variant du volume d'un haricot à celui d'une noix. Ce qui forme ces petites saillies c'est le dépôt tuberculeux qui gonfle les trompes, et qui leur donne l'aspect moniliforme. Nous avons insisté, à propos de Tanatomie pathologique sur la fréquence de la chute des annexes dans le cul-de-sac utéro-rectal : ce signe ne peut plus nous surprendre, sa valeur est grande, et c'est à son existence que M. Boucher de la Villejossy a dû de pouvoir établir le diagnostic dans le cas suivant.

Obs. XXX (1). — A la suite d'une menstruation, douleurs hypogaslriques et ballonnement du ventre. Aux deux époques meuslruelles suivantes, retour d'accidents semblable? , mais qui paraissent avoir été de plus en plus graves à chacune des recrudescences. — Quinze jours après la troisième

(1) G. Bernutz et Goupil, — Clinique médicale sur les maladies des femmes, vol. 11, pape 337.

recrudescence, la malade se décide, à cause de l'intensité des douleurs hypogastriqnes qui persistent depuis la dernière époque, à entrer à l'hôpital. — Tumeur occupant la fosse iliaque droite et se continuant jusque daus le cul-desac vaginal correspondant; rudesse de la respiration au sommet des poumons; progrès de la tumeur peri-utérine, en même temps que la tuberculisation pulmonaire suit une marche assez rapide. Mort. — Tubercules des trompes, péritonite pelvienne, cavernes pulmonaires. (Observation recueillie par M. Dubuc.)

Le 30 novembre 1860, entre à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Boucher delà Villejossy, salle Sainte- Cécile, n° 23, G... (Corinne), âgée de 21 ans, denlelière, née à Paris, qui est venue demander son admission, parce que depuis assez longtemps elle souffre du bas-ventre.

Cette femme est accouchée régulièrement il y a cinq à six mois, les suites de couches ont été normales. Les accidents, suivant le récitdela malade, datent de quatre mois à peu près, ils sont survenus, sans cause connue, à la suite des règles ; le ventre est devenu douloureux, et a offert un ballonnement assez considérable qui a persisté pendant quelques jours, puis a disparu lorsque les douleurs ont diminué. Depuis celle époque, les douleurs abdominales, à deux reprises, ont recouvré tout à coup une iutensité semblable ou plus grande que celles qu'elles avaient offertes au début; le ventre s'est de nouveau ballonné, puis a cessé de l'être au bout de quelques jours, en même temps que les douleurs se sont amendées. Ces deux recrudescences se sont produites toutes deux quelques jours après les règles. La dernière a eu lieu il y a quinzejours: depuis celle-ci, bien que le ballonnement du ventre aitdisparuaprès quelques jours de durée, commedansles firemières attaques, la malade est restée en proie à des doueurs hypogastriques assez intenses ; elles sont plus vives dans la fosse iliaque droite. On trouve dans celte région une tumeur douloureuse à la pression, dure, parallèle au ligament de Fallope, qu'elle dépasse d'un travers de doigt seulement, et qui se trouve en connexion intime avec l'in-

duratioa que le toucher fait constater dans le cul-de-sac vaginal droit.

Cette exploration fait reconnaître que l'utérus est légèrement dévié, dirigé de haut en bas et d'arrière en avant, mobile, mais que les mouvements qu'on lui imprime sont douloureux. Le cul -de-sac vaginal antérieur est souple, le cul-de-sac gauche est libre, le cul-de-sac postérieur présente unelégèresailliequi paraît constituée parle corps de l'utérus en rétroflexion. Le cul-de-sac droit, souple dans sa partie externe, offre, accolé au bord correspondant de l'utérus, une lumeur dure, bosselée, dont la partie accessible au doigt offre le volume d'une noix, eL qui paraît se confondre supérieurement avec la tumeur perçue dans la fosse iliaque droite. Cette femme, pâle, anémique, d'une constitution assez détériorée, présente au-dessous des clavicules une rudesse de la respiration caractéristique , mais sans aucun autre signe de tuberculisation.

Malgré le repos et les moyens mis en usage, l'affection génitale, au lieu de s'amender, fait pendant le mois de décembre de sensibles progrès; les règles sont irrégulières; la tumeur placée dans le cul-de-sac droit augmente et envahit le cul-de-sac postérieur; cette tumeur offre des' bosselures et une sensation toute spéciale au toucher. A la rudesse de la respiration ont succédé les signes manifestes d'une tuberculisation à marche assez rapide. Aussi M. Boucher, se fondant sur les caractères spéciaux que présente au toucher la tumeur péri-utérine, ses bosselures, sa marche progressive en même temps que la tuberculisation pulmonaire suit une marche rapidement funeste, se crut-il autorisé, au commencement de janvier, à diagnostiquer une ovarite tuberculeuse.

En janvier et février, les accidents, loin de s'amender, vont chaque jour empirant. La malade, dont les symptômes péri-utérins n'ont présenté que quelques alternatives d'amendement et de recrudescence, s'affaiblit graduellement, et succombe, le lOavril 1861, aux progrès de sa tuberculisation pulmonaire, quinze jours après avoir eu encore un léger

écoulement sanguin par la vulve (perte peu abondante), et conservant son intelligence jusqu'au dernier moment.

Aii(ppsie, Excavations tuberculeuses aux sommets des deux poumons, tubercules ramollis dans le reste de leur étendue. Le péritoine, tint viscéral que pariétal, est parsemé de granulations miliaires, tuberculeuses ou plastiques, du volume d'une tète d'épingle, vers la partie inférieure de la paroi antérieure de l'abdomen. La matière tuberculeuse devient plus abondante; elle forme dans l'épaisseur du péri, toine de petites masses aplaties qui occupent eu ce point presque toute l'étendue de la séreuse, et se prolongent avec elle jusquesur le fond de l'utérus, Le cul-de-sac péritonéal, vésico-utérin a disparu par suite du dépôt des produits plastiques dont il est rempli.

L'utérus n'offre pas d'altération appréciable dans sa texture. Les trompes sont littéralement farcies de matière tuberculeuse en voie de ramollissement, ce qui leur donne un aspect noueux, bosselé; les pavillons eux-mêmes présentent les mêmes altérations, et forment sur les parties latérales de l'utérus des tumeurs bosselées du volume d'un œuf de pigeon. C'est une de ces tumeurs que M. Boucher avait sentie pendant la vie dans le cul-de-sac vaginal droit et qui lui avait fait croire à une ovaritc tuberculeuse.

Les ovaires sont plus rapprochés de l'utérus qu'à l'élat normal ; leur parenchyme est remplacé des deux côtés par un épauchement sanguin qui parait remonter à quelques jours, sorte d'apoplexie des deux ovaires. Adhérences filamenteuses, excessivement nombreuses dans le cul-de-sac rétro-utérin , qui se continuent avec les adhérences qui réunissent et confondent pour ainsi dire les organes génitaux entre eux à l'S iliaque et au rectum.

Ce que cette histoire pathologique présente de plus remarquable, c'est la marche de l'affection. Tout le temps la marche des lésions génitales a paru primer la marche des lésions pulmonaires ; de plus, les règles ont persisté, ce qui est une grande exception : cela nous paraît devoir

être une conséquence de l'intensité du travail pathologique qui s'accomplissait dans le petit bassin , et qui se traduisait aux époques successives du retour des règles par un léger écoulement sanguin. La maladie en effet ne paraît avoir duré que huit mois.

Le toucher rectal doit souvent aussi être pratiqué, car il permet de distinguer, mieux que le toucher vaginal, quelle est exactement la valeur de ces diverses saillies et bosselures, dans lesquelles il est quelquefois difficile de faire la part de ce qui appartient à l'utérus et à ses annexes. Par le rectum, on n'est plus en effet bridé par des replis infranchissables comme dans le vagin , et on peut pousser plus haut son exploration. C'est par ce moyen que l'on peut le mieux examiner les annexes de l'utérus. La tendance des trompes et des ovaires à se placer dans le cul-de sac péritonéal utéro-rectal, la tendance de l'utérus à se replier sous l'influence des brides qui le devient de sa position normale, font comprendre aisément que par le rectum, dans lequel on peut surtout de droite à gauche promener son doigt assez facilement, il soit possible d'acquérir quelques notions importantes. Quelquefois l'état de virginité de la malade en fera presque une nécessité. Nous reproduisons les observations suivantes, empruntées au livre de M. Aran, pour montrer la série des modifications que le toucher rectal a permis de constater.