OBSERVATION XXXI

Inflammation péri-utérine chez une jeune fille vierge- — Énorme tumeur abdominale. — Rupluredu foyer purulent dans le rectum. — Accidents graves de dysenterie et d'affaiblissement. — Rétablissement incomplet. — Tuberculisation et diarrhée chronique. — Wort(l).

Une jeune fille de 22 ans, domestique, est apportée dans mon service, le 24 avril 1.858, salle Sainle-Thérèse, n° 34,

(1) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, etc., p- 710.

avec des accidents inflammatoires aigus vers le bas-ventre. Bien que d'une constitution médiocre, cette jeune fille ne porte pas l'empreinte d'une altération grave de la santé générale. Son embonpoint, la fermeté de ses chairs, démontrent qu'elle a été prise de sa maladie au milieu d'un état de santé assez bon. La face est un peu pâle, les yeux brillants, les lèvres et les dents sèches, la langue jaunâtre et collante; le pouls vif, petit, fréquent ; la peau chaude et sèche; 96 pulsations, 14 respirations. La malade est couchée sur le dos, dans l'immobilité la plus complète et pourtant elle dit n'avoir pas de douleur.

En examinant l'abdomen, nous sommes frappé du développement considérable de sa moitié inférieure, surtout du côté droit : la palpation nous montre une résistance trèsmarquée dans toute cette moitié inférieure; elle nous fait découvrir de plus une tumeur globuleuse et un peu allongée qui, partant du fond du bassin, remonte jusqu'à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, occupe la presque totalité de la moitié inférieure droite de l'abdomen, en empiétant sur la fosse iliaque, et s'étend au moins à cinq ou six travers de doigt en dehors et à gauche de la ligne médiane. Une matité notable se montre dans le côté droit du bas-ventre, pour disparaître vers la ligne médiane; la sensibilité à la pression existe dans les deux fosses iliaques, surtout à droite, de temps en temps un élancement traverse la tumeur de droite à gauche.

L'examen des organes génitaux est très-difficile, car cette jeune fille est vierge ; pourtant nous parvenons à reconnaître que le col de l'utérus est porté fortement en arrière, tandis que le corps de cet organe, refoulé en avant, est complètement immobile dans cette situation, par suite de la présence de la tumeur. La paroi antérieure du vagin est fortement déprimée, comme œdémateuse. Par le rectum, on constate l'immobilisation de l'utérus, et de plus le prolongement de la tumeur abdominale jusque dans le plancher du bassin du côté droit, un peu moins bas du côté gauche et très-profondémeut en arrière, où elle déprime le cul-de-sac recto-vaginal. En saisissant la tumeur entre

la main placée sur l'abdomen et le doigt placé dans le rectum, nous parvenons à lui imprimer des mouvements et à saisir une trace de fluctuation. L'utérus est séparé de la tumeur, à laquelle il adhère, par une espèce de dépression ou de sillon très-marqué.

Les antécédents de cette jeune malade sont les suivants : elle est d'un tempérament lymphatique, elle a été réglée difficilement à l'âge de 17 ans, mais elle n'a jamais eu de maladie grave. Deux ans auparavant, c'est-à-dire il y a sept ans, elle a commencé à avoir des flueurs blanches, des maux d'estomac, des palpitations de cœur, et un rhume qui n'a jamais complètement disparu depuis, mais sans hémoptysie. Les phénomènes de chloro- anémie qu'elle éprouve depuis cette époque et qui ne se sont pas trèssensiblement modifiés par la -venue des règles, excepté peut-être les palpitations, qui ont disparu depuis un an, ces phénomènes, disons-nous, ont engagé cette jeune fille à renoncer à son travail de couture, trop sédentaire, pour entrer en service.

Le début des accidents remonte au 15 avril. A cette époque, sans cause connue, sans travail exagéré, elle a été prise de crampes d'estomac et de nausées, de quelques douleurs dans les jambes et dans le ventre; elle a pris le lit le jour même, mais elle s'est levée le lendemain pour travailler, souffrant encore dans le ventre et ayant quelques nausées. Un vomitif qui lui a été administré a augmenté beaucoup les souffrances, à cause de l'ébranlement occasionné par les vomissements.

17 avril. Même état, un peu de fièvre.

Le 18. Les maux d'estomac ont disparu, mais les douleurs sont encore vives dans le ventre. Une application de sangsues aux grandes lèvres amène un soulagement tel que, pendant vingt-quatre heures, la malade se croit guérie.

Le 20. Les douleurs reparaissent dans le ventre, et surtout dans sa partie inférieure; un peu de fièvre, point d'appétit. Le lendemain, on reconnaît dans la partie inférieure

du bas-ventre, du côté droil, une tumeur dont les progrès sont très-rapides ; car, en deux jours, elle a atteint le volume que nous lui voyons aujourd'hui. Les bains de siège et les cataplasmes n'ont amené qu'un soulagement trèsmédiocre, et la malade est apportée à l'hôpital dans un état de souffrance extrême , dont on se rend maître le soir même par des applications laudanisées sur le bas-ventre, et l'administration de quelques graius d'opium à l'intérieur.

Le 25. 30 sangsues sur la fosse iliaque droite; une pilule de 5 centigrammes d'extrait aqueux thébaique toutes les quatre heures; cataplasmes laudauisés. Le soulagement est presque immédiat, et le 26, nous la trouvons avec la face plus calme, la chaleur a la peau moindre; le pouls moins fréquent, 88 pulsations; mais, ce qu'il y a déplus remarquable, c'est le retrait de la tumeur qui a diminué dans tous les sens, qui est moins dure à la pression et tout à fait indolente. Pourtant la percussion est douloureuse à l'hypogastre; le toucher fait reconnaître la présence de la tumeur, surtout à droite de l'utérus; mais cet organe a recouvré un peu de sa mobilité, et la douleur provoquée par le toucher est beaucoup moins grande. Du reste, langue blanche et humide, soif vive et perte d'appétit. — 25 sangsues sur la fosse iliaque droite; huile de crolon, 2 gouttes, en 2 pilules; extrait aqueux thébaique, 10 centigrammes, en 2 pilules ; limonade; bouillon.

Le 27. Étal moins satisfaisant; chaleur à la peau, 92 pulsations; langue collante, soif vive, perle d'appétit; la moitié inférieure du ventre encore très-leudue et assez douloureuse; Irès-peu de garde-robes. Nous passons au traitement mercuriel : frictions avec l'ongueut mercuriel trois fois par jour, cataplasmes; calomel, 10 centigrammes, et extrait thébaique, 30 centigrammes pour 10 pilules, une toutes les quatre heures; lavement avec 45 grammes de sulfate de soude, 15 grammes de follicules de séné et 8 grammes de chlorure de sodium.

Le 28. La douleur a disparu ; l'abdomen devient souple,

et la malité diminue rapidement; pourtant le ventre est encore volumineux, et les altérations matérielles n'ont pas sensiblement varié dans la cavité du bassin.

Le 29. La malade se trouve assez bien des niercuriaux et des opiacés; mais le pouls est redevenu fréquent, 104 pulsations: la peau chaude, les lèvres et la langue sèches, la soif vive, l'appétit perdu; le ventre toujours tendu, surtout dans la fosse iliaque droite. (Même traitement, un bain.) Dans la soirée, un besoin pressant d'aller à la garde-robe se fait sentir et est suivi de l'expulsion d'une grande quantité de matières jaunâtres, purulentes, mélangées à des fausses membranes. Depuis ce moment, les évacuations se succèdent en si grand nombre et si rapidement que la malade passe presque la nuit tout entière sur le bassin; aussi la trouvons-nous, le lendemain, dans un état d'accablement extrême; la face pâle, mais calme; la peau un peu froide, les lèvres, la langue, les dents, sèches ; quelques envies de vomir ; le ventre est moins tendu, mais il existe encore une rénilence très- inarquée de la moitié inférieure de l'abdomen. La tumeur a entièrement disparu, et la tension est plus prononcée maintenant à gauche qu'à droite; 100 pulsatious. — Limonade vineuse, bouillon.

Le 30. La diarrhée continue et la malade rend encore une assez grande quantité de matières blanches. Aussi l'affaissement produit par ces évacuations prononcées continue-t-il, et même d'une manière assez inquiétante; la face est un peu altérée; mais ce qu'il y a surtout de remarquable, c'est le refroidissement des extrémités et la sécheresse de la langue; pourtant le ventre est à peu près indolent, et, sauf un peu de rénilence, du côté droit principalement, on ne pourrait pas se douter que l'abdomen a été le siège d'une affection aussi grave; 84 pulsations, 24 respirations un peu suspirieuses. — Sous-nitrate de bismuth et diascordium, de chaque, 4 grammes.

Sous l'influence de ces derniers médicaments , le dévoieraient s'arrête enfin, et en même temps que l'on voit disparaître les phénomènes qui ont accompagné la rupture du foyer dans le rectum, la peau reprend sa chaleur et le

pouls sa fréquence primitive. Nous constatons, le 4 mai, que l'utérus est définitivement immobilisé et comme perdu au milieu d'une gangue inflammatoire qui le fixe dans l'antéflexion et l'antéversion. Le vagin reste toujours très-chaud, la peau chaude; le pouls fréquent, 96 pulsations; un peu de soif, les lèvres sèches ; le ventre seul paraît débarrassé, quoiqu'il y ait encore de la rénitence dans les deux fosses iliaques.

Quatre ou cinq jours après, les douleurs reparaissent dans le bas-ventre, qui redevient sensible à la pression. La peau prend de la chaleur; la fièvre s'allume. Ces accidents ne sont qu'incomplètement calmés par l'administration de l'opium à haute dose. Unvésicatoire est appliqué, le 1 er juin, sur la fosse iliaque droite. Le jour même , la malade est prise de nouveau de diarrhée. Évacuations répétées, avec lénesme, composées de matières liquides purulentes; irritation très-grande de l'anus; cuisson en urinant; perte de sommeil. Cette fois le dévoiement est très-difficile à arrêter. La malade a de dix à vingt garde-robes dans les vingtquatre heures. Pendant deux jours, elle rend des matières purulentes; plus tard, les excrétions sont composées de matières bilieuses jointes à des débris membraneux. Amaigrissement, pâleur, décoloration, faciès terne; pouls vif et fréquent, 108 pulsations; rénitence dans la moitié inférieure du ventre, avec conservation de la sonorité dans tonte son étendue; l'utérus est complètement immobile, adhérent des deux côtés, surtout à gauche, où il existe une tuméfaction notable que l'on retrouve encore mieux vers le rectum, et dont on constate les relations avec l'organe utérin, auquel elle adhère.

Le rétablissement est long et difficile : aussi consentonsnous facilement à ce que la malade aille passer sa convalescence dans sa famille. Elle y reste sept semaines , du 21 juillet au 6 septembre. Son état s'améliore, mais sa guérison complète n'arrive pas ; elle conserve de la diarrhée, des douleurs dans le bas-ventre, surtout à droite ; elle rentre à l'hôpital dans un état d'amaigrissement très-marqué, de pâleur et de souffrance.

Quelques jours après, apparition de quelques boutons de varioloïde. A peiue rétablie de celte légère affection, la malade commence à se plaindre de petits mouvement* fébriles vers le soir. On trouve une altération dans le murmure respiratoire, consistant en de l'allongement de la respiration, de la faiblesse du murmure respiratoire au sommet droit, de la respiration saccadée dans presque tout le poumon gauche en arrière. Le ventre est indolent à la pression ; mais l'utérus est absolument immobile dans le bassin, surtout du côté gauche. Aux signes de tuberculisation pulmonaire s'ajoutent de temps en temps des douleurs assez vives dans le bas-ventre qui témoignent d'une recrudescence de l'inflammation péri-utérine.

L'état chloro-auémique et la maigreur de cette malade nous engagent à la soumettre à l'emploi des toniques et des analeptiques: l'huile de foie de morue, le sirop de pyrophosphate de soude et de fer, le vin de quinquina, modifient avantageusement sou état; les accès fébriles intermittents sont définitivement enlevés par l'extrait de feuilles d'olivier ; enfin des bains de siège répétés sont administrés soit avec de l'eau tiède, soit avec de l'eau chargée de principes alcalins. Ces divers moyens combattent si efficacement les accidents que, contre toute attente, la malade commence à reprendre des forces et de l'embonpoint, et peut quitter l'hôpital, dans les premiers jours de janvier, dans un état véritablement satisfaisant, conservant pourtant l'adhérence de l'utérus, surtoutducôté gauche, et quelques signes de tuberculisation. Malheureusement cette amélioration n'était pas définitive, et bientôt une diarrhée chronique la plongea dans un état de marasme profond, auquel elle succomba, le 31 mai, dans le service d'un de mes collègues, M. Boucher, de la Ville- .lossy, à l'obligeance duquel je dois d'avoir pu examiner les altérations pathologiques.

Examen nécroscopique. Le cadavre est d'une maigreur excessive. La cavité abdominale proprement dite est parfaitement libre d'adhérences ; l'extrémité seule de l'épiploon est adhérente dans quelques points à la paroi abdominale antérieure et à la masse qui remplit exactement le petit bas-

sin. Celte masse est surmontée par Y S iliaque du côlou, dont plusieurs anses ont contracté des adhérences intimes avec le fond de l'utérus et les annexes, que l'on n'aperçoit pas du reste, tant il y a d'adhérences et de fausses membranes dans la cavité pelvienne. En ouvrant l'intestin, depuis \'S iliaque jusqu'à l'anus, on découvre, au niveau de l'angle supérieur gauche de l'organe utérin, à 15 centimètres au moins de l'anus, une ulcération de la grandeur d'une pièce de 2 francs, traversée par des espèces de brides molles et jaunâtres, aux bords mous et également jaunâtres. Celte ulcération conduit librement dans une cavité qui pourrait loger un œuf de dinde, situé transversalement de dedans en dehors, et un peu de haut en bas , au milieu d'adhérences très-nombreuses, et d'un épaississement considérable du tissu cellulaire, qui forment une espèce de tumeur presque du volume du poing, accolée supérieurement au bord latéral gauche de l'utérus.

Cette cavité est colorée en jaunâtre à son intérieur, saus doute par les matières stercorales, et les parois sousjacentes sont brunâtres; elle ne paraît pas toutefois contenir de matière eu ce moment; impossible de reconnaître d'une mauière certaine la nature de cette cavité, mais on croit découvrir quelque chose qui rappelle la trompe, tandis que l'ovaire semble avoir été détruit ou être transformé en cette cavité, qui communique avec l'intestin. Du côté gauche, l'ovaire et la trompe sont perdus, comme l'utérus, au milieu d'adhérences, mais moins serrées qu'à droite et infiltrées de sérosité. Ces deux organes sont accolés le long du bord gauche de l'utérus en bas et un peu en arrière; l'ovaire est plutôt atrophié qu'augmenté de volume; il en est de même de la trompe; tous les deux sont fortement congestionnés. L'utérus, assez allongé et comme effilé par suite de la compression qu'il a subie, est légèrement incliné vers le côté gauche, et tandis que le cul-de-sac du vagin est presque effacé du côté droit, le cul-de-sac est au contraire assez profond à gauche, ce qui donne au col une longueur trois ou quatre fois plus considérable dans cette direction (15 raill. à gauche, 4 ou 5 à droite). Le col de l'utérus est

pelil , fortement ulcéré sur la lèvre antérieure, qui est comme rongée par la dent fine d'un animal ; un peu de mucus entre les lèvres, qui sont écartées légèrement l'une de l'autre. L'allongement de l'utérus parait avoir porté sur le corps de l'organe, dont la cavité est Ires-allongée et tapissée dans toute son étendue par de la matière tuberculeuse , jaunâtre , grumeleuse cl solide, très-adhérente à la mu/ueuse, i/ui semble avoir disparu. Des petites masses tuberculeuses caséiformes sont disséminées soit dans l'épaisseur de la tumeur, soit dans le lissu cellulaire pelvien ; peut-être sout-ce des ganglions tuberculeux, et, ce qui porte à le croire, c'est la présence au devant de la colonne vertébrale de nombreux ganglions complètement transformés en matière tuberculeuse, et dont quelques-uns sont plus gros que des œufs de pigeon. Injection très-vive de la partie inférieure du gros inteslin, avec de nombreuses ulcérations en grande partie cicatrisées; injection de la vessie et du canal de l'urèllire. Foie graisseux et volumineux. Nombreux tubercules infiltrés dans les deux poumons, mais sans ramollissement.

Plusieurs points sont à noter dans cette observation : D'abord la lésion tuberculeuse a paru préexister dans les organes génitaux, les poumons ne semblent avoir été envahis qu'après que l'inflammation péri-utérine existait déjà. Au point de vue des symptômes, il en est un, celui de la recrudescence des accidents au moment de l'ouverture de l'abcès dans le rectum, qu'il importe de noter. Enfin nous pouvons rapprocher cette observation de celles que nous avons reproduites à propos de la dégénérescence tuberculeuse de l'ovaire. L'ovaire était détruit, et c'est la poche peritonéale qui s'est ouverte dans le rectum.