OBSERVATION XXXII

Mptrile interne chronique, avec ulcération du roi, suite de couches.— Inflammation coi sccuiive des trompes, el supputai ion de la trompe droite. — Ponction à travers le rectum, et plus lard ouverture spontanée du foyer. — Amélioration momentanée. — Mort, quatre mois ap:és, de péritonite tuberculeuse et de fièvre typhoïde (1).

Une femme de 33 ans, polisseuse de marbre, d'une constitution assez faible, d'un tempérament lymphatique, entre dans mou service, le 4 juin 1857, salle Sainte-Thérèse, n°4, pour se faire traiter d'une névralgie faciale périodique Eu l'interrogeant, j'apprends que depuis un accouchement, qui a eu lieu il y a six ans, cette femme souffre dans les reins, et que depuis deux ans surtout ces douleurs ont augmenté, par suite de sa profession, qui l'oblige à se tenir constamment debout. Du reste, cette femme, malgré la faiblesse de sa constitution, n'a pas été souvent malade : elle a eu une fluxion de poitrine à l'âge de 18 ans, et une première atteinte de névralgie faciale il y a un an. Quant à ses douleurs de reins, on ne peut les rapporter qu'à l'imprudence qu'elle a commise de se lever au quatrième jour de ses couches. Réglée depuis l'âge de 12 ans, elle a des règles assez irrégulières, souvent avec relard de quinze jours, et des flueurs blanches à son époque menstruelle. Le loucher, pratiqué dans la station debout, montre l'utérus fortement incliné par son fond, en avant et vers le côté droit, le col volumineux porté en arrière et à gauche; mais l'organe utérin peut être ramené assez facilement, quoique avec un peu de douleur dans l'axe du bassin, et le spéculum révèle la présence d'une ulcération assez étendue el finement granulée au pourtour de l'orifice, légèrement entrouvert. Traitée par l'extrait alcoolique d'aconit à doses croissantes, depuis 20 jusqu'à GO centigrammes dans. les vingt-quatre heures, elle est bientôt débarrassée de sa névralgie, et malgré mes représentations elle quitte l'hôpital dix jours après son entrée, le 14 juin 1857.

(1) Aran, Leçons cliniques sur les maladies île l'utérus, page 63£

Cinq mois après, le 24 novembre, elle rentre dans mon service , mais celle fois pour des douleurs de plus eu plus vives qu'elle éprouve dans les reins, et celte fois aussi avec uue altération de la santé générale, un affaiblissement et une maigreur qui frappent tous les yeux. Les règles sont revenues plus douloureuses, et s'accompagnent d'une pesanieur dans le bas-ventre, sans douleurs proprement dites. Au loucher, dans la station debout, je trouve l'utérus très-abaissé , le col très-volumineux, porté fortement en arrière et à gauche, et reposant sur le plancher du bassin ; un peu de sensibilité dans les mouvements. Le spéculum me fait reconnaître , comme la première fois, la présence d'une ulcéraliou granulée sur les deux lèvres du col , et principalement sur l'antérieure; le col lui-même est trèsvolumineux.

Sous l'influence du repos et d'un traitement très-simple, consistant dans l'emploi de cataplasmes émollients, de quelques bains entiers tièdes, et de pansements laudanisés tous les deux jours, l'état de la malade paraît d'abord s'améliorer : l'ulcération était même parfaitement cicatrisée lorsque, dans les premiers jours de décembre, elle est prise d'une douleur d'abord dans la fosse iliaque gauche, puis dans la droite, où elle se localise. Deux jours après, les règles paraissent en avance de huit jours. Peu à peu les douleurs deviennent de plus en plus vives; perte d'appétit, frissons erratiques, un peu de fièvre. Le 7 décembre, peau chaude et moite, aspect de souffrance; 72 pulsations; langue humide et chaude, pas de soif; sensibilité très-vive à la pression de la moitié inférieure du ventre, surtout du côté droit. Au toucher par le vagin , je constate que l'utérus, toujours abaissé et toujours en auté-latéro-version droite, a perdu sa sensibilité, et que, du côté droit, cet organe est soudé latéralement aune espèce de tumeur du volume d'un œuf de poule, bien arrondie, sensible à la pression, que le toucher rectal montre se prolonger très-notablement en arrière de l'utérus.

Traitement. 20 sangsues sur la fosse iliaque droite; calomel , 20 centigrammes ; extrait aqueux thébaïque, 20 centi-

grammes, pour six pilules, une toutes les quatre heures ; cataplasmes émollienls, lavements avec 45 grammes de miel de mercuriale.

Soulagement très -marqué à la suite de ce traitement ventre parfaitement indolent; pas de chaleur, 84 pulsations, deux garde-robes. Je continue le calomel à la dose de 1 centigrammes, associé à 20 centigrammes d'extrait aqueux thébaïque, pour quatre pilules, une toutes les six heures.

Le 9 décembre , quelques élancements reparaissent dan» le bas-ventre. ?eau chaude, 80 pulsations; quelques vomissements; vagin très-chaud, baigné de mucosités; toujours une tumeur accolée à la face poslérieure et au bord latéral droit de l'utérus. — 12 sangsues sur le col ulériu, frictions mercurielles sur le ventre, cataplasmes.

Le 10. Tu peu de soulagement à la suite des sangsues. — Baius prolongés.

Le 12. Soulagement persistant; mais les garde-robes réveillent les douleurs. Le col est très-volumineux, fortement abaissé, douloureux au loucher et comme œdémateux; œdème des parois vaginales. La tumeur, explorée par le rectum, paraît remplir presque tout le bassin du côlé droit et présente une rénitence très-marquée. C Ponction avec le trois-quarls explorateur par le rectum.) La malade , placée comme pour l'application du spéculum, je glisse le troisquarts, dont j'ai un peu retiré en arrière le slylet, le long de l'index de la main gauche porté clans le rectum et déjà £u couiact de la partie la plus saillante de la tumeur; par un mouvement brusque, j'enfonce le trois-quarts à 3 ou 4 centimètres de profondeur, et en retirant le stylet il s'écoule environ une petite cuillerée à café de pus.

Le 13. La ponction a été suivie d'un véritable soulagement, malgré un violent accès de lièvre avec frisson, qui a duré une partie de la nuit. Ce matin , 72 pulsations, peu de chaleur, un peu de diarrhée. La tumeur n'a pas diminué sensiblement par la ponction. Par le loucher rectal, on croit saisir une apparence de fluctuation.

Le 15. Assez bon état , le ventre est peu sensible; aussi une Exploration plus détaillée est possible et permet d'ap-

précier, à travers la paroi abdominale, dans le bassin, 9ur la partie latérale droite de l'utérus, une espèce de tumeur que l'on reconnaît encore mieux par le loucher vaginal et par le toucher rectal. Celte tumeur, qui remplit en partie le côté droit du bassin, et qui se prolonge entre l'utérus qu'elle immobilise et le rectum qu'elle refoule, a le volume d'un gros œuf de dinde, et présente au toucher des points offrant une certaine mollesse. Un peu de salivation et toujours un peu de dévoiement. — Sous-nitrate de bismuth, 4 grammes; extrait aqueux thébaïque , 10 centigrammes; cataplasmes; vin de quiuquiua.

Le 18. La malade se plaint de sueurs très-abondantes, surtout la nuit. La douleur est un peu moins vive, mais la tumeur est toujours, ou peu s'en faut, aussi saillante dans le rectum. Nouvelle ponction, avec le trocarl explorateur, etencorc par le rectum, cette fois, sans aucun résultat. Mais la canule contient un peu de pus dans son intérieur. Deux heures après, et vers quatre heures de l'après-midi, en allant à la selle, la malade rend au moins un demi-verre de pus tout à fait pur. Le lendemain, on constate un affaissement trèsmarqué de la tumeur, mais il reste encore sur la partie latérale droite de l'utérus un noyau dur du volume d'un petitœuf.

La malade, soulagée à la suite de cette évacuation de pus avait paru d'abord se trouver mieux, mais dans les premiers jours de janvier IS58 elle redevient plus souffrante et sa santé générale est de plus en plus altérée; pâleur de la l'ace, amaigrissement, sueurs nocturnes, diminution de la sonorité, et allongement de l'expiration sous la clavicule gau.- he; douleur très-vive dans les deux fosses iliaques, occupant un point très-circonscrit; douleur en urinant, moins de douleurs en allant à la garde- robe. Par le toucher, on constate que la tumeur située sur le côté droit de l'utérus est considérablement réduite; mais en explorant le cul-de sac latéra gauche, ou constate que l'utérus est retenu de ce côté par des adhérences, que les tractions qu'on exerce pour l'entraîner du côté opposé sont très-douloureuses, enfin qu'il existe dans ce cul-de-sac une espèce de tumeur diffuse, au

milieu de laquelle on croit saisir une résistance plus marquée, qui paraît être due à la présence de l'ovaire.

Quelques sangsues sur la fosse iliaque gauche apportent un peu de soulagement dans les douleurs, et cette amélioration est rendue plus grande encore par les pansements laudauisés. La malade se trouve si bien elle-même qu'elle quitte l'hôpital le 1 er février. Elle est toujours maigre et peu forte, conserve un peu de diarrhée, et de sensibilité à l'hypogastre, quelques élancements au niveau du pubis; mais l'utérus a repris un peu de mobilité, le cul-de-sac droit du bassin s'est dégagé, et c'est par le toucher rectal seulement que l'on peut constater la présence d'une espèce de moignon gros comme un petit œuf de pigeon ; du côté gauche, on sent manifestement une tumeur circonscrite que des liens unissent au bord gauche de l'utérus d'une part, aux parois du bassin de l'autre.

La malade reutre une troisième fois à l'hôpital, sept semaines après, le 22 mais dernier; elle nous apprend qu'elle n'a jamais pu travailler depuis sa sortie; tantôt elle avait des douleurs et du gonflement du ventre, tantôt le ventre était presque indolent, mais néanmoins elle pouvait très-peu marcher. Six jours avant son entrée à l'hôpital Saint-Antoine, elle a été prise d'accidents fébriles aigus, avec perle de connaissance, vomissements bilieux, céphalalgie. Entrée dans un autre hôpital, elle n'y est restée qu'un jour, tourmentée qu'elle était par des visions et des hallucinations.

Le 23. Nous constatons ce qui suit : amaigrissement très-marqué, aspect de souffrance et d'hébétude, altération des traits, peau chaude et sèche; langue collante, un peu rouge à la pointe, ainsi que les lèvres; 112 pulsations, 24 respirations ; sonorité exagérée de la poitrine eu avant des deux côtés j respiration faible, avec sifflement diffus du côté droit en avant, forte sans allongement de l'expiration du côté gauche, forte et rude dans le côté gauche en arrière, sensiblement affaiblie dans le côté droit; retentissement de la voix aux sommets des deux poumons; sensibilité trèsvive à la région épigastrique ; gonflement tympanique de la moitié inférieure du ventre, sans bosselure; un peu de raa-

tilé seulement autour de l'ombilic; le foie dépasse le rebord des fausses côtes de près de deux travers de doigt; dévoiement.

Ma curiosité était grande de savoir quels changements s'élaîent opérés dans l'état de l'utérus et de ses annexes. Contrairement à mes prévisions, je trouve l'utérus petit, assez mobile, douloureux dans les mouvements, et je ne découvre sur les parties latérales de l'utérus d'autres rssles des tumeurs que j'y avais senties que deux noyaux gros comme des petites noix, et dont le droit est plus volumineux que le gauche.

Depuis son entrée jusqu'à sa mort, la malade reste dans un état d'accablement considérable; en proie à une lièvre très-vive, avec la peau sèche, des frissons de temps eu temps, du dévoiement et du trouble des idées. Elle meurt le 4 avril. Daus les derniers jours, le venlre s'est relraclé notablement.

Examen nécroscopique. Cavité abdominale. Quelques cuillerées de pus épais mêlé de fausses membranes, en plus grande quantité dans le petit bassin ; adhérences peu nombreuses et peu résistantes dans la cavité abdominale proprement dite; mais, en approchant du petit bassin, les adhérences deviennent de plus eu plus nombreuses et serrées, au point de ne pas permettre la séparation des anses intestinales sans rupture ; nombreuses granulations miliaires à la surface du péritoine de la cavité pelvienne, qui est très-vivemenl injecté; ganglions mésenlériques volumineux, infiltrés pour la plupart de matière tuberculeuse; rate à peine augmentée de volume; reins décolorés; foie également décoloré, mais avec hypertrophie de l'élément glanduleux jaunâtre, et dilatation marquée de la veine centrale du lobule; nombreuses ulcérations véritablement typhoïdes des plaques de Peyer de l'intestin grêle.

La vessie est affaissée contre le pubis et contient quelques cuillerées d'une urine très-foncée; épaississement trèsniarqué de la cloison de séparation du vagin et de la vessie. Quelques anses intestinales sont soudées entre la face postérieure de la vessie et la face antérieure de l'utérus. La face postérieure de l'utérus a contracté des adhérences avec

l'S iliaque du côlon par des séries] superposées de traelus membraneux, dont quelques-uns, par leur gracilité, rappellent les tendons des colonnes charnues du cœur. Du pus est infiltré du côté gauche daus les adhérences plus serrées et plus intimes qui unissent la face postérieure de l'utérus au rectum. Du côté droit, au même uiveau, ou ne trouve que de la sérosité infiltrée dans les mailles des Fausses membranes; mais, daus plusieurs points, il y a au moins une cuillerée à café ou deux de sérosité citrioe, un peu rougeàtre, comme enkystée dans les fausses membranes. Quelques tubercules, d'un blana jaunâtre, gros comme de petits grains de blé, sont déposés également çà et là dans l'épaisseur des fausses membranes.

L'ovaire droit est situé profondément, au milieu d'adhérences daus le petit bassin, au contact de sa paroi inférieure; il est réduit à un moignon informe, mais iceonnaissable à des cicatrices nombreuses qui en zèbrent la surface, et à la présence dans son intérieur de petits foyers sanguins d'origine ancienne.

La trompe droite, au moins doublée de volume, est largement béante dans le périloiue par son pavillon; les parois, également épaissies, ont dans certains points jusqu'à 4 millimètres d'épaisseur; elle contient une espèce de bouillie mélangée de pus ei de matière tuberculeuse ; sa menibr.ine interne en est littéralement incrustée.

L'ovaire gauche est perdu au milieu d'adhérences épaisses qui le soudent à la trompe et aux parties voisines; son extrémité terminale libre contient un tubercule ramolli du volume d'une noisette; sou tissu est très-dense, comme caruifié, et contient très-peu de follicules.

La trompe gauche est aussi développée que la droite, ses parois sont très-épaissies, et elle contient de même un mélange de pus el de matière tuberculeuse ramollie.

L'utérus a considérablement perdu du volume qu'il avait daus les premiers temps de la maladie; son col, autrefois si saillant daus le vagin, fait à peine saillie dans ce conduit; il n'offre pas d'ulcération, et seulement une coloration violacée; il» mesure 22 millimètres de droite à gauche, et

20 millimètres d'avant eo arrière. La longueur totale de l'utérus esl de 77 millimètres. Les parois du corps de l'utérus sont un peu hypertrophiées, ainsi que le ligament rond du côté gauche; la cavité interne du corps de l'utérus est tapissée de pus concret. Pas de dilatation de l'orifice interne des trompes.

Cavité ihoracii/ae. Infiltration tuberculeuse miliaire du poumon droit dans toute son étendue; infiltration tuberculeuse commençant du poumou gauche; cœur mou et peu volumineux* sans autre altération.

Réflexions. Dans ce cas encore, l'ovaire semble s'être détruit et la pelvi-péritonite s'être ouverte dans le rectum par le mécanisme que nous indiquions plus haut. Cette ouverture artificielle a donné lieu aux mêmes accidents que l'ouverture naturelle dans le cas précédent, inflammation du rectum et fièvre. La femme, examinée pendant la vie par un observateur attentif, avait été regardée non comme atteinte de lésion tuberculeuse, mais comme affectée d'o varite suppurée. Ce diagnostic a été confirmé par l'autopsie ; mais, dans le toucher rectal, la tumeur, que le D 1 ' Arati avait crue être l'ovaire, était la trompe fortement distendue.

Le spéculum est loin de donner des renseignements aussj précieux. Dans les faits que nous avons pu examiner, rien ne pouvait, par l'emploi de cet instrument, faire soupçonner l'existence d'une lésion tuberculeuse. Quelquefois une ulcération du col, sans caractère spécial, élait tout ce que l'examen permettait de constater. Le col de l'utérus est en effet bien rarement atteint dans la tuberculisation génitale, contrairement à l'assertion de Lisfranc (1).

Suivant lui, au contraire, «quand on pratique le toucher, on rencontre sur l'organe des saillies isolées, discrètes ou

(1) Lisfranc, Clinique* de Ja Pitié, t. Il, pai;e 6ol.

confluentes; quelquefois les tubercules sont en masse et forment une tumeur unique; à mesure que ces tubercules suppurent, il est ordinairement facile de reconnaître la fluctuation dans l'épaisseur du col utérin ; bientôt le pus coule à l'extérieur; il est floconneux, caséeux, séreux, il entraîne avec lui de la substance tuberculeuse. Nous avons observé à l'hôpital de la Pitié une femme chez laquelle, chaque fois que nous appliquions le spéculum et que l'extrémité inférieure de la matrice était embrassée, comprimée par la partie supérieure de l'instrument, on voyait jaillir d'un petit trou pratiqué dans les tissus une assez grande quantité de matière purulente; elle formait un jet continu du volume de 3 ou 4 fils réunis ; nous avons guéri cette malade D'autres fois, l'ouverture de l'abcès ou des abcès, car on en voit souvent plusieurs, produit de larges et profondes ulcérations dont la physionomie est mauvaise et qui sont compliquées de douleurs lancinantes.

Selon le D 1 ' Ch. West (1), de temps en temps on trouve sur le vivant, à la surface de l'une ou des deux lèvres de l'orifice utérin, des dépôts d'une couleur jaune du volume d'un pois, quelquefois plus petits, ayant l'apparence de petits dépôts de tubercules jaunes. En les piquant, on donne issue à une petite quantité de matière de la consistance du pus, ou même un peu plus ferme et ayant une apparence granuleuse au microscope. Ces dépôts ont été regardés comme tuberculeux, et l'autorité de Kiwish peut être invoquée à l'appui de cette opinion. Cet aspect m'est familier, mais je ne suis pas tout à fait convaincu de son caractère tuberculeux, et j'incline à considérer ces petites saillies comme l'effet d'une hypertrophie de quelques follicules de Nabolh, avec oblitération de leurs orifices et altération de leur contenu.

(I; D' Ch. West, On diseuses o/ IJ'omcn, année 1856, page S31.

D'après Snowbeck, la portion vaginale du col de la matrice peut être envahie par la production tuberculeuse. Il dit que, dans les cas qu'il a vus, c'étaient des granulations superficielles, petites et luisantes, ou même des érosions, ou de petits abcès qui semblaient partir d'une infiltration des follicules, et se réunir d'ordinaire en petits groupes.

Rokitansky dit n'avoir jamais découvert de tubercules sur le col de l'utérus. Dans les observations dePaulzen.rien ne justifia les assertions précédentes ; tout nous semblait devoir faire rejeter les opinions de Lisfranc, qui a eu sous les yeux des abcès des follicules de Naboth, celles de Snowbeck et de Kiwish. Nous acceptions parfaitement l'opinion de M. Ch. West quand nous avons lu l'observation suivante :

Obs. XXXIII (1). — Une femme âgée, folle, misérable, qui, (huant trente aus de résidence à Bedlam , s'élait montrée triste et méchante, devint, quelques mois avant sa mort, plus communicalive, vive et d'un meilleur caractère. Elle mourut épuisée en apparence, mais sans aucune manifestation de maladie organique en activité.

Autopsie, 3 avril 1850.

Corps très émacié, face pâle et ridée, vaisseaux de la surface du corps exsangues. Le crâne était peu épais, la duremère saine, l'arachnoïde transparente, la pie-mère infiltrée par beaucoup de sérosité claire; elle occupait à la surface du cerveau les intervalles des circonvolutions, qui étaient atrophiées, ridées et séparées les unes des autres. Beaucoup de ces espaces auraient facilement logé l'extrémité de l'index. A la coupe, le cerveau présentait de nombreux points rouges, mais sa surface était ferme et blanche. Les ventricules contenaient une petite quantité de sérosité claire.

(1) D' Holmes Coote, Esq. Upontubcrculosisofthe utérus, in London médical Gazelle, 1850. New série, vol. X, page 1023.

Cervelet sain. Quand on enleva le cerveau, il s'écoula de la base du crâne uue quantité considérable de sérosité.

11 existait quelques adhérences de date ancienne, fermes, entre les plèvres, des deux côtés de la poitrine. Du côté droit, une bande épaisse, dure, unissait la surface du poumon à la cinquième côte, dans une étendue égale à la largeur d'un schellîag. En la rompant, on voyait qu'elle servait de limites à un petit abcès rempli de pus bien formé, et dans celui-ci on trouvait un morceau d'os nécroséexfolié d'une côte.

Les deux poumons étaient infiltrés du sommet à la hase par de petits tubercules miliaires de couleur gris clair et demi-transparents. Il n'y avait pas d'excavation. On trouvait seulement dans deux ou IrO'S points une apparence trèslégère de ramollissement tuberculeux commençant.

Le péricarde contenait environ une demi-once d'un liquide jaune clair. Le cœur était sain.

Daus l'iléum et le caecum il y avait de nombreuses ulcérations circulaires, à bords élevés; quelques-unes avaient presque perforé la paroi intestinale, toutes étaient distinctes les unes des antres, même au voisinage de la valvule iléocaecale. Les ganglions mésentériques étaient augmentés de volume et tuberculeux. Kn détachant les viscères abdominaux de l'intérieur du bassin, on constatait la présence d'une adhérence solide formant uue bande qui rattachait solidement l'iléum à l'utérus.

L'utérus était plus volumineux qu'il ne l'est d'habitude à l'étal de vacuité, il était très-allongé. Le museau de tanche était enfoncé si profondément qu'il fallait apporter un certain soin pour l'extraire du bassin. Sous le péritoine transparent on voyait d'innombrables points jaunes qui, bien que réunis, restaient cependant distintes; ils étaient du volume d'une tète d'épingle environ. Les deux ovaires, légèrement augmentés de volume, étaient couverts de dépôts jaunes semblables; leur tissu en contenait également.

La trompe droite, plus épaisse qu'à l'ordinaire, était complètement fléchie derrière la surface postérieure de l'utérus auquel l'ovaire correspondant adhérait fortement.

L'ovaire gauche était fixé à la courbure de l'S iliaque.

L'orifice de l'utérus paraissait gonflé et ouvert.

Une légère pression exercée sur l'utérus en fait sortir une quantité de liquide jaune, rougeàtre, muco-purulent, sanglant Eu ouvrant l'utérus et son col, on voyait que toute U cavité était tapissée par une couche épaisse de plusieurs lignes de cette variété de tubercule opaque, jaune, d'apparence caséeuse, que l'on trouve si souvent dans la prostate ou le testicule. Elle se laissait détacher facilement en raclant avec le dos d'un scalpel. On trouvait sous celte couche le tissu utérin rugueux, et infiltré dans toute son épaisseur par des dépôts semblablas, en masses de divers volumes. Le col de l'utérus, qui au doigt paraissait mou, dentelé et déchiré, présentait une large surface ulcérée, désorganisée, couverte de pus, de tubercule ramolli, d'épithélium, et de fragments de membrane muqueuse. Il eût été, je pense, impossible de distinguer pendant la vie cet état de l'utérus de l'ulcération cancéreuse commune.

Le dépôt, pris en différents points, fut examiné avec soin au microscope. Il était formé exclusivement par les formes les plus dégradées du tubercule. La plus grande partie était composée de matière granuleuse, soluble dans la liqueur potassique. Parmi les granules, il y avait quelques cellules imparfaitement développées, petites en largeur, remplies de granules, et présentant une faible appareuce de noyau.

Le foie, le pancréas et les autres organes, étaient sains.

Ce fait nous semble infiniment plus démonstratif que ceux que nous citions auparavant et qui manquaient de tous les de'tails nécessaires pour entraîner la conviction. Cette manifestation n'en reste pas moins une des plus rares dans la tubereulose génitale, et nous partageons l'opinion de Scanzoni(l), qui, dans l'analyse qu'il adonnée du mémoire de Thiry dit :

Lorsqu'enfin l'auteur émet l'idée que la tuberculisation

(1) Cansiadt's, 1852, page 407. Von Scanzoni; Thiry. Presse médicale, 1852, n 08 1-3.

de l'utérus se développe le plus souvent au col et notam ment à la portion superficielle, on est forcé d'admettre qu'il avait devant les yeux autre chose que des tubercules.

Dans des cas semblables, le spéculum rendra des services manifestes en l'associant aux autres modes d'exploration; car il est évident que si les caractères de l'ulcération rappellent ceux du cancer, il en est tout différemment des autres symptômes que nous avons notés et de ceux que nous allons exposer, quand, au lieu d'examiner les manifestations dans les organes génitaux eux-mêmes, nous chercherons à nous éclairer par les signes péritonéaux.

Le spéculum pourra quelquefois permettre aussi de reconnaître les lésions qui occupent le vagin ; elles sont rares aussi , mais un peu moins que la précédente probablement.

Elles sont d'ailleurs de divers ordres: dans l'observation de M. Reynaud, ce sont des ulcérations qui ont rappelé aux observateurs les lésions tuberculeuses de la trachée et du larynx.