OBSERVATION XXXIV

Pleurésie chronique. — Plus tard, symptômes d'hydrocéphale aiguë. - Mort. — Épancheineut considérable de sérosité dans les ventricules cérébraux. — Tubercules du poumon. — Transformation tuberculeuse de la surface interne de l'utérus et des trompes (1).

Viclorine D , 39 ans, bijoutière, entre à l'hôpital de la

Pitié, salle Saint-Jean , n° 3. Réglée à l'âge de I2ans,elle l'avait été régulièrement jusque vers le milieu de l'année 1829. .Mère de sept enfants, ayant toujours eu des couches

(I) Raynaud, Archives générales de médecine, 1" série, tome XXVI, 1831, page 486. — De l'affection tuberculeuse de l'utérus.

Irès-heureuses, n'ayant jamais eu d'hémoptysie, non sujede aux rhumes, elle avait joui jusqu'à celte époque d'une bonne santé. Vers le mois d'août survinrent des symptômes de pleurésie , un épanchement dans le côté droit de la poitrine fut constaté. Après trois mois d'un premier séjour à l'hôpital, la malade en sortit, mais sans avoir recouvré une parfaite santé. Un mal de tête continuel, qui datait de quinze jours, la força d'y revenir une seconde fois; elle fut admise le 3 mai 1860.

Une céphalalgie générale , une forte migraine, avaient débuté tout à coup, et sur le soir accompaguées de frissons irréguliers et de douleurs dans les membres. Pendant les huit premiers jours, quoique souffrante, elle avait coutinué son travail accoutumé. Au bout de ce temps , l'appétit , d'abord diminué, se perdit complètement, la bouche devint mauvaise, il survint quelques envies de vomir : les selles, d'abord rares, se supprimèrent; toute occupation devint impossible, et des frissons irréguliers, non suivis de chaleur, furent chaque jour observés.

Voici dans quel état la malade se trouvait !e 5 (suivent les détails de l'observation ; les symptômes observés furent ceux d'une méningite à laquelle la malade succomba le 8 mai).

Auiopslc faite quarante-huit heures après la mort. — Aucune trace de putréfaction , embonpoint assez marqué, chairs fermes, raideur cadavérique encore persistante.

Télé. Vaisseaux extérieurs de la dure-mère gorgés de sang. Circonvolutions du cerveau un peu déprimées et un peu sèches. Dans l'intervalle de quelques circonvolutions, une petite quantité de sérosité trouble.

Partout on enlève les membranes, en laissant intacte la substance cérébrale. Ramollissement léger du centre ovale deVieussens. Dilatation extrêmement prononcée des ventricules, remplis d'une sérosité un peu moius transparente que d'habitude.

Une assez grande quantité de sérosité un peu louche existait à la base du crâne.. Sur le bord saillant de la face supérieure du cervelet, ainsi qu'autour de la racine de la

quatrième paire droite, se trouvait sous l'arachnoïde et dans l'épaisseur de la pie-mère, une petite quantité d'une matière à demi solide, jaune, semblable à du pus concret.

Rien de remarquable dans le reste de l'encéphale.

Parties génitales. Le vagin ayant été fendu le long de la face supérieure, on vit une matière semblable à des tubercules ramollis , mêlée de mucus s'écoulant par le moyen d'une légère pression de la cavité du col de l'utérus. En même temps, la surface du vagin se trouvait criblée d'une multitude d'ulcéralions, les unes de la largeur d'une lentille, les autres de celle d'un centime ; les bords en étaient irréguliers, et le fond rouge. Elles étaient beaucoup plus nombreuses sur la face postérieure du vagin que sur ses côtés, et il n'en existait point sur son bord antérieur, celui qui est en rapport avec la vessie. Les parties intermédiaires aux ulcérations étaient très-injectées.

L'utérus avait un peu plus de 3 pouces de hauteur (8 centimètres); fendu en long , sa largeur était de 2 pouces et demi (5 centimètres et demi); son épaisseur dans les points où elle est le plus considérable était d'environ 1 demipouce ( 1 centimètre 3). La lèvre antérieure était légèrement tuméfiée.

La surface interne de cet organe était recouverte d'une couche de matière tuberculeuse. La partie superficielle de cette couche était libre, et s'enlevait facilement par un léger grattage, pendant que la plus profonde était combinée avec la substance même de l'utérus. Cette couche avait une ligne environ de profondeur, et son épaisseur était plus considérable à la face postérieure de l'organe qu'à sa face antérieure. Elle était d'ailleurs fort inégale et se trouvait divisée par une foule de sillons entrecoupés, ce qui lui donnait un aspect un peu mamelonné. En raclant avec un scalpel, on pouvait voir que des vaisseaux sanguins de l'utérus pénétraient dans cette couche, ou, pour mieux dire, que c'était le tissu lui-même de l'organe, d'où s'élevaient une multitude de fines végétations qui se trouvaient comme

coiffées de la matière tuberculeuse indiquée, laquelle aussi en comblait les intervalles.

Dans l'épaisseur du corps de la matrice se trouvait un petit tubercule cru, du volume d'un petit pois, sans communication avec la surface interne de l'organe.

Une matière tuberculeuse, semblable à celle contenue dans la matrice, remplissait les deux trompes. Leur surface interne était ridée et frangée, et c'était aussi le long de ces franges et de ces plis, et dans leurs intervalles, que se trouvait la matière tuberculeuse. L'une des trompes était oblitérée à son extrémité libre.

Les ovaires contenaient dans leur épaisseur plusieurs kystes séreux.

Tube digestif. Estomac. Ramollissement et destruction d'une partie de la muqueuse.

Intestin grêle. Vers son milieu et près de sa terminaison, existaient deux ulcérations à bords saillants, irréguliers. Au fond de l'une on voyait le tissu cellulaire sous-muqueux, épais, grisâtre. Le péritoine dans le point correspondant était parsemé de grains tuberculeux, et une injection rayonnée très-marquée existait à l'entour. Les papilles muqueuses voisines de cette ulcération étaient très-développées, trèssaillantes; quelques-unes étaient blanches à leur sommet, comme si elles eussent été transformées en une matière semblable à la matière tuberculeuse.

Gros intestin. Ramollissement de la muqueuse.

Le péritoine mésentérique présentait quelques petites plaques grisâtres formées par de la matière tuberculeuse crue et disposée sous forme rayonuée. Sur la portion de cette membrane qui recouvre le corps de l'utérus, on voyait une foule de membranules séreuses flottant sous l'eau, sous forme de feuillets transparents ou de petites vésicules.

Le foie et les reins n'ont offert rien de notable.

La rate était volumineuse. Une plaque cartilagineuse, de la largeur et de l'épaisseur d'une pièce d'un franc, existait sur sa surface extérieure.

Poumons. Des adhérences non récentes et plus étendues à droite qu'à gauche unissaient les poumons aux parois du

tliorax. Dans leurs sommets, surtout le gauche , on trouvait une grande quantité rie tubercules.

Inflexions. — L'utérus était, comme on l'a vu, plus volumineux que de coutume. « Quant à la matière tuberculeuse, sur la nature de laquelle on ne pouvait élever aucun doute, elle formait deux couches, l'une libre, pouvant facilement se détacher, l'autre adhérente au tissu même de l'organe. La première ne saurait être considérée que comme une sécrétion de la surface interne de l'organe ou comme un produit de la transformation de matières exhalées sous une autre forme, tandis que la seconde semble assez évidemment résulter de la transformation en matière tuberculeuse du tissu même de l'utérus , dans ses parties les plus superficielles. Ce qui semble en fournir la démonstration, c'est la présence de vaisseaux sanguins encore existants dans plusieurs points de cette couche.

« L'aspect un peu grisâtre , légèrement transparent, des parties de l'utérus situées au-dessous de celte couche, in-diquerait-il un premier degré de transformation tuberculeuse ? et ici comme dans le poumon, l'état gris demi-transparent aurait-il précédé l'état jaune et opaque? C'est ce que nous ne saurions affirmer. Notons d'ailleurs que cet état morbide de l'utérus n'a point eu lieu sans être accompagné d'un développement d'activité vitale de sa substance. Ainsi le prouve celte surface végétante dont la couche tuberculeuse recouvre les saillies, et comble les intervalles, ainsi le prouve encore l'augmentation de l'organe dans toutes ses dimensions.

« L'intérieur des trompes utérines présente une altération analogue, mais l'origine de la matière tuberculeuse qui y est contenue semble plus évidente. Elle est en quantité si considérable, que ces conduits en sont distendus au point que leur calibre est plus que quintuplé. Ce n'est donc

que par le fait d'une sécrétion dont le produit s'est successivement ajouté à celui d'une sécrétion plus ancienne, qu'a pu avoir lieu une semblable accumulation. »

L'état du vagin ne passera pas non plus inaperçu. On n'y trouve d'ulcération que dans la syphilis et le cancer.Ici les ulcérations rappelaient par leur forme et leur siège celles de la trachée.

Voici une autre forme en plaque, qui a été observée par M. Namias (1):

Obs. XXXV. — «J'ai trouvé, dit-il, eu ouvrant le cadavre d'une courtisane pliLhisique, la membrane muqueuse vaginale recouverte dans une grande étendue d'une couche blanc grisâtre, et sur la ligue médiane d'une couleur plus sale que les Iraussudations plastiques ordinaires. J'ai soumis au microscope lin peu de celte matière enlevée par le scalpel; on voyait des amas de grauules , avec de la substance amorphe interposée et des globules épars ça et là ; en somme, l'aspect tuberculeux qu'à l'œil nu et au microscope Kokilausky (2j a décrit pour la membrane muqueuse de l'utérus.

Enfin Virchow (3) rapporte le l'ait suivant de tuberculisation du vagin. Nous le reproduisons parce qu'A diffère des autres par les caractères des tubercules, et parce qu'il coïncidait avec une tuberculisatioo des voies urinaires.

OBSEKVATION XXXVI.

Cas Je tubercules du vagin.

Cette lésion a été trouvée sur une vieille femme qui avait souffert de dysurie, et chez laquelle il y avait une affection tuberculeuse très-étendue des voies urinaires. Indépeudam-

(l)Nainias, deuxième mémoire", page 18.

(2) Mlgemeine Wiener medizinische Zeitung, n° 21-22 mai 1860.

(3) Virchow, Archiv. Gazette hebdomadaire, 185J, vol. 1, p. 371.

ment de l'affection tuberculeuse des reins , on trouvait des granulations grises très-serrées de la partie supérieure de la vessie. La partie inférieure de cet organe, son col et le conduit uréthral, étaient fortement hyperémiés, et l'on y trouvait aussi quelques granulations grises dispersées. Une éruption très-analogue existait dans le vagin. Les granulations tuberculeuses disposées par groupes ressemblaient à de petites perles grises. Elles étaient plus clair-semées à l'entrée du vagin que clans le reste de ce conduit. Elles n'étaient ulcérées nulle part. L'examen microscopique a démontré la nature tuberculeuse de ces diverses productions accidentelles.

De la pelvi-péritonite et de la marche.

Nous venons d'indiquer les signes par lesquels se traduit la tuberculisation des organes pelviens, alors que le tubercule reste limité dans ces organes et ne donne naissance à aucun accident inflammatoire de voisinage.

Nous avons fait, pour rendre l'exposition plus nette, une coupure artificielle dans notre sujet; l'attention du médecin est attirée du côté de l'appareil génital par les accidents douloureux, inflammatoires dont ils sont le siège, de même qu'elle serait attirée du côté du poumon, par la toux, le point de côté et la fièvre qui accompagnent les lésions du poumon. Nous avons vu que la péritonite n'était pas constante, mais il est impossible de fixer la proportion de ces cas d'une manière bien rigoureuse, car dans un grand nombre de faits l'état du péritoine n'est pas indiqué.

Quoi qu'il en soit, généralement c'est par un accès de péritonite que l'affection se révèle. Nous n'avons pas à indiquer les caractères de cette affection pour la description de laquelle nous devons renvoyer à l'ouvrage de MM. Bernutz et Goupil, nous devons nous borner à ce qu'il y a de

spécial à notre sujet. La malade est prise tantôt sans aucuue cause dont on puisse invoquer l'influence, plus souvent à l'époque menstruelle, de douleurs vives, aiguës, siégeant dans le bas-ventre, s'irradiant dans les reins, les parties internes des cuisses, l'anus , il y a des nausées, des vomissements, du ballonnement du ventre, de la constipation, la fièvre est vive» tout annonce le début d'une péritonite.

Bientôt un peu de rémission se montre dans les symptômes, leur gravité dès le troisième ou quatrième jour est loin de répondre à l'acuité du début, et on peut s'assurer, par l'examen local, que tout se bornera à une poussée de pelvi-péritonite. Rien dans ce début ne peut faire distinguer une pelvi-péritouite séreuse, de bonne nature, d'une pelvi-péritonite qui accompagne une affection tuberculeuse. Ajoutons même que, dans notre opinion, c'est d'ailleurs une hypothèse que nous croyons facile à défendre, il est probable que souvent, au moment de la première inflammation pelvienne, il n'y a pas encore de tubercule dans les organes du petit bassin. Pour nous, cette inflammation , nous l'avons déjà dit, provoquerait le dépôt tuberculeux.

On conçoit dès lors que nous ne cherchions pas à indiquer des caractères différentiels qui n'existent pas.

Ce qu'il y a de spécial, c'est que l'inflammation naît chez un sujet tuberculeux ou scrofuleux,et qu'au lieu de marcher rapidement vers la suppuration ou vers la guérison , elle s'éternise et reste stationnaire , la tumeur que forme la collection péiïtonéale diminue lentement, puis augmente, et chaque augmentation coïncide avec de nouveaux accidents généraux. De plus , alors même que tout semble devoir annoncer une prochaine résolution et qu'il ne reste plus que ces noyaux indurés, qui persistent quelquefois des mois, même quand la péritonite a paru franche, tout à

coup, une nouvelle pelvi-péritonite se développe sans cause appre'ciable, et tout se trouve de nouveau dans le premier état.

Ce qui semble le plus spécial, c'est la rapidité avec laquelle dans certains cas la suppuration se produit. Il en était ainsi dans quelques-uns des cas que nous avons cités, surtout ceux qui se rapportent à la suppuration ou à la tuberculisalion des ovaires. Dans ces cas, il n'y a rien d'étonnant à ce que la pelvi-péritonite tende de suite à la suppuration. Dans d'autres circonstances, au contraire, cette tendance pourra se manifester plus tard. Mais une pelvipéritonite survenue en dehors de l'état puerpéral et qui aura suppuré devra éveiller les soupçons sur la cause probablement grave qui aura suscité son développement.

Il y a donc ici deux modes symptomatologiques, il y a surtout ces bouffées A' inflammation aiguë qui viennent en quelque sorte se greffer sur un travail inflammatoire chronique, que l'on est incapable de l'aire disparaître. C'est dans ces cas surtout que le nom sous lequel M. Gosselin avait décrit une partie de ces accidents est vrai, c'est un phlegmon subaigu à redoublements, mais dont le siège est dans le péritoine.

Quand ces attaques successives ont lieu, il faut craindre que ce ne soit plus à une péritonite simple que l'on ait affaire, mais à une péritonite tuberculeuse. Nous avons vu la fréquence de cette forme de péritonite à propos de l'anatomie pathologique ; nous n'y reviendrons pas. A partir de ce moment l'affection marche, les foyers ne sont plus toujours seulement contigus aux organes génitaux , ils peuvent exister dans d'autres régions du ventre (observations de M. Pelvet) , il se forme des loges. Chacun de ces petits foyers de péritonite peut se conduire pour ainsi dire indépendamment de son voisin. L'un restera séreux,

l'autre au contraire deviendra purulent, et pourra s'ouvrir dans un organe voisin.

Mais il arrive un certain moment où tous les organes sont réunis en masses, où les anses intestinales agglomérées entre elles, soudées à l'épiploon, aux organes génitaux, aux parois abdominales elles-mêmes, ne laissent plus que des loges circonscrites, où, sous l'influence du travail pathologique, de la présence des tubercules, le liquide épanché devient purulent. Alors la fièvre est continue, la cachexie se prononce davantage et la malade meurt épuisée par la diarrhée et les sueurs, dans le dernier degré du marasme.

La mort n'est pas toujours déterminée par les accidents abdominaux, quand la tuberculisation pulmonaire préexiste à la tuberculisation génitale, la gravité des lésions pulmonaires entraîne la mort du malade avant que la dernière période que nous venons de signaler ait pu se développer. Dans quelques cas même où la lésion tuberculeuse semble avoir été secondaire dans le poumon et primitive dans les organes génitaux, c'est encore parle poumon que meurent les malades, parce que l'importance fonctionnelle de ce dernier organe l'emporte de beaucoup sur celle de l'appareil génital.

Il y a d'ailleurs entre le système génital et le système pulmonaire une relation qui se manifeste non-seulement quand tous deux sont tuberculeux , mais même quand le tubercule n'existe que dans le poumon, et que les organes génitaux ne sont le siège que d'une inflammation simplement catarrhale. M. Aran a insisté sur cette relation qu'il a caractérisée sous le nom de balancement. Quand un des deux appareils éprouve une exacerbation dans ses manifestations morbides, l'autre se calme et tend vers une guérison peu durable, car c'est bientôt ensuite lui dont les manifes-

tations pathologiques vont prendre le premier rang. Ce fait était remarquable dans le cas de M. Aran que nous citons plus loin, puisque pendant la vie on avait pu croire la malade atteinte d'une phthisie en évolution, et qu'à l'autopsie on ne trouva que quelques tubercules crétace's dans les poumons.

Nous avons indiqué les terminaisons les plus ordinaires de ces pelvi-péritonites, la guérison, la suppuration et surtout les récidives. Il est un de ces modes de terminaison sur lequel nous devons ajouter quelques mots..

Quand la suppuration se développe dans une de ces loges péritonéales, elle s'accompagne des phénomènes qui accompagnent d'ordinaire ces accidents, frissons, lièvre. Mais au moment où cet abcès enkysté va s'ouvrir, il y a généralement une exacerbation énorme dans tout l'ensemble des symptômes, douleur, fièvre, agitation. Le pouls monte à 120, 140, quelquefois devient presque impossible à compter, la peau est chaude, sèche, le ventre est ballonné, l'état de la malade semble effrayant, et le diagnostic n'est pas encore établi. Puis l'abcès s'ouvre, nous avons montré par nos observations que c'est généralement dans l'intestin, mais ce peut être dans le vagin (voy. Bernutz, vol. II), alors il se fait une grande détente dans l'état de la malade , et quelquefois tout rentre dans l'ordre avec une rapidité surprenante. Les phénomènes se succèdent assez souvent ainsi, quand la pelvi-péritonite s'est ouverte ailleurs que dans l'intestin, même alors il peut y avoir amendement dans les symptômes, mais ce n'est plus tout à fait de la même manière.

Quant une pelvi-péritonite s'ouvre dans le gros intestin, il y a préalablement déjà propagation de l'inflammation, amincissement et ulcération des parois ; puis une fois que le pus a pénétré dans le gros intestin, il provoque une toute autre inflammation. Tout à l'heure c'était encore de

l'entérite glaireuse, maintenant c'est de la dysenterie, les selles sont incessantes, il y a ténesme, les malades sont continuellement sur le -vase, tourmeute'es par desépreintes cruelles. Cet état heureusement s'amende assez vite. Mais si l'abcès est un peu considérable, si l'abcès s'est ouvert dans un point peu favorable , comme dans le cas que M. Pelvet nous a communiqué, et dans lequel l'ouverture s'était faite dans le côlon ascendant, alors d'autres accidents arrivent, à ces selles fréquentes et douloureuses succèdent des diarrhées incoercibles, le marasme et la mort par l'abdomen.

Enfin l'inflammation du péritoine peut envahir tout l'abdomen au lieu de rester limitée. Ce cas est très-rare, on le conçoit, à cause des adhérences qui se forment. La tendance est plutôt vers la limitation, et la dégénérescence de ces poches enflammées vers les productions tuberculeuses. Nous pouvons citer le fait suivant de M. Gosselin comme un bel exemple de cette transformation tuberculeuse d'une pelvi-péritonite qui existait avant la consomption et qui ne paraît pas avoir eu d'abord ce caractère.