OBSERVATION XXXV11 (I

Deux mois environ après des souffrances de bas-veutre assez vagues, conslataiion de l'existence d'une tumeur dure, rénitente, occupant la fosse iliaque droite. — Deux mois après, ramollissement de cette tumeur. — Incision de celte tumeur fluctuante, dont le pus offre une odeur féiide. — Quelque temps après, constatation du passage dans le rectum de la solution iodée iujectée par la fistule hypogastrique. — Quelques semaines plus tard, évacuation spontanée de pus par le vagin. — Persistance de la suppuration, dont l'écoulement continue par les trois fistules hypogastrique, tectale et vaginale, sans retour à la santé. — Quatre a cinq mois après l'incision de la tumeur fluctuante, manifestation des premiers signes de phlhisie pulmonaire. — Mort 18 mois après le début des accidents. — Autopsie.

Le 14 juillet 1860, entre à l'hôpital Beaujon, dans le ser-

(1) Bernutz, vol. Il, page 454. — Obs. communiquée par M. Gosselin, rédigée par M. Tirman.

vice deM.Gosseliu, salle Sainte-Agathe, n" 10, B ,âgée de

25 ans, domestique, qui est venue demander son admission à l'hôpital, parce que depuis deux mois environ , dit-elle, elle souffre du bas-ventre. Depuis ces deux mois celte femme a maigri, pâli, si bien qu'elle ne peut plus faire que difficilement son ouvrage. Elle se plaint d'éprouver dans le basventre une douleur que la pression exaspère, mais qui jusqu'alors ne s'est accompagnée d'aucune réaction fébrile, ni de diarrhée: cette femme d'ailleurs ne tousse pas et n'accuse aucun trouble de la fonction respiratoire. L'examen de l'abdomen fait constater l'existence d'une tuméfaction profonde, mal limitée, dure et rénitente, paraissant siéger dans le ligament large droit, et qui, facilement perçue par la palpalion, n'est au contraire accessible ni au loucher vaginal, ni au toucher rectal. La nature de celte lumeur paraît d'autant plus difficile à déterminer que cette femme n'a jamais eu ni enfant, ni fausse couche , et qu'elle ne peut indiquer aucune irrégularité de !a menstruation à laquelle on puisse rapporter le développement d'un phlegmon péri-utérin, dont l'existence parait cependant probable à M. Moutard-Martin, auquel on a soumis celle malade pour avoir sou opinion.

Cette tumeur dure, rénitente au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, commence un mois ou six semaines après à se ramollir et à donner dans la fosse iliaque droite une sensation de fluctuation qui bientôt après devient superficielle, de manière à constituer quelques jours plus tard nu abcès qui vient faire saillie sous la peau du pli de l'aine droite. M. Gosselin pratique alors une incision un peu audessus de l'arcade crurale droite, et donne issue à une quantité considérable de pus fétide. L'écoulement par la plaie reste abondant et franchement puruleut pendant quelque temps, au bout duquel il prend un assez mauvais aspect et une odeur de plus en plus fétide qui semble indiquera M. Gosselin de pratiquer par l'orifice fistuleux des injections faiblement iodées. Mais on est bientôt obligé de les interrompre, non-seulement à cause de la douleur vive que cause l'introduction de la sonde, mais parce que la malade se plaint d'éprouver, immédiatement après chaque injec-

lion, des coliques et du lénesme, el qu'elle offre les accidenls d'une sorle de dysenterie artificielle. Après une interruption de quinze jours à trois semaines , on tente de nouveau de combattre par des injections iodées la fétidité toujours croissante de la suppuration ; mais, au bout de trois ou quatre , on est obligé de cesser pour toujours ces injections, parce que chacune d'elles ramenait des accidents semblables à ceux qui avaient lieu antérieurement, et parce que l'on se convainquit après les deux dernières que le liquide iodé, rejelé par la plaie de la région inguinale, sortait par le rectum , comme l'avait indiqué la malade. Il est à noter qu'on n'a pu, cependant, constater l'expulsion ni de gaz , ni de liquides intestinaux par la fistule hypogastrique.

Quelques jours après la cessation des injections, une évacuation purulente assez abondante a lieu par le vagin, l'écoulement diminue les jours suivants, mais il persistait encore le £3 décembre, où, avant d'accorder à cette malade de sortir de l'hôpital, on constate l'étal qu'elle présente et qui est le suivant : l'état général, malgré la diminution de la suppuration ne s'est pas sensiblement amendé, la malade reste pâle, amaigrie, el, bien qu'on l'ait soumise à un régime Ionique, elle n'a pas recouvré ses forces. De plus celle femme, depuis six semaines environ, a une loux sèche, fréquente, qui fait craindre une tuberculisalion pulmonaire commençante, mais qui cependant ne donne encore heu à aucun signe physique à l'examen de la poitrine, et en particulier à l'auscultation.

Trois semaines après celle sortie, celte femme vient demander à être admise de nouveau à l'hôpital, parce qu'en sortant du Vésinet, où elle a passé quinze jours, il lui a élé impossible de reprendre son service, qui était au-dessus de ses forces. Elle est admise, le 8 janvier tSGI , salle Sainte- Agathe, u° 8. Les fistules persistent el donnent écoulement, toutes trois, à une faible quantité de pus; il est un peu pius considérable par la fistule rectale que par les deux autres. L'état général est le même que lors de la sortie de l'hôpital,

et il resle à peu près semblable pendant tout le temps de ce second séjour ; cependant il est à noter qu'à partir du mois de février on a constaté qu'aux signes rationnels de la phlhisie pulmonaire (toux , sueurs nocturnes, amaigrissement), étaient venus se joindre une légère malilé à la percussion des régions sous-claviculaires, des craquements secs à l'auscultation et du retentissement de la voix dans les mêmes points. Malgré cela il n'y a pas eu de changement très marqué depuis ce momentjusqu'au 13 mars, où des circonstances particulières (épidémie d'érysipèle) engagent cette malade à sortir une seconde fois de l'hôpital Beaujon.

Cinq mois après, le 21 juillet, elle se présente de nouveau pour y être admise, elle est placée de nouveau salle Sainte-Agathe, n° 8. En la recevant on est frappé des progrès considérables qu'a faits la phihisie pulmouaire, pendant le temps que la malade a passé hors de l'hôpital. L'amaigrissement a beaucoup augmenté, elle est fatiguée par une expectoration purulente; ou perçoit du gargouillement et de la pectoriloquie dans une grande étendue de la partie supérieure des deux poumons, surtout en avant; enfin elle est en proie à de la diarrhée, à une fièvre continue qui s'accompagne de sueurs abondantes la nuit. La suppuration du phlegmon, au contraire, est presque complètement suspendue, mais non tarie, car en appuyant sur la fosse iliaque droite on fait sortir par l'orifice cutané inguinal, qui persiste depuis l'incision, une petite quantité d'un liquide séropurulent. L'état de celte malade empire chaque jour; en septembre les cavernes ont considérablement augmenté d'étendue, la respiration est devenue très-difficile, l'alimentation presque nulle, la diarrhée incoercible. Cependant la vie se prolonge, et la malade arrivée graduellement au dernier degré du marasme, ne succombe que le 25 novembre, dix-huit mois à peu près après le début des accidents.

Autopsie. Au sommet des deux poumons existent de larges cavernes presque vides; d'autres cavernes plus petitesse rencontrent dans le lobe moyen et même à la base du poumon droit. Dans toute leur étendue les poumons sout farcis

de tubercules à différents degrés d'évolution ; adhérences pleurales. Les ganglions bronchiques sont tuberculeux; les ganglions mésentériques au contraire paraissent sains.

Du côté du petit bassin, en soulevant la masse inleslinale, nous constatons qu'une anse d'intestin grêle reste solidement fixée par des adhérences au fond de la cavité pelvienne. Les organes pelviens forment une masse compacte, soudés par des fausses membranes dans lesquelles il semble difficile, au premier abord, de distinguer ces différents organes.

Entre l'utérus et le rectum existe une tumeur du volume d'une orange, paraissant faire corps avec les deux organes, auxquels elle est unie et spécialement avec l'utérus. En incisant celte tumeur ou pénètre dans une large cavité qui est à peu près remplie par une masse de matière caséiforme, du volume du poing d'un enfant; cette matière jaunâtre, demi-solide, légèrement friable, offre la plus grande analogie avec la production qui constituaitles ganglions bronchiques. Les parois de la poche qui contient cette matière d'apparence tuberculeuse présentent une grande épaisseur, résultant surtout de celle qu'offre sa membrane interne. Celle-ci est tellement organisée , qu'il est impossible de reconnaître en elle le péritoine, ou de savoir si elle est de formation nouvelle. Vue par sa face interne, elle offre l'aspect d'une membrane pyogénique ancienne, ou plutôt l'aspect des membranes qui tapissent les cavernes pulmonaires. La poche accidentelle présente trois ouvertures. L'une, située au côté droit, conduit dans un trajet fisluleux, long de 0,10 à 0,12 qui vient déboucher dans la région inguinale droite par l'incision qui a été pratiquée pendant la vie et qui ne s'est jamais cicatrisée complètement. L'orifice postérieur s'ouvre dans le rectum, au-dessus du sphincter interne. L'orifice inférieur communique avec le vagin.

La trompe gauche parait faire corps avec la face externe de la cavité accidentelle, et sou pavillon se continue avec l'enveloppe de cette poche. En ouvrant une des circonvolutions de cette trompe, dont le calibre est un peu agrandi,

on peut y faire pénétrer un stylet ; mais il est bientôt arrêté au niveau du pavillon par une oblitération complète de ce conduit. En retournant ce stylet, si l'on presse un peu fort sur lui, ou fait une fausse route au travers des parois de la poche dans laquelle l'instrument vient alors saillir. Cependant cette trompe, dont les parois sont épaissies, est perméable du côté de la matrice et a pu être ouverte jusqu'au moment où elle s'engage dans les parois utérines. 11 a été impossible dans les dissections de retrouver aucun vestige de l'ovaire gauche.

ha trompe droite, bien que contournée sur elle-même et soudée à l'utérus par des adhérences, est restée perméable et ne présente aucune altération appréciable. Il en est de même de l'ovaire correspondant, qui a son volume et son aspect normal. L'utérus ne présente également rien d'anormal, ni dans sa structure, ni dans les dispositions de sa cavité.

Les autres organes n'offrent rien de notable.

Réflexions. — Ainsi, aucun organe tuberculeux dans le petil bassin. L'abcès péritonéal seul se charge de ce produit morbide et cela à la suite d'un travail inflammatoire de dix-huit mois. Rien ne nous semble plus propre à démontrer ce que nous disions du tubercule au commencement de cette thèse, que ce fait que nous venons de rapporter.

Tels sont bien sommairement les accidents les plus fréquents auxquels sont exposées les femmes atteintes de phthisie génilale. Ce ne sont pas les seuls, il en est d'autres plus rares que nous devons cependant signaler ; ainsi, la phlegmalia alba dolcns, qui peut avoir sa cause dans la lésion génitale. Dans un cas, il y avait même oblitéralion complète de la veine iliaque.

Nous devons signaler aussi les accidents possibles du côté de la vessie, et enfin ceux qui existaient dans un cas de M. Aran et dans un autre de M. Bernutz

du côté du tissu cellulaire , des ligaments larges. On conçoit, en effet, que là comme ailleurs, comme autour du caecum, par exemple, le tissu cellulaire puisse être solidaire des affections de l'organe qu'il entoure.

Enfin, il est une conséquence des tubercules génitaux sur laquelle nous devons insister un peu plus , parce qu'elle a fort préoccupé les auteurs allemands : c'est l'influence de la tuberculisation de l'utérus sur la conception et l'accouchement. Il est évident, après ce que nous avons dit des tubercules, de l'utérus et des trompes, et surtout de l'état habituel des ovaires, que dans ces conditions les femmes sont stériles ; cependant, quelques-unes restent menstruées presque jusqu'à la fin de leur vie : une conception dans ces conditions nous semble encore bien difficile.

Quant à la tuberculisation, on conçoit qu'elle puisse se développer pendant la grossesse, et il nous semble qu'alors encore on comprendrait difficilement que la grossesse suivît son cours régulier. Toutefois, quelques auteurs ont publié des cas dans lesquels la tuberculisation utérine aurait seulement mis obstacle à la parturition.

On trouve dans les Archives, sous le titre Dyslocie aU tribuée à la présence de tubercules de l'utérus, une observation du professeur Osiander, de Goltingue (Archives générales de médecine, série m, tome XI, année 1841, page 104). L'absence de détails anatomiques suffisants, et l'absence de renseignements sur l'état des autres organes mêmes des poumons ne nous permettent pas d'ajouter la moindre confiance à l'interprétation donnée à ce fait. Pour nous, il semble que ces tumeurs étaient de nature fibreuse, altérées à leur centre comme on le voit quelquefois dans l'utérus, surtout lorsqu'il est enflammé.

Le fait le plus probant qui ait été publié est celui que M. Hardy a présenté à la Société anatomique. Les niem-

bres n'ont pas protesté contre l'interpre'tation anatomique donne'e aux tumeurs qui occupaient le placenta et l'utérus. Aussi, nous ls rapportons ici, quoique nous conservions encore quelques doutes.