Tuberculisalion génitale primitive

Nous venons de suivre la marche de la tuberculisation débutant par le poumon, puis envahissant ultérieurement les organes génitaux. Il n'en est pas toujours ainsi. Ceux-ci peuvent être frappés les premiers. Nous croyons établir le fait suffisamment par les observations suivantes. Malheureusement quelques-unes d'elles ont été rapportées sans détails suffisants. Elles n'en forment pas moins, suivant nous, une série qui ne manque pas d'être assez intéressante. Ainsi dans la première observation de M. Siredey, c'est la véritable phthisie pelvienne, il n'y a pas de produit tuberculeux ailleurs. Puis dans les deux suivantes, il y a eu autrefois tuberculisation pulmonaire , mais elle a guéri ; il ne reste que des dépôts crétacés au sommet des poumons , et plus tard il se développe une tuberculisation génitale qui entraîne la mort de la malade.

Dans l'observation de Tyler Smith l'affection génitale a précédé les manifestations pulmonaires. Il est probable qu'il en eût été de même dans les cas précédents si des accidents antérieurs n'avaient fait périr les malades.

Enfin nous rapportons l'observation de M. Tomlinson,

qui à elle seule forme un groupe à part. L'utérus e'tait gros comme au troisième mois de la grossesse , et le signe capital fut l'écoulement vaginal.

On voit que cette série, bien que courte, ne manque pas d'intérêt.

Nous rapportons d'abord une observation que nous empruntons à la thèse de M. Siredey(l) , c'est un exemple de tuberculisation des organes génitaux en tout point comparable à la même affection se développant chez l'homme. Nous ferons remarquer la tuberculisation du péritoine alors que les trompes seules sont affectées. Les poumons étaient parfaitement sains, quoique pendant la vie on ait pu soupçonner la préseuce de tubercules dans leur parenchyme. Enfin les résultats du toucher sont importants, parce que les sensations perçues ont pu être interprétées par l'examen cadavérique. La cause peut enfin être rapportée aux accidents qui suivirent le premier accouchement, et la maladie a mis deux ans et demi avant d'entraîner la mort de la malade.

Obs. XXXIX.

Tuberculisation des trompes. — Péritonite tuberculeuse. — Mort.

B... (Louise), couturière, âgée de 26 ans, est entrée à l'hôpital le 23 mai 1859, salle Sainte-Thérèse, n" 33, service de M. Aran.

Cette malade est d'une constitution médiocrement forte, et d'un tempérament lymphatico-nerveux; elle n'a jamais eu, dans son enfance, de gourmes dans la tête, d'ophthalmies, d'engorgements ganglionnaires. Son père et sa mère sont bien portants, ainsi que son frère et sa sœur. Elle n'a jamais eu de maladie sérieuse que depuis qu'elle est accouchée. Elle fut réglée à 18 ans, régulièrement, sans flueurs blanches ni douleurs. Elle se maria à 20 ans et eut deux enfants, le premier il y a deux ans et demi, et le second il y a neuf mois, elle n'a nourri que pendant quelques jours l'un et l'autre de ses enfants. Elle s'est levée le septième jour après son

(I) Siredcy. Thèse 186J. De la fréquence des altérations des annexes de l'utérus dans les affections dites utérines, pages 123.

premier accouchement, pour sortir de l'hôpital; elle souffrait beaucoup dans le bas-ventre, ne pouvait se tenir debout, et n'aurait pu reprendre son travail, si une douleur vive avec rougeur et gonflement survenue au même moment au coude gauebe, ne l'eût forcée d'ailleurs à rentrer à l'hôpital, dans le service de M. Richct; d'abord, à Saint-Antoine, puis, à l'Hôtel-Dieu, alors qu'il suppléait M. le professeur Laugier. 11 existait alors une ankylose pseudomembraneuse du côté gauche. La malade fut traitée parla méthode de Bonnet. L'avant-bras qui était fléchi à angle droit sur le bras, fut d'abord fléchi entièrement, et ramené ensuite dans l'extension complète. On entendit le bruit caractéristique de la rupture des adhérences, le membre fut ensuite placé dans l'extension, et après quelques jours, M. Richetleva l'appareil pour imprimer des mouvements alternatifs de flexion et d'extension ; mais, à cause des souffrances que réveillaient ces manœuvres, la malade demanda bientôt à sortir, le membre ayant repris sensiblement la même position.

Cependant les douleurs dans le bas-ventre persistaient, la makide n'en avait pas parlé à l'hôpital, dans la crainte d'être examinée devant tous les élèves de la clinique. Elle ne tarda pas à devenir enceinte pour la deuxième fois, et accoucha, il y a neuf mois environ; elle fut très-souffrante pendant sa grossesse ; elle éprouva de vives douleurs dans le bas -ventre, et commença à tousser sans toutefois cracher de sang. L'accouchement fut heureux, la malade se leva au neuvième jour, et depuis, les douleurs n'ont fait que continuer à se faire sentir dans les reins et à l'hypogaslre ; depuis, la toux a augmenté, a été suivi de quelques crachats de sang, d'amaigrissement notable, de perte des forces, de diarrhée. Les règles sont revenues à cette époque, et depuis ont reparu tous les quinze jours, peu abondantes, accompagnées de douleurs vives et de flueurs blanches. La miction est douloureuse et la vulve est le siège de vives démangeaisons.

27 mai. Etat actuel. — Amaigrissement considérable, pommettes plaquées d'une coloration rouge ; peau chaude et moite, 24 respirations et I2î pulsations filiformes, régulières; fausse ankylose dans la demi-flexion du coude gauche avec atrophie du membre et diminution de volume au niveau de l'articulation; sonorité de la poitrine plutôt augmentée que diminuée en avant, et respiration forte et rude, vibrante sous les deux clavicules. Diminution relative du son aux deux sommets des poumons en arrière; respiration rude, soufflante; expiralion prolongée. La respiration) semble plus faible à gauche, où il existe en même temps un retentissement

notable de la toux et de la voix. Toux fréquente, expectoration abondante, formée de crachats opaques, spumeux, jaunâtres; bruit de souffle continu, très-fort sur les parties latérales du cou.

Langue humide, sans enduil; pas d'appétit, vomissements muqueux, surtout le matin après les quintes de toux. Ventre très volumineux, tendu à la percussion, foie augmenté de volume et refoulé sous les fausses côtes par les gaz de l'intestin. Sensibilité très-grande dans la fosse iliaque droite, dans toute la partie sous ombilicale de l'abdomen, et s'exaspérant à la pression.

Vagin extrêmement chaud, mucosités abondantes. Le col de l'utérus est porté très-fortement en arrière et à gauche; à gauche, on sent distinctement une tumeur ovoïde, du volume d'un petit œuf, un peu irrégulière et occupant la partie latérale de l'utérus, dont elle est toutefois séparée par un sillon qu'on retrouve seulement par le toucher rectal; adroite également, et par le même procédé d'exploration, un peu en bas sur les côtés de l'utérus, on sent une seconde tumeur de même forme, de même volume, mais dans laquelle on ne trouve pas les caractères d'inégalités onduleuses que présente quelquefois l'ovaire; on rencontre en outre des brides formant une rénitence diffuse, dans laquelle semble englobés l'utérus et les tumeurs précédemment signalées avec les annexes.

En louchant la malade debout, on constate que le col est porté très-haut en arrière et à gauche; le corps semble incliné à droite et en antéversion; œdème mou de la paroi latérale gauche du vagin; impossibilité d'entraîner le col de l'utérus à droite. Vu au spéculum, le col est irrégulier, déformé, chagriné, induré, d'un volume médiocre; une ulcération superficielle, d'un rouge vif, entoure son orifice qui est entr'ouvert. Desquamations épithéliale de la vulve qui est rouge et humide.— 4 pilules d'extrait d'olivier, de chacune 0,10 centigr.; frictions sur la poitrine avec huile de croton 30 gouttes; cataplasmes arrosés d'huile de camomille camphrée sur le ventre ; 2 quarts de lavement laudanisé ; une portion.

10 juin. Les symptômes étaient sensiblement les mêmes, quand, dans la nuit, la malade fut prise subitement d'une douleur trèsvive dans le ventre. Profonde altération des traits; face grippée, nez effilé, froid. Refroidissement des extrémités. 140 pulsations, filiformes, misérables; 32 respirations costo- supérieures. Ventre très-gros, avec chaleur et douleur très-vive. La malade précise l'hypogastre et les flancs comme étant le siège de la plus vive douleur. Un épanchement de liquide s'est fait dans des adhérences anciennes probablement, car il y a de la matité aux flancs et de la

sonorité à 1 hypogastre. Langue sèche, vomissements bilieux, verts porracés, abondants, soif vive. — Glace, eau de Seltz; 2 pilules d'opium, de chacune 0,05. Fomentations laudauiséessur le ventre.

Le 11, les vomissements continuent, ainsi que les douleurs de ventre. L'altération des traits est plus grande encore, et la malade meurt sans délire, le même jour à onze heures du soir.

autopsie le \3juin à six heures du matin.

L'abdouien est énormément distendu , l'épiploon est couché sur la masse intestinale, qu'il recouvre jusqu'au niveau et au-dessous du pubis; il forme une couche épaisse de 3 à 4 millim., très-vivement injectée dans certains points, et infiltrée d'un nombre immense de granulations jaunàtres.A.dhérences de l'épiploon à la paroi abdominale, depuis l'ombilic jusqu'au pubis, où elles sont très-courtes, trèsmolles et se déchirent facilement. Quelques litres de sérosité trouble sont accumulés dans les flancs et dans la cavité pelvienne. Par une disposition singulière, tandis que le liquide est surtout en abondance dans les flancs, des anses intestinales le surnagent et sont accolées à la paroi abdominale antérieure, et à la face postérieure des pubis. De nombreux tubercules jaunâtres, du volume d'un pois, existent à la surface de l'intestin, avec des arborisations vasculaires très-abondantes, et des fausses membranes déchiquetées, déposées dans les parties déclives et peu adhérentes.

La rate mesure de 16 à 17 cent, dans le sens vertical sur 8 transversalement; son tissu est noirâtre.

Le foie adhère au diaphragme ; est atrophié dans son lobe gauche, tandis que le droit est énorme, passe à l'état graisseux et nage entre deux eaux.

Il n'existe pas un seul tubercule dans le poumon, ni dans les ganglions bronchiques qui paraissent très-sains. On remarque une congestion pulmonaire intense, surtout aux lobes inférieurs et aux bords postérieurs.

On renouvelle les touchers vaginal et rectal qui donnent lieu aux mêmes sensations que pendant la vie. On retrouve les deux tumeurs signalées et l'un peut reconnaître en portant les yeux dans le bassin, que ces deux tumeurs qui existent de chaque côté de l'utérus sont dues à une altération des trompes que nous décrirons plus loin.

L'utérus est incliné par son fond du côté droit; le col regarde à gauche. La matrice est soudée avec le rectum par des adhérences très-épaisses, très-résistantes et formant une espèce de plancher

qui ferme l'espace compris dans l'intervalle des deux ligaments utéro-sacrés ou de Douglas. Au-dessous de ce plancher existe, comme enkystée au milieu de fausses membranes, une certaine quantité de sérosité. Toutes les annexes de l'utérus sont recouvertes de fausses membranes jaunâtres, friables, épaisses , présentant çà et là des points ecchymotiques. Le tissu cellulaire intermédiaire à l'utérus et à la vessie est considérablement épaissi, et présente une infiltration séreuse. L'utérus mesure verticalement 0,065 uiillim. dans sa totalité. On trouve 0,0i centim. eu mesurant le fond de l'insertion d'une trompe à l'autre. L'angle supérieur droit du corps de l'utérus descend plus bas que le gauche, ce qui nous explique à un certain point la direction du col. Au niveau de l'orifice de ce dernier, il existe une ulcération très-superficielle qui ne pénètre pas dans la cavité cervicale. Les muqueuses du col et du corps communiquent librement et présentent une coloration noirâtre.

Les deux trompes, très-hypertrophiées, se présentent sous la forme de deux petits intestins, avec des bosselures, des inégalités, des ondulations; toutes deux sont distendues par une matière tuberculeuse jaunâtre, concrète, épaisse, ressemblant à de la bouillie, qui reflue par la pression des trompes dans l'utérus. La gauche mesure 0,14 cent, de longueur, son volume est celui d'une petite pomme. Son pavillon est libre, ouvert et laisse également s'écouler à la pression la matière tuberculeuse. La trompe droite est un peu plus courte que la précédente, mais elle a sensiblement le même volume et présente les mêmes altérations.

L'ovaire gauche, ratatiné, est un peu atrophié; le droit, au contraire est d'un volume considérable mais ne contient, non plus que celui du côté opposé, aucun follicule de Graaf reconnaissable à l'œil nu. Des fausses membranes en très-grand nombre, très-épaisses, trèsfermes, et par conséquent de date déjà ancienne, soudent entre eux les ovaires et les trompes. Des fausses membranes ayant les mêmes caractères s'étendent aussi des bords de l'utérus aux annexes, de sorte que tout l'appareil génital se trouvait ainsi réuni en une espèce de masse. Il n'y a pas de pus dans le tissu utérin; autour de l'utérus ni dans les ligaments larges.