OBSERVATION V

Phthisie pulmonaire, stomatite. Mort: — Épanchement considérable de sérosité dans les ventricules cérébraux. — Tubercules du poumon. — Affection tuberculeuse de l'utérus.

B (Jeanne), âgée de 45 ans, bordeuse, mère de sept enfants,

accouchée la première fois à l'âge de 23 ans, et la dernière à celui de 43, fut admise à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Charles, n° 5, le 11 mai 1830.

Les règles avaient apparu pour la première fois à 1 4 ans et avaient coulé régulièrement jusqu'à 38. A cette époque elles cessèrent pendant une année environ pour reparaître après ce laps de temps, mais avec moins de régularité. Enfin, six mois avant l'entrée à l'hôpital, le dernier lerme de la menstrualion avait eu lieu.

Depuis la cessation des règles, aucun écoulement vaginal insolite n'avait été observé à aucune époque; la malade n'avait point été sujette aux flueurs blanches.

Son père était mort des suites d'une affection chirurgicale; mais sa mère, qui avait cessé de vivre à l'âge de 60 ans, avait toussé longtemps avant de mourir, et avait eu à plusieurs reprises des hémoptysies plus ou moins fortes. Elle au contraire n'avait jamais craché de sang en quantité notable. Jeune, elle n'était point sujette à s'enrhumer, mais depuis longtemps elle avait, disait-elle, la poitrine grasse.

Sept ou huit ans auparavant, elle avait fait une maladie dans laquelle elle avait mouché et craché beaucoup, en même temps qu'elle avait éprouvé de la douleur dans le dos, en bas des reins, et de l'oppression. Plus tard, trois ans avant l'entrée à l'hôpital, la même maladie avait reparu; il s'y était joint un dévoiement dont la durée fut de quatre mois. Le retour à la santé ne fut point complet. Il y avait trois ou quatre mois, lorsqu'elle fut soumise pour la première fois à notre observation, que l'amaigrissement avait fait de nouveaux progrès; il y en avait deux que le dévoiement avait reparu, que l'appétit était notablement diminué, tantôt nul, tantôt de beaucoup augmenté.

Voici quel était l'état de la malade le 12 mai :

Timbre de la voix un peu voilé; étouffements pour monter; toux fréquente, particulièrement la nuit, parfois quinteuse, causant un sentiment de tiraillement au bas du sternum. Expectoration souvent difficile; crachais muqueux.

Région sous-claviculaire gauche plus large, plus enfoncée que la droite, et en même temps plus sonore.

Région claviculaire droite rendant par la percussion un son plus obscur dans sa moitié externe que les mêmes points du côté gauche.

Région sous-claviculaire plus enfoncée à gauche qu'à droite, et en même temps moins sonore.

Gargouillement du côté droit.

Pouls fréquent. Chaque nuit et pendant le sommeil, sueurs abondantes sur le devant de la poitrine, les épaules, le haut des bras, moindres dans le dos.

Pesanteur de tfte, engourdissement.

Langue humide, chargée d'un mucus blanc dans quelques points; appélit bon, bouche bonne, plus d'altération. Nulle envie de vomir soit après avoir mangé, soit en toussant. Pas de coliques, cinq ou six selles très-liquides dans les vingt-quatre heures, hémorrhoïdes non fluentes.

Les jours suivants, les symptômes dont la malade se plaignait le plus étaient des étourdissements accompagnés de bouffées de chaleur au visage. Des sangsues furent appliquées à l'anus dans le but de les faire ces?er; elle dit en avoir éprouvé quelque soulagement.

Depuis celte époque jusqu'au 31 mai, je n'observai rien de remarquable. La toux conservait son même caractère, les crachats avaient le même aspect. Les selles variaient de fréquence, de 3 à 9, dans les vingt-quatre heures, accompagnées parfois d'épreintes. Par momenls élancements dans la matrice , engourdissements dans les membres inférieurs, mais sans douleurs de tête; légers frissons le soir, agitation la nuit; mille idées bizarres, au dire de la malade, lui passaient par la tête.

Le 5 juin. Le muguet avait envahi la bouche, le pharynx, les joues, dépérissement rapide.

Les selles augmentèrent en nombre, 12 ou 15 en vingt-quatre heures.

La mort eut lieu le 19 juin.

Autopsie le 21.

Etal extérieur. Dernier degré du marasme.

Tétt, cerveau. Infiltration sous-arachnoïd:«nne très-prononcée. Rien de remarquable dans la vascularité de l'organe. Substance cérébrale molle, d'un blanc peu resplendissant, plus humide qu'à l'ordinaire. On n'est point encore parvenu dans les ventricules qu'une fluctuation très-sensible se fait remarquer à travers leurs parois. En effet, une assez grande quantité de sérosité peu limpide, floconneuse, s'écoule de leur intérieur au moment où le scalpel y pénètre; on les trouve élargis d'une manière notable. La cloison interventriculaire est devenue un peu transparente, et les parois, particulièrement ver» les parties les plus déclives, sont plus molles que de coutume ; le reste de l'organe n'a rien offert de remarquable.

Fosses nasales. État sain.

Bouche. Muguet; la rougeur observée pendant la vie a presque disparu. La muqueuse ne se trouve ni amincie ni ramollie.

Pharynx. La partie postérieure et supérieure présente comme de larges lacunes ou éraillures de l'une desquelles sort un liquide purulent.

Le larynx et la trachée n'offrent rien de remarquable.

Thorax. La plèvre droite présente des traces d'inflammation, des fausses membranes molles, dans lesquelles se voient quelques ramuscules sanguins se porlant d'un feuillet à l'autre. Une petite quantité de sérosité s'y trouve épanchée en arrière.

Le poumon de ce côté adhère intimement par son sommet aux points correspondants du thorax, et contient de nombreux tubercules et deux petites cavités tuberculeuses anciennes.

Du côté gauche, le poumon adhère intimement aux côtes. Ilestcreusé au sommet d'une large caverne tuberculeuse capable de recevoir uu gros œuf. Une autre caverne existe très-près du bord postérieur.

Il n'existe point d'ulcération dans les bronches, qui s'ouvrent dans ces cavités, ni dans les autres.

Le cœur est plus volumineux que dans l'état normal. Ses cavités sont teintes en rouge. L'aorte présente aussi une couleur rouge à son intérieur.

Abdomen, péritoine. Une foule de granulations très-rondes, un peu grisâtres ou aplaties et jaunâtres, existent sur toute la surface du

péritoine. Quelques fausses membranes molles et jaunâtres existent épanchées- dans plusieurs points de sa cavité.

Estomac. Il est disposé de manière que la partie postérieure du grand cul-de-sac est la plus déclive et seule en contact avec les liquides contenus. Il contient d'ailleurs une médiocre quantité de gaz.

La membrane muqueuse est blanche partout. Elle est ridée en long dans sa partie pylorique. Partout épaisseur et consistance normales.

Intestin grêle. Vers sa terminaison, quelques granulations sousmuqueuses d'une couleur jaunâtre. Pas d'ulcération.

Gros intestin. Sa surface interne couverte partout d'un mucus tout à fait semblable à du pus. Sa membrane muqueuse d'un blanc laiteux, parfois très-molle, excepté sur les bords de quelques ulcérations qui existent vers son commencement. Ulcérations légères dans le reste. Çà et là coloration rosée. Tissu cellulaire sous-muqueux très-épaissi, surtout inférieurement, ainsi que la sous-séreuse. Calibre de l'intestin très-rétréci. Rate volumineuse.

Rien de remarquable dans les autres organes, à l'exception de l'utérus.

Utérus. Plus volumineux que dans l'état naturel ; sa surfaee extérieure est couverte de granulations comme le reste du péritoine.

Col de cet organe. Peu saillant dans le vagin, large comme un petit écu, enduit d'un mucus visqueux rougeâtre.

A droite de la lèvre postérieure se trouve appendue une petite tumeur de 4 lignes de long, pédiculée, très-vasculaire, creusée en poche à son centre, et contenant vers sa base un petit kyste rempli d'une humeur visqueuse, rougeâtre, et sur les parois duquel se ramifient de très-petits vaisseaux sanguins. Dans le reste de sa surface cette lèvre de l'utérus est lisse et cependant criblée d'une infinité de petites ouvertures conduisant dans autant de petits enfoncements ou cryptes renfermant un mucus de même couleur et de même consistance que celui qui enduit la surfaee du museau. La pression le fait suinter de tous ces orifices sous forme de petites gouttelettes.

La lèvre antérieure présente les mêmes particularités. Elle ressemble à la première, sauf dans sa coloration un peu plus rouge. Dans deux ou trois points, au lieu d'enfoncement à ouverture libre, existent comme des espèces de vésicules. Une ponction au moyen d'une aiguille donne issue à la même matière visqueuse rougeâtre, contenue dans les autres enfoncements. Ce mucus a une grande con-

sistance, il s'allonge en filaments quand on cherche à l'extraire des cavités qui le renferment.

Ouverture du col. Un grand nombre de saillies pédiculées, renflées et rouges à leur extrémité libre, y forment comme des espèces de végétations qui donnent au toucher la sensation d'une surface inégale. Des sillons plus ou moins profonds les séparent, et, se continuant sur la surface du museau, principalement en devant, y déterminent un état légèrement mamelonné.

Col proprement dit. Sa dureté est grande, il crie sous les ciseaux; ses parois, épaisses de 7 à 8 lignes, ont presque la dureté du cartilage. Le tissu en est très-serré, fibreux, d'un blanc mat, plus homogène au voisinage de la cavité du col que dans le reste, où une lame fibreuse laisse voir dans ses interstices un tissu d'un blanc plus grisâtre.

La surface de la cavité du col est blanche, sans injection notable. Une matière muqueuse, visqueuse, blanche, la recouvre.

Les saillies du pcclen veneris sont très-, marquées dans la partie antérieure du col; ce sont elles qui, allongées et saillantes à l'orifice, y déterminent les petites tumeurs dont nous avons parlé.

Corps de l'utérus. Î'a hauteur est d'un peu plus d'un pouce et demi; son épaisseur, d'avant en arrière, de 16 lignes; sa longueur, d'un pouce et demi environ.

La texture serrée et la couleur blanche qui existent au col se font remarquer dans le corps de l'organe, mais seulement au voisinage de sa cavité. Les parties les plus externes de l'organe, dans l'étendue de 3 à 4 lignes, conservent seules la texture normale.

Une couelie miicoso-tuberculeusc revêt l'intérieur de l'utérus j ses parois elles-mêmes, dans une très-faibl* épaisseur, paraissent envahies par l'altération. Cependant il est difficile de décider si cela est dû à une transformation du tissu de l'organe ou à la disposition sur sa surface d'une couche mince et très-ferme de matière tuberculeuse. D'ailleurs voici ce que l'on observe de dedans en dehors sur une coupe pratiquée : 1° une couche de matière tuberculeuse inégalement déposée que l'on enlève en grattant légèrement; 2° une surface inégale, comme papilleuse, de l'épaisseur d'une feuille de papier, d'un jaune de tubercule; 3° au-dessous, le tissu de l'utérus grisâtre, légèremeut transparent. Plus loin il devient d'un blanc mat fibreux, et plus loin encore il reprend sou aspect normal. De pe-

tits vaisseaux sanguins se ramifient à la surface de l'organe sous la couche déposée, et même dans quelques points de l'épaisseur de cette couche même.

Trompes utérines. — Elles forment de chaque côté deux gros cordons renflés et pleins formant chacun plusieurs contours, et retenus dans une position fixe par des adhérences cellulcuses. Leur extrémité utérine est libre et a son calibre normal , mais bientôt elles se renflent, et au point que, mesurées dans le lieu de leur plus grande dimension, elles ont 1 pouce et demi (4 cent.) de circuit L'une d'elles présente, dans sa portion comprise dans l'épaisseur de l'utérus, deux points tuberculeux encore, dans les parois et faisant seulement saillie à sa surface interne. Plus loin, la cavité de la trompe est remplie en totalité par de la matiëie tuberculeuse, blanche, jaunâtre, plus humide, un peu élastique. Cette matière enlevée, on trouve au-dessous une couche de matière tuberculeuse comme combinée avec les parois elles-mêmes, qui sont rugueuses. Des espèces de brides, adhérentes par une de leurs extrémités aux parois, vont se perdre dans la masse tuberculeuse.

La même chose a lieu de l'autre côté. Les extrémités libres sont closes, adhèrent aux ovaires qui se trouvent confondus avec elles et transformas en une espèce de kyste rempli aussi de matière tuberculeuse.

Suivant M. Martel (1), « Dans les muqueuses, l'infiltration tuberculeuse peut se développer dans l'épaisseur du chorion muqueux. La muqueuse, puis les tissus sous-jaceuls, sont fortement e'paissis par l'infiltration due à la prolifération des éléments conjonctifs et à la régression consécutive de la formation nouvelle. Toute vascularilé disparaît, les couches superficielles tombent en détritus, tantôt sous forme de bouillie, tantôt de fausses membranes. Il peut se former aussi, comme je l'ai constaté dans une trompe, des foyers caséeux, isolés pour un temps de leur surface.

«Cette forme, ajoute M. Martel, est presque constante et prépondérante dans la tuberculisation des conduits mu-

(I) Thèse de Paris, !863, paye 24.

queux génito urinaires... Elle établit une gradation insensible entre la granulation, hypergénèse simple, localise'e en petits foyers, et l'inflammation destructive vulgaire. »

Nous pensons que M. Martel a peut-être un peu généralisé les cas qu'il a vus ; toutefois, ses observations nous servent à justifier la seconde forme anatomo-palhologique.

Ainsi, deux formes anatominues, l'une où la muqueuse paraît saine, l'autre où elle est envahie.

On a rapporté aussi quelques observations dans lesquelles des granulations miliaires avaient été trouvées dans les parois de l'utérus ou des trompes, en même temps que ce dépôt existait dans leurs cavités.

Ce n'est d'ailleurs pas seulement à la surface de l'utérus et de ses annexes que la matière tuberculeuse tend à se déposer, mais même dans les cavités péritonéales accidentelles limitées pas des fausses membranes. Les caractères de la sécrétion pathologique mucoso-purulente se modifient, et soit pas la confluence des tubercules, qui avaient envahi la surface péritonéalo, soit par la nature même de l'inflammation , la production pathologique prend les caractères de cette variété de tubercule. (Voy. obs. de Siredey).

Nous rapportons comme exemple le cas suivant (obs. 6) :

Nous avons fait dessiner cet exemple, parce qu'il est des plus instructifs; la femme a succombé, peu après un accouchement, aune tuberculisatiou aiguë, ayant envahi un grand nombre de viscères. L'utérus, l'insertion du placenta, furent envahis parle dépôt granuleux; la. trompe droite, dont on voit la coupe en D, présentait au contraire les conditions ordinaires du développement tuberculeux ; enfin l'abcès péritonéal, dont on voit l'ouverture en A et

44 — l'extrémité gauche en B, contenait de la matière purulente en tout comparable à celle de la trompe.