OBSERVATION VI

Tuberculis3lion aiguë générale. — Envahissement des organes génitaux et de l'insertion du placenta deux mois apiè< l'accouchement. — Observation communiquée par M. Corail, interne de M. Hérard, hôpital Lariboisière.

L (Céleste), fleuriste, 22 ans, entre dans le service de M. Hérard en mars 1864. Cette femme est accouchée quelques jours avant, à six mois de grossesse, d'un enfant qui n'a vécu qu'un jour. La malade porte au cou des cicatrices anciennes de scrofule. D'une assez bonne santé jusqu'à sa grossesse, elle ne se rétablit pas après son accouchement, et succombe, le 18 mai 1864, à une tubereulisalion aiguë. Pendant son séjour dans les salles, on constate que les urines contiennent de l'albumine qui, peu abondante à l'entrée de la malade, augmente bienlôt de quantité, à tel point que les urines laissent quelques jours avant la mort déposer un précipité considérable par l'addition de l'acide nitrique. Depuis son accouchement, la malade n'a pas eu ses règles.

Autopsie faite le 19 mai 1864.

La face est un peu bouffie, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané est assez épais; on voit sur la face, le cou et le genou gauche, audessous de la branche horizontale de la mâchoire, des cicatrices gaufrées irrégulières (écrotielles).

Le cœur et le péricarde sont sains.

Poumons. Nombreuses granulations pleurales. La plèvre gauche adhère à la surface pulmonaire. La totalité du poumon gauche est hépatisée. On y trouve des granulations, de la pneumonie catharrale rosée à la coupe, de la pneumonie caséeuse avec hépatisation et coloration grise ou jaunâtre. Il y a aussi quelques petites cavernes.

A droite, pas d'adhérences de la plèvre. Les altérations sont moins prononcées, bien qu'il existe presque partout de la pneunomie lobulaire, des granulations, et à l'extrémité inférieure du poumon de petites cavemes.

Foie assez gros; les lobules sont rouges, larges; la pér phérie des lobules est grise, formée par une bande mince; il n'y a pas de tubercules dans le parenchyme du foie, mais la surface en est couverte.

Le péritoine est partout couvert de granulations tuberculeuses, surtout sur l'intestin grêle, au voisinage du caecum et dans le petit bassin. II y a des adhérences du caecu.i: avec les anses de l'intestin grêle qui en sont voisines.

Les rein' présentent les lésions de la néphrite catarrhale. La capsule se détache aisément. La surface est lisse. La consistauce en est molle. La surface de la substance corticale est blanchâtre. Pas de granulations tuberculeuses La surface de section montre la substance corticale peu épaisse, de couleur blanc grisâtre, opaque. Les glomérules ne sont pas injectés. L'examen microscopique montre les glomérules sains, les tubes contournés opaques à un faible grossissement, et remplis de cellules granuleuses qui s'éclaircissenl par la soude. Mais l'addition de la soude ne dissout pas toutes les granulations, et il en reste un grand nombre de petites, atteignant de 1 à 1 et demi millième de millimètre, jaunâtres et réfringentes.

La cavité du petit bassin a presque disparu. Le bord supérieur de l'utérus est relié au rectum par un cul-de-sac à peine marqué. Toute la surface péritonéalc est couverte de granulations tuberculeuses généralement agminées, que l'on voit sur la trompe et la surface de l'utérus en particulier. Du côté gauche, l'ovaire et la trompe sont bien séparés, tandis qu'à droite existe une tun.eiir recouverte par ce plancher péritonéal-recto-utérin, et on ne distingue à première vue que la trompe grosse, présentant de nombreuses sinuosités. Le pavillon de la trompe gauche présente des granulations tuberculeuses.

Quand on a enlevé tous les organes du petit bassin, on constate :

Que la vessie est saine,

Que le globe utérin a ses parois épaisses, qu'il a augmenté de volume ; il a une longueur de 8 cent, et demi.

A droite proémine dans le cul-de-sac vaginal une tumeur fluctuante qui donne issue à un demi-verre de pus crémeux. Cette poche sanguine est limitée en haut par le péritoine, qui s'étend de l'utérus au rectum ; sur les côtés, par les parois péritoni'alcs du cul-de-sac

recto-vaginal. On le voit ouvert du côté droit en A, et il s'étend derrière l'utérus jusqu'en B. Au premier examen nous avions pensé, M. Cornil et moi, que cet abcès occupait le ligament large; niais dans un examen plus précis , examen dans lequel M. Bernutz voulut bien nous aider, il nous fut facile de constater que les adhérences péritonéales qui fermaient eu haut le cul- de-sac utéro-rectal n'étaient pas assez intimes pour que, même sans scalpel et à l'aide de tractions exercées avec les doigts, il ne fût facile de les rompre et de pénétrer directement dans le foyer, qui occupait manifestement le cul-de-sac péritonéal du petit bassin.

La muqueuse rectale est amincie, congestionnée au niveau de cet abcès péritonéal, et on voit une petite ulcération de la muqueuse arrondie de 3 à 4 millimètres de diamètre, mais il n'existe pas de perforation.

La paroi interne de la péritonite enkystée est blanchâtre, recouverte par une membrane opaque et molle. On voit en outre sur cette paroi des végétations et des fongosités de la grosseur du bout du doigt; elles sont blanchâtres à leur surface, etleur coupe présente des vaisseaux en grande quantité.

Fa gin normal.

A la coupe, V utérus présente son col petit mais congestionné; dans son corps on voit à la partie supéro-latérale gauche une sorte de champignon couvert de granulations blanchâtres ou jaunâtres; il a le volume d'une petite uoix aplatie, il se continue avec le tissu musculaire utérin. Sur une coupe de ce bourgeon, dont la partie inférieure présente, au moins à l'œil uu, le vestige de villosités choriales, on a une substance fondamentale semi-transparente, grisâtre, sur laquelle tranchent des granulations miliaires blanches ou jaunâtres. Une coupe mince de cette surface de section montre au microscope la configuration et les éléments caractéristiques de la granulation tuberculeuse ( cytoblastions , petits noyaux finement granuleux, etc.).

Sur la surface interne du corps on voit en outre, mais surtout au niveau de l'ouverture de la trompe droite, les mêmes granulations tu • berculeuses.

Dans la trompe gauche on trouve un peu de mucosité purulente et quelques granulations tuberculeuses.

Dans la trompe droite, dilatée et sinueuse, on trouve la surface

interne tomenteuse; elle contient dans sa cavité une substance semiliquide, blanchâtre, caséeuse, qui n'estautre chose que des corpuscules de pus en dégénération graisseuse.

Rien dans les ovaires ; leur surface présente quelques granulations tuberculeuses.

Nous signalons dans cette observation le développement des tubercules dans l'insertion placentaire, l'envahissement simultané de la cavité de la trompe droite par le produit tuberculeux sous sa forme ordinaire en ce siège ; puis l'abcès péritonéal.

M. Holmes Coote, à la suite d'une observation que nous reproduisons plus loin, cite plusieurs faits des D r Ramsbotham et Clarke (1), comme des exemples de l'affection tuberculeuse.

Nous avons lu ces faits, et notre conviction est loin d'être établie à cet égard. On voit en effet que dans ces cas la muqueuse utérine élait ulcérée dans presque toute son étendue. Les couches sous-jacentes étaient ramollies et amincies. La cavité était dilatée et remplie de caillots, de pus fétide de mauvaise nature, et de fragments de fibrine qui adhéraient avec une certaine ténacité à la paroi utérine. Suivant lui, il existerait trois faits semblables, un du D r John Clarke, un de Coley de Bridgnorth et du D r Gooch. Dans les faits des D r Ramsbotham et Clarke, il y a même eu perforation utérine. Nous avouons que celle affection utérine rare du D r Ramsbotham ne nous paraît pas être constituée par une production tuberculeuse; c'est au moins la conviction que nous avons puisée dans la lecture de ces observations, auxquelles les auteurs ne donnent d'ailleurs pas cette interprétation.

(1; Lancet. vol. Il, IS'.Ci, page 588.

Développement de l'utérus.

L'ulérus ne reste pas indifférent au travail pathologique qui s'accomplit dans son intérieur. Généralement il s'hypertrophie, il prend un volume double ou triple de celui qu'il a dans son état normal. Suivant Paulzen, de Copenhague, on ne saurait admettre comme démontré l'envahissement tuberculeux du tissu fibreux de l'utérus dans la forme exsudative.

Seulement, à mesure que la lésion augmente, la cavité de l'utérus se dilate, les parois s'amincissent, en sorte qu'à une certaine période les parois de l'utérus sont si minces qu'il est dilficile de déterminer dans quel tissu s'arrête la production morbide.

Ce développement de l'utérus a été moins fréquent et moins grand dans les laits que nous avons vus que dans ceux que nous allons rapporter. Il n'en a pas moins un intérêt anatomo-pathologique et un intérêt clinique, en ce sens qu'il peut servir au diagnostic, ainsi que nous le verrons plus loin.

La deuxième observation de Crocq nous fournit un exemple remarquable de ce développement utérin.

Obs. VII. — Une femme âgée de 75 ans toussait habituellement, sans cependant se plaindre et sans se soumettre à aucun traitement. En décembre 1859, elle succomba presque subitement. Elle présentait un gonflement considérable de toute la cuisse droite s'étendant de haut en bas et légèrement bosselé. Le gonflement était dû à des masses lipomateuses sous-musculaires. Les deux poumons renfermaient des masses tuberculeuses, et leurs sommets étaient occupés par des excavations ; le cœur présentait les caractères de la dégénérescence graisseuse.

L'utérus était volumineux, adhérent au rectum, à la paroi postérieure du bassin et aux ovaires. Il offrait une consistance mollasse,

et présentait sur le côté quelques bosselures analogues aux tumeurs fibreuses. Il avait, à peu près le volume du poing. En l'ouvrant, on en vit sortir une masse de matière mollasse, homogène, blanchâtre, caséiforme, semblable à du tubercule ramolli; il y en avait au moins une demi-lasse.

Le col était allongé, perméable, mais ne renfermait pis de traces de la malière sus mentionnée. Celle-ci était constituée par des granules moléculaires, des globules de graisse abondants, des cristaux de cholesterine, et des globules arrondis, granuleux, dépourvus de noyaux, pâlissant par l'action de l'acide acétique. Ces caractères étaient les mêmes que ceux présentés par les tubercules des poumons. Celait donc de la matière tuberculeuse ramollie que contenait l'utérus. Les parois étaient amincies par la dilatation ; là muqueuse était intacte part. ut et présentait une coloration rouge avec des arborisations vasculaires, et par place un piqueté ruuge vif; il n'y avait nulle part destruction ni ulcération.

L'utérus était en outre le siège de plusieurs tumeurs fibreuses; sa cavité communiquait avec celle des trompes de Fallope, qui étaient volumineuses, sinueuses, dilatées et remplies de matière tuberculeuse à l'état cru.

L'ovaire gauche offrait à son centre une masse tuberculeuse à l'état cru. La masse continue dans les trompes était composée de granules moléculaires et de globules semblables à ceux de la matière contenue dans l'utérus. Il y avait fort peu de globules de graisse, et pas du tout de cristaux. La muqueuse des trompes élait intacte comme celle de l'utérus.

Dans la première observation de Crocq, la cavité utérine et la cavité des trompes étaient également distendues par d'abondantes masses de matière tuberculeuse ramollie. Les parois utérines étaient parfaitement vierges de tout dépôt semblable ; la muqueuse intacte, mais boursouflée et injectée comme dans les inflammations. M. Crocq ajoute: « Il paraît donc que la muqueuse hyperhémiée a versé dans la cavité utérine un exsudât qui s'y est transformé en matière tuberculeuse. Il est assez remarquable que le second

de ces cas se rapporte à une femme de 75 ans, ayant par conséquent dépassé depuis longtemps l'époque de la ménopause.

Dans un ouvrage intitulé Mémoire sur l'état tuberculeux des organes génitaux de la femme avant la puberté, el sur quelques altérations pathologiques que l'on y rencontre à cette époque, par M. L. Senn, de Genève, fait à l'hôpital des Enfants (service de M. Guersent), on trouve notée la même distension utérine (1).

Obs. VIII. — La première observatiou a pour sujet uu enfant de 5 ans, qui succomba à une pneumonie tuberculeuse avec entérite chronique et carreau. «Je trouvai, dit M. Senn, IWrus triplé de volume, la trompe de la grosseur d'une plume ordinaire et trèsflexueuse, et les cavités de cet organe distendues par une matière jaunâtre, homogène, friable, tout à fait semblable en apparence à celle qui existait dans les ganglions bronchiques et mésentériques tuberculeux et en parlie ramollis. En examinant les parois des trompes, je reconnus qu'elles étaient épaissies et comme infiltrées de la même matière ; que la membrane muqueuse qui les tapisse, ainsi que celle de l'utérus, présentait des rides très -saillantes, rougeàtres, fort iojectées, et qu'elles se détachaient plus facilement que dans l'état naturel. Enfin, les ovaires eux-mêmes, qui à l'extérieur paraissaient sains, contenaient à l'intérieur une matière analogue à la précédente.

Obs. IX. — Dans le second cas, il s'agit d'une phthisique morte à l'âge de 9 ans, dont l'utérus fut trouvé distendu par une grande quantité de matière blanchâtre, moins consistant que dans le cas précédent, et assez analogue à de la bouillie.

La membrane muqueuse avait d'ailleurs les mêmes caractères, mais les trompes et les ovaires étaient sains.

Citons également le fait suivant, emprunté à M. Namias,

(1) Archives générales de médecine, t™ série, tome XXV11, année '«31, page 282. - Analyse de M Blacbe.

- bl ainsi que l'observation de M. Viallet, empruntée aux Mémoires de la Société anatomique.

Obs. X(l). — Chez une jeune scrofuleuse de 12 ans on trouva l'ovaire gros comme un œuf de pigeon ordinaire, contenant de la matière tuberculeuse.

L'état de la matrice n'Était pat moins extraordinaire. Les parois ataient à peine la grosseur d'une ligne, elles étaient membraneuses, et la matière qu'elle renfermait dans sa cavité la rendaient égale à une poire de médiocre volume. Des tubercules crus et ramollis existaient dans les poumons, les glandes bronchiques et uiéseutérique.