OBSERVATION XII

Accumulation d'une quantité considérable de pus dans l'intérieur de l'utérus; tuhercul set ruptur? de l'utérus. — Extrait d'une observation en italien envoyée par le D r Giovanni Guzzo, de Naples, décembre, 1840.

Giuseppa Pisciotta, mariée à Gennaro Marmara, de Naples, âgée d'environ 34 ans, d'un tempérament lymphatico-nerveux, ayant la peau blanche et colorée, éprouvait, depuis l'époque de la puberté, des douleurs internes et des irrégularités menstruelles qui ne firent que s'accroître après le mariage, sans qu'il y ait eu grossesse.

Au mois de juin 1837, elle fut examinée par le D r Guzzo, qui trouva l'utérus volumineux, saillant au-dessus du pubis, comme au cinquième mois d'une grossesse; cet organe était parfaitement régulier à sa surface, son l'exploration produisait un peu de douleur. Le col utérin était un peu tuméfié; un chirurgien qui avait déjà vu la malade, avait cru à l'existence d'un squirrhe utérin. M. Guzzo ne fut pas de cet avis, car il manquait plusieurs des caractères du squirrhe, les inégalités de la surface, la dureté, les douleurs lancinantes, l'insensibilité à la pression. D'un autre côté, en tenant compte de l'ancienneté de la maladie et du tempérament de la malade, qui portait de nombreux ganglions développés dans les aines, les aisselles et au cou, M. Guzzo fut plutôt porté à diagnostiquer un engorgement scrofuleux du corps de l'utérus. Il prescrivit par suite les bains de mer, les eaux ferrées pour boisson, et lorsque l'automneserait venue, un traitement régulier avec l'iodurede fer, la décoction du bois indien et des pommades résolutives. La malade ne suivit pas cette prescription ; elle continua à éprouver de temps en temps de fortes mais partielles coliques utérines, pendant lesquelles s'allumait une fièvre qui durait plusieurs jours; elle employait quelques émissions sanguines locales, de doux purgatifs huileux, les bains entiers et les bains de st'ége, et quelques vésicatoires locaux, lorsque l'irritation était dissipée, pour obtenir un peu de soulagement.

Vers la fin de juin 1838, la malade, qui s'attendait à mourir, ressentit de violentes coliques utérines; l'utérus avait augmenté de vo-

(1) Bulletins tic la Société anatnmique, 1817, p 33^

— 5G — lu me au point d'arriver jusque au-dessous de l'ombilic, et il (Hait resté régulier à sa surface, sauf qu'il s'échappait de la partie inférieure et droite un prolongement qui déterminait sur la paroi abdominale antérieure la formation d'une saillie du volume d'une deminoix; il s'écoulait de temps en temps, à des époques irrégulières, un sang menstruel décoloré, mais non fétide, précédé el suivi d'un écoulement séreux bien plus abondant. Cependant la malade se rétablit peu à peu en partie, au point de pouvoir marcher médiocrement: elle mangeait de tout et digérait bien ; elle avait repris sou leint habituel.

Le D r Guzzo revit à la fin du mois de novembre la malade, qui ne voulut se soumettre à aucun traitement. L'utérus avait encore augmenté; il remplissait les flancs et la région ombilicale; il était d'une dureté moyenne, et on sentait dans son intérieur une fluctuation obscure. La malade resta dans cet état, s'occupant autant que possible de ses affaires domestiques, tandis que l'utérus augmentait graduellement et lentement. 11 y avait parfois un peu de constipation qui cédait à des purgatifs.

Dans les journées des 28, 29 et 30 novembre 184 I , la malade ressentit uu embarras abdominal avec diminution d'appétit et constipation. Le I e '' décembre survinrent des douleurs, et le 2, le D r Guzzo trouva la malade dans l'état suivant : face tranquille, pouls petit, régulier, sans fréquence ni dureté; langue molle, à peine voilée au centre; pas de soif. L'utérus, développé et tendu comme la peau d'un tambour, occupait tout l'abdomen; son fond arrivait en contact a\ec l'appendice xyphoïde et les cartilages costaux; la tumeur, échappée de sa surface à droite et en bas, avait triplé, elle aussi, de volume; il était impossible, à cause de la tension de l'utérus, d'y sentir la moindre fluctuation. La malade se plaignait de douleurs, de pesanteur dans les flancs II y avait de la constipation depuis 4 à 5 jours. Une potion huileuse fut prescrite à prendre par cuillerées, et détermina des évacuations alvines d'abord légères, puis plus abondantes pendant la uuit, au grand soulagement de la malade, qui se trouva assez bien le lendemain matin pour qu'on put lui prescrire du bouillon de poulet. La sensation du bien-être continuant, la malade put s'endormir ; mais, à peine réveillée, elle commença à ressentir des douleurs très-aiguës dans tout le ventre; la physionomie s'était altérée, la face était pale, les lèvres étaient décolorées, la respiration courte fréquente; le pouls, petit, déprimé et rapide, bien en rapport avec

les moiueuieuls du cœur; sueur froide au front, au cou et à la face interne des membres supérieurs, qui étaient froids, de même que les membres inférieurs ; le ventre était chaud et extrêmement sensible; le corps de l'utérus cédait un peu sous la pression et s'était abaissé; les règles ne s'étaient pas montrées depuis quelque temps. M. Guzzo prescrivit \ sangsues à la vulve et une mixture calmante à prendre par cuillerées toutes les demi-heures. Le soir, les douleurs et la sueur froide avaient un peu diminué. Vers le milieu de la nuit, la malade reposa un peu; mais, dans la matinée, elle fut prise de douleurs extrêmement vives, de sueurs froides abondantes, d'un refroidissement général du corps et. de convulsions, au milieu desquelles elle expira. L'utérus avait diminué de volume et n'arrivait qu'à 1 pouce au-dessus de l'ombilic ; il était redevenu fluctuant, ce qui fit présumer que la mort était due à une rupture de l'utérus.

A l'ouverture de l'abdomen, il s'échappa des gaz fétides et une grande quantité de pus blanchâtre, peu dense, à cause de son mélange avec de la sérosité. L'utérus adhérait à la paroi antérieure de l'abdomen depuis le pubis'jusqu'au-dessus de l'ombilic, et remplissait les régions iliaques, les flancs et une partie des hypochondres ; son fond dépassait l'ombilic, et était recouvert par le grand épiploon, qui était coloré en rouge foncé, ainsi que la face antérieure de l'utérus. Pour enlever cet utérus, dans lequel ou sentait une fluctuation manifeste, il fallait procéder de haut en bas, car, par les côtés, des adhérences solides et inextricables ne permettaient pas de le tenter. Or, en attirant en avant le fond de l'utérus avec une main, tandis que de l'autre on cherchait à le détacher des adhérences qui le fixaient dans le flanc gauche, on fit sortir un flot abondant d'un pus plus épais que le précédent qui provenait de l'intérieur de l'utérus. On introduisit le doigt dans l'ouverture de la face postérieure de ('utérus, par laquelle venait ce pus, et un bistouri boutonné put être conduit de cette ouverture au pubis, de manière à bien montrer l'intérieur de l'utérus. La cavité était remplie par une grande quantité de pus blanchâire, presque inodore, analogue au pus des abcès phlegmoneux. En introduisant un doigt par le vagin, on put, en forçant un peu, le faire passer à travers l'ouverture du museau de tanche, et arriver dans le foyer de la cavité utérine, qui pouvait ainsi se vider au dehors. La surface interne de l'utérus était inégale, irrégulière, parsemée de formations hypertrophiques nouvelles, à formes variées, les unes en

- es -

forme de mamelons, les autres semblables aux colonnes charnues du cœur ; d'autres, sortes d'excroissances fongueuses, de {jrandeurs variées, dont quelques-unes pourraient être comparées à des débris de placenta, toutes séparées par des sillons, des impressions, des rainures plus ou moins marquées, dans lesquelles le tissu utérin était évidemment exulcéré. Les parois utérines divisées étaient éparses et denses; dans certains points, elles contenaient des niasses d'un volume variant depuis celui d'un noyau d'olive jusqu'à celui d'une grosse noix, qui étaient de vrais tubercules, les uns à l'état cru, les autres commençant à se ramollir, d'autres ramollis et convertis en foyers de matière purulente épaisse. Quelques-uns de ces abcès lubercu eux, très-voisins de la cavité utérine, étaient prêts à s'y ouvrir. Les fibres utérines étaient très-caractérisées; on aurait pu aisément en suivre la direction.

La tumeur, placée en avant et eu bas de l'utérus, déjà signalée plus haut, fut reconnue être une tumeur encéphaloïde qui tendait à se ramollir et laissait écouler sous la pression cette matière ou humeur dite encéphaloïde. Il n'y avait là aucun des éléments de la substance utérine, la tumeur était formée par un tissu homogène et comme implantée dans les parois de l'utérus. Vis-à-vis la base de cette tumeur, le tissu utérin était plus consistant qu'ailleurs. La rapidité avec laquelle a du être faite l'autopsie n'a pas permis d'examiner avec soin les trompes ni les ovaires. La masse intestinale avait été refoulée en haut par l'utérus. Les autres viscères abdominaux n'offraient rien de remarquable.

Nous n'ajouterons rien à cette observation. Qn'e'taient ces tubercules, les uns crus, les autres ramollis et contenus dans les parois utérines ? S'il est permis de croire à toute autre chose qu'à du tubercule, peut-on croire davantage à une dégénérescense cancéreuse qui aurait donné à l'utérus ce développement tout à l'ait insolite ? Cette observation est un problème: n'étaient-ce pas plutôt des tumeurs fibreuses suppurées :' Nous n'eu savons rien, et nous ne la citons que parce que lorsqu'elle a élé envoyée à la Société anatomique on l'enregistra sans réflexion sous le titre que lui avait

donné son auteur. Dans tous les cas, si c'est là du tubercule, ce développement utérin mériterait d'être étudié, ou du moins d'être mieux étudié dans de nouvelles observations.

Col de l'utérus. — Il est extrêmement rare que l'affection tuberculeuse envahisse la cavité du col ; nous n'en avons jamais vu d'exemple. L'orifice cervical interne sert de limite à la matière morbide. Généralement la muqueuse cervicale présente les signes d'un catarrhe chronique et contient du mucus glaireux. Dans le mémoire de Paulsen on trouve que dans un cas la moitié supérieure de la muqueuse du col était devenue tuberculeuse.

Dans l'observation 35 de Geil, la lésion s'étendait à travers l'orifice interne du col jusqu'à la portion vaginale et même jusqu'au fond du cul- de- sac postérieur du vâgiu.

Quant aux faits de Lisfranc; nous nous expliquerons sur leur valeur à propos des symptômes. Nous renvoyons à ce moment l'étude des lésions tuberculeuses du vagin.

Péritoine et trompes. — Le péritoine est le véritable réactifde l'état pathologique des organes génitaux ; c'est par l'extension de l'affection à cette membrane qie notre attention se trouve fixée sur ces organes. Distinguons de suite deux formes également anatomiques : le péritoine peut être le siège d'inflammations adhésives, séreuses et même purulentes, ou être envahi lui-même non plus par l'iuflainmation seule, mais par la luberculisation.

Quand on ouvre l'abdomen d'une femme morte avec une tuberculisation d'un des organes du petit bassin, la première chose qui frappe les yeux, c'est la disparition des cavités anfractueuses, qui normalement se voient dans le bassin. Ce fait auatomique est si net que presque tous les auteurs l'ont noté dans leurs observations, que leurs pu-

blications aient précède les travaux de M. Bermitz ou qu'elles les aient suivis. En parcourant les cahiers d'observations du D 1 ' Aran que notre ami M. Siredey a bien voulu mettre à notre disposition, nous avons pu constater qu'il n'était pas d'autopsie où ces adhérences, ces abcès péritouéaux, ne fussent notés. 11 suffit de lire également nos observations, empruntées à tant d'auteurs différents, et le tableau que nous avons placé à la fin de cet article, pour constater celte fréquence. Dans presque tous les cas, le péritoine est atteint : son immunité eût été difficile à comprendre. En contiguité et même en continuité avec les organes génitaux, il doit partager leur sort pathologique. Nous n'avons pas à décrire en détail Fanatomie pathologique de la pelvi-péritonite, nous ne pouvons que renvoyer à la Clinique de M. Bernutz (tome II), nous ne devons qu'indiquer ce qu'il y a ici de spécial. Dans la période d'état, rien ne distingue ces péritonites enkystées des autres variétés, si ce n'est leuiMendance peut-être plus grande à se terminer par suppuration ; mais il est un fait sur lequel nous devons de suite attirer l'attention, parce qu'il nous sera d'un grand secours à propos du diagnostic. Ces inflammations, dont le caractère est d'être successif, à répétition, ont pour résultat la formation d'un grand nombre de brides et d'adhérences autour des organes génitaux, de gêner ainsi les fonctions des organes voisins, rectum et vessie, de transformer les annexes de l'utérus en des masses dans lesquelles la dissection la plus minutieuse ne suffit pas toujours pour rendre possible la distinction des organes les uns d'avec les autres. Mais ces adhérences et ces rapports accidentels des organes entre eux ne se font pas complètement au hasard, ou du moins il est quelques variétés qui se reproduisent avec une grande fréquence.

Il en est une que nos releve's d'observations nous permettent de regarder comme constituant la règle. La trompe, plus ou moins augmentée de volume, s'enroule autour de l'ovaire, que son ligament rétracté a généralement rapproché de l'utérus ; alors ces deux organes sont près des cornes de l'utérus et sont soudés entre eux; mais ce n'est là, pour ainsi dire, qu'un temps ; le plus souvent ils tombent de leur position dans le cul-de-sac utéro-rectal, où on les trouve appliqués sur les parties postérieures et latérales de l'utérus, au fond du cul-de-sac lui-même. Leur disposition rappelle alors un peu la position normale des vésicules séminales sur la vessie. Ce travail, dont on peut voir les degrés différents dans nos observations , est très-fréquent et il importe de le noter.

Nous citons à l'appui les deux observations suivantes de M. Pelvet,une de M. Négrié,une de M. Siredey et une de M me Boivin. Nous rappellerons celles publiées plus loin de M. Holmes Coote, de M. Tyler Smith, etc. C'est un fait commun.

Obs.XIII. — M. Pelvet(l) fait voir une {u^ercu/iftit/on îles trompe s utérines observée chez une femme atteinte de phthisie pulmonaire aigué et de péritonite tuberculeuse. Cette malade, âgée de 21 ans, était entrée, le 20 février 1863, dans le service de M. Laitier, à l'hôpital Saint-Louis. Jouissant d'une bonne santé habituelle, elle souffrait dans la poitrine, toussait, transpirait abondamment et perdait ses forces. Les règles avaient cessé de couler deux mois avant son entrée à l'hôpital. Depuis ce moment, elle se plaignait de douleurs dans le ventre. Vers le commencement de février, elle se sentit plus malade et se vit obligée de cesser son travail. Lorsqu'on l'amena à Saiut-Louis, elle avait de la fièvre et éprouvait de violentes souffrances abdominales. Le ventre était un peu gros et douloureux à la pression; il y avait de l'inappétence et de la diarrhée. Au lou-

(1) Bulletins de la Société unatomique, 1863, p. 235.

cher vaginal, on ne trouva rien d'anormal, sinon une antéflexion assez prononcée. A l'auscultation, on reconnut quelques râles ronflants et sibilants, et l'on soupçonna l'existence d'une caverne au sommet du poumon droit Au bout d'une semaine environ, les phénomènes observés du côléde la poitrine se prononcèrent davantage. La toux devint fréquente, l'expecloration plus abondante, le dépérissement fut rapide, (in même temps, les douleurs du ventre diminuèrent et cessèrent presque complètement. Après trois mois de séjour à l'hôpital, elle mourut le 25 mai.

A l'autopsie, ou a trouvé des lésions multiples et intéressantes, surtout dans les organes génitaux. Le cul-de-sac recto-utérin el le vésico-utérin avaient disparu par suite des adhérences qui unissaient ces deux organes à l'utérus. Au-dessus de ce dernier et de ses annexes, et sur les circonvolutions intestinales voisines, s'étalait le périloine sous forme d'une membrane épaisse, d'un noir ardoisé, criblé de tubercules. De chaque côté de l'utérus, les trompes, augmentées de volume, décrivaient de nombreuses flexuosilés. Elles étaient littéralement farcies de tubercules, lesquels, friables et jaunâtres, avaient un aspect caséeux. Le pavillon des trompes s'epanouissait en an ère de l'utérus, sous forme de crèles, également infiltrées de matière tuberculeuse. Leur cavité était perméable dans tout leur trajet, et l'on pouvait y faire pénétrer une plume d'oie. L'utérus était normal, la tuberculisation n'a\ait pas franchi l'entrée des trompes dans l'utérus. Les ovaires avaient un volume bien moins considérable qu'à l'état normal. Les poumons présentaient quelques tubercules; cà et là disséminés, et quelques noyaux de même nature également parsemés dans toute leur étendue. Le sommet du poumon droit était creusé par une perte de substance dont le volume égalait bien celui du poing.

Réflexions. Dans ce fait, la tuberculisation des organes ge'nitaux a suivi une marche parallèle à celle des poumons au lieu d'apparaître à titre de phénomène ultime. Au début même, quand la marche de la maladie est devenue aiguë, les symptômes abdominaux ont joué le rôle le plus important; ils ont pu masquer ainsi, au moins pen dant quelques jours, les éléments de diagnostic qui appar-

tenaient au système respiratoire et ont empêché d'attribuer de prime abord à l'affection pulmonaire toute la gravité qu'il fallait lui accorder.

Au point de vue anatomique , nous devons signaler ces flexuosités des trompes, avec épanouissement de leur pavillon en arrière de l'utérus. C'est pour ainsi dire le premier pas vers leur position normale dans cette affection. Notons aussi l'atrophie de l'ovaire.

Obs. XIV. — M. Pelvet (1) Lit voir une tu/>erculisation des organes génitaux, observée chez une femme morte de méningite tuberculeuse.

La nommée C. , âgée de 25 ans, domestique, est entrée, le

22 mai 1863, à l'hôpital Saint-l.ouis, dans le service de M. Lailler. Depuis six ou sept mois, elle était souffrante, perdait les forces, maigrissait et devenait d'un caractère sombre. Il y a deux mois, elle fut prise subitement, sans cause connue, de coliques extrêmement violentes qui durèrent six jours. Elle put alors se relever, mais elle resta depuis ce moment, se plaignant toujours du ventre et de la tète et perdant de plus en plus ses forces. Ses règles se supprimèrent depuis cette époque, et furent remplacées par un écoulement sanieux, de couleur jaunâtre. C'est à partir de ce moment également qu'elle commença à tousser. Pendant son séjour à l'hôpital, on constata, du côté des organes respiratoires, des signes attestant l'existence d'une caverne au sommet du poumon gauche.

Le 3 juin, elle fut prise de vomissements bilieux très-abondants, et tomba ensuite dans le coma. Elle se plaignait un peu du ventre, mais ses douleurs étaient vagues. Sa tète était très-douloureuse, et les moindres mouvements arrachaient des crise la malade. Elle mourut le 13 juin.

A l'autopsie, on découvit des granulations tuberculeuses dans les méninges, et des fausses membranes nombreuses avec de l'opacité de la pie-mère et du ramollissement inflammatoire. La voûte à trois piliers était complètement ramollie, ainsi que les corps striés. Les ventricules contenaient une grande quantité de liquide. Au sommet du poumon

(!) Bulletins de la Société anatomique, 1863, page 285.

gauche, on trouvait une caverne. On a constaté aussi l'existence de quelques tubercules disséminés çà et là dans les deux poumons.

Les organes génitaux étaient le siège de lésions importantes. Les culs-de-sac anté et rétro-utérins avaient disparu, et étaient masqués par des fausses membranes et le péritoine enflammé, qui réunissait tous les organes pelviens.

Les trompes jusqu'à 5 ou 6 centimètres de leur orifice utérin, étaient saines et perméables ; mais, à partir de ce point, elles se renflaient subitement en décrivant de nombreuses flexuosilés et en se dirigeant en arrière de l'utérus. Considérablement distendues par de la matière tuberculeuse, elles présentaient un diamètre de 3 ou 4 centimètres. La matière qui les remplissait était jaunâtre, friable et se voyait facilement à travers les parois amincies; celle de gauche contournait l'S iliaque et passait en arrière de l'intestin. En ce point, elle était maintenue par des brides nombreuses étranglant l'S iliaque, qui conservait cependant un certain calibre. L'ovaire droit était comme atrophié; dans le gauche, on voyait un caillot jaunâtre, déjà ancien, qui remplaçait sa substance propre, dont ou ne trouvait plus trace. L'utérus avait son volume normal. En l'ouvrant, on trouvait sa cavité remplie de matière caséeuse analogue à celle des trompes. Sur ses parois on distinguait, près de la muqueuse, mais dans le tissu même de l'utérus, quelques petits noyaux d'une matière analogue à celle des trompes et qui semblait être du tubercule. Le péritoine était d'un gris ardoisé et parsemé de petites granulations tuberculeuses.

Dans ce fait, il y avait dans la position des trompes un degré de plus que dans l'observation 13. La position qu'occupait la trompe gauche .par rapporta l'S iliaque est un exemple des conse'quences que peuvent entraîner les adhérences péritonéales. Dans ce cas, un étranglement complet semblait être dans les prévisions probables, si la malade eût vécu.

Notons aussi l'existence de granulations tuberculeuses dans l'utérus lui-même.