ANATOMIE PATH0L0GIQ.UE

Les caractères anatomiques des ulcéi-ations de l'anus sont identiques à ceux des mêmes lésions que nous avons déjà étudiées au niveau de la langue. Comme dans cette dernière région, elles sont produites par des dépôts de granulations miliaires dans le tissu conjonctif intermusculaire et autour des vaisseaux. Elles siègent sur la peau qui avoisine l'orifice anal qu'elles

(1) Péan et Malassez. Étude clinique sur les ulcérations anales Paris 1871. '

(2) Martineau. Bull, de la Soc. méd. des hôp., 28 mai 1874.

(3) Féréol. Bull. dK la Soc. méd. des hôp. 12 juin 1874.

(4) Liouville. Bull, de la Soc. anat., juillet 1874.

(5) Mollière. Traité des maladies du rectum. 1877.

(6) Esmarch. Traité de chirurgie de Pitha et Billrotli.

envahissent ordinairement, occupant tantôt la moitié de la région interfessière, tantôt cette région tout entière. Elles sont parfois isolées, souvent multiples, et finissent alors, en se réunissant les unes aux autres, par former une ulcération unique, souvent très-étendue.

Nous avons vu que les ulcérations de la langue sont généralement très-irrégulières, à bords déchiquetés. Celles de l'anus offrent plus de régularité et sont même arrondies (voy. pl. I, fig. B).

Les ulcérations anales sont granuleuses et présentent également l'aspect grisâtre et sanieux des ulcérations de la langue. Cependant, elles sont plus affaissées, comme aplaties, et n'offrent ni les fissures, ni les anfractuosités profondes des premières. Ja)nais, en effet, elles ne creusent de trajet fistuleux et elles ne sont pas accompagnées d'induration ni de gonflement (Esmarch).

Nous ne reviendnms pas sur les lésions histologiques qui caractérisent ces ulcérations : nous nous contenterons de dire qu'en y a trouvé des granulations tuberculeuses. Autour de ces granulations, dit M. Cornil (1), existe un tissu jeune, riche en vaisseaux. A ce niveau, la muqueuse et la peau ont disparu; le tissu cellulaire sous-cutané, ainsi que la partie interne du sphincter externe et la partie inférieure du sphincter interne, sont également atteints. M. Mollière (2) dit avoir rencontré des granulations tuberculeuses entre les fibres du sphincter.

(1) Cornil. In Etude clin, sur lesulcérat. anaZes parMM.Péanet Malassez.

(2) Mollière. Traité des maladies du rectum, p. 647, 1877.

TUBERCULISATION ANAT-E.

ÉTIOLOGIE

La diathèse tuberculeuse prime toutes les autres causes. Nous n'avons pas noté de particularités relatives au sexe, à la profession des malades. Dans les observations publiées jusqu'à ce jour , les femmes ont été atteintes dans la même proportion que les hommes ; de plus, ces lésions n'ont été observées que chez l'adulte : le malade le plus jeune avait 27 ans, le plus âgé en avait 56.

Existe-t-il une cause occasionnelle de quelque valeur, qui puisse expliquer la localisation de la maladie à l'anus? Chez aucun malade on n'a constaté d'habitudes de pédérastie. M. Féréol indique seulement la présence d'hémorroïdes anciennes ou récentes comme pouvant entraîner la formation de l'ulcère tuberculeux.

En outre, dans toutes les observations, sauf deux, il s'agissait de malades arrivés aux dernières périodes de la tuberculisation et atteints de diarrhée persistante. Peutêtre y a-t-il là, dans l'irritation de l'orifice anal qui résulte nécessairement d'une diarrhée profuse, une cause d'irritation spéciale.

SYMPTOMATOLOGI E

Le mode de début des ulcérations anales est variable : nous avons noté quatre fois une douleur plus ou moins vive qui a d'abord attiré l'attention des malades. Un autre s'est aperçu qu'il avait un petit bouton au pourtour de l'anus et il éprouvail, en même temps,

des démangeaisons très-vives. Enfin, chez le malade d'Esmarch, une ulcération résultant de la rupture d'une hémorrhoïde fut le point de départ des tubercules. Quant à la malade de M. Besnier, elle fut d'abord traitée pour une fissure à l'anus.

Quand l'ulcération est bien constituée, elle se présente avec des caractères très-nets et un ensemble symptomatique qui permettent difficilement de la méconnaître.

Le premier symptôme est la douleur. Cependant M. Féréol (1), d'après les faits qu'il a observés, déclare que l'ulcère tuberculeux de l'anus paraît peu douloureux et ne gêne nullement la défécation. Mais nous avons vu que cette douleur pouvait être très-vive. Ce caractère est surtout très-net chez la malade de M. Besnier dont nous donnons ici l'observation.

Observation XIX.

Ulcérations tuberculeuses de l'anus et de la narine gauche.

Elisabeth, J., blanchisseuse, âgée de 33 ans, entre le 25 février 1878, dans le service de M. E. Besnier (hôpital Saint-Louis, salle Saint- Thomas, n" 53). Cette malade est d'une famille où l'on est sujet aux maladies de poitrine; sa mère et une de ses sœurs sont mortes, dit-elle, « de bronchite chronique, » elle même tousse depuis assez longtemps et a eu, en 1876, des hémoptysies assez abondantes. Mais ce ne sont pas ces accidents qui la préoccupent; elle vient demander des soins pour deux ulcérations siégeant l'une à l'orifice de la narine gauche, l'autre à l'anus.

Celle-ci est la plus ancienne; elle a débuté à la suite d'une constipation opiniâtre, comme une simple fissure, et a été traitée

(1) Féréol. Note sur quelques ulcères spéciaux développés au voisinage îles orifices naturels chez les tuberculeux [Bull, de la Soc. méd. des hôp., séance dul2 juia 1874).

TUBERCULISATION ANALE. l»-"-

comme telle, il y a un an, à l'hôpital Beaujon, par la dilatation du sphincter. Aucune amélioration n'a été obtenue; la fissure s'est peu à peu agrandie dans tous les sens, et forme actuellement une ulcération qui présente les caractères suivants. Avant de déplisser la région anale, les fesses étant modérément écartées, on aperçoit une fente à bords irréguliers qui, de l'orifice inférieur du tube digestif, s'étend en bas et à droite dans une étendue de 2 centim. 1/2 environ. Si on étale les plis naturels, on voit alors la fente s'élargir et l'on découvre une ulcération très-large, dont le fond, rose et bourgeonnant, inégalement mamelonné, présente une série de saillies et de sillons assez profonds. Les bords taillés à pic, mais très-irrégulièrement découpés, sont décollés sur tout leur parcours et le stylet peut glisser sous la peau qui les forme dans une étendue variable de 1/2 à 1 centimètre. La perte de substance est donc bien plus considérable, qu'elle ne paraît l'être au premier abord, et en réalité elle occupe toute la moitié droite de la région anale, et même du côté du coccyx, empiète légèrement sur la moitié gauche. Elle s'enfonce profondément dans l'anus, et le toucher permet de constater qu'elle envahit à droite la paroi du rectum sur une hauteur d'environ 3 centim. ; elle est donc presque aussi étendue en dedans qu'en dehors et se trouve divisée en deux parties à peu près égales par le sphincter. En examinant avec attention soit les bords, soit le fond de l'ulcère, on découvre ça et là de petites granulations grisâtres, brillantes, formant un relief très-bien accusé : sur quelques points on rencontre aussi de petites dépressions hémisphériques, comme si l'élimination de quelques-unes de ces granulations avaient laissé vides les espaces qu'elles remplissaient. ■Une pigmentation un peu exagérée de la peau, des veines variqueuses superficielles très-développées sur la grande lèvre gauche, tels sont les seuls détails à noter dans les régions qui environnent l'ulcère. Il n'y a point d'empâtement de la fesse, l'orifice vulvaire est absolument sain, et les ganglions inguinaux, à peine engorgés du côté droit, sont d'ailleurs parfaitement indolores. ("Voyez pl I fig. B).

Il n'en est pas de même de l'ulcération; elle est le siège de douleurs spontanées extrêmement vives, mais fugaces. Le moindre attouchement est douloureux; et chaque jour les garde-robes ne peuvent avoir lieu qu'au prix de soufl'rances atroces qui les accompagnent, et persistent après elles pendant près d'un quart d'heure.

Il faut enfin noter que de toute la sm^faco ulcérée suinte constamment une assez grande quantité de pus.

Les lésions nasales n'ont apparu que depuis quatre mois ; elles occupent la narine gauche. C'est une ulcération dont la limite inférieure s'étend sur la sous-cloison sans atteindre à proprement parler la lèvre supérieure, et qui occupe surtout les parois interne et postérieure de la narine ; elle présente un fond plat peu excavé, blanchâtre et comme gélatineux, à travers lequel émergent de petites saillies arrondies, brillantes, plus colorées que le fond. Au-dessus de cette partie qui constitue pour ainsi dire son étage inférieur, l'ulcération se propage sur la cloison même jusqu'à une limite qu'on ne peut préciser et continue à présenter dans cet étage supérieur les mêmes caractères objectifs. Elle est le siège d'une exsudation sanguine peu abondante, mais surtout d'une sécrétion purulente dont le produit adhère le matin à la surface de l'ulcère. Elle est douloureuse spontanément et à la pression. Un stylet pénètre librement dans les fosses nasales et ne rencontre ni dénudation osseuse, ni perforation de la cloison.

Du côté de la bouche, les lèvres sont absolument saines ; les gencives sontun peu saignantes]à gaucho, sans être tuméfiées et deviennent douloureuses pendant la mastication; le voile du palais offre, dans sa partie moyenne, un semis de très-petites granulations brillantes, sans réaction inflammatoire autour d'elles; la langue, la face interne des joues, les amygdales et le pharynx ne présentent aucune lésion.

La malade est atteinte d'une surdité presque complète de Foreille droite, suite d'une ancienne otorrhée; elle a la voixlégèrement enrouée. Enfin elle présente des lésions pulmonaires. Le thorax paraît régulièrement conformé, et il n'y a point d'amaigrissement exagéré des creux sus et sous-claviculaires, ni sus et sous-épinoux, bien qu'elle ait beaucoup perdu, dit-elle, de son ancien embonpoint. En avant, la percussion donne de la submatité et une tonalité plus élevée qu'à l'état normal des deux côtés. L'air ne pénètre pas le sommet droit dans les inspirations ordinaires, mais le pénètre dans les fortes. En arrière, le sommet gauche est le siège d'un souffle tubaire très-rude entendu seulement à l'expiration. Mais, a la percussion, c'est le sommet droit qui présente la matité la plus accentuée et la perte d'élasticité la plus complète. En aucun

TUBERCULISATION ANALE.

point, soit dans les inspirations régulières, soit après la toux, on n'entend de râles.

Pas de volume exagéré du foie, pas de conformation vicieuse des doigts, menstruation régulière.

Depuis son entrée, la malade à été soumise à l'usage de l'huile de foie de morue et du sirop d'iodure de fer auquel on a fait succéder bientôt l'iodure de potassium. L'état général s'est maintenu dans les mêmes termes (31 mars). Quant aux ulcérations, elles sont traitées par des applications d'iodoforme, déposé directement sur celle de la narine, incorporé à des suppositoires pour celles de l'anus. Les douleurs spontanées ou provoquées ont en grande partie disparu, et la malade se réjouit du soulagement qu'elle constate. Mais il n'y a pas la moindre trace de travail réparateur, et les pertes de substance ont exactement les mêmes limites qu'elles occupaient au mois de février. Le décollement des bords de l'ulcération anale semble cependant être beaucoup moins considérable, surtout à la partie inférieure. Une inoculation avait été tentée à la face interne de la cuisse droite avec le pus de l'ulcération anale; elle a été négative.

La douleur est accompagnée de picotements, de sensation de cuisson et de brûlure; parfois elle est lancinante. Tantôt elle est spontanée, tantôt elle ne se produit qu'au moment du passage des matières fécales et elle devient alors extrêmement pénible.

La douleur s'exaspère encoreau contactrépété des matières fécales; elle persiste longtemps après la garde-robe, s'accompagnant d'un certain degré deténesme ; elle peut même, par son intensité, revêtir 'a forme syncopale et priver les malades de sommeil.

La douleur augmente également par le mouvement et au plus léger contact. Aussi, les malades redoutentils de marcher et évitent-ils avec le plus grand soin toute cause de frottement.

L'examen de la partie ulcérée fournit les signes les plus précieux. Une fois la région anale bien découverte par la Spillmann. ^

position donnée au . malade, on observe, à la marge de l'anus, l'existence d'une ulcération qui varie suivant l'époque de l'évolution à laquelle on l'étudié. Elle peut qccupertousles points du pourtour de l'anus, mais surtout les côtés. Si on ne cherche pas à l'étaler, elle se cache souvent presque tout entière au fond d'un repli. Aussi est-il nécessaire d'écarter fortement les parties charnues; on la voit alors s'enfoncer, d'une part, dans le rectum et, d'autre part, s'étaler en dehors sur une surface plus ou moins considérable de la peau. Chez la malade dont nous donnons l'observation, cette ulcération présente plus de 3 centimètres de longueur, sur 1 centimètre et demi de largeui". Mais ces dimensions peuvent être considérablement dépassées.

Quand on pratique le touchçr, et que la douleur n'est pas trop vive pour empêcher l'introduction du spéculum de Sims, on peut étudier les limites supérieures de la perte de substance qui remonte parfois jusqu'au sphincter de l'anus.

L'orifice anal divise ainsi l'ulcération en deux portions distinctes : l'une externe et cutanée, l'autre interne et muqueuse.

, Le fond même de l'ulcération présente en général une couleur blafarde, d'un gris jaunâtre. Sur la planche n° I, qui représente l'ulcération de notre malade, on aperçoit une surface ulcérée, d'une teinte rosée et bourgeonnante.. Cè fait tient à' uù pansement à l'iodoforme qui avait été employé activement pendant un certain temps et qui avait sensiblement modifié l'aspect de l'ulcère; mais, au début, et avant toute intervention thérapeutique, la plaie était jaunâtre et sur le fond on voyait poindre quelques petits nodules roses. '

TUBERCULISATION ANAI^E. 195

La surface ulcérée est souvent plane; elle peut présenter également de petites saillies irrégulières, séparées par des sillons, au fond desquels on rencontre des pertes de substance plus ou moins profondes. Enfin, sur ce fond on voit apparaître, çà et là, de petites élevures dont le volume varie de la grosseur d'une tête d'épingle à celui d'un grain de mil, les unes grisâtres, demi-transparentes, les autres jaunes et opaques. Ces granulations ont un développement rapide et fugace; telle granulation, très-apparente la veille, a disparu le lendemain, et l'on trouve souvent à sa place une petite cupule, une dépression, vraie cavité d'enchatonnement débarrassée de son contenu.

Le tout est baigné d'un pus mal lié, séreux, blanchâtre. Dans deux cas, on a tenté sans résultat l'inoculation de ce pus. Nous aurons à revenir sur ce fait important à propos du diagnostic. Nous ne nous arrêterons pas à la description de l'ulcération rectale. En effet, examinée à l'aide du spéculum de Siras, elle offre identiquement les mêmes caractères que ceux de l'ulcération cutanée.

Les bords de la plaie offrent également des caractères particuliers. Leur coloration est toujours foncée, parfois violette ; on a même indiqué à ce niveau l'existence d'une pigmentation brunâtre (observation XIX). Ils sont généralement irréguliers, se continuant d'une part avec le fond de l'ulcération par un plan tantôt incliné, tantôt au contraire taillé à pic, d'autre part avec la peau du voisinage e1 ils font rarement une légère saillie. Parfois' aussi ils sont décollés dans l'étendue de près d'un centimètre. C'est surtout à leur niveau que l'on rencontre le plus de. granulations tuberculeuses, et ce fait explique l'extension en surface, plutôt qu'en profondeur, des ulcérations.

^ La base de l'ulcération est souple, flexible et n'offre pas d'induration. La peau du voisinage est saine, et ne pré-^

sente ni rougeur ni inflammation. Cependant, surtout lorsqu'il existe une diarrhée profuse, on aperçoit autour de l'ulcère, ou bien sur la fesse opposée, par exemple, uu soulèvement constitué par de petites granulations disséminées ou confluentes, appréciables à la vue et au toucher; on a vu se produire, à ce niveau, de nouvelles ulcérations.

Ce fait est en tout cas intéressant, car il montre bien évidemment que l'ulcère tuberculeux de la marge de l'anus n'est pas dû à la propagation d'une ulcération d'abord intestinale qui aurait gagné ensuite, de proche en proche, le tégument externe.

Les ganglions inguinaux tributaires de la région sont fréquemment engorgés ou tuméfiés, mais ils ne sont pas douloureux etne s'abcèdent pas.

Quand l'ulcération a atteint des dimensions assez grandes, c'est-à-dire qu'elle est arrivée à sa période d'état, si elle présente à sa surface des granulations nombreuses, comme chez le malade de M. Martineau, par exemple, et dont le musée de Saint-Louis possède un excellent moulage, elle n'aura évidemment aucune tendance à la réparation. Si au contraire l'ulcération est, à son début, constituée par un groupe limité de tubercules éliminés, on pourra obtenir, à l'aide d'un traitement approprié, des modifications heureuses dans l'état de l'ulcère et même une cicatrisation presque complète comme dans le cas d'Esmarch.

La marche des ulcérations tuberculeuses de l'anus dépendra de l'état général des malades : les uns, se produisant chez des sujets profondément cachectiques, ne font qu'ajouter à la détérioration de l'organisme de nouveaux facteurs, à savoir un foyer de suppuration et une source continuelle de douleurs. Les autres, au contraire, se

TUBERCULISATION ANAI.E. '

développent lentement, graduellement, et peuvent rester longtemps stationnaires.

Quoi qu'il en soit, on ne les a jamais vus guérir et tous les malades ont fini par succomber à la diathèse tuberculeuse.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la nature de l'ulcère s'appuie sur l'état général du malade, et si nous avons affaire à un tuberculeux présentant dans la région anale une ulcération à marche chronique, et lentement envahissante, nous devrons songer de suite à l'affection qui nous occupe. ",

Ulcère de tuberculeux.- — ha chronicité du début, le siège superficiel de la lésion, devront nous faire de suite rejeter cette forme particulière d'ulcération, connue sous le nom d'ulcère des tuberculeux; ce dernier, en effet, par sa marche rapidement envahissante, par la destruction gangréneuse profonde des tissus qu'il entraîne, se différencie assez facilement de l'ulcère tuberculeux proprement dit.

Mais il peut surgir d'autres difficultés. Un tuberculeux peut être syphilitique, il peut avoir un chancre mou, des hémorrhoïdes ulcérées, etc. Voyons rapidement ces différents points de diagnostic différentiel.

Chancre mou. — C'est peut-être, (^uant à l'aspect de l'ulcération, avec le chancre mou qu'on pourrait Je plus facilement confondre Tulcère tuberculeux : même fond grisâtre, mêmes bords irréguliers, taillés à pic. Mais d'autre

part, nous avons des éléments de diagnostic suffisants dans les caractères suivants : l'engorgement ganglionnaire auquel il donne lieu est douloureux et peut même dégénérer en bubon suppuratif, véritablement chancreux y il est très-rarement unique, et même dans ce cas, quand on a affaire à une vaste ulcération, les renseignements fournis par les malades apprennent qu'il y a eu d'abord deux ou plusieurs ulcérations qui se sont réunies par leurs bords. Il est rare, enfin, que le chancre à î'ànus remonte au-dessus du sphincter; au point, disent MM, Malassez et Péan, qu'on croirait la muqueuse du rectum réfractaire à cet ulcère.

Mais les deux grands points sur lesquels le diagnostic doit reposer sont, d'une part, la présence de granulations, d'autre part, la non-inoculabilité de l'ulcération tuberculeuse.

L'aspect des granulations est si caractéristique qu'on* ne saurait les confondre avec rien d'analogue ; un petit condylôme par exemple, ou un bourgeon charnu volumineux. C'est ce caractère clinique qui permet d'affirmer positivement, dans tous les cas, qu'on a affaire à une ulcération tuberculeuse.

D'un autre côté, le chancre mou est, on le sait, autoinoculable et deux fois on a tenté d'inoculer du pus provenant d'ulcérations tuberculeuses sans obtenir de résultats. Cette manœuvre pourra donc dissiper les derniers doutes sur la nature non chancreuse de la lésion.

Chancre induré. — On ne saurait, dans aucun cas, confondre l'affection qui nous occupe avec le chancre induré dont la forme régulière et la base indurée, sans parler de

TUBERCULISATION ANALE. IW»

l'adénopathie symptomatique (pléïade de Ricord), consti- ' tuent à eux seuls des éléments suffisants de diagnostic.

Papules muqueuses. — C'est seulement dans les cas où le malade présente des papules muqueuses ulcérées, qu'on pourrait avoir quelque doute sur la nature de lo lésion. . Mais outre que ces dernières ne dépassent pas le sphinc- i ter, elles s'accompagnent presque toujours de quelque autre signe de sypiiilis secondaire, roséole, chute de cheveux, etc. Enfin les papules muqueuses de l'anus ne sont | jamais uniques et on les trouve en- même temps en d'autres régions : sur les amygdales, le prépuce, la vulve, etc.

Ulcères variqueux. — Il nous reste à parler de l'ulcère ] variqueux décrit par MM. Malassez et Péan. Dans les cas « simples, il sera impossible de prendre un ulcère tubercu- | leux pour un ulcère variqueux. Ici, la présence d'hémor— I roïdes et l'absence de tuberculose pulmonaire; là, l'ab- ! sence d'hémorroïdes et les signes de la phthisie lèveront tous les doutes; mais il est des cas où ces deux affections étant coexistantes, il [sera bien difficile de savoir à i laquelle il faudra rapporter l'ulcération. j

PRONOSTIC

Le pronostic découle des indications qui nous ont été fournies par l'étude de la marche et de la terminaison des ulcérations de l'anus. Il est toujours grave, parce qu'il se produit dans la majorité des cas. chez des malades sérieusement atteints, cachectiques; il est donc absolument lié à l'état général, à l'étendue de l'ulcération, à l'abondance

des granulations, à la facilité avec laquelle elles se reproduisent à la surface de l'ulcère.

Quant il s'agit d'une ulcération limitée, survenant dans les premières périodes de la tuberculose, il est toujours possible, sinon de le guérir, tout au moins de combattre les phénomènes douloureux auxquels il donne lieu et même de modifier la surface en état de suppuration.

TRAITEMENT

Le traitement doit avoir un double but : calmer la douleur et modifier la surface ulcérée.

Pour remplir la première indication on se servira de suppositoires opiacés, belladonés, de pansements à l'iodoforme (Besnier), dont on connaît les propriétés anesthésiques, de pansements au chloral; ces deux derniers moyens agissent non-seulement comme calmants, mais encore comme modificateurs locaux.

Esmarch a employé des lotions avec une solution de nitrate d'argent au huitième; ces applications avaient d'abord exaspéré la douleur, mais elle se calma bientôt, et l'ulcération fut modifiée d'une façon si heureuse qu'elle se cicatrisa presque complètement (1).