O CHAPITRE PREMIER

pratiques qui les remplissent en pareil cas. On a étudié avec soin, dans ces dernières années, les lésions des vaisseaux dans les tubercules, et on a attribué une haute importance à de grands éléments qui se rencontrent au milieu des tubercules, éléments appelés Riesenzellen ou cellules géantes. Pour Schûppel, Friedlœnder et d'autres auteurs, ces éléments seraient constants dans la tuberculose et constitueraient presque la caractéristique du tubercule. Nous reviendrons sur ce point, plein d'actualité, à propos de la description du tubercule.

Si l'on veut se faire une idée générale des lésions tuberculeuses, même aussi succinte et aussi systématique que possible, on ne peut les séparer du tissu où elles se sont développées. La conception d'un tubercule idéal, isolé, considéré comme un parasite, est impossible. Force nous est, pour le faire connaître, de prendre successivement des exemples dans plusieurs tissus et organes.

Dans le tissu conjonctif des séreuses et des organes, on aperçoit, à l'œil nu, 4e petits grains ayant de 1/4 àl millimètre de diamètre, les uns semi-transparents, les autres opaques et jaunâtres à leur centre, difficiles à écraser, ne pouvant s'isoler du tissu enflammé, embryonnaire, qui les entoure. Ces petits grains, visibles à l'œil nu, ou granulations tuberculeuses, sont habituellement des agglomérations d'îlots plus petits qui les composent. Dans ces parties altérées , examinées à l'aide du microscope et de préparations convenables , on trouve généralement de petits îlots de cellules embryonnaires, qui sont, eux aussi, des granulations tuberculeuses invisibles à l'œil nu et ayant moins de d /4 ou même de 1 /lO de millimètre.

Ces plus petites granulations sont constituées par un groupe de cellules rondes, embryonnaires, qui se confon-

dent à la périphérie du groupe avec le tissu conjonctif enflammé. Celui-ci présente, comme dans une inflammation vulgaire, de grosses cellules plates devenues turgides, possédant un gros noyau ou plusieurs noyaux, et des cellules lymphatiques interposées entre ses faisceaux de fibres. Le groupe de cellules lymphatiques ou embryonnaires, qui constitue le petit tubercule, se continue directement avec le tissu conjonctif enflammé, et ses éléments sont un peu atrophiés par compression, en même temps que les faisceaux de fibres de tissu conjonctif s'atrophient et forment des fibrilles interposées aux cellules.

Au centre de l'îlot existe, le plus souvent, un capillaire, ou une petite veine, ou une artériole, dans lesquels la circulation est arrêtée. On trouve au centre du vaisseau, une masse grenue de fibrine englobant des globules rouges encore reconnaissables, ou des globules rouges fragmentés qui lui donnent une couleur jaunâtre, et des globules blancs. Ces derniers et les cellules endothéliales du vaisseau, tuméfiées, s'observent tout autour du coagulum, entre lui et la paroi, comme une couronne. D'autres fois, la paroi vasculaire présente à sa surface interne outre des cellules endothéliales tuméfiées, une infiltration de cellules lymphatiques, une endartérite légère ou une endophlébite, et cette infiltration se continue dans toute la paroi et autour d'elle. Il en résulte que, sur les plus petits tubercules, la lésion semble limitée au petit vaisseau lui-même et au tissu conjonctif qui l'entoure immédiatement, cette inflammation spéciale s'accompagnant toujours d'une coagulation de la fibrine, d'un arrêt de la circulation dans l'intérieur du vaisseau, au point malade. Nous retrouverons bientôt d'autres phénomènes qui se passent dans l'intérieur de ces vais-

seaux et qui amènent la formation des cellules géantes.

Lorsque le tubercule est plus gros, les éléments de sa partie centrale s'atrophient, deviennent transparents, colloïdes, dans certains cas, finement granuleux ; il présente donc une zone périphérique, où les cellules du tissu conjonctif sont très-grosses et en prolifération, enfin une zone intermédiaire -de cellules embryonnaires qui s'atrophient de plus en plus jusqu'à son centre. En divers points de la partie centrale ou moyenne, on trouve un ou plusieuis îlots représentant la section transversale oblique ou longitudinale de vaisseaux remplis de fibrine grenue etdesélémentsindiquésprécédemment. Ces sections sont assez grandes, car, dans tous les faits de tuberculose, les vaisseaux sont d'abord et au début remplis et distendus par le sang, puis le coagulum formé dans un vaisseau, au centre d'une granulation, est toujours trèsvolumineux. De plus, dans un vaisseau dont une partie est oblitérée, les cellules lymphatiques s'accumulent là où la circulation s'arrête.

Plusieurs petits groupes, ainsi constitués, séparés par du tissu conjonctif enflammé et infiltré de cellules lymphatiques, se développent les uns à côté des autres et constituent, par leur union, un tubercule visible à l'œil nu.

Lorsqu'une séreuse, comme le péritoine, la plèvre, ou le péricarde, est envahie par une poussée inflammatoire et tuberculeuse, elle se transforme en une masse épaisse de tissu embryonnaire, avec des groupes d'éléments plus ou moins atrophiés et caséeux à leur centre, et des vaisseaux contenant un coagulum fibrineux avec des cellules endothéliales et des cellules lymphatiques. La surface de la séreuse est généralement partout recouverte

de fibrine, disposée en lames plus ou moinsnombreuses et épaisses, et faisant corps avec la séreuse épaissie. Dans ces tuberculoses intenses des séreuses, on peut étudier très-bien ce qu'on appelle les cellules géantes. On les obtient isolées par le raclage de la surface de section, ou par la dilacération de sections minces examinées à l'état frais, dans l'alcool au tiers.

FiG. 1. — Cellule géante.

a, Prolongement; en c on voit des granulations dans un de ces prolongements; b, noyaux ovoïdes ou bourgeonnants compris à la surface et dans la masse granuleuse; en d et e on voit des granulations situées dans la masse grenue qui compose la cellule géante. (Dessin de M. Cornil.)

« La forme (1) et la grosseur de ces éléments sont extrêmement variables ; ils ont, dans leur ensemble, un diamètre qui varie depuis 20 ^. jusqu'à 100 et 200 jy., et alors ils sont visibles à l'œil nu ; leur forme est tantôt ovoïde, tantôt elle se rapproche d'un sphéroïde; d'autres fois elle est allongée en forme de cylindre ou irrégulière. Ils présentent à peu près constamment une grande quantité de prolongements terminés en pointe ou par une extrémité mousse; l'extrémité d'un de ces prolongements est souvent bifurquée. On compte de 3 à 4 et jusqu'à20ou 30

(1) Nous empruntons à une communication récente faite par M. Cornil à la Société de biologie cette étude des cellules géantes.

de ces prolongements dans un seul élément. Ils sont grêles, mais ils peuvent atteindre une assez grande longueur, 20, 30, 40 ou 50 [/,. Ce sont les plus gros éléments qui présentent d'habitude le plus grand nombre de prolongements. Quelquefois on trouve, à l'extrémité de l'un des axes de l'élément, un gros prolongement unique. Nous avons rencontré, assez rarement, il est vrai, de ces gros éléments sans prolongements, et présentant à leur périphérie une couche homogène semi-transparente.

Il est bon d'étudier la composition de la substance fondamentale de ces « cellules géantes » avant l'addition de matière colorante. Elle est homogène et contient des granulations très-Jines. Ces dernières se colorent avec l'acide osmique et leur bord devient noir. Elles existent aussi jusqu'au bout des prolongements qui ne sont pas terminés par une pointe très-effilée. Par l'addition d'une gouttelette d'acide acétique entre les deux lames de verre, on voit les prolongements, puis la masse tout entière de la « cellule géante », se gonfler, s'éclaircir ; les granulations s'effacent, puis tout est tellement pâle, qu'on ne distingue plus que les noyaux.

Lorsqu'on traite par le picro- carmin les «cellules géantes » dissociées par l'alcool au tiers, les nombreux noyaux ovoïdes et clairs qu'elles contiennent sont colorés en rouge, tandis que la substance granuleuse et les prolongements se colorent en jaune orange. Il en résulte que, sur une section, on les reconnaît de suite, même avec un faible grossissement, en raison de leur couleur jaune orangée.

Les noyaux sont toujours ovoïdes ou bourgeonnants, plus ou moins allongés, quelquefois très-minces. Leur

forme en bissac, leurs bourgeonnements, indiquent une nutrition active et une tendance à se diviser.

Le siège des noyaux est habituellement la surface de l'élément. Ainsi, lorsqu'on examine l'un d'eux avec un fort objectif à grand angle d'ouverture, on voit d'abord une couche de noyaux qui tapissent sa face supérieure, puis, en abaissant l'objectif, la couche de noyaux qui se trouve sur la face inférieure. Le nombre des noyaux est en rapport avec la grosseur de l'élément : on en compte, par conséquent, un nombre très-variable, de 2, 3, 4, jusqu'à 25, même 30, ou davantage.

En même temps que les « cellules géantes » dont nous venons de donner une description succincte, on trouve, dans la gouttelette de liquide provenant de la dissociation dans l'alcool au tiers, d'un fragment de la séreuse tuberculisée, des cellules lymphatiques et des cellules plates. Celles-ci ont souvent des prolongements en pointe, plus ou moins longs; elles possèdent toujours un noyau ovoïde, et quelquefois un noyau en bissac ou deux noyaux.

Après avoir fait des sections minces sur la pièce durcie dans la gomme et l'alcool, on trouve en place les éléments que nous venons d'étudier à l'état d'isolement. On voit des vaisseaux capillaires dilatés et distendus par du sang.

Dans certains points, on découvre un vaisseau capillai-re rempli par de la fibrine soit fibrillaire, soit grenue, et à la surface de ce coagulum, on aperçoit une couche de cellules endothéliales desquamées et tuméfiées. Chaque fois qu'existe une pareille oblitération, la circulation est entravée au-dessus et au-dessous, et alors il y a une accumulation de cellules lymphatiques dans l'intérieur du vaisseau. Sur d'autres sections, la fibrine en se coagulant a englobé des cellules lymphatiques ou des cellules endothéliales et de petits filaments fibrineux partant de la

l-i CHAPITRE PllEMIER.

coagulation centrale et rayonnant vers la paroi. Ailleurs la paroi vasculaire n'est pas aussi nette qu'à l'état normal.

On y reconnaît encore, cependant, la couche des cellules endothéliales tuméfiées; celles-ci sont soulevées par des cellules lymphatiques représentant une irritation inflammatoire de la membrane interne d'une petite artère ou d'une veinule, lorsqu'il s'agit de ces vaisseaux. Si l'on a affaire simplement à un lymphatique, le tissu conjonctif est infiltré de cellules lymphatiques, tandis que lorsqu''il s'agit d'une veinule ou d'une artériole, la paroi de cespetits vaisseaux, infiltrée d'éléments embryonnaires, forme une zone concentriqi^e à la « cellule géante » contenue dans son intérieur. Cette infiltration et cette altération inflammatoire de la paroi vasculaire, rendent difficile à déterminer l'origine des cellules géantes dans les parties anciennes des tubercules. Mais en prenant les cas les plus simples, comme par exemple les granulations des séreuses (péritoine, pie-mère cérébrale, etc.), en choisissant de préférence, comme étude, les plus petits tubercules invisibles à l'oeil nu, on peut s'assurer que les vaisseaux sont toujours oblitérés au début et sont le siège de coagulations fibrineuses, d'irritation de leur endothélium, qu'ils sont obstrués complètement, en même témps que dilatés par la présence de masses de fibrine granuleuse englobant des cellules lymphatiques et endothéliales.

Après ces premiers phénomènes, la paroi des vaisseaux et le tissu conjonctif environnant s'infiltrent eux-mêmes de cellules lymphatiques; la limite de la paroi vasculaire disparaît sous l'influence de cette inflammation. Telle est l'origine de ces petits foyers ou nids qu'on trouve dans les parties tuberculisées et qui contiennent dans leur intérieur des éléments appelés» grandes et petites ceilulesgéantes. »

DE LA TUBERCULOSB EN GÉNÉRAL. i3

Les cellules géantes ne sont pas caractéristiques de la tuberculose; elles se rencontrent dans la syphilis ( Heubner), dans la scrofule, dans les sarcomes à grandes cellules. Les cellules géantes existent aussi dans les bourgeons charnus et en général dans les inflammations. Ainsi Sentleben, en introduisant des fragments de moelle de sureau dans le péritoine de cochons d'Inde, et examinant les cellules migratrices qui avaient pénétré dans les cellules de la moelle de sureau, y a trouvé, vers le huitième ou dixième jour, des cellules géantes (Cohnheim, allgemeine Pathologie, 1877). Il est probable que les cellules lymphatiques migratrices, ou globules de pus, s'unissent alors les unes avec les autres en formant une masse de protoplasma unique dans laquelle les noyaux des cellules s'hypertrophientet végètent. Baumgarten (Centralblatt, n° 13, 1878), a fait des observations analogues.

D'après un travail très-complet au point de vue de l'historique, M. Brodowsky (1) pense que la cellule géante est une production analogue aux prolongements du protoplasma dits angioplastiques, qui, d'après Arnold et Rouget sont l'origine des vaisseaux sanguins. Cette opinion est adoptée en France par MM. Charcot, Malassez et en partie par M. Grancher.

Nous venons de voir ce qu'étaient les tubercules du tissu conjonctif; écrivons maintenantleur aspect et leur développ'îment lorsqu'ils naissent aux dépens de l'épithélium.

Le cas le plus simple est la surface du péritoine, dans les mailles du grand épiploon. Là, on peut s'assurer, en étalant le grand épiploon frais, que les cellules de revêtement ou cellules endothéliales des tractusépiploïques participent à leur formation. A la surface de petites

(1) Virch. Arch. Bd. 63, a. 113. 1875.

agglomérations qui constituent les plus petits tubercules, on voit les cellules gonflées, volumineuses, avec un gros noyau en prolifération. Des cellules lymphatiques se mêlent aux cellules endothéliales tuméfiées, pour constituer la granulation.

Il en est de même dans le corps thyroïde. Si l'on observe les cavités closes, tapissées par de l'épithélium, on voit, dans un nodule tuberculeux, cet épithélium proliférer, montrer plusieurs couches de cellules qui s'atrophient dans le centre de la cavité, pendant que la substance colloïde de cette cavité est refoulée au centre et peu à peu résorbée pour disparaître ensuite. En même temps que ce phénomène se passe dans la cavité close, le tissu conjonctif qui l'entoure est infiltré de cellules lymphatiques ou embryonnaires (Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique.).

Dans le poumon qui, en raison de la complexité des parties qui le composent, convient peu pour cette étude générale, le tubercule peut se développer dans les tractus fibreux interlobaires, dus à un épaississement et à l'adhésion des feuillets de la plèvre, ou dans le tissu conjonctif qui accompagneles bronches etles vaisseaux, comme cela a lieu dans tout tissu conjonctif. 11 en est de même lorsqu'on a afi'aire à la tuberculose qui s'accompagne de pneumonie fibreuse interstitielle. Dans cette forme assez commune, en effet, les granulations se comportent absolument comme dans le tissu fibreux. Dans la forme la plus ordinaire, les tubercules se développent dans l'intérieur des alvéoles pulmonaires. On observe un groupe d'alvéoles, correspondant à la terminaison d'une bronchiole, qui sont remplis de cellules rondes atrophiques et grenues au centre du petit îlot, tandis qu'autour de cet îlot les alvéoles montrent les lésions anatomiques de la pneumonie catarrhale ou

fibrineuse. On comprend que nous ne puissions pas insister, avec tous les détails qu'elle comporte, sur la tuberculisation du poumon; nous avons voulu seulement montrer qu'elle ne diffère pas, au point de vue le plus général, de la tuberculisation des autres organes. 11 n'y a plus à faire de distinction entre la pneumonie caséeuse et les tubercules fibreux, car la pneumonie caséeuse n'est autre que l'aggloméj-ation de tubercules épithéliaux confluents, et elle montre les mêmes altérations des vaisseaux, les mêmes cellules géantes, la même atrophie caséeuse de ses éléments qu'on observe partout dans la tuberculose. Les inflammations spéciales des bronches, des tissus fibreux et séreux qu'on yobserve, constituent des lésions du même ordre que celles que nous trouverons dans les diverses parties constitutives du tube digestif que nous avons à étudier spécialement.

Sans sortir des généralités que nous avons cru indispensables au début de ce travail, nous devons nous demander si, dans l'état actuel de la science, il est possible de donner (par l'histologie seule) une définition du tubercule.

En d'autres termes, le tubercule possède-t-il des éléments ou un tissu caractéristique?

Nous répondrons par la négative. Les cellules qu'il contient sont, en effet, des cellules embryonnaires ou lymphatiques, rondes, qui proviennent, soit des vaisseaux sanguins et lymphatiques, par diapédèse, soit 'de la prolifération des éléments endothéliaux ou épithéliaux , ou des cellules plates du tissu conjonctif. Elles n'ont rien de particulier, ni comme état, ni comme provenance^ et leur altération caséeuse. leur transparence souvent spéciale, leurs granulations et leur atrophie, peuvent

CHAPITKl''. FREMIEK.

s'observer dans d'autres cas que la tuberculose, dans la syphilis, par exemple, pour ce qui concerne l'atrophie caséeuse.

La gangue qui, danslestubercules, contient ces cellules, est tantôt le tissu conjonctif, lorsqu'il s'agit de tubercules du tissu conjonctif, tantôt de la fibrine ou une substance unissante grenue, lorsqu'il s'agit du poumon: il est probable, même, que dans beaucoup de cas de tuberculose pulmonaire, les cellules sont simplement agglutinées par le contact les unes avec les autres dans l'alvéole. On ne pourrait pas non plus considérer les lésions vasculaires, l'oblitération des vaisseaux et les cellules géantes, comme la caractéristique du tubercule. En effet, bien que ces lésions s'observent dans la tuberculose avec une constance beaucoup plus grande que dans toute autre inflammation spécifique ou tumeur, elle n'en a pas exclusivement le privilège. Ainsi M. Heubner a décrit dans la syphilis, des inflammations oblitérantes des vaisseaux avec une endartérite, et des cellules géantes dans l'intérieur du vaisseau enflammé. Les cellules géantes s'observent aussi dans les ganglions strumeux, dans les lupus, etc. Si l'on adir>et leur analogie complète avec les myéloplaxes et avec les cellules vaso-formatives, elles seraient encore bien moins caractéristiques de la tuberculose.

On ne peut pas davantage caractériser les lésions du tubercule par l'état caséeux.

Les inflammations scrofuleuses et syphilitiques en effet, et, quelquefois, les sarcomes et les carcinomes, donnent lieu à des masses caséeuses. Dans le poumon lui-même, on a cité des exemples de transformation caséeuse complète d'un de ces organes, sous l'influence d'une oblitération vasculaire tenant à l'existence d'un anévrysme de l'aorte, tandis que l'autre poumon était parfaitement sain

et indemne. Les inflammations de la dysenterie, décrites par les Allemands, celles de la variole, caractérisées par une gangrène de la peau, avec production de fibrine et de pus, se terminent par des transformations caséeuses. De même dans les os, la carie, l'ostéite, la nécrose, peuvent être accompagnées d'inflammations caséeuses, en l'absence de tubercules des os.

Si les éléments mêmes et la structure du tissu des tubercules n'oflfrent pas des caractères anatomiques distincts, ceux-ci sont fournis par la disposition, l'évolution, le siège et la forme à l'œil nu de ces produits.

Une inflammation spéciale, consistant en une infiltration nodulaire du tissu conjonctif périvasculaire par des cellules lymphatiques , toujours accompagnée de coagulations fibrineuses dans les vaisseaux, au centre des nodules, et d'arrêt de la circulation, l'état atrophique, transparent et grenu, caséeux, en un mot, du centre des nodules, la présence des cellules géantes, tels sont les caractères d'une granulation. Les granulations se réunissent en groupes plus ou moins considérables. Chacune d'elles, et le groupe dans son ensemble, est toujours entourée d'une zone inflammatoire de tissuconjonctif embryonnaire d'inflammations catarrhales, fibrineuses. Les vaisseaux lymphatiques de la partie malade sont enflammés, et leur contenu devient caséeux; en même temps les ganglions de l'organe, en rapport avec lui par les vaisseaux lymphatiques, présentent eux-mêmes les signes anatomiques de la tuberculose. Les masses tuberculeuses et inflammatoires ont toutes unetendance marquée à devenir caséeuses, parce que la circulation ne s"y fait plus; à se mortifier, à s'atrophier ou à s'éliminer si une élimination suppurative est possible en raison du siège de la lésion. Tel nodule qui Spillmann. 2

18 CHAPITRE PREMIEU.

s'ulcère, s'il est en rapport avec une surface muqueuse, s'atrophiera et deviendra caséeux, calcaire, atrophique, ou s'enkystera s'il est inclus dans un parenchyme.

Tel est l'ensemble résumé de la disposition, des caractères anatomiques, et de l'évolution des tubercules. Leur généralisation, leur siège de prédilection, l'aspect qu'ils présentent à l'œil nu et dans chaque organe, leurs diverses manifestations et leur évolution , constituent des caractères anatomiques de premier ordre qui permettent de les reconnaître.

Le diagnostic anatomique est donc toujours assez facile, parce qu'il ne s'agit pas seulement de déterminer les éléments histologiques ni le caractère d'une granulation isolée, mais parce qu'on a affaire à un processus général et à l'évolution de lésions portant le plus souvent sur divers organes.

Si l'on voulait comparer le tubercule, considéré en général, avec les lésions qui s'en rapprochent le plus, c'est avec les nodules de l'infection purulente chronique, avec ceux de la syphilis el de la morve qu'il faudrait faire cette comparaison.

La distinction histologique entre les abcès miliaires de l'infection purulente, ceux de la morve, et les tubercules est assez facile, elle est quelquefois plus difficile pour les gommes syphilitiques; mais là aussi, on arrive à faire le diagnostic anatomique si l'on tient compte de tous les caractères tirés de l'examen à l'oeil nu et de l'évolution.