I. Etude Cl Vϕl nu

Siège. — Les ulcérations tuberculeuses peuvent siéger sur toutes les parties de la muqueuse buccale, sur les lèvres, les joues, la langue, les amygdales, le voile du palais, le pharynx. Quelquefois localisées à l'une de ces parties, la langue par exemple, elles la modifient presque complètement. Parfois, comme au pharynx, elles se généralisent, et occupent toute la partie postérieure de l'appareil buccal. Le pharynx, l'isthme du gosier, la langue, semblent être le siège de prédilection des ulcérations de la bouche^ Elles sont plus rares sur la face interne des lèvres, des joues et aux gencives; la voûte palatine, au contraire, reste eu général indemne.

Forme. — La forme des ulcérations tuberculeuses est extrêmement variable. Elle dépend de leur nombre et de leur état de développement.

Quand ces ulcérations sont solitaires et isolées, elles offrent des contours nets et arrondis; quand elles sont 'nombreuses et voisines les unes des autres, elles se réunissent par leurs bords, et alors se présentent tantôt sous l'aspect d'une fissure étroite, profonde, allongée; tantôt, au contraire, sous l'apparence d'érosions superficielles et arrondies. Ses ulcérations sont d'autant plus nettes qu'elles sont plus creusées et plus profondes. Leur étendue est éminemment capricieuse. Ici ce sont de

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petites ulcérations qui ont à peine le volume d'une tête d'épingle, ou qui ne donnent lieu qu'à une solution de continuité de quelques millimètres de diamètre; là, au contraire, elles deviennent conflueiites, envahissent toute une portion d'organe, la partie inférieure de la langue, par exemple, comme dans l'observation très-intéressante de M. Millard. Au pharynx, elles peuvent former de vastes pertes de substance entre lesquelles on a peine à découvrir des portions saines.

Aspect extérieur. — L'aspect des ulcérations buccales dépend de la période d'évolution à laquelle on les observe. Au début, elles sont enduites d'un liquide épais, formé d'un mélange de salive et de mucus. Quand on a enlevé cette couche par le lavage, on observe une surface mamelonnée, formée par une série de saillies ou de granulations d'un aspect grisâtre ou quelquefois jaunâtre. Parfois, ces granulations ont une teinte rouge vif, comme ecchymotique, et laissent suinter un peu de sang à la pression. Sur les parties qui environnent l'ulcération, on distingue souvent de petits points jaunâtres qui semblent contenir du pus, et dont l'élimination agrandira l'ulcère. Les bords de l'ulcération offrent des caractères particuliers et très-tranchés. Tantôt ils sont festonnés, taillés à pic et forment comme une sorte de bourrelet autour de l'ulcération ; ces bourrelets se trouvent quelquefois décollés et, en les soulevant, on aperçoit au-dessous d'eux une cavité anfractueuse. Ces bords peuvent être affaissés, et deviennent alors difficilement appréciables. Leur coloration, leur consistance se modifient à mesure que les ulcérations se développent; souples et rosées au début, elles deviennent pâles, parfois violacées, épaisses et résis-

tantes à une période plus avancée de leur évolution.

Au pharynx les ulcérations restent habituellement superficielles et peu profondes. A la langue, au contraire, et au niveau des amygdales, elles sont souvent anfractueuses et forment de véritables cavités, disséquant les fibres musculaires qui se trouvent à nu.

Mode de développement. — Il est possible parfois d'assister au développement complet des lésions tuberculeuses de la bouche. On voit apparaître d'abord de petits points jaunâtres, assez bien limités, dans le genre de celui que nous avons reproduit (pl. I) et qui existait sur la lèvre supérieure du malade de M. Miilard. Ils ont généralement le volume d'une tête d'épingle, sont à peine saillants, et, si l'on vient à produire une légère érosion par le raclage, on voit sortir decesgranulationsune petite quantité de puscaséeux. L'ulcération se trouve formée. Voici du reste comment M. Trélat décrit le développement de ces ulcérations : «Les ulcères tuberculeux de la bouche, dit-il, se développent de la manière suivante : on trouve, sur la muqueuse, une plaque à peine saillante, ronde, large de 1 à 3 ou 4 millimètres, laissant voir à sa surface encore recouverte d'épithélium, un ou plusieurs orifices folliculaires. Cette tache est d'une couleur jaune clair, analogue à celle du pus phlegmoneux. Au bout de peu de jours, l'épithélium se détruit et bientôt laisse à nu une surface ulcérée. Au lieu d'une tache, on en observe souvent plusieurs à différents degrés de leur évolution. » Le même phénomène se produit pour les granulations environnantes : les petites solutions de continuité de la muqueuse, d'abord isolées, arrondies, ^bien limitées, finissent par se réunir; elles s'étalent, détruisent tous les tissus qu'elles rencontrent,

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et deviennent le point de départ d'ulcérations plus ou moins étendues qui ont généralement une marche envahissante. Parfois cependant elles semblent rester stationnaires et l'on a même cité des cas de guérison des ulcérations de la bouche.

Les tissus qui environnent les ulcérations prennent une part plus ou moins vive au travail inflammatoire. On peut observer, à la langue par exemple, une augmentation de volume de l'organe dont les papilles deviennent rouges et turgescentes. Les ganglions sous-maxillaires sont presque toujours engorgés.

La tuberculisation de l'appareil buccal n'est jamais isolée; toujours, soit primitivement, soit ultérieurement, les poumons et d'autres parties de l'appareil digestif se prennent et se tuberculisent.

Après cet aperçu rapide des caractères anatomiques généraux des ulcérations tuberculeuses de la bouche, nous en étudierons successivement, le siège et les particularités, nous réservant de décrire ensuite les lésions histologiques auxquelles elles peuvent donner lieu.

Lèvres. — Les lésions des lèvres sont extrêmement rares : nous n'en avons trouvé que cinq cas : l'un a été communiqué à la Société médicale des hôpitaux par M. le Féréol(l) en 1874, et l'autre se trouve actuellement encore dans le service de ce même médecin.

Nous ne saurions en tracer un meilleur tableau que celui qui en a été donné par M. Féréol.

(1) F erêol. Note sur quelques ulcères spéciaux développés au voisinage des orifices naturels chez les tuberculeux, lue à la Société médicale des hôpitaux dans la séance du 12 Juin 1874.

-^o CHAPITRE DEUXIÈME.

« Au niveau de la commissure labiale droite existe un ulcère qui, au dire du malade, aurait débuté ily atroisans. Cet ulcère, grand comme une pièce de 2 francs, s'étend sur la face interne de la joue; superficiel au niveau de la commissure, il devient un peu plus profond à mesure qu'il s'avance sur la face interne de la joue, où il se termine par un rebord taillé à pic, irrégulièrement frangé mais non décollé. Il ne paraît cependant pas dépasser le tissu cellulaire sous-muqueux. Le fond de cet ulcère est blafard, grisâtre, mamelonné, inégal, avec des enfoncements qui ne vont pas très loin. Tout autour, le tissu muqueux est d'une teinte d'un violet pourpré, très-vif; et sur ce fond violacé, on distingue un semis de petits points jaunâtres, d'aspect purulent, formant des traînées, des îlots irréguliers (abcès miliaires sous-épithéliaux). Cette espèce particulière d'infiltration purulente s'observe sur la lèvre inférieure, mais principalement à la face interne de la joue, dans le voisinage du repli gingivo-buccal. Le bord libre de la lèvre inférieure est rouge et tuméfié au voisinage de la commissure. »

Gencives. Toues. — Les lésions des gencives et des

joues sont assez rares. Quelquefois cependant, les gencives sont ulcérées, décollées, au point que les dents, complètement déchaussées, finissent même par tomber. C'est ainsi qu'un malade de M. Bucquoy perdit deux incisives. Dans une observation de M. Féreol (l) il est dit que les racines des trois dernières molaires étaient mises à nu par suite de la destruction complète de la muqueuse gingivale.

Quant aux ulcérations des joues elles sont fréquem-

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ment entretenues par l'irritation causée par des dents mauvaises ou à bords acérés.

Langue. — La langue est l'organe le plus souvent atteint dans la tuberculose buccale, et on a pu en réunir jusqu'à ce jour une quarantaine d'observations. Les ulcérations tuberculeuses peuvent occuper l'extrémité antérieure de cet organe, soit un de ses bords, soit sa face inférieure, ou bien le voisinage du frein. On les a vues également localisées, pour ainsi dire, au V lingual. Dans les observations que nous avons parcourues, la pointe de la langue était envahie 9 fois; la face supérieure 8 fois; la face inférieure 6 fois; le bord gauche seul S fois; le bord droit seul 4 fois ; enfin les deux bords, en même temps que les faces supérieure et inférieure 5 fois. La détermination des points affectés n'a du reste d'intérêt qu'au début de la maladie, car celle-ci a presque toujours une marche envahissante.

A l'origine l'ulcération est presque toujours unique, à l'inverse de ce qui s'observe pour les ulcérations de même nature qui se développent sur le pharynx et l'isthme du gosier.

«Au comencement, dit M. Féréol, on peut remarquer à la face dorsale de la langue, une véritable hypertrophie des papilles, avec tuméfaction dure de l'organe. L'ulcération se présente quelquefois sous forme de fissure linéaire, dessinant exactement la direction normale des papilles. En écartant les lèvres de l'ulcération, on aperçoit des bords frangés, décollés, et le fond même peut être occupé

(1) Féréol. Th. de Gelade. Paris, 1878. Obs. V.

par des fibres musculaires mises à nu et disséquées.

A une période plus avancée, l'ulcère tuberculeux de la langue se présente avec d'autres caractères : il gagne nonseulement en profondeur mais en surface, et ce n'est plus d'une simple fissure qu'il s'agit, mais d'une ulcération souvent considérable, irrégulière, à bords déchiquetés, à fond grisâtre, recouvert de détritus sphacelés, gris ou bruns. Parfois même, surtout après le lavage, on y distingue de petits bourgeons charnus.

Quelquefois on aperçoit ces taches om petits ^points jaunes qui ont été indiqués par M. Trélat; on les rencontre surtout à la face inférieure de la langue, dans la rainure linguo-gingivale; plus rarement sur la face dorsale de la langue. En suivant ces petits points jour par jour, on peux les voir s'ulcérer, se rejoindre par le progrès de chaque petit cratère, et donner lieu finalement à une large ulcération superficielle. Ce développement a été étudié d'une façon complète par M. Féréol, non-seulement pour la langue, mais encore pour l'ulcération de la lèvre.

Nous reviendrons, à propos de l'examen microscopique, sur la nature de ces petits points jaunes.

JSous avons pu observer dernièrement, dans le service de M. Millard, un malade qui présentait une tuberculose typique de toute la partie inférieure de la langue. Nous avons fait reproduire cette altération (voy. pl. 1) : on y distingue très-nettement les bords irréguliers, déchiquetés et découpés de l'ulcération. De plus, on aperçoit des petites cavités assez profondes, anfractueuses, produites par la fonte djss tubercules, et, dans les intervalles non encore détruits, on voit, en certains points, des granulations en voie d'évolution. Ces différents caractères réunis sont réellement typiques et l'étude de notre dessin pourra^

TUBERCULOSE BUCCO- PHARYNGÉE. 31

nous Je pensons, servir de guide aux médecins qui n'auraient pas encore eu l'occasion d'observer d'ulcérations tuberculeuses de la langue.

Nous reproduisons ici l'observation inédite de ce malade; elle a été communiquée à la Société médicale des Hôpitaux en février dernier.

Obs. I.

Tubercules de la langue. — Tuberculose pulmonaire.

Cardin (Georges), âgé de 28 ans, garçon de magasin, entre à l'hôpital Baujon, dans le service de M. Millard, le 16 février 1878. C'est un garçon de taille moyenne, mais d'-apparence chétive. Pourtant, il dit n'avoir jamais été malade ; il a passé seulement six jours à l'Hôtel-Dieu, en 1870, pour une indisposition dont il n'a pas retenu le nom.

Il a perdu son père et sa mère dès son enfance, de telle sorte qu'il n'a jamais su à quelle affection ils avaient succombé. Il a eu plusieurs frères et sœurs qui sont tous morts en bas âge et il ne peut donner de renseignements sur aucun d'eux.

Ajoutons immédiatement qu'il n'a pas eu la syphilis, qu'il n'est pas alcoolique et que l'état de ses dents ne saurait être invoqué pour expliquer la lésion linguale pour laquelle il demande à être admis dans le service.

Voici, sur l'histoire de sa maladie, ce que cet homme nous a raconté : au mois d'août dernier, il prit un rhume qu'il négligea. Assez sujet aux maux de gorge, il ne songea même pas à se soigner et fit, au mois de septembre, son service de réserviste; mais à partir de cette époque le « rhume » empira et prit de telles proportions que le malade, tout d'un coup effrayé et décidé à se traiter sérieusement, alla consulter un médecin. On lui fit prendre du fer.

Vers le 15 décembre, apparat sur la face inférieure de la langue, à droite de la ligne médiane, un petit «bouton blanc n as*ez douloureux d'abord et qui fut cautérisé deux fois. Peu à peu', une ulcération se forma à la place de ce bouton et atteignit en peu de temps la grandeur d'une pièce de vingt centimes. Alors, d'autres

boutons semblables au premier se développèrent autour de cette ulcération ; et ceux-ci, à leur tour, se comportant comme le premier, se confondirent bientôt avec la lésion primitive. Tout cela se fit assez vite ; les cautérisations restaient sans effet et voici ce que nous constatons le 17 février, quand le malade entre à l'hôpital.

Tout le bord antérieur de la langue et une partie des bords latéraux sont creusés par des ulcérations assez profondes, irrégulières, anfractueuses : les unes sont taillées à pic, les autres se fondent insensiblement avec leurs voisines. La face inférieure, en avant du frein, est occupée par une ulcération plus étendue, béante, comme une caverne largement ouverte ; mais, en soulevant un petit lambeau charnu qui surplombe une des extrémités de cette ulcération, on s'aperçoit que la lésion s'étend en profondeur beaucoup plus loin qu'on ne le cx'oyait à première vue, car les bords sont, pour ainsi dire, disséqués bien au-dessous de la membrane muqueuse et la perte de substance se prolonge jusqu'aux masses musculaires. Le fond de ces anfractuosités est enduit d'un liquide épais , puriforme , adhérent. Quant aux intervalles des parties malades, la muqueuse en est boursoufflée et tomenteuse ; de plus, elle est criblée de petits points jaunes, tout au plus de la grosseur d'une tête d'épingle et présentant, aussi exactement que possible, les apparences de granulations tuberculeuses en voie de caséification. Quelques-unes de ces granulations ont à leur centre un petit trou, une petite lacune, qui semble indiquer que le produit tuberculeux a commencé à s'éliminer et qu'une caverne va se former à sa place ; et, en effet, rien n'est plus facile que de suivre toutes les phases de ce processus, depuis la granulation jaune jusqu'à l'ulcération.

D'ailleurs il n'y a pas, à proprement parler, de glossite ; la langue n'est même pas hypertrophiée. Mais quand on saisit l'extrémité entre le pouce et l'index, on sent que tout le tiers antérieur de l'organe est le siège d'une induration en masse, impossible à délimiter, mais à coup sûr profonde et en quelque sorte parenchymateuse, laissant absolument en dehors d'elle la muqueuse de la face supérieure.

Chose curieuse, toutes ces lésions,malgré leur importance, sont à peu près indolentes. Le malade n'en a souffert que dans les premiers temps, et actuellement il ne se plaint que de cet empâtement

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diffus qui gêne les mouvements de déglutition e^ l'articulation des mots. Salivation continuelle assez abondante et fétide.

Il n'y a pas non plus de retentissement ganglionnaire bien manifeste ; toutefois, on sent au-dessus de l'os hyoïde, de chaque côté de la ligne médiane, une induration des deux petits ganglions auxquels aboutissent, dans les circonstances normales, les vaisseaux lymphatiques de l'extrémité antérieure de la langue.

Tel est, en résumé, l'état local.

Quant à l'état général, il est loin d'être satisfaisant. Depuis un mois, amaigrissement, diminution des forces et perte de l'appétit. Le malade est pâle et ses traits sont tirés ; jusqu'à présent, les •fonctions digestives n'ont pas été troublées. Mais le « rhume négligé!) du mois d'août s'est transformé en bronchite chronique avec expectoration abondante. La percussion et l'auscultation révèlent, au sommet du poumon gauche, l'existenceincontestable de lésions tuberculeuses (submatité, râles secs et humides, craquements sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse gauche ; à droite, expiration rude et soufflante, mais pas encore de craquements), pas d'hémoptysies néanmoins, ni de fièvre, ni de sueurs nocturnes.

Le malade a quitté le service de M. Millard dans les premiers jours d'avril. »

Voile du palais et pharynx. — I,a tuberculose du voile du palais est rarement isolée; elle accompagne presque toujours la tuberculisation des poumons, du larynx ou de la racine de la langue.

Il se produit, dès le début, un épaississement assez uniforme, avec infiltration de la muqueuse et du tissu sous-muqueux; ces lésions s'étendent à tout le voile du palais et souvent même aux amygdales. La surface ainsi altérée parait pâle et anémiée ; souvent, le voile du palais se recouvre d'un enduit mince, analogue à un dépôt diphthéritique.

« La maladie est caractérisée, dit Isambert (1), parle

(1) Isambert. Conf. clin, sur les malad. du larynx, 1877.

Spilhnann. 3

dépôt sur la gorge, ou plutôt dans les mailles mêmes de la muqueuse pharyngée, d'un semis très-abondant de granulations grises, demi-transparentes, analogues pour l'aspect et le volume, à des grains de semoule, à des œufs de poisson, ou au dépôt de fibrine grumeleuse que l'on observe à la surface des intestins dans les cas de péritonite récente, ou, pour ne pas sortir de la gorge, dans les angines pultacées, avec cette différence que ceux-ci sont alors faciles à enlever avecTabaisse-langue, et laissent apercevoir une muqueuse sous-jacente simplement enflammée, tandis que les granulations que nous décrivons adhèrent fortement à la muqueuse, sont réellement sous-jacentes à Tépithélium et saignent facilement lorsqu'on les touche.

Ces granulations, généralement confluentes,. se groupent ordinairement en plaques plus ou moins nombreuses, à contours sinueux, à surface chagrinée, ou bien gaufrée et mamelonnée. Quand le groupe n'est pas très-abondant, et que les granulations sont Très-superficielles et peuvent s'énucléer facilement, la surface paraît érodée comme par l'effet d'un coup de râpe, et rappelle, à s'y méprendre, le début des érosions tuberculeuses de la langue. Cette disposition était très-frappante chez un malade observé à Lariboisière, et M. Martineau (1) la décrit comme une ulcération régulière, ovale, en coup d'ongle.

Quand les granulations tuberculeuses miliaires sont plus abondantes, les plaques sont mamelonnées, saillantes, de couleur grisâtre ; leur surface est couverte d'éminences arrondies, un peu jaunâtres, granulées et semblant indiquer une prolifération énergique. Le liseré inflammatoire qui les entoure est fort étroit, d'un rouge terne, et

(1) Martineau. Union médicale, 187^, t. XVIII, p. 24.

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se fondant bientôt avec la couleur rose jaunâtre des parties de la muqueuse qui sont restées saines.

Cet aspect de la lésion s'observe principalement sur la face antérieure du voile du palais et sùrles piliers antérieurs; c'est là que se produisent surtout les groupes dont l'apparence rappelle celle des plaques muqueuses. Au bord même du voile et des piliers s'observent souvent les érosions superficielles mentionnées ci-dessus, érosions qui peuvent entamer plus ou moins leur contour. Sur la luette, les granulations produisent desbosselures multiples, qui donnent à cet appendice l'aspect de ces boules ou de ces massues recouvertes de clous à tête saillante que Ton emploie dans certains jeux. Lorsque le volume des granulations augmente, et qu'au lieu d'être celui d'un grain de semoule ou d'un grain de millet (observ. Bucquoy), il devient celui d'un grain de chènevis, la luette prend l'apparence d'une stalactite bizarre, pendant isolément de la voûte d'une grotte où suinterait une eau chargée de carbonate calcaire; la base des piliers du voile du palais, et spécialement le pilier postérieur, subissent aussi, par le même fait, des déformations singulières et ressemblent également aux stalactites calcaires qui couvrent les murailles de la grotte à laquelle nous faisons allusion. Les amygdales, la paroi postérieure du pharynx, n'échappent pas à cette lésion envahissante; mais c'est surtout sur les surfaces étendues que celle-ci présente la forme d'une couche grisâtre, mamelonnée, rappelant par son aspect demi-transparent les dépôts plastiques de la péritonite récente. La muqueuse environnante ne présente pas de rougeur inflammatoire ni de gonflement (observ. Bucquoy). On observe quelquefois sur laparoipharyngiennepostérieure, un ou plusieurs nodules acuminés, plus volumineux, présentant l'aspect de petits furoncles à maturité, sauf la zone inflammatoire

qui est presque molle à la base. Ces nodules, peu nombreux (cinq ou six seulement) relativement au nombre infini des granulations grises, sont durs au toucher ; leur volume varie depuis celui d'un très-pelit pois jusqu'à celui d'un grain de maïs (obs. IV du mémoire de M. Bucquoy de 1871); lorsqu'on les incise, ils ne laissent presque rien échapper; ils sont probablement constitués par du tubercule à l'état caséeux.

A mesure que la maladie fait des progrès, les granulations grises augmentent de nombre et de volume, sans dépasser celui d'un grain de chènevis (sauf pour les nodules caséeux indiqués ci-dessus). En même temps, elles perdent leur transparence, deviennent de plus en plus saignantes et douloureuses, et s'eniourent de produits pultacés et purulents. Il est assez facile de détergerces derniers produits, soit avec un simple pinceau, soit par des attouchementsavec une solution de chlorate de potasse ; raaisles granulations elles-mêmes résistent absolument à ce topique, qui vient si bien à bout des angines pultacées. Le travail d'ulcération, en se continuant, semble énucléer un certain nombre de granulations qui laissent après elles un alvéole vide, ou une perte de substance plus ou moins profonde. Toutefois, la mort survient ordinairement avant que de grands délabrements aient pu se produire. »

Les ganglions sous-maxillaires sont toujours atteints dans les lésions tuberculeuses du pharynx.