II. — Examen histologique

1° Examen des tubercules de la langue. — Quand on fait une section passant à travers une grande ulcération de la langue on trouve, sur les bords de l'ulcère, les villosités

TUBERCULOSE BUCCO -PHARYNGÉE. 37

de cet organe recouvertes de leur couche d'épithélium. Elles sont généralement hypertrophiées , et quelquesunes, soit au bord, soit au fond même de l'ulcération, sont transformées en de véritables bourgeons charnus composés d'un tissu conjonctif embryonnaire. Lorsque, par exemple, on étudie une de cés saillies bourgeonnantes enlevées pendant la vie du malade, on y trouve simplement du tissu conjonctif embryonnaire recouvert d'épithélium et non des granulations tuberculeuses. La surface de la partie ulcérée, étudiée sur ces mêmes sections minces, est infiltrée de cellules lymphatiques. Dans toute la partie profonde de la base de l'ulcération, on voit des faisceaux de fibres musculaires entre lesquels et autour desquels le tissu conjonctif embryonnaire montre, de distance en distance, des îlots de granulations tuberculeuses. Ces petites granulations, qui ne sont pas ou qui sont à peine visibles à l'œil nu, sont formées par des amas de forme sphérique ou irrégulière composés de cellules lymphatiques petites et atrophiques, au milieu desquelles on rencontre toujours un certain nombre de sections de vaisseaux dilatés, oblitérés par des coagulations de fibrine et des celiules géantes. Ce fait est constant dans les préparations que nous avons eues à étudier ou que nous avons lues. Ces oblitérations vasculaires sont dessinées à un faible grossissement dans la figure (fig. 2) que nous empruntons au Manuel de MM. Cornil et Ranvier, aussi bien que dans le travail de M. Nedopil.

Ces granulations siègent très-profondément dans le tissu musculaire de la langue, à 1 centimètre ou même

(1) Des ulcères tuberculeux de la langue. Arch. f. klin. Chir., de Langenbeck, t. XX, p. .365, 1875.

1 cent, et demi, et davantage, au-dessous de la surface de 1 ulcération. Elles sont toujours situées dans le t.ssu conjonctif qui accompagne les vaisseaux entre les faisceaux musculaires.

FiG. 2. — Section rf'jtne granulation tuberculeuse de la langue située profondément entre les faisceaux musculaires.

m, faisceaux musculaires; t, granulations tuberculeuses; v v, sections transversales de vaisseaux sanguins oblitérés (cellules géantes) ; n, tissu conjonctif.

Nousavonsparlé, à propos descaractères macroscopiques des ulcères de la langue, des taches jaunes on petits points jaunes auxquels M. Trélat attache une valeur pathognomonique. On a fait, pendant longtemps, de ces points jaunes des follicules ou des orifices folliculaires. Il y avait évi-

TUBERCULOSE BtJCCO-PHARYNGÉE. 39

demment là erreur, par cette excellente raison que les follicules de la langue n'existent qu'en arrière du V lingual.

Pour M. Thaon (1), ces points jaunes sont des abcèè miliaires sous-épithéliaux, au-dessus desquels l'épithélium subit les modifications inflammatoires habituelles; à la suite de ces modifications, cet épithéiium tombe et laisse à découvert le petit foyer purulent. Celui-ci forme un petit cratère qui va s'agrandissant, se confondant avec un ou plusieurs foyers purulents voisins, et c'est ainsi que prennent naissance les ulcères superficiels qui vonttoujours s'élargissant et dont les bords sont irréguliers et déchiquetés.

Les examens histologiques faits à l'étranger, et notamment en Allemagne, concordent en tous points avec ceux que nous venons de citer. M. Nedopil (2), notamment, a publié, dans son remarquable travail sur les ulcérations tuberculeuses de la langue, un examen histologique que nous croyons utile d'analyser ici.

« Quand on fait une coupe passant à travers une des ulcérations excisées et durcies, on voit que l'ulcération est formée par une légère dépression vers laquelle le bord de la muqueuse s'abaisse en revenant un peu sur lui-même. L'ulcération est recouverte d'une couche très-fine , d'une teinte jaunâtre, et qu'il est facile d'enlever par le raclage. Le tissu environnant est parsemé de petits points jaunes, dont les plus gros atteignent àu plus le volume d'une tête d'épingle ; iis forment autour de l'ulcère une zone d'un demi-centimètre d'épaisseur et au delà. Ces

(1) Thaon. Note lue à la Soc. méd. des hôp. par M. Féréol le 27 octobre

(2) Nedopil. Arch. f. klinische Chirurgie. Berlin, 1877, p. 375.

petits points sont surtout confluents dans le voisinage mêmedel'ulcèreet dans sa partie profonde et se confondent avec la sécrétion jaunâtre que nous indiquions tout à L'heure. Plus loin, ces points sont plus espacés les uns des autres, mais on en reconnaît nettement la présence entre les libres musculaires.

Si la coupe comprend une partie de la muqueuse saine et une portion de l'ulcération, on aperçoit, au microscope, une prolifération très-active des cellules de la muqueuse, des aponévroses de la langue et du tissu musculaire. On voit ainsi^ à la limite de la muqueuse encore saine et de l'ulcération, des tubercules très-rapprochés de la couche épithéliale. Dans le fond même de l'ulcération, ces tubercules sont confluents ; ils sont également très-nombreux dans le tissu musculaire ; les fibres de ce tissu semblent plus lâches, et les éléments musculaires sont augmentés de nombre. Ces derniers appartiennent aussi bien au sarcolemme qu'à la substance musculaire proprement dite. Dans la proximité même des nodules tuberculeux, les fibres musculaires ont perdu leur striation transversale et se sont transformées en faisceaux fibreux dont il est facile cependant de reconnaître l'origine. La forme même des noyaux est modifiée : ils ne sont plus allongés ni arrondis, leur surface n'est plus lisse ; ils semblent ratatinés, et ont l'aspecides noyaux que l'on rencontre au centre d'un foyer tuberculeux.

Il est des points où l'on aperçoit des groupes formés par plusieurs noyaux musculaires réunis. Cependant, les noyaux ont encore conservé leurs caractères comme s'ils étaient isolés. Mais ces noyaux eux-mêmes prolifèrent et comblent des amas, dont la forme est très-analogue à ceux que l'on rencontre au centre d'un tubercule proprement dit. Ce bloc nucléaire constitue l'origine d'un foyer tuber-

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 41

culeux. Comment cet amas de noyaux vient-il â former un tubercule, déjà visible à l'œil nu sous la forme d'un point jaunâtre ; du volume d'une tête d'épingle ? C'est que le développement du nouveau tubercule se fait par apposition des éléments environnants, et par prolifération des éléments primitifs centraux.

Mais les noyaux ne subissent pas seuls des altérations de forme. La striation transversale des muscles disparaît la première, puis, bientôt après, la striation longitudinale, et le tout se transforme en un plasma homogène, légèrement granuleux, destiné à constituer le stroma des éléments nucléaires du tubercule (réticulum). Quand on examine de gros tubercules de la langue, on aperçoit parfois, à leur centre, des portions entières de muscles ; ce phénomène s'explique par ce fait que plusieurs petits foyers se sont réunis, de manière à constituer un noyau volumineux, sans que les tissus compris entre les foyers primitifs aient encore subi une métamorphose régressive. Les fibres musculaires ont été pour ainsi dire englobées subitement au milieu des tubercules et ne s'altèrent que plus tard. Ces portions musculaires dont la structure caractéristique finit par s'effacer, forment une masse homogène dans laquelle sont emprisonnés des noyaux nombreux ; telle est l'origine d'une variété particulière de cellules géantes que l'on n'observe que dans les tubercules musculaires. Quant aux autres cellules géantes volumineuses dont les noyaux sont accolés aux parois, et concentrés dans un certain rayon de la surface du corps cellulaire, elles se forment aux dépens des vaisseaux qui se trouvent englobés et séparés, pour ainsi dire, du torrent circulatoire, parla confluence des foyers tuberculeux primitifs. Ce qui le prouve, c'est que ces cellules géantes ne s'observent jamais dans les

plus petits foyers primitifs; elles ne se rencontrent que lorsque le tubercule est déjà visible à l'œil nu. Les noyaux multiples, qui tapissent les cellules géantes, peuvent bien proliférer dans le tubercule, mais ils manquent de cette force vitale qui leur permettrait de former des éléments isolés et indépendants. »

2° Examen des tubercules du voile du palais et du pharynx. — Histologiquement, la tuberculose du" voile du palaisn'ofîrepasde caractères particuliers. Quand il existe des ulcérations profondes, on rencontre toujours des granulations tuberculeuses dans les muscles.

M. Cornil a eu l'occasion d'examiner au microscope, au commencement de l'année 1874, le voile du palais d'un malade du service de M. Bernutz, à la Charité. Ce voile était très-épais et ulcéré. M. Bernutz avait porté le diagnostic d'ulcère tuberculeux. Le malade étant mort par suite des progrès de son affection pulmonaire, M. Cornil fit, avec le concours de M. J. Renaut, l'examen anatomiquedu voile du palais altéré. L'épaississement était dû surtout à la formation de tissu embryonnaire, au fond et aux bords de l'ulcération, et à une hypertrophie desglandes acineuses de la région. Les cellules épithéliales de certaines de ces glandes étaient infiltrées de granulations graisseuses. M. Cornil trouva aussi sur le bord de l'ulcération des amas de cellules rondes ayant la forme et les caractères des granulations tuberculeuses.

J'ai examiné les préparations conservées par M. Cornil, concernant ce fait, et j"ai pu vérifier l'épaisseur du voile du palais, qui n'avait pas moins de 1 centimètre. Le tissu conjonctif péri-acineux et superficiel était infiltré de cellules embryonnaires disposées en certains points sous la forme

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. *^

de nodules tuberculeux. Le tissu adipeux de la région était étouffé sous l'influence de la production de cellules lymphatiques, de telle sorte que chaque vésicule adipeuse était entourée d'une rangée de cellules; de plus, beaucoup de cellules adipeuses étaient transformées en petits nids ou îlots de cellules lymphatiques.

M. le D"" Fernet a bien voulu nous communiquer une observation très-intéressante de tuberculose pharyngée, avec examen histologique à l'appui.

Obs. II.

Tuberculose aiguë à poussées successives : péritonéale, pleurale, pharyngée, intestinale, hépatique, etc.

. La nommée R... (Marie), âgée de 54 ans, blanchisseuse, entre dans mon service à l'hôpital Saint- Antoine, le 7 août 1877 (Pavillon III, lit u" 20). Cette femme est petite, maigre et présente déjà les apparences de la sénilité. J'étais en congé à cette époque, et je n'ai pas de renseignements précis sur les premiers accidents ; d'après ce qui m'a été rapporté, elle avait alors une ascite qui paraissait assez considérable et une distension de l'abdomen, suffisante pour refouler le diaphragme et gêner la respiration : ces troubles avaient été rattachés à une maladie cardiaque, d'ailleurs indéterminée, et à une altération secondaire du foie.

On pratiqua une ponction abdominale, mais il ne s'écoula de la cavité du péritoine que 200 grammes de liquide.

Lorsque je repris possession de mon service, le l^"" septembre, les accidents abdominaux s'étaient notablement amendés, l'ascite avait à peu près disparu; le ventre était modérément développé, le foie ne paraissait pas augmenté de volume, et je ne trouvai pas de maladie cardiaque évidente. Cependant, la malade était encore oppressée, et en examinant le thorax, on constatait les signes d'une double pleurésie, sèche du côté droit, où l'on percevait seulement (|uelques frottements à la base en arrière, accompagnée à gauche

d'un épanchement qui remontait déjà au tiers supérieur du thorax en arrière. La pleurésie s'était développée sourdement, sans phénomènes généraux graves et sans point de côté.

L'existence de cette double pleurésie me fit penser que les accidents abdominaux antérieurs pouvaient bien être imputables à une péritonite subaiguë ; et s'il en était ainsi, l'existence d'une inflammation subaiguë occupant successivement ou simultanément trois grandes séreuses, me paraissait imposer le soupçon de tuberculose granuleuse du péritoine et des plèvres.

Le 5 septembre, l'épanchement pleural qui avait graduellement augmenté depuis qu'on en avait constaté l'existence, remplissait tout le côté gauche du thorax ; le cœur était refoulé sous le sternum, et ily avait une dyspnée accusée. Je pratiquai la thoracentèse et retirai par aspiration un litre de liquide. Le liquide extrait était jaune citrin, et quelques minutes après qu'on l'eut versé dans un bocal, il s'y forma un coagulum fibrineux et il se prit en une masse consistante (c'était donc bien un épanchement inflammatoire).

La malade fut soulagée après la ponction, et le lendemain on constatait des frottements dans les deux tiers supérieurs du thorax, et il ne paraissait rester qu'un peu de liquide dans le tiers inférieur. Ces phénomènes restèrent à peu près stationnaires pendant les jours suivants, malgré des applications de teinture d'iode et d'un vésicatoire.

Le 13 septembre, la malade se plaint de sensations douloureuses dans la poitrine ; elle tousse et a expectoré quelques crachats brunâtres ; son pouls est à 120. Ces symptômes ne paraissent devoir être rattachés qu'à une congestion pulmonaire, car ils ont disparu dès le lendemain.

Cependant l'épanchement du côté gauche diminua un peu dans la suite etles frottements de la base droite devinrent moins accusés. Quant aux accidents abdominaux, dès le l"'- octobre, le ventre était complètement souple, sans gonflement et indolore; aucune trace nouvelle de lésion péritonéale ne s'était révélée.

La malade, reprenant peu à peu ses forces et ayant recouvré 'appétit, put sortir de l'hôpital le 15 octobre. Je maintenais à ce moment le diagnostic de poussée tuberculeuse aiguë sur le péri-

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGEE.

toine et sur les plèvres et je pensais qu'il n'y avait peut-être qu'un temps d'arrêt dans l'évolution de la maladie.

Le 3 novembre, la malade rentrait dans mon service, se sentant fatiguée et affaiblie. Nous ne constations alors aucun accident nouveau dans la poitrine ni dans l'abdomen ; il restait toujours des traces de la pleurésie gauche et peut-être un peu d'épauchement de ce côté, et aussi des traces de la pleurésie sèche du côté droit. Un régime aussi réconfortant que possible, réussit à rétablir encore à peu près une fois la santé, et la malade put sortir de l'hôpital le 3 décembre 1877.

Elle y revenait pour la troisième fois, le 28janvier 1.878, avec de nouveaux accidents. Quelques jours après qu'elle eut quitté pour la seconde fois notre service, elle avait commencé à souffrir d'un mal de gorge qui avait augmenté rapidement et qui depuis un mois environ, à ce qu'elle prétend, lui paraît avoir eu la même intensité qu'aujourd'hui. Voici ce que nous constations au moment de son entrée à l'hôpital.

La voix est nasonnée. La déglutition est un peu douloureuse et un peu embarrassée : les aliments solides peuvent être avalés sans grande difficulté; mais pour les liquides, la malade est obligée de les avaler lentement et avec précaution, sans cela une partie reflue par les fosses nasales et s'écoule par les narines. La pression sur la région sus-hyoïdienne est douloureuse; on trouve du côté droit un ganglion sous-maxillaire de la grosseur d'une fève, du côté gauche, deux ganglions à l'angle de la mâchoire.

L'examen de la gorge révèle des lésions importantes dont le siège principal est l'isthme du gosier ; on observe une exulcération occupant toute la face antérieure de la luette et tout le bord libre du voile du palais, mesurant en largeur l'intervalle compris entre la luette et les piliers, en hauteur un centimètre environ à partir du bord libre ; cette exulcération occupe encore le pilier antérieur et un peu le pilier postérieur du côté droit, le pilier postérieur du côté gauche, enfin une partie de la paroi postérieure du pharynx; on voit, en somme, qu'elle est étendue à presque toutes les parties de l'isthme du gosier qui sont accessibles à la vue. L ulcération est très-peu profonde; toute sa surface offre une coloration gris-blanchâtre uniforme, représentant un exsudât peu épais qui recouvre la membrane muqueuse ulcérée. Aidé par la

conncaissancc des accidents antérieurs, je n'hésitai pas à considérer cette angine comme de nature tuberculeuse, et due à une tuberculisation aiguë de la muqueuse pharyngée.

L'examen de la poitrine faisait constater encore les traces de la double pleurésie mentionnée déjà plusieurs fois ; il n'y avait plus trace d'accidents abdominaux.

Je prescrivis un régime aussi substantiel que possible, dans lequel les potages au lait devaient occuper une grande place, et je fis faire dans la gorge, quatre ou cinq fois par jour, surtout avant les repas, des applications d'un Uniment morphiné (chlorhydrate de morphine 1 gramme, eau de laurier-cerise et glycérine Sa 8 grammes).

Le 4 février, la déglutition était un peu moins douloureuse. La surface de l'ulcère était un peu détergée : la couche gris-blanchâtre qui la recouvrait était moins uniforme, et sur quelques parties de l'ulcération, notamment sur la face antérieure de la luette, on distinguait de petites saillies granuleuses d'un rouge assez vif.

Les jours suivants, la malade se trouvait notablement améliorée, son état général paraissait satisfaisant. Elle demandait à sortir de l'hôpital, et ce n'est que sur mes instances qu'elle se décidait à prolonger son séjour.

Le 8 février, vers 6 heures du matin, la malade fut trouvée morle dans son lit ; on l'avait vue quelque temps auparavant, et rien ne faisait prévoir cette fin rapide. Cette mort, probablement subite et sans agonie, fut sans doute due à une syncope.

Autopsie^ le 9 février.

Le 'pharynx est enlevé dans sa totalité. Quand on regarde l'isthme du gosier par sa face antérieure, on retrouve les lésions qui ont été décrites plus haut avec les caractères déjà indiqués ; l'exulcération de la muqueuse occupe, comme il a été dit, la face antérieure de la luette, le bord libre du voile du palais, les deux piliers droits, le pilier postérieur gauche, la moitié droite de la paroi postérieure du pharynx.

Le pharynx étant alors incisé au niveau de sa paroi postérieure, sur la ligne médiane, et les deux lambeaux rejetés de chaque côté, on constate que l'ulcération, dont le fond grenu est très-appréciable à la vue et au toucher, occupe, outre les parties accessibles à

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE

la vue sur le vivant,- toute la face postérieure du voile du palais, de la luette et des deux piliers postérieurs. On trouve enfin, du côté gauche, une ulcération isolée de 1 centimètre de diamètre au niveau de la grande corne de l'os hyoïde. — La base de la langue et les replis glosso-épiglottiques sont exempts de lésions.

Abdomen. — Le péritoine ne contient pas de liquide. La séreuse pariétale ne présente aucune lésion. La séreuse viscérale est saine aussi, à l'exception des sept points qui vont être indiqués : — Dans l'intestin grêle, on trouve sur la face péritonéale six petites plaques, au niveau desquelles la niembrane séreuse est épaissie et opaque ; des plaques, ii-régulièrement arrondies, dontle diamètre varie de 1 à 2 centimètres, sont entourées d'une constellation de granulations tuberculeuses au nombre de douze à vingt autour de chaque plaque. Sur le gros intestin, il existe une plaque analogue à l'union du côlon transverse et du côlon descendant.

L'mtesiin étant incisé, on constate qu'au niveau de chacune des plaques tuberculeuses du péritoine, se trouve une ulcération profonde qui paraît avoir détruit toute l'épaisseur de la membrane muqueuse; les parties voisines de ces ulcérations paraissent saines.

Dans les parties du mésentère correspondantes à chacune des ulcérations de la muqueuse et des plaques péritonéales, on trouve un ou deux ganglions mésentériques nettement caséeux ; beaucoup d'autres ganglions du mésentère présentent la même altération.

Le foie, un peu gras, présente un grand nombre de granulations disséminées dans son parenchyme; ces granulations, grosses comme un grain de miUet, sont grisâtres, transparentes. Sous la capsule de Glisson, on trouve une granulation de la grosseur d'un grain de chêne vis.

Organes inlra-thoraciques. — Les lobes supérieurs des deux poumons sont farcis de tubercules de grosseur variable, dont un certain nombre commencent déjà à se ramollir, mais ils sont entourés d'un parenchyme pulmonaire sain.

La plèvre du côté gauche offre des adhérences dans ses deux tiers supérieurs; le tiers inférieur est occupé par un épanchement peu abondant et limité en haut par une fausse membrane épaisse, i^leuresie sèche à la base du côté droit.

Le péricarde présente des adhérences générales, mais molles et faciles à rompre.

Entre ces adhérences, se trouve un exsudât d'apparence gélatineuse, assez consistant sur certains points.

Le cœur ne renferme pas de caillots dans ses cavités. Les valvules sont saines. Les parois musculaires sont minces, friables et le tissu du muscle cardiaque aune coloration gris-jaunâtre.

Examen microscopique. — Les pièces anatomiques ont été remises à M. Letulle, interne des hôpitaux, qui a bien voulu se charger de faire l'examen microscopique dans le laboratoire de M. Grancher et qui a eu l'obligeance de me remettre la note suivante.

Ulcération du pharynoc et du voile du palais. — Les coupes pratiquées sur la limite de l'ulcération pharyngienne montrent les détails suivants :

Il existe une prolifération cellulaire très-considérable dans toute l'épaisseur du chorion muqueux.Les cellules embryonnaires, pressées les unes contre les autres, envahissent sur certains points les travées de tissu élastique, qui forment comme le squelette de la muqueuse. Au milieu de cette inflammation si intense, on trouve avec peine quelques vaisseaux, à la partie la plus profonde du derme ; un certain nombre d'entre eux sont remplis par une masse granuleuse.

L'ulcération, toute superficielle qu'elle soit, n'en a pas moins détruit, sur une très-large surface, une notable épaisseur du derme. Autant qu'on en peut juger sur les différentes coupes, elle est assez régulière, planiforme, si l'on peut dire, sans grandes saillies. Elle ne dépasse nulle part la partie moyenne de l'épaisseur du derme.

On ne constate sur aucun des points examinés, au niveau du pharynx, la présence de granulations tuberculeuses. Toutefois, on aperçoit facilement, sur les coupes fines, un certain agencement des cellules embryonnaires qui rappelle absolument les cellules géantes. D'autre part, on voit, le long des travées conjonctives qui n'ont pas été détruites, des cellules volumineuses, ovoïdes, munies souvent de deux noyaux. Enfin cette rareté si remarquable de vaisseaux, telle qu'on en reconnaît à peine quelques-uns dans

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 49

l'épaisseur du derme, là où l'inflammation est le plus vive, constitue un fait important. Aussi, bien qu'il n'existe nulle part de granulations, nulle part de noyaux caséeux, peut-on néanmoins admettre qu'il s'agit là d'une pharyngite ulcéreuse de nature tuberculeuse.

La couche celluleuse sous-dermique et la couche glanduleuse sont légèrement enflammées. C'est surtout autour des acini glandulaires qu'on remarque une prolifération cellulaire notable. Sur certains points les cellules embryonnaires forment aux acini une véritable couronne qui embrasse les croissants de Gianuzzi et l'épithélium glandulaire intact.

La couche musculeuse est normale.

Sur le voile du palais, et en particulier sur la luette, les lésions sont extrêmement avancées. Même prolifération nucléaire abondante au milieu de laquelle les vaisseaux sont oblitérés 'par des masses granuleuses.

Les coupes les plus fines portant sur les parties latérales du voile montrent un certain nombre d'amas cellulaires qui rappellent parfaitement l'aspect de granulations tuberculeuses déjà âgées. On aperçoit, en effet, des masses ovoïdes plus ou moins arrondies, formées par un nombre considérable de cellules étroitement serrées, mal colorées parle picrocarminate, au centre, où elles^ apparaissent jaunâtres et peu délimitées. La périphérie de ces nodules est constituée par des cellules embryonnaires très-colorées.

Un grand nombre des vaisseaux sous-muqueux sont oblitérés par des blocs de matière granuleuse qui n'offrent pas l'aspect cellulaire. La couche glandulaire est très-vivement enflammée. Les acini sont comme creusés au milieu de blocs de cellules embryonnaires. L'épithélium glandulaire fait défaut dans beaucoup de culs-desac.

La couche musculeuse elle-même est atteinte. Les fibres musculaires présentent leur aspect normal, mais les travées de tissu conjonctif perifasciculaires sont très-riches en cellules embryonnaires fortement colorées par le picrocarmin.

Les altérations de la muqueuse du voile du palais sont donc manifestement de nature tuberculeuse : ces amas nucléaires, facilement reconnaissables, en font foi, et permettent d'affirmer le diagnostic porté d'angine tuberculeuse.

La muqueuse du larynx était saine. L'ulcération du pharynx Spillmann. 4

C H A 1 ' r I ■ li K D K U X I È M L: .

descendait à droite jusqu'au voisinage du repli aryténo-épiglottique, mais elle ne le dépassait pas.

Le foie un peu gras est infiltré de granulations tuberculeuses très-jeunes, encore petites, qui tranclient par leur teinte grise sur les tissus environnants. On reconnaît facilement sur les coupes que ces petites masses sont constituées par des amas de cellules embryonnaires logées au milieu des colluleshépatiques. Ces granulations miliaires sont caractéristiques. On ne trouve en aucun point de la substance hépatique de noyaux tuberculeux déjà casécux. L'infiltration granuleuse du foie est donc de date toute récente.

Les altérations de Vintestin sont au contraire déjà vieilles. Les ulcérations de la muqueuse sont caractéristiques et leur nature est encore accusée par la présence de granulations péritonéales dures et fibroïdes. Les ganglions mésentériques correspondant à chaque ulcération sont caséeux.

L'examen histologique des lésions du pharynx a été bien fait par MM. Troisier et Hanot.

M. Troisier (1) a examiné les pièces provenant d'une malade de M. Isambert: à l'état frais, les nodosités que présentait la face interne de la muqueuse étaient formées par un amas de corpuscules tassés les uns contre les autres, sans matière intercellulaire apparente. Elles offraient pour la plupart une forme hémisphérique ; leur partie centrale était sombre et granuleuse, tandis qu'à la périphérie et à leur point d'implantation sur la muqueuse, les éléments qui la constituaient n'avaient subi aucune dégénération.

Ces éléments étaient sphériques, de 4 à 6 millièmes de millimètre de diamètre, et formés par une petite masse de protoplasma finement grenu, au centre de laquelle se trouvait un noyau de 3 millièmes de millimètre, se colorant facilement par le carmin. Au moment où l'examen

(I) Is&mbei't. Conf. clin, sur les maladies du larynx, p. 233.

TUBERCULOSE BUCCO-PHAHYNGÉE. 51

a été fait, ces granulations n'étaient pas recouvertes d'épithélium. La pièce ayant été ensuite placée dans l'alcool fut soumise à différentes coupes, comprenant toute l'épaisseur de la paroi du pharynx. Toute cette paroi, jusque dans l'interstice des faisceaux musculaires, était [infiltrée d'éléments semblables à ceux qui viennent d'être décrits. Cette infiltration était très-marquée dans le chorion de la muqueuse ; les faisceaux du tissu conjonctif étaient séparés les uns des autres par des rangées d'éléments plus ou moins rapprochés ; en quelques points, ces éléments semblaient former par leur confluence, à la surface de la muqueuse, une couche sur laquelle devaient végéter les granulations étudiées ci-dessus à l'état frais. Par places, ces éléments formaient de petits amas sphériques ou fusiformes dont les plus volumineux n'avaient pas plus de trois cinquièmes de millimètre de diamètre. Le centre de ces granulations n'a pas paru granuleux; mais en ce point les éléments, tout en étant distincts, étaient plus rapprochés les uns des autres, tandis qu'à la périphérie ils étaient de plus en plus espacés; il en résulte que ces amas étaient réellement en continuité avec l'infiltration diffuse dont il a été parlé. Quelques-uns cependant, mais ceux-ci tout à fait microscopiques, étaient isolés au milieu des faisceaux du derme. En résumé, ces lésions sont certainement celles d'une infiltration de corpuscules analogues à ceux que l'on trouve dans les tubercules, qu'on considéré ces granulations soit à la surface de la muqueuse, soit dans l'épaisseur du chorion. L'examen histologique fait par M . Hanot, avait porté sur des pièces provenant d'un malade de M. Bucquoy. A l'état frais, quelquesunes des petites saillies ont été examinées au microscope, après coloration par le carmin : leur tissu est friable et s'écrase avec la plus grande facilité. Les saillies sont cons-

tituées par des éléments embryonnaires, les uns intacts, les autres en régression granuleuse, irrégulièrement mélangés. Nulle part, dans les endroits examinés, de granulations typiques avec leur forme sphérique et la disposition réciproque de leur cellule embryonnaire. Sur des pièces préparées par l'acide picrique, puis par l'alcool absolu et par le carmiti, cinq seulement, sur cinquante coupes ont présenté des granulations tuberculeuses typiques. Cependant, un peu plus loin, le même histologiste trouve des éléments embryonnaires en régression granuleuse ; les faisceaux conjonctifs du chorion contiennent beaucoup plus de cellules qu'à l'état normal, cellules plus volumineuses et à noyau segmenté. Les parois des vaisseaux sont entourées de ceDulesembryonnaires, la plupart vivantes, mais entremêlées de cellules en régression granuleuse, disposées en petites masses plus ou moins sphériques qui rappellent assez bien la granulation tuberculeuse.

Frœnkei (1) dit que les tubercules isolés sont généralement rares et difficiles à trouver sur des coupes microscopiques du pharynx. Cependant il cite une observation (obs. IV de son mémoire) dans laquelle il a rencontré des granulations typiques avec des cellules géantes.

Wagner (2) décrit, sous le nom de tuberculose vraie du pharynx, de petits nodules gris rosé, saillants, dont le volume varie depuis celui d'un grain de mil à celui d'un grain de chènevis, puis des ulcérations plates situées sur la moitié supérieure et les côtés de la paroi pharyngée. A l'examen microscopique, Wagner dit avoir observé dans ces nodules, de petites cellules et des noyaux, générale-

. I)FrteQlvel. Berlimr Idinische Wochensch. 1876, n° 46. ,2) Wagner. Tuberc. u. Papill. des Pharynx. Arch. f.Heilk., Bd. VI, s. 540.

TUBERCCLOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 53

ment ratatinés ou en voie de dégénérescence, formant alors un détritus finement granuleux ; dans la muqueuse pharyngée on observe des noyaux très-nombreux, en voie de prolifération; ces noyaux siègent surtout autour des glandes muqueuses hypertrophiées ; les follicules sont peu ou point altérés.

O. Weber (1) a étudié trois cas de tuberculose du pharynx. Suivant cet auteur, les ulcérations développées sur les parois postérieure et latérales du pharynx ont la plus grande analogie avec les lésions similaires de l'intestin. Leur fond est également constitué par un détritus caséeux; les bords sont hypérémiés et renferment. des dépôts de tubercules à différents stades de leur développement; ces tubercules se ramollissent rapidement et provoquent la nécrose des parties de la muqueuse intermédiaire.

L'étude des travaux publiés depuis une dizaine d'années sur les ulcérations et les altérations tuberculeuses de la langue et du pharynx a modifié profondément nos connaissances à ce sujet et a permis d'ajouter un chapitre très-intéressant à l'histoire de la tuberculose. On sait maintenant, à n'en pas douter, que la muqueuse buccale peut être, dans toute son étendue, le siège des granulations et des inflammations spéciales ulcératives et dégénératives de la tuberculose, ulcérations et inflammations qu'on distingue facilement suivant leurs caractères à l'œil nu et au microscope, des lésions dues au cancer, à l'épithélioma et à la syphilis, tandis qu'il y a peu de temps encore cette distinction était impossible.

(1) 0. Weber. Handburh der aîlgemeinen und specielîen Chirurgie de Pitha et Billroth Bd. 111, s. 360.

SYMPTOMATOLOGIE

Nous avons déjà décrit, dans le chapitre consacré à l'anatomie pathologique, les signes objectifs qui se rattachent au siège, à la forme et à l'étendue des ulcérations tuberculeuses de la bouche ; nous n'avons donc pas à y revenir.

Les premiers symptômes, souvent latents, se développent en général d'une façon graduelle; ils sont à peu près identiques, en quelque point de la muqueuse bucco-pharyngienne que se produisent les tubercules. La lésion peut débuter par une petite granulation arrondie et blanchâtre, ou, comme dans le pharynx, par de petits tubercules saillants, ressemblant à un semis de grains de semoule ; quelquefois, surtout à la langue, par une plaque ou par un petit noyau induré, ou même par une tumeur pouvant atteindre le volume d'une noix, (observation d'Euteneuer) (1) ; à ce moment, on voit apparaître une série de symptômes subjectifs que nous allons successivement passer en revue.

Les malades éprouvent des sensations de cuisson , de picotement, de démangeaison désagréable; ou bien ils accusent de la chaleur et de la sécheresse, quand les accidents siègent surtout à la gorge. Les auteurs citent cependant des cas où le développement des ulcérations a pu se faire sur la muqueuse buccale, sans que le malade en eût conscience. C'est une particularité à signaler, sur-

(1) Euteneuer. De la tuberculose de la langue. Inaugural Diss. Bonn, 1872.

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 55

tout pour les lésions des lèvres, et sur laquelle M. Féréol a insisté.

Les signes restent les mêmes tant que les tubercules ne sont pas ulcérés; mais, à mesure que l'ulcération s'étend et se creuse, les douleurs apparaissent, légères, notamment aux lèvres et à la langue, ou lancinantes, vives, intolérables, provoquant même l'insomnie. Ces phénomènes douloureux, pour être fréquents, ne sont pas cependant constants, et il est des malades chez lesquels des ulcérations, même profondes, restent à. peu près indo' lentes.

On peut établir, à ce point de vue, une distinction entre les lésions de la langue et celles du pharynx; ces dernières, en effet, sont toujours douloureuses, mais à un degré variable. Les douleurs peuvent être lancinantes. Chez un malade de M. Laboulbène, on les voyait s'exagérer le matin. Elles sont provoquées et accrues par la pression, par les mouvements de mastication, de déglutition, par le passage ^des aliments, des boissons chaudes et acides.

Enfin, dans certains cas, les douleurs peuvent acquérir un caractère d'intensité tel, que les malades refusent toute nourriture et sont même poussés au suicide (Féréol).

La rougeur et le gonflement des parties avoisinantes apparaissent en même temps que les phénomènes douloureux. La rougeur se présente en général autour des ulcérations, sous forme d'une zone d'un rouge vif, qui tranche sur le fond de l'ulcère, tapissé de dépôts grisâtres, et sur la coloration d'un blanc presque mat des granulations tuberculeuses. On observe ce gonflement surtout à la langue, au voile du palais, à la luette. Dans le premier cas, il peut s'étendre plus ou moins loin en arrière de l'ulcéra-

OO . ClIAPITHK DKLXIÈMK.

tion et produire ainsi une déformation unilatérale, avec déviation même de l'organe. Ce gonflement, est pour beaucoup, sans doute, dans les phénomènes de salivation observés dans ces cas. Il gêne fréquemment l'exploration de la bouche et de l'arrière-gorge. Pour bien étudier même les ulcérations anfractueuses de la langue, par exemple, on est obligé, dans ce cas, d'étaler l'organe par une pression combinée de manière à en ouvrir les sillons,

La luette, souvent très-tuméfiée, peut atteindre le volume du pouce. Parfois, comme le signale Isambert, les granulations produisent au niveau de cet appendice des bosselures multiples qui lui donnent l'aspect de ces boules ou de ces massues, recouvertes de clous à tête saillante, que l'on emploie dans certains jeux. Les amygdales, le pharynx et le voile du palais n'échappent pas au gonflement; aussi ce dernier peut-il atteindre un centimètre d'épaisseur et plus.

Les ganglions lymphatiques, tributaires des points ulcérés, sont fréquemment atteints : en effet, les ganglions sous-maxillaires et sus-hyoïdiens ont été trouvés engorgés par certains observateurs. Cette tuméfaction des ganglions est en général peu prononcée, presque indolente, et il est même des cas où ces organes ne semblent participer nullement à la maladie.

La douleur et le gonflement entraînent souvent une gêne de la mastication : la langue, déviée, ne peut balayer les arcades dentaires, le frottement qu'elle subit le long des dents, souvent malades, en accroissant la douleur, arrête ses mouvements. Les dents sont parfois déchaussées, ébranlées, au point qu'elles peuvent tomber spontanément. Dans une observation même, le maxillaire fut

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 5'

atteint. Tous ces accidents tendent encore à augmenter la gêne de la mastication.

Quand la lésion siège au niveau du voile du palais et du pharynx, çUe rend la déglutition pénible et très-difficile; le voile du palais, épaissi, tuméfié, presque immobilisé, ne parvient plus à obturer la partie postérieure des fosses nasales, et alors les aliments et les liquides, notamment, repassent par les narines.

Quand la langue est compromise dans une grande étendue, l'articulation des mots est gênée et rendue difficile (Obs. de MM.Millard,Ranke etNedopil). De même la voix peut être altérée par suite de l'immobilisation du voile du palais; elle devient alors nasonnée.

La salivation est un des symptômes les plus fréquemment signalés par les auteurs; elle est souvent très-abondante; ainsi, le malade observé par M. Laboulbène, à la Charité (1), remplissait jusqu'à trois crachoirs dans la journée. Quand la lésion siège aux lèvres, il se produit une simple sécrétion séro-purulente qui se dessèche pendant la nuit au contact de l'air.

La salivation peut être accompagnée d'une grande fétidité de l'haleine; elle a persisté même après l'ablation, chez le malade de Kœrte (Obs. VI). Mais il y aurait lieu de se demander s'il ne s'agit pas là de phénomènes de salivation mercurielle ; car la plupart des malades chez lesquels nous avons trouvé signalée cette particularité avaient été soumis pendant assez longtemps à un traitement antisyphilitique, à cause du doute qui existait sur la nature de la lésion.

1) Thèse de Gélade, 1878,

Nous signalerons, comme symptôme exceptionnel, des douleurs d'oreille. Ces douleurs, très-violentes et lancinantes, surviennent au moment de la déglutition. On a donné différentes explications de ce phénomène. Tpaube (1) suppose que les douleurs coïncident avec des ulcérations voisines de la trompe d'Eustache. Frœnkel (2) n'admet pas cette opinion, car, dans les cas où il a pratiqué l'examen rhinoscopique, il n'a pas trouvé d'ulcérations dans les environs de l'orifice pharyngien de la trompe. Chez les malades examinés par cet observateur, on ne pouvait pas alléguer non plus l'existence d'une maladie d'oreilles. Il suppose qu'il s'agit tout simplement d'une sensation réflexe, transmise par le nerf deJacobsonet le glossopharyngien.

Le phénomène inverse est connu des médecins qui s'occupent des maladies de roreille. Ainsi, pendant les opérations qui ont pour siège la caisse du tympan, les malades ressentent des douleurs dans le pharynx et dans le larynx.

M. Vallin a observé une paralysie incomplète du nerf maxillaire inférieur développée chez un de ses malades. Il n'est pas éloigné d'attribuer cette paralysie au voisinage des lésions pharyngiennes.

Parmi les nombreuses observations que nous avons parcourues, nous n'avons vu signalés ni les modifications survenues dans la composition de la salive, ni les troubles de sensation tactile ou gustative de la langue.

Chez certains malades les accidents ulcératifs de la bouche ont semblé primitifs, et les symptômes pul-

.1) Berlin, 1867.

(2) Fraeakel. De la tuberculose miliaire du laryncc. {Berl. klin. Wochenschr,n° 46, 43 nov. 1876).

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE.

monaires manquer complètement au début, malgré l'étendue des lésions locales. Ce fait a permis à certains observateurs (Nedopil) de distinguer deux formes cliniques de la tuberculose buccale : la forme primitive, et la forme secondaire survenant dans le cours d'une tuberculisatiou générale confirmée.

Nous insisterons plus particulièrement sur les symptômes de cachexie qui sont accrus par la gêne de la mastication et de la déglutition, par le refus même des aliments, enfin par la salivation abondante qui constitue, elle aussi, une cause de déperdition pour l'organisme ; en effet, la salive étant rejetée au dehors, les facultés digestives de l'estomac s'en trouvent par là-même diminuées.