MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

Comme le dit avec raison M. Julliard, la marche et la durée des ulcérations tuberculeuses de la bouche, sont les caractères les plus saillants de leur histoire. Constamment, en effet, on leur voit suivre une marche de plus en plus envahissante, qu'elles- siègent à la langue ou au pharynx : elles s'éternisent souvent, quoi qu'on fasse, et peuvent atteindre un très-grand développement au moment où les malades succombent aux progrès de la tuberculisation pulmonaire.

Les détails que nous avons étudiés à propos de l'anatomie pathologique et de la symptomatologie, nous ont montré qu'à la langue, l'ulcère s'établit en quelques jours; puis il ne tarde pas à envahir les tissus sousjacents. Les ulcérations une fois formées peuvent rester

ainsi stationnaires pendant un temps assez long : elles résultent tantôt de la confluence de plusieurs petites ulcérations voisines, ou bien se forment directement au niveau d'un nodule tuberculeux; elles peuvent guérir en certains endroits, tandis que de nouveaux foyers se développent plus loin. Ainsi, dans bon notoibre de cas, où le diagnostic permettait de ne pas les confondre avec les ulcérations syphilitiques, et où le traitement ne s'est pas égaré, les applications topiques ont paru amener une amélioration momentanée.

Les surfaces se détergeaient, l'induration diminuait, les plaques mamelonnées, perdant leur aspect blanchâtre, reprenaient une couleur rose de bonne nature, l'ulcère moins déchiqueté paraissait se combler; un examen minutieux seul permettait de constater que la lésion était encore profonde et étendue. Dans quelques observations, l'amélioration a pu aller jusqu'à une cicatrisation apparente : tels sont les cas de MM, Lancereaux, Laboulbène et Bucquoy. Chez un des malades de M. Bucquoj, notamment, une ulcération guérie fut suivie d'une perte de substance nouvelle.

Pour le pharynx, la marche semble plus rapide (Isambert, et M. Bucquoy), Nous avons trouvé signalé le même fait dans la plupart des observations de Freenkel. Isambert fait surtout remarquer que les malades ne succombent pas à des accidents laryngiens, il ne se produit, chez eux, ni œdème de la glotte, ni un de ces rétrécissements du larynx si communs à la suite des nécroses de la phthisie laryngée vulgaire.

Cet observateur distingué, en désignant cette maladie sous le nom de tuberculose miliaire aiguë de la gorge, faisait remarquer sa généralisation rapide, l'opposant à la marche

TUBERCULOSE BUCCO-PHAKYNGÉE. 61

relativement lente de la tuberculose quand elle occupe le larynx; et, disait-il dans une de ses communications à la Société médicale des hôpitaux, elle est à la phthisie laryngée vulgaire ce que la phtbisie galopante du poumon est à la phthisie chronique, caverneuse, ou caséeuse.

Dans les deux observations relatives à des enfants, l'une appartenant à Isambert, l'autre à Samuel Gée, la luette fut atteinte en premier lieu et détruite dans les deux cas. La rareté même des observations faites sur des jeunes enfants nous empêche de rien dire de particulier sur la marche des accidents dans l'enfance.

Il est une distinction importante à faire entre la marche de la tuberculose bucco-pharyngée et celle de la langue. En effet, dans les lésions de la gorge, la tuberculose pulmonaire évolue rapidement et d'une façon continue, que ces lésions aient précédé ou suivi la constatation des désordres pharyngés. Pour la langue, au contraire, les signes pulmonaires restent latents ou non constatés pendant une durée assez longue ; cependant, chez tous les malades que l'on a pu suiure, la maladie a continué son évolution fatale.

La durée de la maladie est varia,ble; elle dépend du siège, de l'âge, des antécédents héréditaires, de l'état des lésions pulmonaires, .du défaut d'alimentation. Comme le fait prévoir la description de la marche de la tuberculose pharyngée, la durée de cette affection est trèscourte, et ne dépasse pas quelques mois : pour la langue, au contraire, la durée peut varier de quelques mois à deux ans.

La maladie a toujours une terminaison funeste dans les cas de tuberculose pharyngée. Quelques observations sembleraient faire supposer qu'il n'en est pas toujours de même pour la langue, et nous avons signalé dans le

chapitre relatif au traitementquelquesobservationsrecueillies à l'étranger et qui paraîtraient conclure dans ce sens. Cependant, et nous nous rangerions volontiers à cet avis, dans la séance du 12 janvier 1877, M. Féréol pouvaitdire à la Société médicale des hôpitaux, à propos d'une présentation de ce genre : « a-t-on jamais observé une guérison complète des ulcérations de la langue? Pour ma part, je n'en connais pas d'authentique. » M. Bucquoy a ajouté qu'il n'en avait jamais observé non plus.

DIAGNOSTIC

La muqueuse bucco-pharyngienne peut être le siège de lésions multiples et variées; aussi le diagnostic est-il parfois de la plus grande difficulté. Néanmoins les lésions tuberculeuses de la bouche et du pharynx présentent des caractères tellement tranchés qu'elles ne pourront être méconnues par les médecins qui les auront déjà observées une première fois.

Deux lésions des lèvres et de la langue peuvent surtout embarrasser au point de vue du diagnostic. Ce sont les ulcérations syphilitiques et le cancroïde.

f Syphilis; plaques muqueuses. — Les ulcérations syphilitiques sont extrêmement communes dans la cavité buccale ; elles peuvent se rencontrer, même chez des tuberculeux, simultanément avec d'autres manifestations de la phthisie. Il est facile de comprendre combien dans ces cas le diagnostic pourra offrir de difficultés.

Mais les plaques muqueuses des lèvres, par exemple, se présentent avec des caractères distinctifs particuliers;

TUBKKCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 63

leurs contours sont très-nets, arrondis, réguliers ; au lieu d'une dépression, on trouve une saillie de la muqueuse, sur laquelle on n'observe pas non plus cette zone rouge, inflammatoire, si particulière dans les ulcérations tuberculeuses. De plus, ces papules, légèrement élevées ont parfois une base plus ou moins indurée, surtout quand elles existent depuis un certain temps ou qu'elles ont été soumises à des causes d'irritation.

Quant aux surfaces ulcérées de l'angine syphilitique, elles se distinguent par des surfaces beaucoup moins chagrinées ou mamelonnées que celles des plaques tuberculeuses, et leurs reflets sont opalins, quelquefois porcelaniques (Fournier). Ce sont aussi des papules plus ou moins élevées, grisâtres, s'étendant sur une partie plus ou moins considérable des amygdales ou des piliers du voile du palais. Le développement des accidents syphilitiques offre en outre une marche plus lente que celle des lésions tuberculeuses.

Les granulations tuberculeuses miliaires de la gorge peuvent être très-abondantes et former des plaques mamelonnées, saillantes, de couleur grisâtre. Mais, en général, les ulcérations syphilitiques ofi"rent une nuance opaline, d'un gris blanchâtre, tandis que les ulcérations tuberculeuses sont d'un gris sale ou blafard. Ces dernières également ont une surface beaucoup plus irrégulière, mamelonnée, granuleuse, qui indique évidemment une prolifération abondante des éléments anatomiques.

De plus, suivant Isambert, les ulcérations syphilitiques seraient entourées d'une auréole inflammatoire à teinte carminée, tandis que les ulcérations tuberculeuses auraient un simple liséré inflammatoire fort étroit, d'un

rouge terne, et se fondant bientôt avec la couleur rose jaunâtre des parties de la muqueuse qui sont restées saines.

A une période plus avancée de la vérole, on peut observer des gommes ulcérées. Ces dernières débutent par de petites tumeurs presque toujours indolentes et souvent inaperçues des malades. Ces dernières finissent par s'abcéder, par s'ouvrir, et l'on voit alors se produire des angines ulcéreuses, à bords irréguliers, déchiquetés, décollés parfois dans une assez grande étendue, et présentant une inflammation assez vive des bords de l'ulcération.

Les angines syphilitiques, non soumises à un traitement énergique, ont une marche rapide et envahissante. Elles détruisent promptement les tissus environnants, tant en étendue qu'en profondeur, atteignent même les os et d(mnent alors lieu à de véritables ulcères serpigineux et perforants.

Mais les commémoratifs, le début et la marche des accidents, leur multiplicité, et les autres phénomènes concomitants de la vérole éclaireront facilement le diagnostic.

Le traitement spécifique servirait en tout cas de pierre de touche s'il existait quelque doute.

Nous n'insisterons pas sur les caractères distinctifs du chancre primitif de la langue et des lésions tuberculeuses de cet organe. Le chancre est en effet généralement papuleux, nettement limité, et l'induration qui en résulte est comme parcheminée. De plus, dans les affections tuberculeuses de la bouche, le retentissement ganglionnaire est peu accusé ; il n'en est pas de même pour le chancre infectant qui est toujours accompagné d'une adénopathie hors de proportion avec l'étendue de la lésion buccale.

Enfin, l'accident ^primitif de la vérole tend générale-

TUBIiUCULOSE bucco-pharyngée. 65

ment à une cicatrisation assez rapide, et ce fait, joint au développement des accidents secondaires et à l'influence du traitement spécifique, fera cesser toute hésitation, si toutefois elle avait existé.

Cancer. — On a vu des chirurgiens enlever des lésions de la langue qui avaient été diagnostiquées cancroïdes, et dans lesquelles l'examen histologique permit de reconnaître tous les caractères d'une altération tuberculeuse.

L'aspectmamelonné, parfois presque végétant des ulcérations tuberculeuses de l'organe , l'induration de la portion correspondante à la plaie, même le retentissement ganglionnaire, pourront être souvent l'origine de grandes hésitations. Cependant, en examinant les ulcérations tuberculeuses de plus près, on s'aperçoit bientôt que les élevures mamelonnées ne sauraient être prises pour de véritables végétations cancéreuses, que l'induration est plutôt du gonflement et n'offre pas les caractères de dureté spéciale qui accompagnent les callosités du cancroïde. Enfin, s'il existe quelquefois un léger retentissementganglionnaire dans la tuberculose, il est généralement indolent et jamais aussi considérable que dans le cancroïde.

Mais il est un signe sur lequel M. Fournier (1) insiste particulièrement : c'est que le fond de l'ulcère cancroïdien est toujours remarquablement saignant ou prêt à saigner. Il suffit souvent de l'explorer et de le prendre entre les doigts pour le faire saigner. De plus, l'ulcère cancroïdien sécrète une sérosité sanio-sanguinolente , un véi itable ichor, d'une odeur fade et quelque peu particulière.

(1)A. Fournier. Des glossites tertiaires. Paris, 1877. ypillmann.

CHAHirUK DEUXIÈME,

En outre, comme l'a bien fait remarquer M. Féréol, les lésions tuberculeuses des lèvres et de la langue sont souvent multiples, successives; or, il est extrêmement rare comme on le sait, que deux cancroïdes se développent simultanément sur le même sujet.

Cependant M-. Fourni er (1) rapporte l'histoire d'un malade affecté d'un cancroïde bilatéral de la langue et il signale en outre deux cas de canci'oïde lingual à foyers multiples indépendants, qui lui avaient été signalés par M. le professeur Trélat.

Il n'est donc pas impossible que le cancroïde soit bilatéral, mais ce n'est là qu'une exception.

Signalons encore, dans le cas d'ulcère cancéreux, les bords calleux, renversés en dehors, le suintement ichoreux de ces ulcérations qui saignent très-facilement.

En dehors des lésions syphilitiques et cancéreuses, il est une série d'altérations de la muqueuse buccale qui peuvent être confondues avec les ulcérations tuberculeuses et sur lesquelles nous devons insister.

Herpès, muguet, angine puliacée. — A la période de début de la tuberculisation pharyngée, on pourrait confondre les taches blanchâtres, disséminées dans le fond de la gorge, ou avec les vésicules de l'herpès (angine herpétique), ou avec les plaques du muguet, ou bien encore avec l'angine pultacée.

Mais si Ton se rappelle: 1" que l'herpès de la gorge se manifeste toujours accidentellement et avec des phéno ' n'ènes fébriles aigus ; que sa durée est toujours éphémère ; qu'une rougeur assez vive accompagne toujours l'érosion superficielle que la chute de l'épithélium laisse après elle ;

(I) A. Foiiiuier. /-oc. cit.

TUBERCULOSK pUCÇÛ'^PHARyNGÉE.

2" Que l'angine pultacée se montre aussi danç le cours d'une affection aiguë et constitue le phénomène initial de la scarlatine ;

3" Que pour le muguet, si le doute est plus admissible, puisque cette affection se montre surtout dans le cours; des maladies chroniques et en particulier dans la phthisie, cependant les points blanchâtres qui constituent cette exsudation au début ne tardent pas à se rejoindre et à s'étendre, sous forme de concrétions molles, peu adhérentes, et vers lesquelles la muqueuse est souvent dépouillée de son épithélium, mais ne subit pas d'ulcérations profondes; qu'en outre, le muguet ne se circonscrit pas à un point de la gorge, mais s'étend beaucoup plus en surface sur la muqueuse buccale et pharyngée, on verra que ces différentes lésions ne sauraient être confondues avec les ulcéiations syphilitiques.

Aplithes. — On désigne sous le nom d'aphtbes, de stomatite aphtheuse ou ulcéreuse, une affection qui peut se présenter dans le cours d'un embarras gastrique ou sous l'influence d'irritations buccales incessantes. Les aphthes sont constitués par de petites vésicules d'abord transparentes, d'une teinte grisâtre, entourées souvent d'un bourrelet blanchâtre. Ces vésicules ne tardent pas à se rompre, et donnent lieu alors à des ulcérations douloureuses, superficielles, dont les bords sont aplatis et dont le fond est recouvert d'un enduit blanchâtre. Quelquefois, cependant, les bords sont assez durs, comme soulevés, offrent une teinte rouge, et la base de l'ulcération, qui, dans cescas, peut atteindre une étendue notable, peutdçvenir assez dure. C'estalors que lediagnostic devient particulièrement difficile. M. Lailler nous acité à ce sujet (communication orale) l'ubservation d'une jeune

femme portugaise qui était atteinte d'une tuberculisation miliaire aiguë de toute la bouche, y compris les lèvres et la gorge. Cette forme de tuberculisation buccale ressemblait, à s'y méprendre, à une stomatite aphtheuse aiguë, mais cependant avec des caractères d'intensité plus grands qu'on ne les observe d'habitude. M. Lailler hésita pendant un certain temps avant de porter le diagnostic de tuberculose buccale qui ne fut posé que lorsque survinrent des phénomènes thoraciques évidents. La malade , qui éprouvait des douleurs atroces accompagnées d'une salivation très-abondante, ne tarda pas à succomber à une cachexie tuberculeuse aiguë.

Mais le diagnostic est habituellement plus facile. La bénignité des ulcérations, leur cicatrisation ordinairement rapide, qui s'est faite en un ou deux septénaires, la mobilité et la fugacité des lésions, l'absence de solutions de continuité pronfondes et de manifestations tuberculeuses, suffisent pour éviter toute erreur.

Scrofulides. — Est-il permis, dans l'état actuel de la science, d'établir une distinction bien nette entre les ulcérations scrofuleuses et les ulcérations tuberculeuses? Le doute est d'autant plus possible que Volkmann (1) a trouvé des granulations tuberculeuses dans le lupus. Aussi est-il permis de considérer les scrofulides des muqueuses comme des ulcérations tuberculeuses à tendance phagédénique. L'angine scrofuleuse affecte, en effet, la forme ulcéreuse aussi bien que l'angine tuberculeuse ; elle détermine même des ulcérations profondes et des perforations.

Suivant Tsambert, l'angine tuberculeuse marcherait

(1) Volkmaun. Sammlung klinischer Vortrâge, 13. Leipzig, 1870.

TUnKUCri.OSE bicco-phahyxckk. 69 d'avant en arrière (du voile du palais aux parties pro- i fondes), tandis que l'angine scrofuleuse irait d'arrière en | avant, de la paroi pharyngée postérieure aux piliers pos- j térieurs, puis au bord du voile du palais. De plus, l'an- | gine scrofuleuse affecterait de préférence le fond du pharynx. Quoi qu'il en soit, elle se présente sous forme '■ d'ulcérations irrégulières, à bords sinueux, à surface inégale et mamelonnée, peu profondes et presque indolentes, j sans bords taillés à pic ni décollement, couvertes d'un >. enduit muco-puralent qui donne à la surface de l'ulcère un aspect grisâtre. Enfin, dans la scrofule, on observe de grandes déformations et entre autres des adhérences des piliers de la luette. D'autre part, l'angine scrofuleuse est souvent indolente; enfin, elle donne lieu à des cicatrices blanches, nacrées et étroites. On peut, du reste, trouver, dans le cas d'ulcère scrofuleux d'autres traces de scrofule, telles que des ganglions engorgés, abcédés, ou des cicatrices anciennes.

Eczéma, lichen, psoriasia. — L'eczéma de la langue est j généralement plus étendu, plus diffus ; il existe à la sur- 1 face de l'organe des papules hypertrophiées, transparentes, . mais pas d'ulcérations. A première vue, ces lésions pour- ' raient être confondues avec une tuberculose au début Nous en avons observé un très-beau moulage au musée de l'hôpital Saint-Louis.

Quant à l'état lichénoïde dyspeptique décrit par M. le professeur Gûbler, et au psoriasis buccal, ils sont caracté. risés par un épaississement des couches épithéliales, qui | ont de la tendance à s'exfolier, et l'on n'y observe pas non j plus d'ulcérations. • j

D'ailleurs, on trouve presque toujours dans ce cas, sur | la peau, des lésions qui mettent sur la voie du diagnostic. î

Cependant le psoriasis lingual n'est pas accompagné de manifestations cutanées.

Stomatite ulcéro-memhraneuse . — Nous n'insisterons pas sur ce diagnostic différentiel. En effet, la stomatite diffère, d'une façon Complète,, par sa physionomie générale, par sa marche, et par les caractères des lésions qui l'accompagnent, des ulcérations tuberculeuses. En effet, la stomatite ulcéro-membraneuse est une maladie fébrile, épidémique, siégeant surtout aux gencives; les ulcérations qui la constituent sont très-douloureuses, mobiles, fugaces, se modifient rapidement par le traitement; en un mot^ présentent des caractères tout à fait particuliers qUi n'ont aucun rapport avec ceux de la phthisie buccale.

Scorbut.^ Nous en dirons autant du scorbut, dont les lésions sont fongueuses, siègent avec prédilection au niveau des gencives, sont accompagnées de douleurs assez vives, saignent à la moindre pression et donnent lieu à un écoulement fétide. Du reste, les conditions épidémiques dans lesquelles le scorbut se présente le plus souvent, l'état général tout à fait particulier qui l'accompagne, ne permettront aucun doute à cet égard.

Ulcérations dentaires. — Les ulcérations dentaires offrent un certain intérêt, car l'irritation provoquée par la présente d'uné dent cariée, à boMs tranchants et taillés ëû biseau, peut être parfois la cause pour ainsi dire occasionnelle d'une ulcération tuberculeuse de la langue , comme l'a indiqué M. Féréol; dans ce cas particulier, le limage de là dent malade avait été suivi d'une amélioration marquée.

Mais en dehors de l'existencê de toute diathèse tubercu-

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 71

leuse, le frottement incessant de la langue contre la surface d'une dent à bords tranchants, ébréchée ou à arêtes saillantes, peut amener des ulcérations à caractères mal définis, et dont le diagnostic n'est pas sans offrir quelques difficultés.

En effet, sous l'influence des frottements répétés, la muqueuse s'enflamme, s'éraille, s'indure même, et,, à lin moment donné, on voit apparaître à ce niveau de véritables ulcérations.

L'érosion de la muqueuse peut se produire au moment d'un effort de mastication.

Ces ulcérations siègent, en général, sur les bords de la langue; elles sont dirigées d'avant en arrière, pour ainsi dire longitudinales, et le sillon qui les caractérise répond à l'intervalle des arcades dentaires. Cès ulcérations, entretenues par des causes d'irritation de divers ordres auxquelles peut être soumise la muqueuse buccale, s'enflamment parfois et peuvent même donner lieu à un retentissement ganglionnaire. Dans ces cas, il existe toujours une certaine gêne de la mastication et une salivation plus ou moins abondante.

Mais le plus souvent le diagnostic de cette lésioù est facile. L'existence d'une ulcération longitudinale, à direction antéro-postérieure , ou d'une saillie dentaire, facilement reconnaissable au toucher, l'absence de tout symptôme de diathèse tuberculeuse, enfin la guérison rapide qui suit l'avulsion ou le limage de la dent malade, suffiront amplement pour lever tous les doutes.

Nous ne ferons qu'indiquer Certaines ulcérations qui se produisent au niveâu de la partie des gencives correspondant à des dents dont le collet est recouvert de tartre. Une erreur ne saurait se produire dans ce cas.

72 CHAPirUK DKLXIÈMK.

Plaques ou ulcérations des fumeurs. — Ces accidents ulcéreux ont été considérés comme le résultat d'une véritable brûlure chronique. L'abus du tabac, et surtout chez les fumeurs qui se servent de pipes à tuyau très-court ou qui fument la cigarette, peut donner lieu à une glossite spéciale dont M. Fournier a bien l etracë les caractères : « La langue est considérablement modifiée comme aspect ; elle est inégale comme surface, mamelonnée ; ses bords sont irréguliers et comme tuberculeux : elle est couverte, sur sa partie médiane, d'une sorte de pellicule blanchâtre, laquelle est entrecoupée de stries et de sillons dirigés en tout sens ; elle est indurée dans une étendue variable, soit partiellement sur ses bords, soit dans son tiers ou sa moitié antérieure ; elle est enfin érodée en divers points, et à un degré extrême, véritablement ulcérée. Les ulcérations qui se produisent alors sont variables d'aspect. Souvent elles sont multiples, disséminées, superficielles, n'entament que les parties les plus extérieures du derme muqueux; mais quelquefois aussi elles sont plus creuses, assez étendues, égalant, comme diamètre, une pièce de 50 centimes ou une amande, reposant sur un tissu induré, offrant un fond irrité, rougi ou jaunâtre et de mauvais aspect (1). »

Mais les antécédents, l'ancienneté de la lésion, son siège, qui est en rapport avec le point de la bouche sur lequel est immédiatement reçue la fumée , constituent des renseignements qui rendront toute erreur impossible.

Il est enfin un signe pathognomonique indiqué par M. Fournier : il consiste dans les jo^aqi^es nacrées des commissures et des joues, plaques exclusivement spéciales aux fumeurs. On ne les rencontre dans aucune autre

[i) A. Fournier. Loc. cit.

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 73

maladie de 1h bouche, et elles sont le témoignage irrécusable de l'action du tabac sur la muqueuse buccale.

Nous ne ferons que signaler les ulcères dus à la nécrose phosphorée, à l'ostéite scrofuleuse, à la nécrose syphilitique, à la morve, au farcin, etc. Dans tous ces cas, les antécédents, la marche et le développement des lésions, les accidents concomitants, l'absence de toute diathèse tuberculeuse, faciliteront le diagnostic.

Il nous reste à signaler les ulcérations qui surviennent dans le cours de certaines intoxications. Nous voulons parler des ulcérations mercurielles, arsenicales et antimoniales.

Ulcérations mercurielles. — Il existe, dans l'intoxication mercurielle, des symptômes tout à fait caractéristiques, tels que la saveur métallique, la tuméfaction des gencives qui sont boursouflées, molles, saignantes, la salivation extrêmement abondante, la fétidité tout à fait particulière de l'haleine, enfin le gonflement de la langue, l'ébranlement complet de toutes les dents, etc. Parfois aussi, on voit apparaître des ulcérations sanieuses, fétides, sur la face interne des joues, au niveau des dernières molaires, et presque toujours dans des points correspondant à des dents caiiées. Ces différents caractères, la rapidité de l'évolution , la connaissance de la cause, et surtout l'influence rapide du traitement, mettront à l'abri de toute erreur.

Ulcérations antimoniales et arsenicales. — Les premières offrent une certaine analogie avec les ulcérations mercurielles, mais elles sont caractérisées par une douleur extrêmement vive, de la cuisson, une saveur métallique, enfin

elles disparaissent rapidement, quand on supprime le traitement stibié.

Quant aux ulcérations arsenicales, elles constituent un phénomène tardif de l'intoxication qui est reconnaissable à ses autres symptômes, et l'étude des phénomènes concomitants et des commémoratifs, dissiperait facilement tous les doutes, s'il pouvait en exister.

PRONOSTIC

Le pronostic des ulcérations tuberculeuses de la bouche est fatal. Quand les ulcérations sont très-développées déjà} on ne peut que prévoir une fin rapide. Tout l'intérêt du pronostic réside dans le début des accidents.

Le pronostic varie également suivant le siège. Les ulcérations de la langue, quand une fois leur nature est nettement établie, tout en constituant une lésion grave, assu"rent cependant au malade une survie plus longue, que les lésions du pharynx dont le développement est généralement suivi d'une issue rapidement funeste. Malgré cette différence que nous établissons entre la langue et le pharynx, ce serait s'exposer à bien des mécomptes que de s'en rapporter aux résultats heureux de l'ablation des parties malades de la langue, signalés par certains chirurgiens d'Outre-Rhin, et sur lesquels nous reviendrons à propos du traitement.

ÉTIOLOÔIÉ

Les conditions étiologiques qui donnent naissance à la tuberculose bucco-pharyngée nous sont aussi inconnues

TUBERGULOSE BUCGO-RHARYNGKE. "O

que celles qui président au développement de la tuberculose en général. Nous ferons seulement remarquer la tendance particulière de la diathèse à se manifester de préférence dans certaines parties du tube digestif, et notamment dans la cavité buccale. Ce fait est beaucoup plus fréquent que ne pourrait le faire prévoir la lecture des auteurs classiques.

Frânkel donne, dans son travail, dés renseignements statistiques puisés dans les registres de l'Institut pathologique de Berlin, pendant les années 1865 et 1866. Pendant le courant de ces deux années, on a fait dans cet établissement scientifique 1085 autopsies, parmi lesquelles 150 portaient sur des tuberculeux. On n'a constaté, sur ce nombre, qu'un seul cas d'ulcérations tuberculeuses du pharynx et de la langue. Il s'agissait d'un homme de 44 ans qui, outre ces lésions, offrait des cavernes pulmonaires, et des ulcérations tuberculeuses de l'intestin. Navratil (1) déclare que sur 246 cas d'ulcérations du larynx et du pharynx, il a trouvé 20 fois des tubercules dans côtte dernière partie du tube digestif.

Les ulcérations bucco-pharyngées ne sont pas aussi fréquentes que celles du larynx; néanmoins on en a observé un très-grand nombre d'exemples depuis ces dernières années : les unes etjes autres sont certainement sous la dépendance de la diathèse tuberculeuse. On les voit apparaître, dans les deux cas, chez des individus tantôt manifestement tuberculeux, tantôt prêts à le devenir.

Les auteurs qui nous ont précédé, donnent des renseignements généralement fort incomplets sur l'influence étiologique que l'âge, le sexe, la profession des malades

(1) Navratil. Etudes laryngoscopiques. Leipzig, 1871, p. 28.

76 CHAPITRE DEUXIÈMIÎ.

les causes accidentelles auxquelles ils ont pu être soumis, exercent relativennent à la production de ces lésions.

Nous avons puisé dans un certain nombre d'observations des renseignements assez complets et intéressants à cet égard. Sur 43 observations que nous avons analysées et dépouillées, nous trouvons 21 cas d'ulcération de la langue, 17 du pharynx et 5 des lèvres. Le sexe masculin semblerait particulièrement prédisposé aux ulcérations tuberculeuses de la bouche. Ainsi nous trouvons pour la langue 17 hommes et 4 femmes; pour le pharynx, 9 hommes, 6 femmes et 2 enfants ; pour les lèvres, enfin, 4 hommes et 1 femme.

L'âge est variable : nous ne comptons que 2 enfants, l'un de 4, l'autre de 6 ans ; 5 observations portent sur des malades âgés de plus de 60 ans. Le plus avancé en âge avait 71 ans. Enfin, fait remarquable, tous les individus qui avaient dépassé 60 ans, étaient atteints d'ulcérations de la langue. Sauf ces particularités, on peut dire que la maladie est surtout fréquente entre 25 et 40 ans.

Nous n'avons trouvé aucune condition étiologique particulière se rattachant à la profession des malades.

Comme étiologie locale, on peut invoquer toutes les causes irritantes qui atteignent la muqueuse buccale; telles sont les morsures, les excoriations produites par des dents mauvaises, quelquefois tranchantes et acérées, l'abus du tabac, l'usage des pipes à court tuyau, les excès alcooliques; mais ces causes pourraient tout au plus jouer le rôle de causes occasionnelles chez les tuberculeux, et la meilleure preuve que nous puissions en donner, c'est qu'on ne saurait les invoquer au point de vue des lésions pharyngées.

Les observations sont, en général, muettes sur le rôle que joue l'hérédité; les conditions sont les mêmes que

TUBERCULOSE BUCCO-PHAKYNGÉE. 77

pour ]a tuberculose en général. Nous ajouterons, cependant, un fait assez remarquable, c'est que les lésions simultanées de la langue et du pharynx, sont extrêmement rares. Nous n'en avons trouvé signalés que deux cas.

Pourquoi la tuberculose, s'écartant de sa marche habituelle, se localise-t-elle parfois dans la bouche? Personne, nous le pensons, ne saurait aujourd'hui résoudre ce problème.

Ce serait peut-être le cas de soulever ici la question si délicate et si controversée de l'inoculation de la tuberculose. Certaines lésions ulcéreuses de la bouche peuventelles être considérées comme ^porte d'entrée de l'infection tuberculeuse? La plus grande fréquence des altérations de la langue semblerait être favorable à cette hypothèse : mais pour l'appuyer d'une façon certaine, il faudrait rencontrer des observations de tuberculose buccale, isolée, sans généralisation. A vrai dire, nous n'en avons trouvé aucune de bien probante, et nous conclurions volontiers, à cet égard, en disant avec MM. Féréol et M. Raynaud, que, sans nier la possibilité du fait, rien aujourd'hui ne permet de l'établir.

TRAITEMENT

On a préconisé bien des moyens pour combattre les ulcères tuberculeux de la bouche et du pharynx.

Parmi les astringents on a employé les gargarismes au borax, à l'alun, au chlorate de potasse. Cette dernière substance, prescrite sous forme de gargarisme, de collutoire ou même de tampon appliqué sur les parties malades, comme dans un cas de M. Féréol, a semblé parfois utile; mais son usage peut devenir insupportable comme dans le cas même que nous venons de citer, à cause des douleurs vives qu'elle provoque. Le malade de M. Bucquoy lui attribuait même la chute de ses deux dents.

On a essayé également, pour modifier la surface des ulcérations, les cautérisations au nitrate d'argent, à l'acide phénique, au perchlorure de fer, au chlorure de zinc, à l'acide chromique; mais l'emploi de ces caustiques, comme le fait très-bien remarquer Isambert, est gé» néralement très-douloureux et bien qu'après la chute des eschares, les ulcérations semblent prendre pendant quelques jours un aspect bourgeonnant de bonne nature, cependant on ne voit jamais la réparation survenir. M. le professeur Verneuil dit pourtant avoirobtenu un cas de guérison en faisant usage d'une solution d'acide chromique à parties égales, appliquée trois fois par semaine pendant deux mois.

Flemming (1) aurait employé avec succès l'azotate de

cuivre.

(1) Fleiiiiniug. Dublin Qualerley Journal. Aiig. 1850.

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. "o

Billroth (1) a tenté de faire des cautérisations à la portasse caustique, mais sans résultat.

Observation III.

Homme de 38 ans, bien constitué, entre à la clinique le 7 novembre 1869. On ne trouve aucune lésion pulmonaire.

Début des accidents le 10 mai 1869. A cette époque, ulcération légère à la pointe de la langue. Aujourd'hui, ulcération do 1 centimètre de long sur li2 centimètre de large. On pratique des cautérisations au nitrate d'argent. Guérison. Le malade sort le 22 (Jé^r cembre 1869.

L'ulcère était cicatrisé, sauf sur un petit point. Il reste stationnaire jusqu'en juin 1870, A partir de ce moment, il s'étend et s'élargit. Le malade rentre dans le service le 14 octobre 1870 ; il existe à ce moment une ulcération qui occupe toute la partie antérieure de la moitié droite de la langue. On croit à la syphilis, et le traitement ioduré restant sans résultats, on excise une petite portion de l'ulcère ; l'examen histologique permet d'exclure l'existence d'un carcinome. Deux cautérisations énergiques à la potasse caustique nioditteut l'aspect de l'ulcère et amènent une oicatrisation partielle, mais bientôt la plaie grandit. Fièvre le soir, bronchite. Le 3 janviei-, le malade succombe à la tuberculose pulmonaire.

Il est cependant une substance dont l'application souvent répétée semble avoir modifié, sinon définitivement, du moins momentanément, l'état des ulcérations de Ja langue. Nous voulons parler de la teinture d'iode qui a été préconisée successivement par MM. Goshelin, Oulmont, Féréol, Laboulbène. Ce dernier a même publié une observation qui semblerait indiquer une réparation à peu près absolue.

Enfin, ^n procédé énergique dont .s'est servi M. Trélat

(1) Billroth. Chirimjischii KUnili. Wieii IbbH-lyTO, s. 4y.

°" CHAPITHt; DEUXIÈME.

sur- un homme de son service et sur un malade de M. Féréol, c'est la cautérisation au fer rouge. Elle fut faite après chloroformisation et sembla amener une modification heureuse dans l'état des ulcérations. * Je n'hésiterai pas à recourir de nouveau, et très-promptement, à cette médication, dit M. Trélat, et je ne crois pas contraire aux règles de la prudence, d'en conseiller l'emploi chaque fois qu'on sera sûr du diagnostic et que les malades ne seront pas à la dernière extrémité. »

La sûreté du diagnostic est, en effet, une condition essentielle dans le traitement des ulcères tuberculeux de la bouche. Ainsi, les malades chez lesquels on avait cru par erreur à l'existence de lésions syphilitiques et qui avaient été soumis, pour ce fait, à un traitement mercuriel énergique, virent leurs accidents s'aggraver d'une façon notable et parfois désespérée.

Les différentes médications que nous venons d'indiquer ont été appliquées uniquement dans le but de modifier des surfaces ulcérées. Mais lorsqu'il existe des douleurs vives, insupportables, quand les lésions profondes du voile du palais et du pharynx sont accompagnées d'une gêne notable de la déglutition, de sensations pénibles dans la gorge, d'ardeur et de cuisson, on est obligé de recourir à des calmants. On a utilisé tour à tour, dans ce but, le laudanum, l'eau alcoolisée, la glycérine, l'eau de sureau. M. M. Raynaud a indiqué un moyen qui soulagea pendant trèslongtemps son malade; c'était l'application journalière, et deux fois répétée, d'éther sulfurique à l'aide d'un pinceau. Mais le traitement local qui semble avoir le mieux réussi, consiste en l'attouchement journalier des parties malades avec la glycérine morphinée (au 1/25 au moins). On peut également faire gargariser le malade avec une solution de glycérine, 50 grammes, et chlorhydrate de morphine,

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 81

1 gramme, dont on mélangera une cuillerée à café dans un demi-verre d'eau; la morphine, dans ce cas, calme la douleur et la glycérine agit également comme adoucissant sur la muqueuse enflammée.

Isambert, recourait à la glace avalée en menus morceaux et même aux injections hypodermiques à la région cervicale, quand les douleurs étaient trop vives. Dans ces derniers temps, M. C. Paul a préconisé les lotions avec une solution d'hyposulfite de soude au 5/100 et M. Lailler des applications d'iodoforme en poudre ou dissous dans l'éther, employé sous forme de pulvérisation (1).

Ces moyens palliatifs devront être surtout appliqués dans les cas où l'étendue et l'infiltration des tissus seront telles qu'on ne pourra espérer obtenir aucune réparation, Dans le cas où le malade aurait des dents gâtées, à bords saillants ou pointus, on fera limer ces saillies; on évitera ainsi une cause incessante d'irritation et de douleur.

Dans sa communication à la Société médicale des hôpitaux en 1872, M. Féréol disait ; « Quant au traitement, puisque l'ulcère résiste à toute espèce de médication, n'y aurait-il pas lieu de tenter une extirpation radicale, soit à l'aide de l'écraseur linéaire, soit avec le cautère électrique? Or, il ne s'agit pas là d'une complication médiocre ; cet ulcère est horriblement douloureux ; il gêne considérablement la mastication, détermine une incessante salivation qui épuise le malade : il hâte singulièrement la cachexie, en aggrave les tortures, et jette les caractères les mieux trempés dans un désespoir qui les pousse au suicide. La question de l'ablation se poserait d'autant plus que la tuberculose pulmonaire serait moins évidente ou moins prononcée, et plus encore si on pouvait

(1) Société médicale des hApitaux, séance du 22 février 1878.

Spillmann. „

O-^ CUAI'ITHIS UEUXIÈMK.

soupçonner l'ulcère tuberculeux de la langue d'être le résultat d'une inoculation. »

Certains chirurgiens étrangers ont mis en pratique ces quelques données générales exposées par M. Féréol, et nous allons résumer ces travaux qui ne sont pas encore connus en France.

La première observation est celle de Kosinski (1).

Observation IV,

Un homme de 50 ans, atteint depuis quinze ans d'une bronchite des sommets.d'hémoptysies, etc., s'était aperçu depuis vingt mois, de l'existence d'un petit ulcère de la langue. On employa sans résultat différents moyens et, entre autres, les frictions mercurielles. L'ulcère atteignit la longueur de 3 centim. sur2 centim. de large. Les bords étaient épais, décollés, et autour de l'ulcération existaient une vingtaine de corpuscules du volume d'un grain de mil.- Diminution du bruit respiratoire au sommet caverneux.

L'extirpation de cette ulcération fut pratiquée ; la cicatrisation eut lieu rapidement, et au bout de six mois il n'y avait pas encore de récidive.

Billroth (2) a également extirpé un ulcère tuberculeux de la langue.

Observation V.

Homme de 53 ans, entre à la clinique de Vienne. Toux, sueurs nocturnes depuis 6 mois. Il y a (i semaines, réapparition sur le dos de la langue, en arrière de la pointe, et sur la ligne médiane, d'un nodule, du volume d'un pois, très-douloureux. Aujourd'hui, tumeur de la grosseur d'une noisette, recouverte de la muqueuse ulcérée. On croit à un syphilome. Le traitement ioduré reste sans résultat. On pense à un carcinome et on pratique l'extirpation par une incision en V. Cicatrisation rapide. Le malade meurt de tuberculose pulmonaire et intestinale, le 7 mai 1869.

L'examen de la tumeur fait reconnaître l'existence de tubei'cules miliaires infiltrés entre les fibres musculaires.

(1) Kosiiiski. Jahresbericht de Virchow et Hirch. Bd. II, s. 438,

(2) BiUroth. loc. cit.

TUBERCULOSE BUCCO*PHARYNGÉE. 00

Kôrte (1) a publié une observation fort intéressante qu'il a recueillie dans le service du professeur Lùcke à Strasbourg.

Observation VI.

Homme de 53 ans, maçon; aucun antécédent héréditaire, ni syphilitique; fumeur modéré. Fin septembre ou commencement d'octobre 1874, il remarqua vers la pointe et à la partie inférieure de la langue, de petites nodosité^ qui, tout d'abord, ne le gênaient que fort peu. Il se produisit peu après une ulcération superficielle qui, une fois qu'elle eut atteint un cent, de diamètre, fit éprouver au malade de violentes douleurs et de la gêne dans la parole et la mastication.

Cet homme se présente à la clinique au commencement de décembre 1874, et l'on constate à la partie inférieure de la langue et tout près de la pointe, une ulcération de 1 cent. 1^2 de long sur 1 centim. de large environ.

On hésita entre le diagnostic cancroïde ou lésion syphilitique et on prescrivit de l'iodure de potassium.

Le malade revint le 16 janvier, demandant à être admis à l'hôpital. Le mal, qui avait paru s'amender d'abord par l'emploi de l'iodure, avait ensuite beaucoup augmenté.

Le malade est assez bien constitué, bien musclé; la peau cependant est flasque et il y apeu de tissu adipeux. Use plaint d'éprouver dg-ns la langue, de violentes douleurs exaspérées par chaque mouvement et s'irradiant jusqu'à l'oreille.

A la partie inférieure de l'organe on constate une seconde ulcération peu profonde mesurant à peu près 2 cent, d'avant en arrière et occupant transversalement toute la largeur delà langue. Elle est ovalaire, à bords taillés à pic, irréguliers, mais un peu festonnés à certains endroits. Le fond est dur, sensible au toucher, recouvert de mucosités jaunâtres et visqueuses, et parsemé de petites éminences arrondies ressemblant à des granulations. Le pourtour de l'ulcération est rouge ; la langue est tuméfiée jusqu'à 3 cent, au delà de la pointe. ■

(1) Korte. De l'ulcération tuberculeuse de la langue {Deutsche Zeitschr fûr- Chirurgie- Bd. VI, 1876, 4" et 5» livraison, s. 457).

On ne constate aucune lésion et aucune cicatrice sur le reste de la muqueuse buccale ou sur le pharynx. Les mouvements de la langue sont possibles en tous sens, mais très-douloureux ; salivation abondante.

Les dents de la mâchoire inférieure sont mauvaises et usées, mais elles ne sont ni pointues ni tranchantes. L'haleine est fétide. Le malade a de l'appétit, mais il ne peut prendre que des aliments liquides ou semi-liquides.

A l'examen du thorax, on constate un peu d'aplatissement à la partie supérieure de la cage thoracique. En avant "et en arrière du côté droit, on note sous la clavicule et dans la fosse susépineuse une diminution peu prononcée, toutefois, de la sonorité. Absence de râles, diminution du murmure vésiculaire dans les points où il y a de la submatité. Pas de toux, ni d'expectoration.

Ganglions de la grosseur d'un haricot, légèrement sensibles, dans la région sous-maxillaire gauche.

Le diagnostic reste hésitant; on continue l'iodure de potassium et les gargarismes au chlorate de potasse. La température vespérale atteignait parfois près de 39o. Après 12 jours' d'observation le malade allait plus mal, l'ulcération avait augmenté; les douleurs très-intenses provoquaient l'insomnie. On posa alors le diagnostic de cancer de la langue ou peut-être de sarcome. Quant à la tuberculose, on pensa ne pas devoir s'y arrêter.

On songea dès lors à une opération ; le malade lui-même la réclamait; elle fut pratiquée le 28 janvier 1875.

Le malade fut endormi : on extirpa d'abord avec le bistouri le ganglion sous-maxillaire. A la coupe, ce dernier n'avait pas l'apparence d'un ganglion carcinomateux.

L'ablation de l'ulcération ,de la langue fut faite par la galvanocaustique ; le fil fut porté à 5 cent . en arrière ; aucun écoulement sanguin.

Réaction légère. Absence d'hémorrhagies consécutives. Amélioration de l'état général; cessation des douleurs; alimentation plus facile.

Persistance de la fétidité de la bouche, malgré les gargarismes désinfectants ; T. à 38°,5 le soir.

L'emploi d'une solution aqueuse au 1/20 d'acétate de soude fit cesser cet état. T. normale. L'eschare tombale 10° jour; plaie

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYXGÉE. 85

bourgeonnante, peu sensible ; il reste à peine une petite surface non cicatrisée.

Etat général très-amélioré. Absence de douleurs. Déglutition et mastication faciles.

Pendant la guérison de la plaie de la langue, les manifestations d'une infiltration toujours croissante du poumon avaient apparu.

Huit jours environ après l'opération, on perçoit de la matité au-dessus et au-dessous de la clavicule gauche; à droite quelques râles.

A la fin de février, augmentation de l'infiltration ; râles consonnants aux deux sommets.

Le malade, très-faible, quitta l'hôpital le 1«'' mars : il promit de revenir, mais a été perdu de vue.

L'examen histologique de la portion de langue amputée fut fait immédiatement après l'opération, par le D"" Friedlânder et repris par le D'' Kôrte lui-même.

A la coupe, on trouve la langue parsemée de nombreux petits noyaux gris et transparents, infiltrés dans le tissu conjonctif entre les faisceaux musculaires. Ils sont surtout très-abondants sur le fond de l'ulcération, où l'on sent une infiltration dure et compacte. En arrière de la lésion, on en trouve jusqu'au niveau de la surface d'amputation. Il n'existe nulle part de dégénérescence caséeuse. Au microscope, on reconnaît que les noyaux sont constitués par des tubercules miliaires avec leurs cellules géantes à noyaux multiples, Entre les fibres musculaires on observe une infiltration de petites cellules.

Nous devons également à Krœnlein (1) la relation d'une ablation d'ulcération de langue.

Observation VII.

Homme de 37 ans; pas d'antécédents héréditaires. Hémoptysies, toux depuis 2 ans.

Le malade s'est mordu la langue il y a 4 ans ; la plaie n'est pas cicatrisée.

(1) Krœnlein. Arch. f. klîn. Chir, 1877. Bd. XXI, suppl. s. 50.

A son entrée on constata, sur la moitié droite de la lan-gue deux petites ulcérations irrégulières, de un à un centimètre et demi de long, à bords indurés, taillés à pic, à fond granuleux. Engorgement des ganglions sous-maxillaires. Absence de douleur, salivation légère. Signes d'induration pulmonaire.

Diagnostic : Ulcération tuberculeuse ou carcinome. Extirpation! excision en V. Suture. Guérison par première intention.

L'examen microscopique démontre la nature tuberculeuse de la lésion.

Le malade succombe à la phthisie pulnionaire quatre mois après.

Kœnig (1), professeur de chirurgie à Rostock, conseille égalennent d'essayer l'extirpation par la curette ou par la galvanocaustique ; il cite l'observation d'un naalade chez lequel il vit survenir une amélioration assez protioncée.

Le Ranke (2) a publié un cas d'extirpation d'ulcération tuberculeuse de la langue pratiquée à la clinique du professeur Volkrnann, Voici le résumé de cette observation :

Observation VIII.

Homme de 28 ans ; pas d'antécédents héréditaires tuberculeux, ni syphilitiques. Il se présente à la consultation dans le milieu du mois de mars pour une affection de la langue. Il s'était aperçu, un an environ auparavant, de l'existence d'un petit noyau dur à la pointe de cet organe ; ce noyau s'ulcéra rapidement, s'étendit malgré toutes les médications employées, et les douleurs devinrent tellement vives qu'elles rendirent l'alimentation insuffisante. Gêne de la parole.

Depuis 3 mois, toux, sueurs nocturnes, diminution des forces : le malade fume et n'a pas de mauvaises dents. 11 est très-maigre.

(1) Kœniff. Lehrbuch derspeciellen Chirurgie. Berlin, 1875, Bd. I.s. 35.

(2) Ranke. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie. Bd. VII, 1" und 2« heft. 26 juillet 187'6.

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE.

A la percussion, matité au sommet droit: souffle à ce niveau. A la pointe de la langue, on trouve une ulcération de 3 cent, de long sur 2 cent, de large; les bords en sont durs, taillés à pic et légèrement festonnés. Le fond est jaunâtre, granuleux. Pas d'engorgement ganglionnaire au cou.

On diagnostique une ulcération tuberculeuse, et vu son peu d'étendue et les douleurs qu'elle occasionne, on propose l'extirpation.

On sectionne la partie ulcérée, à l'aide de ciseaux, sans endormir le malade, et l'hémorrhagie est arrêtée à l'aide de sutures profondes. La réunion se fait par première intention et le malade est renvoyé quatre jours après l'opération. L'alimentation et la parole étaient plus faciles.

La partie extirpée et durcie dans l'alcool, fut examinée et colorée avec une solution de picrocarminate au 1/100. En examinant une coupe passant par le milieu de l'ulcération, on trouve dans les points les plus éloignés de la surface ulcérée, vers les limites du tissu sain, une prolifération des noyaux des vaisseaux superficiels, surtout de ceux qui vont aux papilles. En se rapprochant de la surface, on observe une infiltration de petites cellules siégeant autour des vaisseaux; les papilles sont augmentées de volume; leur revêtement épithélial est aminci. Tout le processus est limité

la surface, de sorte qu'à la terminaison des fibres musculaires, on ne trouve qu'une infiltration lymphoïde : plus près, ces petites cellules sont remplacées par des éléments bien plus grands dont une partie déjà est en voie de métamorphose régressive. Bien que la lésion soit peu proioude, cependant les fibres musculaires superficielles sont altérées par suite de la prolifération interstitielle : les noyaux des fibres sont relativement plus nombreux. A la base d'une papille, enfin, on constate l'existence d'un tubercule miliaire parfaitement développé, dans lequel on observe les cellules géantes à toutes leurs périodes d'évolu-. tion, et entourées de cellules épithélioïdes : entre les cellules géantes se trouvent de petites cellules granuleuses colorées en rouge foncé par le picrocarminate. Les granulations tuberculeuses sont nettement séparées des tissus ambiants; cà et là, on observe des granulations qui se rapprochent du tubercule fibreux.

La partie centrale de l'ulcération a subi la transformation caséeuse ; les bords sont parsemés de petits tubercules siégeant sôus

l'épithélium aminci, ou même superficiellement quand l'épithelium a complètement disparu par place.

Le fond de l'ulcération présente des vaisseaux de néoformation en grand nombre, et offre tous les caractères du tissu de granulation.

Malgré l'examen le plus attentif, et fait sur un grand nombre de coupes, on n'a constaté l'existence que de très-rares tubercules dans le fond de l'ulcère; on n'en a pas trouvé du tout dans le tissu musculaire.

Dans ce cas, dit l'auteur, le résultat obte nu a justifié l'intervention thérapeutique. Ni un traitement anodin, ni le raclage de l'ulcération préconisé par certains chirurgiens, ni l'extirpation par les procédés galvanocaustiques, n'auraient donné une guérison aussi rapide. Reste à savoir si ce résultat heureux sera définitif.

Mais le travail le plus complet qui ait paru sur le traitement chirurgical des ulcères tuberculeux de la langue est celui de Nedopil (1). Nous avons déjà empruté à cette monographie une étude très-détaillée des lésions histologiques de la tuberculose buccale.

L'auteur, envisageant les ulcères tuberculeux de la langue au point de vue chirurgical, les divise en deux catégories : les premierà ne sont que des accidents primitifs de la tuberculose; les seconds, au contraire, sont desépiphénomènes d'une tuberculose plus ou moins généralisée ; cette dernière est celle qui offre le moins d'intérêt pour le chirurgien.

Autant le diagnostic des ulcérations de la période confirmée de la tuberculose est facile, autant celui des ulcérations printiitives est parfois difficile.

(1) Archiv f. klinische Chirurgie, herausgegsben von Langenbeck, 876. Bd. XX, 2" h., 365.

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE, 89

Schuh (1) a proposé, quand oa ne trouve pas de tuberculose dans les poumons, d'enlever une petite portion de l'ulcération pour étudier la nature des éléments anatomiques.

Mais nous savons que cet examen ne fournit, dans la plupart des cas, aucun renseignement; nous en citerons pour preuve le cas du malade de M. Féréol dont les granulations ulcéreuses furent examinées par M. Cornil qui qui ne put établir, d'après elles, le diagnostic anatomique.

M. Nedopil fait observer, avec raison, que l'on ne saurait décider aujourd'hui si l'extirpation d'un foyer localisé et primitif, situé dans la langue, peut arrêter une infection générale, ou si cette opération peut empêcher la production de la tuberculose dans d'autres organes nécessaires à la vie.

Il est dit, en effet, dans plusieurs observations, que peu de temps après l'extirpation d'un ulcère de la langue où l'examen histologique avait permis de trouver des tubercules, la tuberculose pulmonaire s'est établie chez l'opéré et l'a emporté en quelques mois. Mais existait-il, dans ces cas, de l'infiltration pulmonaire avant l'opération.?

Voici le résumé des observations publiées par M. Nedopil et recueillies dans le service de M. le Professeur Billroth à Vienne.

Observation IX.

Herz, 32 ans, journalier, se présente le 14 décembre 1875 pour un ulcère de la langue. Cet homme est fort et n'a jamais été malade. Il dit s'être mordu la langue il y a cinq semaines environ; il en est résulté une ulcération qui n'a pas voulu guérir. Au bord de l'organe, un peu à gauche de la pointe, se

(i) Schuh. Pathologie und Ther. der Pseudoplasmen. Wien, 1854.

trouve une ulcération longue de un demi-centimètre, large de 1 centimètre, d'un gris jaunâtre, à base quelque peu indurée. Un fragment cunéiforme de la langue est excisé avec l'ulcère, en deux coups de ciseaux ; la plaie est réunie par des sutures. Au bout de trois jours enlèvement des fils; guérison complète par première intention.

Observation X.

M... (Catherine) 68 ans, entre à la Clinique le 15 décembre 1875. Elle présente au bord de la langue, à environ 2 centimètres de la pointe, un ulcère de la grosseur d'une lentille; sur les bords, l'ulcération semble être assez profonde ; au milieu, on aperçoit une saillie granuleuse du volume d'un grain de mil ; la base et le pourtour de l'ulcération sont notablement indurés. Il y a six ou sept semaines environ, il s'était formé à ce niveau un tubercule du volume d'une lentille qui s'était ensuite désagrégé. La malade ne peut accuser aucune cause occasionnelle; pas d'antécédents héréditaires.

On excise un fragment cunéiforme de la langue comprenant l'ulcération ; on applique trois points de suture qui sont enlevés au bout de quatre jours. Guérison.

Le 20 mars 1876, on constate à la place de l'ulcère une masse indurée du volume d'un gradin de chènevis, située au-dessous de la muqueuse qui est intacte et la recouvre. Vers le milieu d'avril on ne voit plus aucune lésion au niveau de la langue; la malade semble jouir d'une santé parfaite.

Observation XI.

Wilfing (Eléonore), 52 ans, entre à la Clinique le 28 novembre 1875 pour un ulcère de la langue. Elle n'a jamais été malade et a sept enfants bien portants. Avant ses dernières couches, il y a environ un an et demi, elle a eu, à la partie inférieure du sternum, un abcès qui a donné lieu à un trajet flstuleux. Celui-ci persiste encore et ne semble pas avoir une aifection osseuse pour origine. Il y a quinze jours, la malade ressentit ifne sensation de brûlure à

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 91

la langue èt remarqua l'existence d'une petite plaie sur le bord droit de cet organe.

Cette femme est forte et bien constituée. Au bord droit de la langue, à 4 centimètres environ de la pointe, se trouve une ulcération à base fortement indurée, de 2 centimètres de large et couverte de détritus grisâtres. Les bords sont nettement découpés. La malade se plaint des céphalalgies qui lui ôtenttout sommeil. On prescrit l'iodure de potassium qui est continué pendant plusieurs semaines; l'ulcération semble se ramollir, mais elle grandit, et on l'excise le lljanvier 1876. On appliqué des points de suture, et dès le 16 la plaie est complètement guérie. A ce moment, l'examen de la poitrine ne présentait absolument rien d'anormal.

La malade quitte l'hôpital, mais nous apprenons que, vers la fin du mois de mars, elle a été obligée de s'aliter. Elle est très-affaiblie, tousse, a des sueurs nocturnes et un mouvement fébrile tous les soirs. Il n'a pas été possible d'avoir de détails ultérieurs.

L'auteur fait suivre ces trois observation.s de deux autres ayant trait, l'une à un vieillard de 70 ans, l'autre à une femme de 26 ans. Le premier se refusa à l'opération ; quant à la seconde malade, lie présentait dessignes d'excavation pulmonaire et ne tarda pas à succomber.

L'examen microscopique des portions de langue enlevées aux trois premiers sujets permit de constater l'existence de granulations tuberculeuses et de cellules géantes.

Si nous résumons ces quelques observations, nous voyons que l'extirpation chirurgicale a été pratiquée 7 fois. La galvano-caustique fut employée 2 fois. Cette opération aurait été suivie d'amélioration chez le malade de Kœnig. Celui de Kœrte fut opéré le 28 janvier, et au mois de mars, il présentait tous les symptômes d'une tuberculose rapide, à laquelle il n'a pas tardé à succomber. Il en a été de môme des malades de Billroth et de Krœnlein.

Les cinq autres malades, c'est-à-dire ceux deKosinski, Ranke et Nedopil furent opérés à l'aide d'une simple excision, au moyen de ciseaux, suivie de l'application de sutures. Le malade de Kosinski, qui était cependant tuberculeux, n'eut pas de récidive au bout de six mois, mais il fut perdu de vue après cette époque.

Celui de Ranke allait également bien après l'opération, mais on n'a pu le suivre. Quant aux opérés de Nedopil, les deux premiers paraissent avoir été guéris et le troisième a succombé à une tuberculose rapide.

Il serait téméraire, croyons-nous, de tirer des conclusions d'observations aussi peu nombreuses et aussi incomplètes. Quoi qu'il en soit, les tentatives d'extirpation que nous venons de signaler n'ont jamais été suivies d'accidents graves immédiats, tels que hémorrhagies, infection, etc. Au contraire, les malades semblent avoir été soulagés notablement au point de vue de la douleur qui les privaitde sommeil et empêchait l'alimentation de se faire dans des conditions convenables.

En résumé, on peut dire qu'étant donnée une ulcération tuberculeuse de la langue, non accompagnée de tuberculisation générale et surtout de symptômes pulmonaires graves, il est permis d'en tenter l'extirpation. Les résultats fournis parla section directe, à l'aide d'un instrument tranchant, semblent être plus favorables que ceux obtenus par la galvano-caustique; ce dernier procédé donnant lieu à une eschare dont la chute entraîne des phénomènes inflammatoires au milieu de tissus dont les éléments ont déjà par eux-mêmes trop de tendance à proliférer.

En dehors des médications spéciales que nous avons signalées et qui varieront suivant chaque cas en particu-

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE. 93

Jier et d'aprèsle siège de la maladie, la première indication est de faire suivre aux malades un traitement général destiné à combattre la diathèse, qu'il existe ou non des symptômes de xuberculisation générale. Nous n'avons pas à insister sur ce point.

Dans le cas de tuberculisation de la gorge, accompagnée de gêne de la déglutition, on aura recours à une alimentation exclusivement liquide, telle que du lait, du bouillon, des gelées de viandes Mais lorsque la djsphagie aura atteint ses dernières limites, ces moyens même d'alimentation feront défaut; « il restera il est vrai, comme le dit Isambert (1), l'alimentation par le rectum, triste ressource pour prolonger l'existence d'un mais de pour lequel la mort peut être envisagée comme la délivrance suprême d'un des états les plus cruels auxquels nous expose notre malheureuse nature. »

(1) Isambert, loc. cit. p. 243.

Nous décrirons dans ce chapitre la tuberculose de l'œsophage, de l'estomac et de l'intestin. Les lésions tuberculeuses de l'œsophage et de l'intestin sont fort rares et n'ont qu'un intérêt clinique relatif; celles de l'intestin, par contre, forment un des points les plus intéressants de l'histoire de la tuberculose, et nous nous y arrêterons longuement. Il faut en effet tenir compte de ce grand tout, qu'on nomme l'intestin grêle, organe si indispensable à la vie, et dont les moindres irritations, les moindres trouble? retentissent immédiatement sur la santé générale et jouent un rôle important dans le développement de la cachexie tuberculeuse.

Nous croyons inutile de consacrer un paragraphe spécial à l'histoire de la tuberculose de l'intestin, car elle se confond avec celle de la tuberculose en général; il nous suffira de citer les noms des Laënnec, des Louis, des Bayle, des Grisolle, dont les descriptions cliniques forment encore aujourd'hui la base de toutes nos connaissances.

ANATOMIE PATHOLOGIQ.UE.

Les lésions intestinales de la tuberculose sont nombreuses et se présentent sous des aspects et avec des symptômes variés. Néanmoins, les descriptions de ces lésions sont souvent incomplètes ; on choisit, en effet, avec une certaine prédilection, le poumon, pour étudier et trancher les graves questions de la tuberculose, négligeant parfois les organes dont les lésions retentissent avec non moins de gravité sur la santé générale.