I. — Etude à l'œil nu

i° De Vœsophage. — Louis (1) dit que sur cent vingt sujets il n'a vu que six fois des ulcérations de l'œsophage. Dans Tun de ces cas il n'y en avait qu'une seule, de 10 millimètres de diamètre, placée à la partie moyenne de l'organe; une lame extrêmement mince de tissu cellulaire en faisait le fond, tandis qu'à son pourtour la membrane muqueuse était épaissie et doublée par un feuillet de tissu cellulaire, qui était décollé dans une étendue de 4 millimètres. Dans les autres il y avait beaucoup d'ulcérations et elles étaient, pour la plupart, fort petites, superficielles, faites comme par un emporte-pièce. » On voit que Louis ne parle nullement de l'existence de tubercules ; il est donc assez difficile de déterminer s'il s'agissait réellement d'ulcérations tuberculeuses,

Louis a vu aussi assez fréquemment la face interne de l'oe-

(1) Louis. Recherches anatomiques^ pathologiques et thérapeutiques sur la phthisie. Paris, 1843.

sophagetapisséeparunesortededétritusmembraneux,pultacé; dans ce cas, l'épiderme avait disparu et la muqueuse ne présentait aucune altération de couleur, de consistance ou d'épaisseur. Sur trois sujets, le même auteur observa un ramollissement et un amincissement de l'œsophage. Ceslésions peuvent être rapportées à de simples altérations cadavériques. Le détritus pultacé de la surface de la muqueuse œsphagienne est tout simplement un ramollissement par imbibition du revêtement épithélial.

Lebert (1) dit avoir trouvé, à plusieurs reprises, des plaques de muguet dans l'œsophage, chez destuberculeuxqui, pendant les derniers moments de leur existence, avaient présenté la même lésion dans le pharynx. 11 a vu également, plusieurs fois, un catarrhe chronique de la muqueuse avec dilatations variqueuses de la portion terminale du tube œsophagien.

Les tubercules et les ulcérations tuberculeuses peuventils se développer dans l'œsophage"? Ce fait est en tout cas fort rare. Oppolzer, seul, prétend en avoir observé plusieurs cas, mais il n'a pas publié d'observation détaillée, et son assertion peut être considérée comme discutable.

Paulicki (2) a qualifié « d'ulcère de nature tuberculeuse probable », une lésion qui ne saurait certainement être rapportée à la tuberculose, d'après la description qu'en a donné l'auteur. La nature tuberculeuse des ulcérations décrites par Chvostek (3), et par Kraus (4), n'est rien moins que démontrée. Zenker (5) a recherché avec beaucoup de soin

(1) Lebert. Klinik der Bruatkrankheiten. Tûbiugen, 1874, toI. II, p. 135.

(2) Paulicki. Virchow's Archiv. Bd. XLIV, p. 373.

(3) ChYoatek. Œsterr. Zeitschr. f. prakt. Heilk. XIV, 27 u. 28. 1868. ■

(4) Kraus. In Traité (Tanat. path. de Birch-Hirschfeld.

(5) Zenker. Handbuchder speciellen Pathologie und Thérapie de Ziemtsen. Bd. YII, s. 186. 1878.

l'existence de ces ulcérations et dit n'en avoir rencontré que deux exemples; l'un, chez un enfant tuberculeux, qui présentait une ulcération arrondie, unique, entourée de petites granulations tuberculeuses très-fines; l'autre, dans un cas de perforation circulaire de l'œsophage, due au ramollissement de ganglions bronchiques caséeux. Dans ce dernier cas, l'examen histologique ne permit pas de considérer l'ulcération comme étant franchement de nature tuberculeuse. Enfin, Foerster (1) aurait observé la communication de l'œsophage avec des cavernes tuberculeuses.

J'ai eu l'heureuse fortune d'observer un cas de cette nature pendant que je remplissais les fonctions de directeur des autopsies à la Faculté de médecine de Nancy.

Voici le résumé de cette observation :

Observation XII.

X..., cordonnier, âgé de 51 ans, entre à l'hôpital jSaint-Charles, salle Saint-Sébastien, n" 19, au commencement de l'année 1877. Il éprouve, depuis un mois, une difficulté assez considérable à avaler les aliments solides, qui sont rejetés peu de temps après leur ingestion ; le malade est obligé de les réduire à l'état de pulpe et d'en aider la déglutition avec des gorgées de liquide.

Bientôt la déglutition devient de plus en plus pénible ; le malade est forcé de rejeter par régurgitation tous les aliments solides et ne peut prendre des liquides que par très-petites gorgées.

Il n'éprouve pas de douleurs spontanées, mais chaque fois fois qu'il avale, il ressent une douleur assez vive, qu'il localise à l'appendice xiphoïde, et qui correspond à la région dorsale. On ne perçoit l'existence d'aucune tumeur stomacale ; le malade ne présente pas la teinte jaune paille des cancéreux.

Le cathétérisme œsophagien permet l'introduction d'une sonde

(1) Fœrster. Traité cCanat. path. Leipzig, 1863. Spillmann.

à boule d'ivoire {no 1) jusqu'à 20 centimètres environ de rorifice buccal ; à ce niveau, elle se trouve arrêtée par un rétrécissement que l'on arrive à franchir après quelques moments d'attente. Le malade dit n'avoir jamais eu d'œsophagite, n'avoir avalé aucun liquide corrosif ou caustique, etc.

Après un mois de séjour à l'hôpital, la déglutition devient tout à fait impossible ; on est forcé d'administrer des lavements alimentaires.

Depuis quelque temps, X... se plaignait d'une toux quinteuse, pénible, déterminant parfois des vomissements et donnant lieu à une expectoration blanchâtre. Dans les derniers jours de sa vie, il est pris d'accès de suffocation et de toux violente qui se produisent pendant la déglutition. A l'examen du thorax, on trouve de la matité aux sommets en avant, avec inspiration rude et expiration prolongée, sans râles.

Enarrière, mêmes signes physiques dans les fosses sus-épineuses.

Les accidents vont en s'aggravant, et le malade meurt dans un état complet d'émaciation.

Autopsie — Sujet très-amaigri. Adhérences pleurales anciennes au sommet des deux poumons qui sont infiltrés de noyaux caséeux et de tubercules à l'état de crudité. Ganglions bronchiques tuméfiés, pigmentés. Pas de lésions cardiaques. Aucune trace de lésions buccales ou pharyngées.

En examinant l'œsophage, on trouve, au niveau du tiers moyen de ce conduit, une ulcération de 1 centimètre 1/2 environ de diamètre transversal, et de 7 à 8 millimètres de hauteur.

Cette lésion, examinée au microscope, offre tous les caractères d'une ulcération tuberculeuse : on y rencontre des granulations types. Ses bords sont saillants, et elle présente un petit orifice central, à peine perceptible, qui fait communiquer l'œsophage avec la bronche gauche. Cette communication explique le spasme œsophagien au moment de la déglutition.

La portion de l'œsophage située au-dessus de l'ulcération, est le siège d'une dilatation insignifiante ; on observe, par contre, un rétrécissement de toute la portion du conduit située au-dessous de l'ulcération.

Foie gras, légèrement cirrhotique. Pas d'ulcérations tuberculeuses de l'intestin. Pas de lésions appréciables dans les autres

Kraus (i) cite également une observation de communication de l'œsophage avec des cavernes pulmonaires.

En so!nme, il résulte de ces faits assez rares, et dans lesquels l'existence réelle des tubercules n'a pas toujours été bien démontrée, que l'œsophage présente une certaine immunité pour la tuberculose,

2° De V estomac. — Les lésions réellement tuberculeuses de l'estomac ne sont guère plus fréquentes que celles de l'œsophage. Ce fait tient sans doute au peu de développement des follicules lymphatiques de cet organe.

En dehors des lésions dues à des tubercules, on a décrit chez les phthisiques une série d'altérations de l'estomac. Louis cite l'augmentation de volume de cet organe, qu'il attribue aux secousses de la toux, le ramollissement et l'amincissement de la muqueuse siégeant surtout dans le grand cul-de -sac. Mais ceslésions ne sauraient être considérées comme spéciales aux tuberculeux et sont souvent cadavériques.

Cependant on rencontre fréquemment dans la tuberculoseles altérations du catarrhe chronique del'estomac ; Lebert dit les avoir observées dans un cinquième des cas. La tunique interne est alors très-épaissie, tuméfiée, et offre un état mamelonné ; l'orifice des glandes est dilaté.

Les ecchymoses de la muqueuse sont beaucoup plus fréquentes dans les cas de tuberculose aiguë (1/5) que dans les cas chroniques (1/12). Lebert a rencontré 7 fois les ulcères simples et 6 fois les cicatrices indéniables de cette lésion.

Loquin(2) a trouvé, chez les phthisiques, la muqueuse

(1) Kraus. Allgemeine Wiener med. Zgt. n" 19. 1869.

(2) Loquin. Dyspepsie dans la tuberculisation chronique des poumons,

stomacale très-souvent colorée en rouge, soit en totalité, soit en partie. Chez tous les tuberculeux, ce même auteur a observé de la rougeur et de l'injection, tantôt du pylore et du cardia, tantôt de toute la surface. Il insiste surtout sur l'atrophie des glandes dans la dernière période de la phthisie tuberculeuse chronique. Il n'a jamais vu, dans ces cas, cette hypertrophie des glandes et du tissu interglandulaire que l'on a décrite dans les dyspepsies essentielles.

Les lésions tuberculeuses proprement dites de l'estomac sont relativement fort rares. Pourtant on observe parfois des granulations grises isolées, ou bien même des ulcérations. Ces lésions se rencontrent dans le cas de tuberculisation généralisée où les ulcérations s'étendent jusqu'au jéjunum et au duodénum. Les ulcérations tuberculeuses existent plutôt dans la portion pylorique; elles sont le plus ordinairement en forme d'entonnoir, et leurs bords sont indurés et plissés. Presque toujours les ganglions du voisinage sont volumineux et tuberculeux.

Lebert (1) prétend que les lésions de l'estomac chez les tuberculeux sont beaucoup moins rares qu'on a bien voulu ledire, etil rapporte un certainnombre d'observations dans lesquelles les altérations siégeaient au niveau du cardia, à la grande courbure et dans la région pylorique. Ainsi, il dit avoir rencontré dans la muqueuse, ou dans le tissu sous-muqueux, des granulations dont le volume variait depuis la grosseur d'un grain de mil à celle d'un pois ou d'une fève.

Les ulcérations tuberculeuses de l'estomac peuvent donner lieu à des accidents graves.

(1) Lebert. Loc. cit.

TUBERCULOSE INTESTINALE. J-t^l

Bignon (1) cite, chez un enfant de 6 ans, le cas d'une perforation tuberculeuse suivie d'hématémèse mortelle. La rupture s'était produite sur la grande courbure, au niveau des vaisseaux gastro-épiploïques; elle avait la dimension d'une pièce de 20 centimes. A côté, se trouvait un tubercule soulevant la membrane muqueuse non encore altérée; un autre tubercule, entouré d infiltration sanguine interstitielle et de quelques petites granulations tuberculeuses, existait uu peu plus loin. Il y avait en outre une tuberculisation à peu près universelle.

Beneke (2) en rapporte également un exemple. Dans ce fait la perforation de l'estomac s'était produite au voisinage d'un ganglion lymphatique tuberculeux et dégénéré de la séreuse.

Paulicki (3) a signalé un cas de tuberculisation de l'estomac avec perforation et péritonite mortelle consécutive. On trouva à l'autopsie, dans la région pylorique, quelques solutions de continuité irrégulières, de grandeur variable, à bordstuméfiés et hyperémiés. L'une d'elles, située vers la paroi antérieure de l'estomac, à un travers de main au-dessus du pylore, présentait une perforation lenticulaire, arrondie, par laquelle le contenu de l'organe s'était répandu dans la cavité abdominale.

Dans un cas d'Oppolzer (4) il y avait communication, d'origine tuberculeuse, de l'estomac avec le côlon.

M. Lorroy (5) a publié une observation d'ulcération de même nature de l'estomac, dont l'examen microscopique fut fait par M. Liouville.

(1) Bignon. Perforation spontanée de l'estoinac. Th. de Paris, 1854.

(2) Beneke. In Fœrster, loc. cit.

(3) Paulicki. Berl. klin. Wochnschr. IV, 31 août 1867.

(4) Oppolzer. Berlin. klin.Wochenschr., no 41, p. 449. 1867.

(5) Lorroy. Bull, delà Soc. anat., 1874, p. 596.

On trouvera p. 172 une observation de M. Duguet, dans laquelle on a également constaté une ulcération tuberculeuse de l'estomac.

Sous le nom d'ulcère tuberculeux de l'estomac, simulant un ulcère simple ou un cancer , M. Hattute (1) décrit une lésion du pylore, dont l'orifice était garni, ditil, par un anneau dur, cartilagineux, sur lequel la muqueuse, ulcérée et détruite par places était constituée par un amas de granulations analogues aux granulations tuberculeuses du péritoine. Mais cette observation nous paraît douteuse à cause de Tabsence d'un examen histologique complet.

Enfin, M. Litten (2) a publié une observation très-intéressante d'ulcération tuberculeuse de l'estomac, observée chez un homme de 30 ans, qui avait succombé à une phthisie pulmonaire.

Ce qui rend cette observation fort curieuse, c'est moins la rareté même des ulcérations tuberculeuses de l'estomac que l'absence complète de tout travail ulcératif dans le reste du tube digestif. Généralement, en effet, les ulcérations de l'estomac accompagnent la phthisie intestinale prononcée.

L'ulcération siégeait au niveau de la paroi antérieure, près de la petite courbure, dont elle suivait la direction ; elle mesurait 4 cent, de longueur sur 3 de large ; les bords de l'ulcère étaient garnis de tubercules, et il en existait également au niveau de la séreuse épaissie. L'examen his-

(1) Hattute. Bull, de la Soc. Anat., tome XXVIII, p. 211.

(2) Litten. Ulcus entriculi tuberculorum. Virchoio's Archiv . Bd. 67, s. 6J5. 1876.

tologique (noyaux périphériques nombreux et cellules géantes) permit d'établir, à n'en pas douter, la nature tuberculeuse de cet ulcère.

Nous venons de voir que la tuberculose de l'estomac était rare chez l'adulte; elle semblerait être moins exceptionnelle chez les enfants. C'est ainsi que Rilliet et Barthez ont trouvé, dans vingt cas, des ulcérations stomacales qui siégeaient ordinairement le long de la grande courbure; leurs dimensionsvariaient entrele volume d'une lentille et celui d'un écu de cinq francs. Steiner a également observé huit cas analogues chez les enfants. Nous avons déjà cité le cas de Bignon.

S'agit-il réellement, dans toutes ces observations, d'ulcères tuberculeux de l'^tomac ? Nous en douterions d'autant plus que l'examen histologique manque le plus souvent. D'autre part, M. le professeur Parrot, dont on connait la grande compétence en pareille matière, nous a affirmé n'avoir rencontré qu'une seule fois un ulcère réellement tuberculeux de l'estomac chex un enfant.

3' Intestin grêle. — L'intestin grMe est la partie du tube digestif la plus fréquemment et la plus diversement altérée dans la tuberculose. Nous étudierons successivement ses lésions à l'œil nu et au microscope. Nous ne parlerons pas des altérations catarrhales, constituées par un simple épaississement avec injection de la muqueuse : ces lésions ne sont pas plus communes chez les tuberculeux que chez les malades qui succombent à d'autres affection» chroniques. Dans ces cas, la muqueuse est généralement injectée, les follicules clos sont saillants comme dans la psorentérie simple, et les glandes en tube sécrètent une

bien, plus grande quantité de liquide qu'à l'état normal.

Les lésions tuberculeuses caractéristiques sont extrêmement rares dans le duodénum, elles commencent généralement à se montrer à partir de la moitié supérieure du jéjunum, et acquièrent leur maximum de développement et de fréquence dans la dernière portion de l'iléon. C'est surtout aux abords de la valvule iléo-caecale que les ulcérations atteignent leur plus grand développement. Elles affectent même une certaine prédilection pour l'appendice iléo-caecal, qui en renferme parfois quand tout le reste de l'intestin est indemne. Les lésions de la tuberculisation de l'intestin grêle peuvent se présenter sous trois formes anatomiques bien distinctes :

Premier type, caractérisé par la présence de granulations tuberculeuses. — Ces granulations ont généralement la forme de petits noyaux miliaires grisâtres; elles se développent tout aussi bien dans l'épaisseur delà muqueuse que dans le tissu cellulaire sous-muqueux, et il faut se garder de les confondre avec les affections inflammatoires ou hyperplasiques des follicules. On les trouve tantôt isolées, tantôt réunies en groupe ; elles envahissent le tissu conjonctif sous-séreux et les vaisseaux lymphatiques de l'intestin, aussi bien que ceux qui, de cette portion du tube digestif, se rendent aux ganglions lymphatiques du mésentère. Ces granulations sont parfois distribuées uniformément dans toute l'étendue de l'intestin. Quand elles se ramollissent, elles finissent par donner lieu à des pertes de substance qui forment des ulcérations. Cependant on peut ne rencontrer à l'autopsie que des granulations. Ainsi, sur 120 sujets tuberculeux,

Louistrouva96cas d'ulcérations et 24 cas dans lesquels il n'existait que des tubercules.

La mortification des granulations tuberculeuses donne lieu à des ulcérations qui peuvent être petites et isolées, lenticulaires, mais qui, ordinairement, se présentent sous les deux aspects que nous allons étudier.

En effet, les ulcérations lenticulaires ne restent pas stationnaires ; elles grandissent tant en surface qu'en profondeur; sur leurs bords et au fond même des ulcérations, se forment de nouvelles granulations miliaires qui se réunissent et s'ulcèrent à leur tour. Ces solutions de continuité, d'abord petites et isolées, finissent par confluer et par former des ulcérations secondaires faciles à reconnaître à leurs bords excavés, déchiquetés

Les ulcérations intestinales sont très-fréquentes dans la tuberculose. Louis dit en avoir trouvé dans les 4/5 des cas; Lebert en aurait observé dans la proportion de 67/100, à Breslau, et seulement de 39/100 à Zurich.

Deuxième type : Type annulaire. — Le deuxième type, que je désignerai volontiers sous le nom detypeannulaire^ est caractérisé par des ulcérations qui suivent généralement la direction des vaisseaux- En examinant la surface des intestins non ouverts, on s'aperçoit que la membrane séreuse est le siège d'altérations qui, dans bien des cas, permettent d'affirmer l'existence d'ulcérations ou tout au moins de lésions avancées de la muqueuse. Quand ces ulcérations sont profondes, on trouve au niveau de la séreuse, des plaques, également transversales, d'un rouge plus ou moins vif, parfois foncé, ecchymo-

tiques, entourées d'un cercle de granulations tuberculeuses; il est spuvent possible de suivre, comme on peut le voir planche II, les vaisseaux lymphatiques qui partent de ces plaques et sont comme injectés de matière caséeuse.

Quand on ouvre l'intestin, on aperçoit des ulcérations distantes de trois, six ou neuf centimètres les unes des autres, d'une façon assez régulière. Ces pertes de substance, d'abord isolées, et limitées aux follicules clos, ne tardent pas à s'allonger transversalement sous forme d'anneaux en suivant, comme l'a indiqué Rindfleisch, le territoire vasculaire de l'intestin.

Ces ulcérations correspondent aux plaques rouges péritonéales que nous avons décrites tout à l'heure. Elles sont toutes parallèles entre elles et perpendicxilaires au grand axe de l'intestin, sauf au niveau de la valvule iléo-cœcale, où elles sont étendues, irrégulières dans leur contour, et unies les unes aux autres. Elles forment alors un anneau complet de 1 à 2 centimètres de large et peuvent, sous l'influence de la rétraction cicatricielle, produire un véritable rétrécissement, comme l'indique notre figure de la planche IL

Cependant les lésions ne sont pas toujours aussi prononcées. Le plus souvent, elles n'occupent que les trois quarts ou à peine la moitié du segment de l'intestin. On trouve alors dans l'intervalle des ulcérations, un certain nombre de petits ulcères arrondis qui correspondent à des tubercules isolés. Les bords des grosses ulcérations sont saillants, boursouflés, rouges et injectés; on y observe également de petits corpuscules jaunâtres qui laissent écouler un pus blanchâtre et crémeux

TUBERCULOSE INTESTINALE. IW'

quand on vient à les comprimer. Du reste, le relief formé par le bord de ces ulcérations va rie suivant l'âge de ces dernières, et l'on peut y rencontrer des granulations tuberculeuses à différents degrés de leur évolution. Le fond, rarement lisse, est réticulé, et offre une teinte tantôt grise tantôt jaunâtre qui est presque toujours due à des matières fécales et à une imbibition par la bile de la surface ulcérée. Après le lavage, on observe des granulations tuberculeuses grises et brillantes, ou jaunes et opaques. Quand l'ulcération ne s'est propagée qu'au tissu sous-muqueux, ses bords sont adhérents, par leur contour inférieur, au fond de l'ulcère. Leur relief est régulier, ou recouvert par des villosités; le fond de la perte de substance est parfois simplement vascularisé. Quant aux tissus sous-jacents, ils sont épais, gris et infiltrés. Ce fait est dû à ce que la muqueuse ayant disparu, le fond de l'ulcère est remplacé par un tissu embryonnaire infiltré de granulations tuberculeuses.

Louis avait déjà insisté sur la direction transversale des ulcérations dans l'intestin grêle ; Andral en fait également mention. Enfin M. Colin (1), puis MM. A. Laveran (2) et Leudet (3) ont cherché à élucider la question pathogénique de ces ulcérations,

Louis (4) cite notamment une observation dans laquelle, au tiers moyen de l'intestin grêle, se trouvaient plusieurs

(1) Colin, Etudes de clinique militaire (Gazette dés hôpitaux, 17 mai 1862 et Archives générales de méd., 1874).

(2) Laveran. Du rôle de la thrombose dans la production des altérations tuberculeuses [Progrès médical, 1876).

(3) Leudet. Clinique médicale de VHôtel-Dieu de Rouen. Paris, 1874.

(4) Louis. Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur la phthisie, 2* édition, 1841, p. 472.

ulcérations transversales, dont trois formaient l'anneau complet. » De même, dans l'observation LIV de son livre, il dit qu'on voyait un grand nombre d'ulcérations dans toute la longueur de l'intestin grêle, transversales, distantes les unes des autres de six à dix centimètres; plusieurs d'entre elles formaient l'anneau complet.

Andral (1) rapporte un cas dans lequel, d'espace en espace, la surface interne de l'intestin grêle présentait une large ulcération qui formait, comme le segment même de l'intestin qu'elle occupait, un anneau complet. Il y avait une douzaine d'ulcérations qui toutes étaient disposées de la même façon.

Dans un grand nombre de cas, la disposition annulaire des ulcérationsrésulte, comme l'ont fait remarquer MM. Rindfleisch,Lancereaux etLaveran,de l'affinité des granulations tuberculeuses pour le voisinage des vaisseaux dont on connaît la disposition en anneauxlelongde l'intestin. Ily a dans ce fait confirmation des recherches de Colberg et de M. Cornil, sur les rapports de voisinage du tubercule et des vaisseaux sanguins.

Mais il est d'autres cas pour lesquels M. Colin a cru devoir invoquer un mécanisme différent dans cette production des ulcérations annulaires de l'intestin grêle des tuberculeux ; ce sont ceux dans lesquels une ulcération rapide s'est produite et, par suite, une tuméfaction aiguë des ganglions mésentériques. Comme M. Colin l'a rappelé déjà, de tous les organes aptes au développement du tubercule, les ganglions sont ceux qui, dans le moindre espace de temps, peuvent atteindre le volume le plus considérable ; il a cité, à la Société médicale des hôpitaux, deux malades en observation dans ses salles, et chez les-

(1) Andral. Anatomie pathologique, vol. II, 1829.

TUBERCULOSE INTESTINALE. IWy

quels, en quelques semaines, il avait senti se développer des tumeurs abdominales, grosses comme une tête de foetus, et qui n'étaient que des agrégats de ganglions tuberculeux (1). De cette tuméfaction si rapide, peut résulter, sur les différents vaisseaux du mésentère, et spécialement sur les subdivisions des artères mésentériques, une compression assez brusque, suivant l'auteur, pour entraîner une des conséquences habituelles de l'arrêt local de la circulation, c'est-à-dire la gangrène. Comme les veines, en effet, les artères jéjuno-iléales, qui naissent de la mésentérique supérieure, se terminent en envoyant, sur les parqis de l'intestin, des rameaux parallèles qui l'embrassent en serpentant au-dessous du péritoine, et forment autour de lui une longue série d'anneaux. De la concavité de ces anneaux partent ensuite des ramifications plus ténues, qui pénètrent dans la membrane musculeuse, et se terminent enfin dans la muqueuse. Or, chacun des anneaux ainsi formés par les artérioles correspond, dans ce mode de distribution, à la direction transverse des ulcérations qui nous occupent. Dans les cas où M. Colin a cru devoir rapporter la formation de ces ulcérations à un arrêt local du sang, la perte de substance était nette, comme prati quée à l'emporte-pièce, sans qu'il existât sur les bords aucun vestige de produit tuberculeux, sans que l'on vît sous le péritoine des plaques blanchâtres, indiquant le dépôt, le long des veines, de matière tuberculeuse; aussi M. Colin (2) n'a-t-il pas hésité alors à considérer cette perte de substance comme le résultat de l'élimination d'un véritable séquestre, à la suite de la compression des artérioles par les ganglions rapidement tuméfiés. Dans ces cas, con-

(1) Voir Bulletins et Mémoires de la Soc. viéd. des hôpitaux de Paris, 2« série, t. IV, 1869.

(2) Colin. Etudes cliniques, p. 23.

trairement à ce qui a lieu pour la fièvre typhoïde , la lésion intestinale est secondaire à la lésion ganglionnaire. Mais il est à regretter, que l'examen histologique n'ait pas été fait dans ces observations.

M. Colin va plus loin : « C'est presque une loi à énoncer que de dire quand, chez un malade atteint de tuberculose aiguë, à forme typhoïde, il se manifeste une diarrhée persistante, symptôme plus rare que la constipation, qu'il existe des ulcérations transverses de l'intestin grêle. »

Pour M. Laveran (1), la disposition transversale des ulcérations tient à la distribution même de l'artère mésentérique supérieure, laquelle donne naissance dans le mésentère à une série d'arcades artérielles, de la convexité desquelles se détachent un grand nombre de branches qui se rendent à l'intestin ; arrivées au niveau de l'insertion du mésentère sur l'intestin , ces branches terminales de la mésentérique supérieure se dédoublent, et leurs divisions vont embrasser l'intestin dans un cercle vasculaire dont la direction est perpendiculaire au grand axe de l'intestin.

Quant à la pathogénie de ces ulcérations annulaires, M. Laveran ne pense pas qu'il faille attribuer un rôle important à la tuméfaction des ganglions mésentériques; les nombreuses anastomoses des branches de l'artère mésentérique, au-dessousdes principaux paquetsganglionnaires, rendent très-difficile à concevoir la compression de ces artères par les ganglions tuméfiés.

M. Laveran place dans les lésions des branches terminales de l'artère mésentérique, au niveau du trajet qu'elles parcourent dans l'intérieur de la paroi intestinale ellemême, les causes des ulcérations.

Ces thromboses seraient produites par le développement

(1) A. Laveran» Progrès médical, 1877.

TUBERCULOSE l.NJTESTINALE. 111

de granulations tuberculeuses dans la tunique externe des artères; localisation aujourd'hui parfaitement démontrée par les travaux de MM. Laveran, Cornil et Rindfleisch. Ces granulations dépriment la tunique interne des artérioles, rétrécissentleurcalibreetproduisentsurla paroi des vaisseaux des inégalités très-favorables à la coagulation du sang ; les thromboses seraient encore favorisées par l'endartérite et la périartérite des vaisseaux, au voisinage et dans la zone inflammatoire des granulations tuberculeuses; enfin la tendance naturelle du sang à se coaguler, dans une certaine période de la phthisie, interviendrait également dans la production de ces accidents.

Troisième type. — Tiiherculisation des plaques dePeyer. — Dans ce cas, les ulcérations siègent au niveau des plaques de Peyer; la planche III en représente un très-bel exemple. La plaque de Peyer, ainsi ulcérée, est loin d'être tuméfiée comme dans la fièvre typhoïde ; elle est seulement un peu saillante; les ulcérations se font par points séparés ; elles ont un aspect cratériforme. Nous avons observé également des cas où ces plaques présentaient un véritable aspect réticulé. Cette tuberculisation des plaques de Peyer serait surtout fréquente chez les enfants, d'après les observations de Leube (1).

Monneret (2) semble avoir observé déjà des altérations des plaques de Peyer qui se rapportent à notre description. 11 cite, en effet, l'observation d'un jeune homme qui entra dans son service avec tous les signes physiques et les symptômes d'une tuberculisation pulmonaire avancée, et qui

(1) Ziemsaen. Handbuch der speciellen Pathologie und Theravie Bd VII, 8. 295. ^ '

(2) Monneret. Gazette des hôpitauxt année 1844, n" 2L

succomba après avoir présenté des phénomènes typhoïdes. Oa trouva à l'autopsie des excavations multiples au sommet des deux poumons et, dans l'intestin grêle, des plaques de Peyer, dont quelques-unes avaient leurs follicules ulcérés. Ailleurs, ces follicules se présentaient en relief, du volume d'un grain de mil ou de chènevis, formant de petits corps blanchâtres dont on faisait sortir par l'incision une matière blanche assez concrète, évidemment tuberculeuse, dit Monneret.

Il est facile de distinguer les ulcérations tuberculeuses des plaques de Peyer des altérations typhiques dans lesquelles ces plaques présentent une tuméfaction générale ; elles sont ordinairement boursouflées et occupées par des masses grisâtres, caractéristiques de l'infiltration typhique. Dans la fièvre typhoïde il n'y a pas de granulations tuberculeuses péiitonéales ; on trouve seulement un épaississement et de la congestion. De plus, il n'existe pas, dans cette affection, d'altération des vaisseaux lymphatiques sous-péritonéaux.

Enfin, en examinant la face péritonéale de l'intestin qui correspond aux ulcérations tuberculeuses, on observe une surface rouge, quelquefois brune, ecchymotique, entourée et parsemée de granulations tuberculeuses ; on voit souvent partir de ces plaques des vaisseaux lymphatiques, injectés de matière tuberculeuse, et qui renferment des tubercules dans leur paroi. Nous en avons fait reproduire un bel exemple, dessiné d'après une pièce dont nous devons communication à l'obligeance de M. le D"- Laveran (Voyez pl. Ill,fig. C.)

Elle provient d'un malade mort, dans le service de ce médecin, le 6 février 1878, à la suite d'une tuberculisation pulmonaire.. A. l'autopsie, on trouva dans les poumons, outre des tubercules à divers degrés de leur évolu-

TUBERCULOSE INTESTINALE. J-lt.

tion, des lésions intestinales curi'-uses; les plaques de Peyer étaient, par points isolés, le siège de petites ulcérations séparées les unes des autres par des intervalles de tissu sain, arrondies, variant du volume d'une tête d'épingle à celui d'une lentille. Sur quelques-unes des plaques les plus étendues, on distinguait jusqu'à 10 ou 12 de ces ulcérations. Les plaques les plus malades étaient voisines delà valvule de Bauhin ; les follicules isolés, eux-mêmes, étaient le siège de quelques ulcérations ; enfin la séreuse présentait à ce niveau des granulations très-nettes.

L'examen histologique permettra toujours de distinguer les ulcérations tuberculeuses des lésions typhiques. Ce n'est pas à dire que nous admettions ;à ce sujet l'opinion de M. Cadiat (1), qui pense que dans la fièvre typhoïde il y a multiplication des éléments des follicules, ceux-ci restant bien isolés ; taudis que dans la tuberculose il y aurait production d'éléments étrangers envahissant le follicule et les parties avoisinantes. En effet, contrairement à l'opinion émise par M. Cadiat, on trouve, dans certaines formes de la fièvre typhoïde, dans les plaques dures de Louis et dans les follicules isolés très-hypertrophiés, tout le tissu conjonctif de la muqueuse qui les entoure infiltré de cellules lymphatiques.

Outre les ulcérations des plaques de Peyer, dont il vient d'être fait mention, on observe presque toujours quelques ulcérations des follicules isolés.

Les deux types de lésions tuberculeuses de l'intestin que nous venons de signaler et de décrire se rencontrent, en général, séparés l'un de l'autre : tantôt on voit sur le même sujet des plaques de Peyer ulcérées et quelques follicules clos malades; tantôt au contraire les unes et les

(1) Cadial.BuiZ. de la Soc. anat. 1874, p. 742. Spillmann.

autres sont indemnes et l'on ne rencontre que les ulcérations annulaires typiques que nous avons décrites.

Marche des ulcérations. — Les ulcérations tuberculeuses de l'intestin dépassent rarement la séreuse qui est presque toujours épaissie et infiltrée au niveau de la partie détruite. Souvent on rencontre au voisinage des ulcérations des adhérences de la séreuse, soit avec les organes voisins, soit avec le péritoine pariétal. On observe surtout ces lésions dans cette forme particulière de tuberculose abdominale que nous désignerons volontiers sous le nom d'entéropéritonite.

Typhlite et péri-typhlite tuberculeuses. — Les lésions de la typhlite et de la péri-typhlite tuberculeuses consistent dans l'ulcération du cœcum et de la valvule iléo-caecale ainsi que dans la propagation de l'inflammation au tissu cellulaire sous-péritonéal qui est en rapport avec le cœcum, et au péritoine lui-même qui recouvre l'appendice.

Dans le cas cité par M. Duguet(l), par exemple, le caecum formait une tumeur d'un rouge vif, le péritoine qui le recouvrait était dépoli, couvert de fausses membranes, chagriné; le cœcum était distendu, d'une consistance semi-fluctuante, et formait une tumeur phlegmoneuse. A l'ouverture de ce conduit, on s'aperçut que la lumière était presque entièrement effacée par le boursouflement et le soulèvement interne de la muqueuse. En faisant une incision longitudinale, on constata qu'il existait, en effet, entre la muqueuse et la

(1) Duguet. Bull, de la Société de biologie, 22 mai 1869.

musculeuse, et étendue dans tout le pourtour du caecum, une sorte de phlegmon suppuré ou diffus. La muqueuse soulevée offrait une teinte vineuse, et présentait des ulcérations ; l'appendice iléo-cœcal lui-même, replié en arrière du cœcum, était le siège d'une ulcération profonde au niveau de son orifice et l'inflammation phlegmoneuse s étendait jusqu'à deux centimètres de sa terminaison. La muqueuse de la valvule de Bauhin était tellement boursouflée, qu'elle permettait à peine l'introduction du bout du petit doigt.

L'appendice iléo-ceecal est augmenté de volume dans un grand nombre de cas de tuberculose. Il peut atteindre la grosseur du doigt, et il est généralement uni alors par de fausses membranes avec les parties voisines. Quand on incise, on voit que la lumière de l'appendice est remplie par un liquide muco-puriforme et que ses parois sont extrêmement épaisses. Ce phénomène est dû à des lésions absolument analogues à celles que nous avons notées dans l'intestin, c'est-à-dire à des tuméfactions des follicules clos, qui sont très-nombreux, comme on le sait, dans l'appendice, ainsi qu'à des granulations tuberculeuses, développées dans les différentes couches du tissu conjonctif interposé entre les éléments propres de cet organe, etc.

Les ulcérations qui se développent à la surface de la muqueuse de l'appendice iléo-cœcal déterminent, quand elles gagnent les couches profondes; en se rapprochant du péritoine, une inflammation de la séreuse qui contracte alors des adhérences avec les parties voisines.

Le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui est en rapport avec la face profonde du cœcum, et se continue avec celui de la fosse iliaque, est de même enflammé dans une éten-

due plus OU moins grande en sorte qu'on y trouve du pus et des fausses membranes.

M. Démange (communication orale) nous a dit avoir observé dans le service de M. V. Parisot un jeune homme d'une vingtaine d'années, qui entra à l'hôpital pour une péri-tjphlite. A celle-ci succéda un vaste phlegmon, qui s'étendit jusqu'à la fosse iliaque et s'ouvrit au niveau de l'épine iliaque, par un trajet qui devint fistuleux. Au bout de deux mois, des complications pulmonaires survinrent et le malade succomba avec tous les signes d'une phlhisie aiguë. A l'autopsie on trouva une ulcération tuberculeuse du caecum et une pluie de granulations dans les poumons.

Quant aux perforations, elles sont relativement trèsrares dans la tuberculose. Cependant Lebert dit les avoir vues dans la proportion de 3 0/0, sur les malades qu'il a eu l'occasion d'observer. Ce fait tient essentiellement à la chronicité même de la maladie, à l'épaississemenl de la séreuse, et aux adhérences qui se produisent si facilement. Aussi les perforations vraies, avec épanchement du contenu intestinal dans la cavité péritonéale et les symptômes cliniques de la perforation , sont excessivement rares. Leube (1) n'en aurait observé que deux cas sur plusieurs centaines de phthisiques. Parfois, il se produit une péritonite adhésive locale et lorsque la séreuse vient à être détruite sous l'influence du travail uJcératif, le contenu de l'intestin ne passe pas dans la cavité péritonéale, mais se rend dans l'anse intestinale voisine. Rindfleisch a observé ce fait de communication qui existait en cinq endroits différents d'un même intestin.

La cause la plus fréquente de la perforation intestinale

(1) Leube. Loc . cit.

■ri;i5KiîCULOsi': ixtks'i'ixai.k. ij-' est la phthisie pulmonaire d'après Loudet (1); il en signale à lui seul six cas dans son travail. C'est aussi l'opinion d'Habershon (2); enfin sur 13 perforations iléo-caecales rapportées par Albers (3), 6 étaient dues à la phthisie.

Nous avons trouvé un assez grand nombre de cas signalés dans les bulletins de la Société anatomique par MM. Pasquet (1838), Piègu (1844), Lepelletier (1846), Simon (1847), Dupont (1852j, Labbée (1857); enfin M. Doyen a publié une observation de péritonite causée par cinq perforations dues à des ulcérations tuberculeuses.

Page (4) et Beale (5) ont x^apporté également deux observations de perforations consécutives à des lésions tuberculeuses de l'intestin.

Parfois les perforations avec adhérences donnent lieu à des phlegmons se terminant par des trajets fistuleux qui viennent s'ouvrir au dehors. J'en citerai quelques exemples.

Bertherand (6) rapporte l'histoire d'un pontonnier atteint de péritonite tuberculeuse avec perforation . intestinale et fistule ombilicale.

Ferdinand Schott (7) cite un tuberculeux observé dans le service de Rokitansky et qui présentait, dans la région inguinale droite , une petite ulcération de la

(1) Leudet. Recherches anatomo-pathologiques et cliniques sur l'ulcération et la perforation de Vappendice iléo-cœcal. Arch. gén. de méd., 1859.

(2) Habershon. Med. chir. Transact., XLIII, p. 5 à 25, 1860.

(3) Albers. Vierordt's Arçhiv. X, 3.

(4) Page. Lancet, 1864, 1, 7 févriev.

(5) Reale. Lancet, 1865, I, p. 506.

(6) Bertherand. Mém. de la Soc. de méd. de Strasbourg. 1856

(7) Schott. Fistules stei'corales suite de tuberculisation de C intestin. Gae. hebdomadaire., 1862, n° 3).

grandeur d'un grain de chenevis par laquelle s'écoulait un pus séreux ; autour de l'ulcération, les téguments avaient une coloration d'un rouge bleuâtre ; une sonde pénétrait à cinq pouces de profondeur environ ; au dire du malade il s'était formé un an auparavant, une petite tumeur dans la région de l'aine, et cette tumeur ne s'était ouverte qu'au bout de onze mois. Ce malade présenta des selles et des vomissements sanglants dans les derniers temps de sa vie. L'intestin grêJe et surtout le caecum et le côlon ascendant sont couverts de fortes ulcérations tuberculeuses ; il existe sur la paroi postérieure du cœcum plusieurs ulcérations qui sont le point de départ d'un trajet fistuleux rempli de pus sanieux, à parois indurées. Ce trajet suit le muscle iliaque et vient aboutir à l'orifice cutané dont il a été question.

Andral et Lebert ont cité des faits analogues ; mais dans leurs observations, le trajet fistuleux était beaucoup plus court.

Fœrster rapporte, dans son ouvrage, l'observation d'un malade chezlequel l'intestin couvert d'ulcérations tuberculeuses, avait contracté des adhérences avec la paroi abdominale. Il se produisit des perforations et finalement, une fistule stercorale.

Rintel(l)a publié un cas de tuberculose intestinale chez une petite fille de 3 ans et demi, avec perforation du duodénum et du caecum, et fistule ombilicale. L'appendice vermiculaire et la valvule iléo-cœcale étaient presque détruits par les ulcérations; de nombreux ulcères tuberculeux s'étendaient de l'iléon au jéjunum et, à la partie inférieure du duodénum, se trouvait une perte de sub-

(1) Riatel. Berl. klin. Wochenschr. IV, 32, 1837,

stancede l'étendue d'une pièce de 50 centimes avec perforation.

Aufrecht (1) enfin a publié un fait de perforation du duodénum et du cœcum dans la cavité péritonéale survenue dans un cas de tuberculose intestinale.

De même que la gangrène de la séreuse peut donner lieu à des perforations, la destruction des parois vasculaires ou de quelques thrombus peut entraîner des hémorrhagies parfois mortelles (Vallin.). Dans ces cas, on trouve, à l'autopsie, des suffusions sanguines autour de l'ulcère qui ést occupée par des caillots sanguins.

Les ulcérations tuberculeuses de l'intestin peuvent elles se terminer parla cicatrisation et par la guérison ? Ce fait, bien qu'extrêmement rare, ne saurait être cependant rejeté et nié d'une façon absolue. Nous citerons à ce sujet une observation très-intéressante qui nous a été communiquée par M. Laveran,

Observation XIII.

Méningite tuberculeuse. Ulcérations tuberculeuses anciennes de l'intestin, les unes complètement cicatrisées, les autres en voie de cicatrisation-

Pie Julien, détenu à Bicêtre, entre à l'hôpital du Val-de-Grâce le 4 décembre 1876 (service de M. Laveran), Il présente certains symptômes assez mal accusés qui font d'abord penser à un ulcère de l'estomac, mais qui, plus tard, prennent un caractère tel qu'il n'est plus possible de méconnaître l'existence d'une méningite de nature tuberculeuse. Ce sont, outre une expiration rude, prolongée, quelques craquements et de la submatité au sommet du poumon gauche, des vomissements survenant à toute heure de la

(1) Aufrecht. Virchoio'a Arch. XXXVII, 3, p. 442. 1866.

journée, un affaissement intellectuel considérable,. une céphalalgie intense, de l'agitation, du délire et enfin une contracture de tout le côté gauche, notamment dans la nuque et le bras gauche, avec paralysie de ce membre et insensibilité complète de tout le corps.

Ce malade étant mort dans le coma quelques jours après son entrée à l'hôpital, on constate, ù l'autopsie, toutes les lésions caractéristiques de la méningite tuberculeuse, c'est-à-dire des tubercules en grand nombre, dans la scissure de Sylvius, à la surface des ventricules, sur la membrane choroïdienne, sur le plexus choroïde, à la surface de l'arachnoïde, etc.

Mais ce qu'il y a de plus remarquable dans cette observation, c'est l'existence de lésions tuberculeuses cicatr-isées au sommet du poumon gauche et surtout dans le gros intestin.

En effet, à la partie supérieure de cette portion du tube digestif, dans le côlon ascendant, on trouve des ulcérations cicatrisées, à direction transversale, indurées et fortement pigmentées.

Des lésions semblables, mais non complètement guéries, se trouvent dans le caecum où il existe des ulcérations dont le fond est encore ulcéré, avec pigmentation très-forte, et comme les précédentes, dirigées dans le sens transversal au grand axe de l'intestin.

Les larges ulcérations annulaires peuvent devenir le siège d'un processus cicatriciel : on observe alors des rétractions des parois intestinales qui peuvent amener de véritables rétrécissements de l'intestin.

Leudet (1) rapporte l'observation très-intéressante d'un individu atteint de tuberculose pulmonaire qui succomba par suite d'une attaque de choléra intercurrente. On trouva à l'autopsie, à l'union du tiers supérieur de l'intestin grêle avec le tiers moyen, un rétrécissement manifeste du calibre du tube digestif dans une étendue de 0,04. La circonférence de l'intestin était, au-dessus du rétrécissement de 0,09 ; au-dessous, de 0,076. Le rétrécissement correspondait à une ulcération qui occupait toute la

(Ij Leudet. Loc. cit., 1874.

circonférence de l'intestin grêle ; elle se divisait en deux bandes frangées ; l'inférieure plus considérable, complètement annulaire, ayant une hauteurde 0,025; la deuxième, supérieure, incomplètement annulaire, mesurant 0,012 dans le même sens ; ces deux ulcérations transversales étaient réunies par une autre ulcération dirigée parallèlement au grand axe de l'intestin, représentant par conséquent la lettre H. ,

M. Cornil (1) a également observé un rétrécissement analogue produit par la tuberculisation de deux valvules conniventes opposées. Ce rétrécissement permettait à peine l'introduction du petit doigt.

Klebs (2) cite, dans un cas de tuberculose de la valvule iléo-ceecale, une observation de rétrécissement cicatriciel, au-devant duquel s'était formé un amas considérable de calculs intestinaux.

Corbin (3) et Rintel (4) en ont également signalé des observations.

Nous avons fait reproduire (pl. II) une ulcération transversale de l'intestin qui présente une rétraction cicatricielle marquée.

Les vaisseaux lymphatiques, pour ainsi dire injectés de matière tuberculeuse, qui se dessinent sous la séreuse, sous forme de vaisseaux noueux, moniliformes et blanchâtres, se rendent de la face péritonéale correspondante des ulcérations de l'intestin, aux ganglions mésenténques. Ces derniers sont pour ainsi dire le miroir des lé-

(1) CornU. Bull, de la Société anatomique, 1862

(2) Klebs. Loc. cit.

(3) Corbin. Arch. gén. de méd., 1831.

(4) Rintet. Schmidt's Jahrb., 1861.

sions intestinales, pour nous servir de l'expression pittoresque de M. le professeur Parrot. Toujours tuméfiés dans la tuberculose intestinale, ils présentent souvent des granulations tuberculeuses visibles à l'œil nu, et subissent parfois la dégénérescence caséeuse à leur centre. Dans les tuberculoses à marche rapide, comme celle que nous avons relatée, ( obs. XIV), ces ganglions peuvent devenir énormes et se transformer en une véritable coquefibreuse remplie d'un liquide purulent. Ils renferment toujours des tubercules. Parfois aussi ils subissent la dégénérescence crétacée ouamyloïde.

Chez les enfants, cette tuberculisation des ganglions mésentériques se présente avec des caractères particuliers : elle s'accompagne presque toujours de tuberculose intestinale, c'est-à-dire qu'elle est habituellement secondaire. 11 est cependant des cas oii l'on ne semble pas pouvoircontester l'existence d'une tuberculose ganglionnaire primitive directement sous la dépendance de la diathèse.

Rilliet et Barthez ont constaté la tuberculisation des ganglions méseiitériques chez la moitié des enfants tuberculeux qu'ils ont observés. Bednar dit avoir rencontré une fois la tuberculose mésentérique sans autre complication, chez un enfant à la mamelle.

M. le professeur Parrot nous a affirmé, et nous pouvons nous appuyer sur cette autorité, qu'il n'a jamais rencontré de ganglions mésentérique tuberculeux sans qu'il existât simultanément des ulcérations intestinales.

La relation qui existe entre la tuberculisation de l'intestin et le développement des ganglions mésentériques, présente un intérêt d'autant plus grand, que les recherches de Schûppel et de Rindfleisch ont montré qu'il existait, dans les ganglions mésentériques tuméfiés, des granulations tuberculeuses miliaires trèb-déliées.

TUBERCULOSE INTESTINALE. i-^O

Lesulcérations tuberculeuses de l'intestin atteignenttrèsrarement chez l'enfant les dimensions que l'on observe chez l'adulte. C'est ainsi que le type annulaire complet, avec rétrécissement consécutif de l'intestin, est extrêmement rare. Les lésions des plaques de Peyer, que nous avons décrites chez l'adulte, sont plus fréquentes dans l'enfance.

Les rapports qui existent entre les ulcérations intestinales et les lésions des ganglions mésentériques chez l'enfant sont tout à fait opposés à ce que l'on observe chez l'adulte. Il y a, dans le premier cas, une véritable disproportion entre les lésions intestinales et le développement ganglionnaire. Ainsi, tandis que chez l'adulte on peut rencontrer des ulcérations considérables sans retentissement notable vers le système lymphatique, chez l'enfant, au contraire, on observe parfois des ganglions tuberculeux énormes et l'on ne trouve dans l'intestin que quelques ulcérations isolées et très-petites.

Disons enfin qu'on n'observe pas, chez les enfants, de lésions du grçs intestin analogues à celles qu'on trouve chez l'adulte.

4° Gros intestin. — Les ulcérationstuberculeuses du gros intestin, rarement primitives, sont presque toujours secondaires et se développent chez des individus atteints de tubercules pulmonaires. Leur mode de production est identique à celui des ulcérations de l'intestin grêle. On observe souvent, à côté d'ulcérations plus ou moins étendues, des saillies hémisphériques dues à ùn petit abcès du volume d'un grain de millet ou d'un-petit pois qui soulèvent la muqueuse et qui, incisées, laissent écouler du pus. Ce sont de petits abcès folliculaires précédant l'ulcé-

ration. Parfois, on ne rencontre de lésions que dans une portion limitée telle, par exemple, que le côlon ascendant. Les ulcérations sont souvent irrégulières, et occupent une étendue considérable de la muqueuse ; elles sont toujours ovalaires, sans direction déterminée; on observe cette disposition surtout lorsqu'il existe des ulcérations considérables de l'iléon ; leurs bords sont décollés, déchiquetés, et, au pourtour, la muqueuse est épaissie, souvent œdématiée. La séreuse elle-même présente toujours, dans les points correspondants aux ulcérations, un épaississement notable.

En général, cependant, les ulcérations du côlon présentent la forme circulaire et annulaire de celles de l'intestin grêle, mais elles atteignent des dimensions bien plus grandes. La tunique musculeuse semble mieux résister à l'action ulcéreuse que celle de l'intestin grêle, et elle offre des perforations que l'on dirait, à première vue, artificielles. De plus, les points de la séreuse qui correspondent à ces ulcérations ne présentent pas, en général, de granulations tuberculeuses en cet endroit, et on n'y rencontre pas ces plaques injectées, ecchymotiques, et de couleur foncée, si communes dans les ulcérations de l'iléon.

Hope (1) a cité plusieurs observations d'ulcérations de la tunique musculeuse du côlon.

Ces ulcérations peuvent donner lieu, comme celles de l'intestin grêle, à des perforations entraînant à leur suite des péritonites, des phlegmons et des trajets fistuleux. Elles peuvent devenir aussi le siège de rétractions cicatritielles. On trouvé alors, au centre de l'ulcération, des

(1) Hope. lu Fœrster, Loc. cit.

TUBERCULOSE INTESTINALE. l'tO

cicatrices radiées, fibreuses; le péritoine lui-même est épaissi, en ces pbints, par du tissu fibreux et des pseudomembranes.

Nous avons fait reproduire (pl. III) un rétrécissement ulcéreux du gros intestin.

Type dysentérique. — On rencontre parfois dans le gros intestin une forme particulière de tuberculisation intestinale à laquelle nous donnerons le nom de forme dysentérique. Lebert (1) a décrit cette variété sous le nom de colite diphthéritique.

Elle est caractérisée par des lésions diffuses, en tous points analogues à celles de la dysenterie. Ces lésions siègent en général dans les dernières portions du gros intestin; la muqueuse est boursouflée et offre une teinte rouge foncée, ecchymotique ; les ulcérations sont très-étendues, profondes, anfractueuses, à bords décollés; leur fond est constitué par la tunique musculeuse, qui est comme mâchée ; parfois on rencontre des points en voie de cicatrisation. A. côté de ces vastes ulcérations, on en observe de plus pertes, arrondies, taillées comme à l'emporte-pièce. On a souvent beaucoup de peine à rencontrer des granulations tuberculeuses au niveau de ces ulcérations. Ce fait tient sans doute à la destruction rapide des tubercules. Cependant il est rare que l'on ne rencontre pas des granulations isolées sur la surface péritonéale.

Les vastes ulcérations du gros intestin peuvent marcher avec une grande rapidité et donner lieu à des détritus gangréneux. Il se produit, dans ces conditions, des

(1) Lebert. Loc. cit.

perforations. Reimer(l) a cité une hémorrhagie intestinale considérable produite chez un enfant à la suite d'un ulcère tuberculeux du rectum.