II. — Examen histologique

Nous ne possédons aucune recherche micrographique détaillée sur les ulcérations tuberculeuses de l'œsophage. M. Cornil a fait l'examen microscopique d'une ulcération tuberculeuse de l'estomac, présentée à la Société anatomique par M. Pozzi (2) ; les glandes en tube de cet organe avaient subi en partie une dilatation vésiculeuse ; le rebord saillant de l'ulcère présentait, dans le tissu conjonctif sous-muqueux , une prolifération considérable et une grande quantité d'éléments jeunes. Le fond de Tulcération était formé par la couche musculeuse. Entre ces couches, et dans le tissu conjonctif sous-péritonéal, on observait une mutiplication des éléments de ce tissu et des cellules petites en train de s'atrophier, comme dans toute néoformation tuberculeuse. Cependant, il n'est nullement question, dans ces recherches histologiques, de l'existence de granulations tuberculeuses.

Les lésions tuberculeuses de la muqueuse intestinale, par contre, ont été étudiées avec un grand soin (3).

Pour procéder à l'examen histologique de l'intestin, on fera bien, avant de l'extraire et de l'étirer, de faire,, d'après le précepte de M. Cornil, des injections d'acide osmique au centième, à l'aide d'une seringue de Pravaz, au ni-

(1) Reimer. Jahrb. f. Kinderheilk. Bd. X, s. 219, d876. l'ï) Bull, de la Soc. anat., 1868, p. 386.

(3) La plus grande partie de cette desuriptioa est empruntée au Manuel de MM. Cornil et Ranvier.

TUBERCULOSE INTESTINALE. i-^ '

veau des points où siègent des ulcérations. On détache ensuite des fragments de la paroi intestinale avec des ciseaux et on les laisse séjourner pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures dans l'un ou l'autre des réactifs suivants : alcool, solution saturée d'acide picrique, solution sirupeuse dégomme arabique, et enfin dans l'alcool. Des coupes minces sont pratiquées dans les fragments ainsi durcis, colorées par le picro-carminate et montées dans la glycérine. Il faut avoir soin de ne pas laver l'intestin, pour éviter d'altérer les éléments.

Les lésions tuberculeuses de l'intestin sont caractérisées par des granulations tuberculeuses et des inflammations caséeuses et ulcératives des follicules lymphatiques isolés ou agminés, avec infiltration et destruction du tissu conjonctif voisin. De la muqueuse, qui est leur point de départ, elles s'étendent aux couches profondes de l'intestin, en envahissant le tissu conjonctif sous-séreux et les vaisseaux lymphatiques de ce conduit aussi bien que ceux qui de l'intestin se rendent aux ganglions lymphatiques du mésentère.

Nous décrirons simultanément les granulations tuberculeuses et les inflammations de même nature des follicules clos, ces deux variétés du même processus marchant presque constamment de pair, les inflammations tuberculeuses des follicules précédant même quelquefois les granulations.

Les granulations tuberculeuses de la muqueuse intestinale débutent par de petits grains arrondis semi-transparents, saillants à sa surface et qui peuvent siéger même dans le tissu conjonctif situé au niveau du cul-de-sac des .glandes de Lieberkûhn, soit dans le tissu conjonctif des villosités. M. Chauveau , dans ses expériences remarquables oîi il provoquedans l'espèce bovine la tuberculose par l'in-

gestion de poumons tuberculeux, a vu ces granulations tout à fait à leur débuta la surface de l'intestin; parmi celles-ci, il en a va débuter dans une villosité intestinale tuméfiée et infiltrée de petites cellules rondes. Nous avons observé, de notre côté, des granulations très-petites débutant par la surface de la muqueuse et par une altération des villosités.

Lorsqu'on examine une section mince de la muqueuse passant par de pareils tubercules très-superficiels, on voit deux, trois ou un plus grand nombre de villosités remplies de petites cellules rondes siégeant dans le tissu conjonctif réticulé. Ces villosités sont unies les unes aux autres par leur base et parleur partie inférieure, tandis qu'elles sont encore distinctes les unes des autres par leur extrémité libre. Elles sont épaissies, aussi bien à leur extrémité libre que dans les points où elles sont confondues. De leur union et de leur infiltration par de petites cellules lymphatiques, il résulte une excroissance solide de la portion la plus superficielle de la muqueuse, ayant, à l'œil nu et au microscope, la forme et la structure d'un nodule tuberculeux. Les glandes en tube, comprimées et étouffées par cette néoformation qui les environne, montrent d'abord leurs cellules cylindriques normales. Ces glandes sont déviées ou déformées ; elles ne peuvent plus, à un moment donné, verser leur produit de sécrétion à la surface de la muqueuse. Plus tard, le centre de la granulation tuberculeuse devient opaque et caséeux, ses éléments s'atrophient en se remplissant de fines granulations, et les cellules provenant des glandes de Lieberkûhn subissent le même sort.

Lorsque la granulation tuberculeuse débute par la couche de tissu conjonctif plus profonde, située au-dessous des glandes en tube, la nodosité est recouverte par la

couche des glandes et par les villosités. Celles-ci sont, comme dans le cas précédent, le siège d'une hypertrophie et d'une augmentation de leur diamètre transversal dues a une formation nouvelle d'éléments dans leur intérieur. Les glandes de Lieberkûhn sont aussi allongées et remplies de cellules cylindriques entre les villosités qui se rapprochent les unes des autres et ont de la tendance à se réunir dans un tissu de bourgeons charnus. Quant à la granulation elle-même, elle ne diffère pas de ce qu'elle est partout; les vaisseaux sont oblitérés au centre de la néoformation.

Les inflammations spéciales des follicules clos dans la tuberculose ne diffèrent pas, au début, de la psorentérie simple ; mais bientôt le follicule devient de plus en plus considérable, et présente à son centre une opacité blanchâtre ou jaunâtre. Les follicules ainsi hypertrophiés sont plus gros, moins denses, moins durs que les granulations tuberculeuses lorsqu'on cherche à les écraser. Souvent, en les piquant avec la pointe d'une aiguille, on en fait sortir un peu de liquide plus ou moins louche, blanchâtre ou jaune, consistant en cellules lymphatiques plus ou moins granuleuses et en cellules sphériques assez volumineuses contenant deux ou trois noyaux et des granulations graisseuses. Lorsqu'on examine ces petites tumeurs sur des coupes obtenues après leur durcissement, on peut voir que leur limite périphérique est plus nettement séparée du tissu voisin que les tubercules, et enfin on observe quelquefois sur ces préparations le contenu du follicule, transformé en un petit abcès; alors le liquide puriforme, coagulé par l'alcool, se détache tout à fait de la paroi du follicule. , „ ,

Les sections minces passant à travers ces petits abcès folliculaires montrent quelquefois que leur contenu est Spillmaon. 9

caséeux, c'est-à-dire que les cellules lymphatiques petites et grenues sont agglutinées les unes avec les autres et que leurs bords sont peu distincts. On voit, de distance en distance, des globules de graisse entre elles.

Ces petits abcès folliculaires, saillants dans la cavité intestinale, possèdent de ce côté une paroi mince qui finit par se rompre, et, le contenu se vidant peu à peu, il en résulte une ulcération qui va s'agrandissant. Plusieurs follicules ulcérés siégeant soit aux plaques de Peyer, soit sur un autre point de la muqueuse, entourés le plus souvent par une inflammation diffuse du tissu conjonctif sous-muqueux et en même temps par une turgescence des villosités et des glandes, se réunissent pour former une plaque saillante qui s'ulcère bientôt en un ou plusieurs points au niveau des follicules les plus malades. C'est de cette façon que se forment les ulcérations de la muqueuse dans la tuberculose. Lorsqu'on examine les bords de ces ulcérations au microscope, sur des sections minces, perpendiculaires à la surface de la muqueuse, on trouve, à peu de chose près, les mêmes lésions des villosités et des glandes, qu'à la surface des plaques tuméfiées de la fièvre typhoïde. Ces villosités sont en effet en partie effacées par la tuméfaction de leurs sommets et par l'union de leurs bases. Elles sont infiltrées d'éléments embryonnaires et transformées en de gros bourgeons qui s'unissent les uns aux autres. Les glandes deLieberkùhn sont modifiées dans leur forme, comprimées en certains points, tandis qu'elles sont dilatées en d'autres, surtout au niveau de leurs culs-de-sac. Elles sont remplies de cellules d'épithélium cylindrique caliciforme et en général plus grosses qu'à l'état normal. Sur les bords de certaines ulcérations (fig. 3) en pleine suppuration, on voit les villosités, tranformées en de très-gros bourgeons charnus très-vasculaires, séparées les

des autres par des enfoncements, vestiges des glandes;

FiG. 3. — Section de Vintestin comprenant une saillie qui sépare deux ulcérations tuberculeuses.

V, u. Vaisseaux sanguins, remplis de sang, situés dans les villosités hypertrophiées et enflammées de la surface de Tintestin. s, s, sillons communiquant avec l'ulcération et dans lesquels existent une grande quantité de cellules cylindriques enflammées ou desquamées. o, grosse veine remplie de sang, e, un de ces sillons coupé transversalement.

Quelquefois, comme dans la fig. 3, un certain nombre de villositéstuméfiées, très-vascularisées, se sont unies les unes aux autres par leur base, et forment ainsi des saillies qui sontséparées pardes fentes ou sillons profonds tapissés et remplis par de i'épithélium cylindrique.

Lorsque les granulations tuberculeuses sont confluentes en un point donné de l'intestin, elles s'entourent, comme les follicules enflammés, des mêmes lésions irritatives de

lû-^ CHAPITRE TROISIÈME.

la muqueuse et de la sous-muqueuse, et une ulcération apparaît bientôt dans les points, primitivement envahis, où la circulation est arrêtée. L'ulcération a lieu le plus souvent par le mécanisme de la gangrène moléculaire.

Mais, de quelque façon que se soit formée l'ulcération, qu'elle reconnaisse pour cause première des granulations ou ur^e inflammation tuberculeuse des follicules, son aspect, son développement ultérieur et ses conséquences sont les mêmes.

Les bords des ulcères de l'intestin, sinueux, plus ou moins réguliers, serpigineux, sont saillants et présentent soit des granulations tuberculeuses, soit des follicules altérés, caséeux à leur centre, et entourés de lésions inflammatoires des villosités et des glandes ci-dessus décrites. Leur fond est également parsemé de nodosités grises ou blanchâtres qui sont pour la plupart des granulations tuberculeuses en voie d'élimination. Klebs considère toujours ces grains blanchâtres comme des vaisseauxlymphatiques ; et il est de fait que ce sont souvent des vaisseaux de cet ordre dont la paroi est le siège de granulations tuberculeuses.

On a la preuve évidente, même à l'œil nu, de la participation des vaisseaux lymphatiques â la tuberculose intestinale, et du grand rôle qu'ils y jouent. Lorsque, en effet, on examine la surface péritonéale (Pl. IIL fig. 4) qui répondà l'ulcère de la muqueuse, on voit toujours un certain nombre de granulations tuberculeuses fines, semi-transparentes, ou un peu opaques à leur centre, faisant saillie à la surface de la séreuse. Les vaisseaux lymphatiques qui émergent à ce niveau, et de là se rendent aux ganglions mésentériques, apparaissent comme de gros cordons noueux de couleur blanchâtre ou blanc jaunâtre. Ils montrent à leur surface, de distance en distance, le relief de

TUBERCULOSE INTESTINALE. lod

granulations tuberculeuses qui se sont développées dans leur paroi, et, lorsqu'on les sectionne, on en fait sortir souvent un contenu blanchâtre, caséeux, semi-liquide. Ce coagulum de l'intérieur des vaisseaux lymphatiques estcomposéde cellules endothéliales gonflées, granuleuses, et de corpuscules lymphatiques. Ces divers éléments sont souvent granulo-graisseux, d'où résulte l'opacité de la

FiG. 4. — Section passant à travers^^une granulation tuberculeicse située à la surface péritonéale de l'intestin.

T, Tubercule ; v, section longitudinale de vaisseaux sanguins ; v section transversale des vaisseaux sanguins; i, vaisseau lymphatique dans la paroi duquel la granulation tuberculeuse semble s'être développée ; ml, couches de fibres musculaires longitudinales qui se continuent a'^ec un réseau de lignes claires t' qui sont des vaisseaux dans lesquels la circulation est abolie. (Dessin communiqué par M . Corail.)

masse. En faisant, sur des préparations convenablement durcies, des sections minces de ces vaisseaux, en différents points, on voit que la paroi vasculaire est infiltrée de

cellules rondes, et de distance en distance, la section passe à travers une ou plusieurs granulations développées à côté les unes des autres dans la paroi qui, là, est considérablement hypertrophiée. On peut étudier tous les détails histologiques des granulations tuberculeuses de la paroi, granulations entourées de vaisseaux sanguins injectés, dont le centre est granulo-graisseux, et dont les éléments affectent la disposition déjà connue et décrite plusieurs fois. Dans ces mêmes points, la lumière du vaisseau lymphatique est le plus souvent très-amoindrie, irrégulière : elle a la forme d'une fente allongée ou ovoïde, et elle est remplie de cellules lymphatiques granuleuses

On rencontre aussi des granulations tuberculeuses situées dans les couchesmusculaires de l'intestin etqui affectent avec la paroi des vaisseaux lymphatiques les mêmes rapports que les tubercules delà surface du péritoine. C'est ce que montre la figure 5, qui représente un tubercule développé dans la paroi d'un vaisseau lymphatique , situé dans la couche musculeuse de l'intestin grêle.

Si les lésions des vaisseaux lymphatiques, les granulations tuberculeuses de leurs parois, leur remplissage par du pus plus ou moins caséeux, sont faciles à observer, même à l'œil nu, à la surface du péritoice intestinal, les altérations des vaisseaux lymphatiques de la muqueuse ne sont pas moins évidentes par l'examen microscopique. On constate, en effet, dans letissu conjonctif embryonnaire delapartieulcérée, ou au-dessous des bords de l'ulcération, surtout au voisinage des follicules clos, des fentes plus ou moins régulières, en forme de triangles ou de canaux, ou de sections arrondies dont la direction est parallèle ou oblique à la surface de la muqueuse ; cesfentes et canaux sont rem plis decellules lymphatiques rondes ; leur paroi est formée

TUBERCULOSE INTESTINALE. lOO

uniquement par le tissu conjonctif voisin et limitée à l'intérieur par des cellules plates accolées au tissu conjonctif. On voit une série de coupes de ces canaux à la limite entre le tissa conjonctif sous-muqueux et la couche de fibres musculaires annulaires. Dans les couches de fibi'es musculaires, ces canaux sont perpendiculaires à la surface séreuse de l'intestin.

FiG. 5. — Section passant à travers une granulation tuberculeuse de l'intestin située entre les fibres musculaires longitudinales, comme aux fig. 4 et 6. t, tubercule; l, vaisseau lymphatique jiilaté et rempli de cellules lymphatiques. La granulation tuberculeuse semble développée dans une partie de sa paroi, c, tissu conjonctif infiltré de jeunes éléments; v, vaisseaux remplis de sang et dilatés; mt, couche de fibres musculaires transversales. (Dessin communiqué par M. Cornil.)

L'inflammation spéciale de ces vaisseaux est si évidente et constante que Klebs (l) leur à attribué un rôle prédominant dans la tuberculose de l'intestin.

(1) Klebs. Archiv. fur experimentelle Pathologie und Pharmacol ogie

On distingue très-facilement, sur les coupes, les vaisseaux sanguins d'avec les vaisseaux lymphatiques. Les parois des premiers sont en effet beaucoup plus distinctes etplus épaisses. En outre, le contenu des vaisseaux sanguins présente, au voisinage et au milieu des granulations tuberculeuses, des coagulations de fibrine englobant des cellules endotbéliales, des cellules lymphatiques et des globules rouges. Nous avons suivi en particulier, danslestissus tuberculeux sous-péritonéaux, des vaisseaux sanguins suivant leur longueur et dans lesquels la lumière vasculairemontrait un très-beau réseaude cellules endotbéliales, agglutinées au centre du vaisseau par de la fibrine fibrillaire. Entre cette coagulation et la paroi, il y avait des globules rouges et des globules blancs.

Les diverses couches de tissu conjonctif de la paroi intestinale sont le siège des granulations qu'on peut trouver, par exemple, dans le tissu conjonctif péritonéal, entre les deux couches musculaires, ou dans le tissu sousmuqueux profond, ou dans une couche musculaire dissociée et localement détruite par la néoformation {fig. 6).

Il existe toujours dans la plupart des granulations tuberculeuses, ou à leur pourtour, des cellules géantes. Nous en avons dessiné deux dans le tubercule t' f de la figure 6.

L'ulcération s'effectue», comme on vient de le voir, déterminant dans les couches profondes de l'intestin des modifications inflammatoires et des poussées de granulations tuberculeuses qui arrivent jusqu'au péritoine. Ces tissus modifiés, qui ont sur le fond de l'ulcère la structure d'un tissu de bourgeons charnus, sont très-aptes eux-mêmes à subir la suppuration ou la mortification éliminatrice : aussi l'ulcère gagnant toujours, peut-il aboutir à la perforation complète de l'intestin, lésion assez rare d'ailleurs, parce que les lésions pulmonaires ou les inflammations

tuberculeuses des grandes séreuses déterminent la mort avant que les altérations intestinales soient arrivées a leur terme.

FiG. 6. — Coupe d'un, intestin tuberculeux.

V, Vaisseaux remplis de sang; t, tubercule situé à la limite entre la couche péritonéale épaissie et la couche défibres musculaires longitudinales ; ml, couche de fibres musculaires longitudinales ; t\ gros tubercule situé entre les fibres musculaires longitudinales et transversales. Les fibres musculaires transversales, mt, sont refoulées par ce tubercule ; c, cellules géantes.

Les altérations visibles au microscope, dans la tuhercu-

lose du gros intestin, dïSérent peu. de celles qu'on observe dans l'intestin grêle. Cependant, le bord des ulcérations est moins végétant parce qu'il n'y a pas devillosités; les bords plus ou moins élevés, quelquefois décollés de l'ulcération se terminent par une ligne régulière, par un bord taillé à pic. L'examen microscopique des bords de l'ulcération montre les glandes en tube très-bien conservées et longues, presque toujours dilatées au niveau de leurs culs-de-sac et dans un étal irritatif très évident : leurs cellules cylindriques, presque toutes caliciformes sont trèsvolumineuses. ,

Les altérations tuberculeuses du gros intestin conviennent admirablement pour étudier les inflammations spéciales des follicules clos et le mode d'ulcération de ces follicules, transformés soit en un petit foyer caséeux, soit en un petit abcès sous-muqueux. On y voit aussi très-bien les inflammations des vaisseaux lymphatiques de la muqueuse.

Dans certains cas de tuberculose chronique de l'intestin, caractérisée surtout par des ulcérations anciennes, on peut observer une dégénérescence amyloïde des vaisseaux sanguins de l'intestin au niveau de l'ulcération. 11 y a alors une dégénérescence analogue des ganglions lymphatiques du mésentère et des autres organes de prédilection de cette dégénérescence (rate, foie et rein).

Les lésions de la colite tuberculeuse diffuse présentent une grande analogie avec celles de la dysentérie; cette analogie n'est pas seulement macroscopique, comme nous l'avons déjà indiqué; elle existe également au point de vue des altérations histologiques; il ne reste plus que des îlots de la muqueuse profondément altérée; dans les intervalles laissés entre ces îlots, la surface intestinale est constituée par du tissu embryonnaire; la celluleuse est

notablement épaissie et l'infiltration par les jeunes éléments s'étend jusque dans la musculeuse profonde et jusqu'au péritoine. L'existence de granulations tuberculeuses dans la celluleuse et dans le péritoine sépare du reste complètement cette colite tuberculeuse de la colite dysentérique.

Tuberculose des ganglions mésenUriques. — Comme il n'y a pas de tuberculose de l'intestin grêle qui ne s'accomipagne de lésions de même nature des ganglions méseutériques, alors même que cette tuberculose ganglionnaire n'est pas évidente à l'œil nu, nous croyons qu'il est nécessaire de donner ici l'analyse bistologique des lésions des ganglions en pareil, cas.

Les lésions observées dans la tuberculose des ganglions lymphatiques, dit M. Cornii (1), diffèrent essentiellement de celles qui caractérisent les ganglions scrofaleux. Cè n'est pas à dire pour cela que les altérations du début, dénotant un degré plus ou moins élevé de l'inflammation, ne s'observent dans ces deux cas, comme à l origine de presque toutes les modifications anatomiques, ni que la dégénérescence ultime, l'étatcaséeux ne soient les mêmes dans les ganglions strumeux et tuberculeux. Il est certain qu'en voyant, par exemple, une de ces glandes qu'on trouve fréquemment convertie en une coque fibreuse remplie de pus desséché, crétacé, crayeux ou semi-liquide, on ne saura si l'on a affaire à la scrofule ou à la tuberculose, ou à tout autre processus inflammatoire chronique et éteint. Mais, si les ganglions strumeux et tuberculeux ont finalement un air de parenté, la période d'état dont ils sont les uns et les autres le siège est absolument distincte.

La lésion des ganglions scrofuleux à sa période d'état

(1) Corail. Bull, de la Société de biologie. Séance du 9 mars 1878.

consiste essentiellement : 1° dans une transformation de la substance réticulée dont les fibrilles sont tuméfiées et comme oedémateuses, pendant que les cellules lymphatiques comprises dans le réticulum sont très-grosses et possèdent un gros noyau ovoïde entouré d"un protoplasma tuméfié et granuleux; 2» dans une formation nouvelle de tissu fibreux embryonnaire dans les cloisons qui parcourent les glandes. Il en résulte que tout le ganglion scrofuleux, à sa période d'état, est transformé en petits îlots sphériques du tissu réticulé précédent, entouré de bandes épaisses de tissu fibreux. Les sinus périfolliculaires et les canaux lymphatiques du ganglion ne se retrouvent plus. A un stade plus avancé, les îlots s'unissent et leurs cellules deviennent de plusen plus grenues, puis caséeuses, tandis que les fibres de tissu fibreux qui les entourent forment une coque de plus en plus épaisse et fibreuse.

Dans les ganglions tuberculeux, il y a toujours, au début, une inflammation portant sur le contenu des sinus périfolliculaires qui sont très-dilatés, remplis de grosses cellules à noyaux multiples et contenant dans leur protoplasma des globules rouges. Il y a aussi des globules rouges dans ces espaces. D'autres fois, ces éléments font défaut et les sinus sont remplis de grandes cellules endothéliales gonflées et desquamées et de cellules lymphatiques tuméfiées.

Les vaisseaux sanguins de ces ganglions sont presque toujours dilatés par les globules rouges, aussi bien les petites artères et les capillaires du tissu réticulé fin, que les vaisseaux qui rampent dans les tractus fibreux qui sillonnent les ganglions, en dehors des sinus périfolliculaires. Cette distension des vaisseaux s'accompagne souvent de diapédèse des globules rouges, de telle sorte que ces éléments se rencontrent à l'état de liberté dans les

TUBERCULOSE INTESTINALE. -l^tJ-

sinus périfolliculaires et quelquefois aussi dans le tissu réticulé fin des follicules.

Cette inflammation aiguë, intense, et cette congestion qui s'observent au début de la tuberculose ganglionnaire, accompagnent aussi les granulations tuberculeuses lorsqu'elles sont nombreuses et bien visibles à l'œil nu. Sur des coupes des parties ainsi enflammées, on voit par exemple, un follicule de tissu réticulé fin, présentant à son centre un ou plusieurs vaisseaux sanguins distendus, de diamètre considérable, bien que la paroi des vaisseaux soit mince et caractéristique de petites artérioles ou de capillaires. Autour de cet îlot réticulé dont les vaisseaux sont remplis de globules rouges, règne le sinus périfolliculaire, rempli de grandes cellules et très-large. Après l'action du pinceau, ce sinus montre les tractus qui unissent sa paroi externe avec sa paroi interne qui confine au tissu réticulé.

Les ganglions mésentériques sont les plus favorables à l'étude des tubercules. Lorsque, des ulcérations tuberculeuses intestinales, on peut suivre les lymphatiques enflammés et tuberculeux eux-mêmes qui se rendent à un ganglion, on peut être assuré que ce ganglion est luimême atteint, même s'il est petit et si la lésion n'est pas très-manifeste à l'œil nu. Les voies lymphatiques et les sinus périfolliculaires sont toujours remplis de grandes cellules.

L'apparence à l'œil nu des ganglions tuberculeux est variable, aussi bien que leur volume. Ils sont tantôt gris et infiltrés d'un suc lactescent, ce qui a lieu lorsque les voies lymphatiques sont remplies de cellules volumineuses; tantôt leur surface de section est rouge, laissant suinter, lorsqu'on la racle, un liquide puriforme, mêlé à du sang. Dans ces deux cas, on observe le plus souvent, à

l'œil nu, des points du ganglion qui sont plus cohérents, semi-transparents ou gris et un peu opaques à leur centre! et qui donnent l'aspect des granulations tuberculeuses miliaires.

Dans d'autres ganglions, les nodules qui sont reconnaissablés à une légère saillie hémisphérique à la surface du ganglion, sous la capsule, sont assez rapprochés les uns des autres et forment par leur confluence des agglomérats tuberculeux dont le centre est opaque et jaunâtre.

Ces petits îlots visibles à l'oeil nu, étudiés sur des sections mêmes, ne diffèrent du tissu réticulé fin, dans lequel ils siègent, que par une cohérence plus grande des cellules lymphatiques et du réticulum, de telle sorte qu'il est difficile dédire, à l'examen histologique seul, si l'on a sous les yeux une granulation tuberculeuse ou le tissu réticulé normal. Cependant, au centre du tubercule, lorsqu'il est déjà en dégénérescence, les cellules sont atrophiées et présentent de fines granulations; à la périphérie ou dans la masse, on observe ce que les Allemands ont appelé des cellules géantes et que nous considérons comme des coagulations de fibrine englobant des cellules lymphatiques ou endothéliales, coagulations formées dans l'intérieur des vaisseaux.

Il est des lésions spéciales des cellules lymphatiques mal connues et mal interprétées ; ce sont les altérations colloïdes et le groupement en îlots ou tubercules colloïdes de ces éléments. Cette lésion qui s'observe assez souvent dans la tuberculose ganglionnaire, avec ou sans les granulations dont nous venons de parler, est difficile ou impossible à voir à l'oeil nu sur les ganglions frais, et elle ne peut qu'être soupçonnée. Mais sur ces organes durcis après le séjour dans l'alcool ou dans le bichromate d'ammoniaque, ou dans le liquide de Mûller,

puis dans la gomme et l'alcool, lorsqu'on en fait une section, on peut reconnaître à l'œil nu de petits îlots transparents. Ces îlots, qui mesurent depuis 1/20 jusqu'à 1/4 de millimètre, siègent toujours au milieu du réticulum fin de la substance des follicules. Ils sont parcourus par des vaisseaux perméables au sang et contenant des globules rouges. Les plus petits îlots colloïdes sont constitués par un groupe de cellules lymphatiques qui sont devenues transparentes, réfringentes, se colorent en rose par le carmin, fixent le rouge du picro-carmin et ont une assez grande affinité pour toutes les matières colorantes. Leur noyau a disparu. En examinant les plus petits de ces îlots, il semble au premier abord qu'ils soient formés par une masse unique et homogène au milieu de laquelle on voit passer un ou plusieurs capillaires contenant des globules rouges. Mais quand on appuie sur le verre mince, on les désunit et on apprécie le bord de la cellule. Les cellules sont plus volumineuses que les cellules lymphatiques. Elles ne ressemblent en rien aux blocs cellulaires des ganglions en dégénérescence amyloïde, car elles ne se colorent pas en brun rouge parla solution faible d'iode ioduré et elles ne décomposent pas nettement le violet de Paris pour fixer la couleur rouge violet.

Dans plusieurs ganglions dans lesquels ces îlots colloïdes étaient assez gros, mesurant 1/5, 1/4 ou 1/3 de millimètre, nous avons pu observer les différentes formes sous lesquelles ils se présentent. Examinés surdes coupes après durcissement complet, ils sont tantôt plus ou moins régulièrement circulaires, tantôt ovoïdes ou un peu allongés. A leur centre, on voit presque toujours un vaisseau, petite artère ou capillaire, souvent très-élargi, rempli de globules rouges. Autour de ce vaisseau central, des globules rouges et des cellules lymphatiques formaient un

cercle, en dehors duquel est une zone transparente, occupant tout le reste de l'îlot. Sur d'autres coupes, au lieu du vaisseau, on trouve au centre une accumulation de cellules lymphatiques et de globules rouges. La partie transparente de l'îlot montrait des fibrilles du réticulum, se continuant avec la paroi de capillaires situés dans la partie colloïde ou à sa périphérie. Dans certains ganglions, les cellules devenues colloïdes sont plutôt atrophiées qu'hypertrophiées.

Dans un autre ganglion, où la congestion était moindre, il n'y avait pas, au centre des îlots, de cellules lymphatiques ni de vaisseaux dilatés ; il n'y avait pas de diapédèse des globules rouges et blancs autour du vaisseau du centre des îlots, comme cela avait lieu dans le fait précédent. Les îlots colloïdes, très-nombreux, étaient formés aussi par des cellules colloïdes petites, séparées par le réticulum trèsmince; le tout constituait une masse homogène, parcourue par un réseau de vaisseaux capillaires, contenant, de distance en distance, des globules rouges ou des globules blancs. La paroi de ces capillaires et leurs cellules endothéliales n'étaient pas altérées.

Outre ces dégénérescences spéciales des cellules lymphatiques des ganglions, il peuty avoir des épaississements du tissu fibreux qui accompagne les vaisseaux, épaississement qui coïncide avec une transparence spéciale des faisseaux de ce tissu. C*est en particulier ce qui existait dans certains des ganglions de l'observation XIV (p. 145).

A en juger par les dessins absolument schématiques que M. Schûppel donne des tubercules des ganglions, il paraît certain que cet auteur a vu ces îlots colloïdes; mais sa description n'a aucune espèce de rapport avec celle que nous venons d'en donner.

Dans la tuberculose chronique des poumons avec pré-

dominance de la pneamoaie Interstitielle et des îlots fibreux, on trouve aussi des tubercules colloïdes parcourus également par des vaisseaux perméables au sang (tubercules fibreux deThaon). Cette apparence est toujours due, suivant M. Cornil, à un état vitreux des faisceaux du tissu conjonctif.

Nous donnons comme un exemple extrêmement complet des altérations tuberculeuses de l'intestin grêle, du gros intestin et des ganglions mésentériques, l'observation suivante que nous avons recueillie et analysée tout récemment. Elle présente en effet un type parfait de tubercuîisation du tube digestif.

Observation XIV

Tuberculose du tuhe digestif, des poumons et de Vappareil urinaire.

P..., âgée de 24 ans, blanchisseuse, entre à l'hôpital Temporaire, dans le service de M. le D-- Gouguenheim, le 8 mars 1878.

Sa mère est morte à l'âge de 25 ans d'une affection pulmonaire qui a duré deux ans. Son père et son frère se portent bien.

Jusqu'au mois de décembre dernier, la malade elle-même avait joui d'une santé satisfaisante.'; elle avait, dit-elle, un certain embonpoint.

Elle a IeS5 cheveux blonds, la peau très -fine ; elle n'a pas eu d enfants, pas de fausses couches. Les règles venaient régulièrement, mais peu abondantes.

Au mois de décembre, la menstruation s'est arrêtée; puis l'appetit s'est peu à peu perdu, l'amaigrissement a commencé Cependant, jusqu à cette époque, pas de toux, pas d'hémoptysies, pas de diarrhée : il y avait une constipation habituelle

Au commencement de février, la malade est entrée à l'hôpital Saint-Louis pour une ulcération qu'elle porte à la région anale • elle en sortit quinze jours après sans être guérie '

Cependant la toux était apparue; la diarrhée et les vomisse-

nuant, la malade se décide à rentrer à l'hôpital. Spillmann.

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Le 8 mars, elle se présente à nous avec tous les signes d'unephthisie arrivée à sa dernière période: amaigrissement profond,, teinte cachectique, doigts hippocratiques, œdème des malléoles.

La malade tousse peu, les crachats sont peu abondants. Au sommet du poumon droit, on entend un souffle caverneux et de gros râles humides, mais seulement dans une faible étendue et en avant. Du côté opposé, il j a de la matité, du souffle bronchique et tous les signes d'une induration pulmonaire.

La malade se plaint surtout de l'ulcération à l'anus dont il a étéfait mention précédemment.

En effet, l'orifice anal est entièrement entr'ouvert et occupépar une ulcération à fond grisâtre et sanieux, d'une étendue de 1 centimètre environ, abords rouges, gonflés, indurés. Cependan cette lésion n'est pas très-douloureuse au toucher; elle est en contact presque continu avec les liquides diarrhéiques qui s'écoulent spontanément du re'ctum.

Le ventre est rétracté, sensible à la pression; l'appétit, nul ; le peu d'aliments liquides que la malade peut prendre est en partie rejeté par vom'ssement ou provoque de la diarrhée.

Les jours suivants, l'état général s'aggrave de plus en plus ; la fièvre qui ne revenait que par accès, le soir, devient presque continue. Une sueur profuse couvre la surface delà peau, surtout lesoir et la nuit.

L'ulcération anale s'élargit un peu sur les côtés et en arrière. L'œdème des jambes disparaît.

La malade meurt le 22 mars.

Aii/opsie. — Vingt-quatre heures après la mort (le 27 mars à 10 heures du matin), nous avons examiné nous-même les pièces^ cadavériques.

Le sujet est émacié, amaigri. Pas d'œdème des membres inférieurs.

En écartant les deux fesses, on aperçoit une vaste ulcération noirâtre, fétide, d'aspect gangreneux, qui enveloppe l'anus, s'étend à environ 5 centimètres en arrière de cet orifice, et embrasse la fourchette de la vulve. Cette ulcération a près de 10 centimètres de large; elle est limitée par un rebord cutané saillant, offrant une grande surface enflammée, d'un rouge foncé, de près de 2 centimètres de large.

TUBERCULOSK INTESTINALK. 1*/

Cavité thoracique. — Adhérences pleurales anciennes au sommet gauche. Pas d'épanchement dans les plèvres. On observe quelques granulations isolées au niveau de la plèvre pariétale. — Granulations nombreuses sur la plèvre viscérale, surtout à gauche. En incisant le poumon gauche, on trouve une caverne du volume d'une orange dans le lobe supérieur de ce côté ; cette caverne est remplie de pus. Tout ce lobe est percé de masses caséeuses. On rencontre dans le lobe inférieur, outre des granulations isolées, des noyaux de tuberculose interstitielle. Le sommet du poumon droit est également infiltré de masses caséeuses ; on y observe des granulations isolées et caséeuses à la base. Le larynx ne présente aucune ulcération; injection de la muqueuse de la trachée. Les ganglions bronchiques sont noirâtres, mais peu augmentés de volume.

Cœur. — Absence de liquide dans le péricarde. Le cœur est petit, mou, flasque. Le cœur droit renferme un caillot ambré, récent; absence de lésions valvulaires; ventre rétracté.

Abdomen. — La cavité abdominale ne renferme pas de liquide. Les intestins sont rétractés. On aperçoit à leur surface, et de distance en distance, des plaques d'un noir violacé, entourées de granulations. En soulevant le grand épiploon, on trouve au devant de la régioin lombaire une masse du volume du poing, formée par des ganglions énormes, fluctuants.

On incise ces gros ganglions qui ont le volume d'une noix : ils présentent, au dessous de leur capsule épaissie et infiltrée de pus, de véritables clapiers puriformes. Il en résulte qu'ils sont transformés en une coque qui contient une nappe de pus au-dessous d'elle. Le tissu même de la substance médullaire du ganglion est plus solide, bien qu'infiltré aussi par du pus caséeux.La partie centrale du ganglion renferme des parties disséquées et flottant au milieu du pus.

L'œsophage, l'estomac et le duodénum ne présentent pas d'altération notable ; seule , la muqueuse de l'estomac offre quelques arborisations vasculaires.

En examinant les intestins, on aperçoit, à partir du duodénum, une série de plaques transversales, de un centimètre de large, et longues d'environ trois centimètres. Ces plaques d'un aspect noirâtre, violacé, sont entourées de granulations et d'une zone rouge, très-injectéo.lycs mpiiatiquos qui pai'tenL de ces plaques et se

rendent aux ganglions sont volumineux, saillants et remplis d'un liquide caséeux. Nous avons fait reproduire une de ces plaques sur la planche II.

En ouvrant l'intestin, on aperçoit une série d'ulcérations qui commencent à quelques centimètres au-dessous du duodénum; elles sont isolées, et se reproduisent à la distance de 5 à 6 centimètres. Leurs bords sont saillants, couverts de bourgeons rouges, injectés, framboisés. Ces ulcérations ont environ l'étendue d'une pièce' de un franc dans la première partie de l'intestin grêle ; elles deviennent ensuite de plus en plus volumineuses, et, dans la dernière portion de l'intestin, elles sont ovalaires, perpendiculaires à la direction de ce conduit, et atteignent les dimensions d'une pièce de 5 francs. A ce niveau encore elles présentent un aspect tout particulier ; leur centre, déprimé, est coloré en jaune ; leur bord, par contre, est fortement injecté. Le centre d'une de ces ulcérations est tellement aminci, qu'un simple tiraillement suffit pour déchirer la séreuse. Nous avons également fait reproduire deux de ces ulcérations planche II.

Au niveau du caecum on trouve des ulcérations confluentes. L'appendice est farci de petites ulcérations et de tubercules nonulcérés.

Le gros intestin ne présente aucune lésion appréciable.

Le nombre des ulcérations de l'intestin grêle est de 46.

En incisant le rectum, on rencontre une vaste ulcération qui se continue avec celle de l'anus; elle s'étend à environ 0,12 centimètres de hauteur dans le rectum ; son bord supérieur est festonné, irrégulier, saillant; au-dessus de ce bord on observe, dans l'étendue de 5 à 6 centimètres, des follicules isolés, entourés d'une zone inflammatoire; plusieurs d'entre eux sont ulcérés. L'ulcération proprement dite offre une teinte grisâtre ; dans certains points la perte de substance atteint près de 1 millimètre et demi d'épaisseur.

Le foie est volumineux, gras. La rate est petite, normale.

Le rein gauche est pâle ; la substance corticale semble avoir subi un certain degré de dégénérescence graisseuse.

Le rein droit est volumineux; en l'incisant, on ouvre une série de cavités, du volume d'un œuf de pigeon, qui communiquent avec les bassinets; ces poches occupent toute l'épaisseur du rein ; elles renferment un liquide puriforme. Dans l'intervalle de ces cavités

TUBERCULOSE INTESTINALE. l 't»

se trouvent des granulations et de petits foyers caséeux. L'uretère de ce côté est volumineux; sa muqueuse est épaissie, tomenteuse ; il est également rempli de pus, mais perméable.

Les capsules surrénales ne sont pas altérées.

La muqueuse vésicale offre un grand nombre d'ulcérations du volume d'une lentille; au niveau de l'embouchure de l'uretère droit se trouve une vaste ulcération de l'étendue d'une pièce de deux francs.

L'utérus est sain; l'ulcération périanale n'a pas envahi le vagin. L'ovaire du côté droit est transformé en une poche remplie de .pus caséeux.

Absence de lésions cérébrales.

Il n'existe aucune altération de nature tuberculeuse dans Tarrière-gorge, ni dans le pharynx.

Examen microscopiqxie fait par M. Cornil. 1° Ulcérations iniestinales. — L'intestin, dans les points où il était le siège d'ulcérations, aété examiné après durcissement par l'acide osmique, alcool, gomme et alcool; nous en avons fait aussi des préparations, après durcissement dans le liquide de Miiller. Par les sections perpendiculaires à la surface des ulcérations, on voit, à la surface muqueuse, la couche des villosités intestinales qui sont tuméfiées et trèsvascularisées au bord de l'ulcération, en même temps que les glandes en tube sont hypertrophiées. Ces villosités et ces glandes n'existent qu'au bord de la préparation et elle sont détruites là oùla muqueuse est ulcérée ; au-dessous de la couche des villosités des glandes, sur les bords de l'ulcération, et au-dessous de la perte de substance delà muqueuse, on observe des îlots de tissu embryonnaire représentant des granulations tuberculeuses. Ces granulations offrent les différentes altérations caséeuses ; quand elles sont anciennes, comme celles qu'on trouve dans la partie en voie d'ulcération , les cellules centrales sont grenues , atrophiques , bien que facilement colorées par le picro-carmin. De plus, on observe des lignes de clivage (ou fentes) qui divisent la masse devenue caséeuse.

Mais le point oû ces granulations sont les plus nombreuses et les plus nettes, c'est le tissu conjonctif sous-péritonéal et le. tissu conjonctif intermédiaire, entre les couches et les faisceaux musculeux. Ces granulations péritonéalos sont les plus récentes , de sorte

qu'elles sont petites et formées uniquement de tissu embryonnaire non caséeux.

Au-dessous du péritoine, les îlots de tubercules sont petits et pressés les uns contre les autres. Entre eux, des vaisseaux capillaires sanguins se montrent avec une irritation de leur endothélium très-remarquable. Lorsque, par exemple, on voit ces vaisseaux suivant leur longueur, les cellules endothéliales détachées de laparoi formentune espèce de boyau qui occupe la cavité vasculaire, où elles sont agglutinées les unes aux autres et réunies par de la fibrine à l'état flbrillaire ou granuleux. Dans certains points, qui nous ont paru être le renflement des capillaires quand ils se jettent dans les dilatations veineuses, le coagulum central devient plus considérable et présente un renflement constitué, lui aussi, par des cellules endothéliales réunies par de la fibrine lîbrillaire ou granuleuse et, de cette masse, on voit partir des prolongements fins qui rayonnent vers la paroi de manière à représenter une grosse cellule géante avec ses prolongements multiples. Dans le centre ou, comme cela est plus fréquent, à la périphérie du nodule tuberculeux, on trouve souvent des sections longitudinales ou transversales qui représentent la figure de cellules géantes. On peut voir de pareilles sections, occupées par de grosses masses grenues avec des noyaux ovoïdes (cellules géantes) se continuer avec l'endothélium tuméfié d'un capillaire.

Dans-le tissu embryonnaire présentant, de distance en distance, des îlots caséeux, tissu embi'yonnaire qui constitue la base de la partie ulcérée, nous avons suivi les lésions inflammatoires des vaisseaux lymphatiques. Ces vaisseaux se distinguent des vaisseaux sanguins, en ce qu'ils n'ont point de paroi distincte dans le tissu conjonctif sous-muqueux, aussi bien que dans les faisceaux musculaires, ils sont constitués par de simples fentes limitées parle tissu conjonctif. Ils sont remplis, habituellement, par un grand nombre de cellules lymphatiques rondes, dont les noyaux sont le plus souvent normaux et qui ne sont même pas caséeuses. Dans le tissu conjonctif embryonnaire de la base des ulcérations, ces vaisseaux se présentent sous forme de fentes allongées, avec des renflements ayant une forme triangulaire ou irrégulière; elles contiennent des cellules lymphatiques, et ont une direction, soit oblique, soit parallèle à la surface de l'ulcération. Dans la couche de fibres musculaires transversales et longitudinales, ces vaisseaux ont une direction perpendiculaire à

la surface du péritoine. Dans le péritoine lui-même, ils affectent, avec les granulations, les rapports ordinaires en pareil cas et que nous avons décrits et figurés (page 133).

En plusieurs points de nos préparations, nous avons observé, au milieu du tissu sous-péritonéal altéré, et garni de .granulations tuberculeuses, des épaississements scléreux de la paroi des vaisseaux et du tissu conjoncxif, ayant l'aspect de certains tubercules fibreux qu'on observe aussi dans le poumon et dans les ganglions lymphatiques. La section des parois vasculaires et des faisceaux de fibres de tissu conjonctif offrait uné transparence et une homogénéité spéciales ; ces faisceaux épaissis se coloraient en rose homogène parle carmin. Dans ces parties, la paroi épaissie des vaisseaux sanguins permettait de reconnaître très-bien le contenu des vaisseaux, consistant dans les diverses formes d'oblitération vasculaire que nous avons décrites précédemment.

2° Ulcération rectale et anale. — L'ulcération rectale présente à considérer plusieurs parties qui sont, de haut en bas : 1° une portion de la muqueuse qui offre des ulcérations folliculaires; 2° une ulcération profonde qui lui fait suite et qui comprend les couches profondes de la muqueuse ; 3» une partie ulcérée , dont le fond est; formé par une couche musculeuse de l'intestin ; 4' une portion ulcérée, ou plutôt gangrenée, de lapeau des fesses, dans laquelle tout l'épiderme et le derme cutané ont disparu et où le fond de l'ulcération est constitué uniquement par le tissu cellulo-adipeux. Nous allons décrire successivement ce que l'on observe dans ces différents points.

1° La portion de la muqueuse rectale qui montre à l'œil nu des ulcérations folliculaires isolées, étudiée sur des sections perpendiculaires à la surface, offre à considérer, sur les. points normaux, de grandes glandes tubuleuses normales à sa surface et, au-dessous de la couche des glandes tubuleuses, des follicules clos. Les petites ulcérations étaient constituées précisément par l'irritation inflammatoire et la tuberculisation, ou l'état caséeux des follicules clos. Ainsi, sur les sections qui passaient au milieu d'une ulcération folliculaire, on voyait, dans les bords tuméfiés et saillants qui circonscrivaient de chaque côté la perte de substance, des glandes tubuleuses hypertrophiées, dans lesquelles les cellules cylindriques étaient cupuliformes, grosses, très-longues, en même

temps que le tissu conjonctif était infiltré de cellules lymphatiques. La perte de substance était limitée par un îlot hémisphérique ou en croissant, constitué par une partie d'un follicule clos très-hypertrophié ; la structure de ce follicule, en partie détruit, consistait en cellules atrophiques, agglutinées les unes aux autres par une substance grenue. A sa partie profonde, le follicule clos, ainsi modifié, se continuait avec le tissu conjonctif infiltré d'éléments embryonnaires.

Un degré moins avancé de celte lésion s'observait souvent sur les coupes. Il consistait dans une formation nouvelle et une infiltration du tissu conjonctif périfolliculaire, de telle sorte que des follicules clos se montraient beaucoup plus gros et sans limite précise, confondus qu'ils étaient, par leurs bords, avec le tissu conjonctif enflammé. Les glandes en tubes observées au niveau de cette inflammation folliculaire et périfolliculaire, oflraient constamment une inflammation hypertrophique de leurs culs-de-sac. Au-dessous de ces follicules enflammés, les vaisseaux lymphatiques sont pleins de cellules lymphatiques.

2° Au-dessous de cette portion de la muqueuse i-ectale, commence une ulcération, au niveau de laquelle lacouche des glandes en tube a complètement disparu. Cette ulcération est limitée par un bord comme taillé à pic. Examiiiée ' sur des sections, elle nous montre le relief d'abcès folliculaires et caséeux qui sont réduits à leurs bords, parce que la partie centrale a été désintégrée par le mode de préparation. Ces abcès sont généralement circulaires : les uns, ouverts à la surface de l'intestin ; les autres, situés sous la couche la plus superficielle. Le tissu qui les entoure est un tissu conjonctif, avec des cellules 13'mphatiques infiltrées parplace, avec des cellules de tissu conjonctif tuméfiées, présentant de gros noyaux ovoïdes. Ce tissu conjonctif bourgeonne à la surface de l'ulcération, sous forme de végétations irrégulières. Ces dernières, sont imprégnées du liquide contenu dans l'intestin et possèdent un tissu peu vivant, dont les cellules sont mal distinctes. Tout le tissu de la végétation est granuleux et les vaisseaux y sont tous remplis par une coagulation de fibrine qui se colore en rouge vif par le picro-carmin. Les couches profondes du rectum ne présentent rien de particulier à signaler, si ce n'est le remplissage des vaisseaux lymphatiques par des cellules rondes.

3» Au niveau et un peu au-dessus de l'anus, on voit, sur une

TUBERCULOSE INTESTINALE. iOo

coupe de l'intestin, un relief formé par les fibres musculaires lisses circulaires, de l'intestin. Les sections minces, examinées au microscope, ne laissent reconnaître à la surface intestinale aucun vestige ni de la couche glandulaire, ni du tissu conjonctif sous-muqueux; sur ces coupes, on observe tout simplement les faisceaux de fibres musculaires lisses, séparées par les cloisons de tissu conjonctif où cheminent les vaisseaux sanguins.

Ces derniers sont très-dilatés et remplis de sang, dans toute l'épaisseur de la couche musculeuse. Quand on étudie la surface ulcérée, on voit que ce sont ces faisceaux musculaires qui la forment ; là il n'y a pas d'inflammation spéciale du tissu conjonctif; les fibres musculaires sont simplement mortifiées et leurs vaisseaux offrent à considérer dans leur intérieur des coagulations flbrineusijs qui se colorent en rouge par le carmin. Ces vaisseaux trèsdilatés, au lieu d'être remplis de globules rouges, comme dans les parties profondes de la couche musculeuse, présentent une. masse centrale rouge ayant la forme d'une étoile et dont les prolongements se rendent aux parois vasculaires. Telle est la coagulation incomplète observée à une certaine distance de l'ulcération. Au niveau même de cette dernière, le vaisseau est complètement rempli par cette même coagulation qui possède toujours la propriété de se colorer en rouge.

La portion ulcérée qui se trouve sur la fesse montre, à l'aide de sections minces perpendiculaires à sa surface, qu'elle est formée uniquement par le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Les couches épidermique, papillaire et dermique, sont coupées comme à l'emporte-pièce là où cesse l'ulcération, et on n'en trouve pas vestige au niveau de l'ulcération même. A la surface de la partie ulcérée, il existait simplement des lobules de tissu cellulo-adipeux sans qu'il y eût de prolifération de ce tissu ni d'infiltration notable par des cellules. Là encore , en contact immédiat avec le liquide venu du rectum, les vaisseaux de la surface étaient remplis par une coagulation fibrineuse se colorant vivement en rouge par le picro-carmin.

D'après ce qui vient d'être dit touchant l'ulcération rectale, on ne peut pas la considérer comme étant de nature tuberculeuse, mais bien comme une perte de substance causée par l'irritation inflammatoire et par la gangrène de la peau sous l'influence des liquides venus de l'intestin.

Nous n'avons pas trouvé, en effet, de granulations tuberculeuses profondes dans le tissu cellulaire sous-cutané, et le caractère même de l'ulcération, dont le fond était directement formé par des tissus sains, éloigne l'idée de tubercules du derme.

3° Ganglions mésenlériques. — Nous avons examiné au microscope plusieurs des ganglions mésentériques. Dans ceux qui étaient très-hypertrophiés ou en suppuration évidente, nous avons trouvé des pertes de siibstances remplies de pus. Dans les parties conservées, la substance corticale du ganglion était transformée en un tissu réticulé, à mailles larges, et remplie par des cellules lymphatiques. Les vaisseaux lymphatiques afférents de la capsule étaient dilatés et remplis de cellules. Dans d'autres ganglions, où la suppuration visible à l'œil nu n'existait pas, nous avons vu des granulations tuberculeuses constituées par des cellules serrées, agglutinées, atrophiques et caséeuses au centre des îlots, avec des vaisseaux sanguins oblitérés (cellules géantes). Nous avons observé aussi, dans ces mêmes ganglions, des portions du parenchyme dans lesquelles les parois des vaisseaux sanguins et les faisceaux de fibres du tissu conjonctif étaient épaissies, semi-transparentes et colorées en rose vif par le carmin (tubercules fibreux). Cet épaississement du tissu conjonctif se produisait par îlots, et dans les parties ainsi altérées il était facile d'étudier le contenu des vaisseaux sanguins, l'hypertrophie des cellules endothéliales, les coagulations fibrineuses et le remplissage, dans certains points, par des cellules lymphatiques. Dans tous ces ganglions, les vaisseaux lymphatiques afférents étaient remplis de cellules et très-distendus. La capsule des ganglions offrait souvent, autour des vaisseaux lymphatiques afférents, de véritables granulations tuberculeuses.

SYMPTOMATOLOGIE.

Tuberculose de V œsophage et de V estomac. — L'authenticité des faits de tuberculose œsophagienne publiés jusqu'à ce jour, a été mise en doute. Dans l'observation que nous avons citée et qui nous est personnelle, il existait de la dysphagie, des vomissements, et des accès de suffocation

au moment du passage des aliments liquides, quand la fistule œsophago-bronchique fut constituée. Dans l'observation de Breus (1^, il y avait complication de cicatrices, et les symptômes observés ne sauraient être rapportés aux ulcérations tuberculeuses seules.

Les ulcérations tuberculeuses de V estomac sont extrêmement rares, comme nous l'avons vu, et ne donnent pas lieu à des symptômes spéciaux; on ne pourrait donc en faire qu'un tableau de fantaisie. Si même on observait chez un tuberculeux les symptômes d'un ulcère rond de l'estordac (hématémèses, douleur circonscrite vers l'appendice xiphoïde, etc.), on pourrait se dem.ander s'il n'y a pas eu un ulcère de l'estomac non tuberculeux, latent, qui a préexisté, ou qui même a pu être, comme l'ont prétendu certains auteurs, l'origine de la tuberculisation. La tuberculisation pulmonaire est, en effet, une complication assez fréquente de l'ulcère de l'estomac. Dietrich a rencontré, sur 103 autopsies d'ulcères de l'estomac non cicatrisés, 18 cas de tuberculose ; Steiner en a noté 33 cas sur 110 observations d'ulcères de l'estomac cicatrisés ou non; enfin Volkmann a trouvé la proportion de 5 cas de tuberculose sur 48 cas d'ulcères : nous arrivons ainsi à une moyenne d'environ 22 pour cent. Cette coïncidence existe du reste aussi, comme on le sait, avec le cancer de l'estomac.

En dehors de ces lésions proprement dites de l'estomac, on observe chez les tuberculeux, des troubles gastriques multiples; nous n'avons pas à décrire ici les symptômes du catarrhe de l'estomac, qui se présente avec des nuances si variées chez les phthisiques.

L'anorexie, les nausées, le dégoût pour certains aliments, les vomissements mêmes, enfin des phénomènes de

(1) Breus. Loc. cit.

dyspepsie (Bourdon, Hutchinson) (1), constituent une série de symptômes très-importants.

Les vomissements ouvrent souvent la marche des troubles digestifs intestinaux, et sont généralement accompagnés de douleurs vives , avec sensation de constriction dans la région stomacale. Quand ils ont lieu à la seconde période de la maladie, ces vomissements sont parfois occasionnés par de violents paroxysmes de toux, et les douleurs que les malades éprouvent sont augmentées par les contractions musculaires. Le vomissement peut s'expliquer par une action réflexe du pneumo-gastrique; en effet, le centre nerveux dont l'excitation produit la toux est assez voisin de celui dont relève le vomissement, pour que l'on puisse admettre que l'excitation se transporte de l'un à l'autre.

Tantôt les malades rendent les aliments mêlés à des mucosités, tantôt, ils ont des vomissements bilieux , parfois u/élangés de stries sanguinolentes lorsqu'ils surviennent à la suite d'efforts violents. L'hématémèse proprement dite, ne s'observe que lorsqu'il existe des ulcérations soit simples, soit tuberculeuses. Les vomissements chez les tuberculeux peuvent être isolés ou se répéter même plusieurs fois dans la journée, constituant alors un phénomène grave dont l'influence peut être considérable sur la marche de la maladie.

Lorsqu'il existe de la dyspepsie et du catarrhe stomacal, la langue est rarement enduite d'un dépôt épais et jaunâtre ; dans certains cas, surtout dans les dernières périodes de la maladie, ou la voit recouverte de muguet.

Le début de la tuberculose passe souvent inaperçu au milieu de ce cortège de troubles digestifs, etil arrive qu'une

(1) Hutchinson. The morbid states of the stomack and duodénum. Lonclon, 1878.

phthisie est prise, au début, pour une dyspepsie avec anémie, ou pour un catarrhe chronique de l'estomac.

Mais il est des malades qui ne présentent, jusqu'àla fin de leur maladie, aucun trouble des fonctions digestives. Ce fait est plus fréquent dans les cas à longue durée que dans les cas aigus , alors qu'interviennent les phénomènes fébriles. Ces observations prouvent que la consomption produite par la tuberculose n'est pas à mettre seulement sur le compte de l'alimentation.

La soif est un phénomène constant, lié bien moins à des troubles gastriques, qu'à la fièvre, aux sueurs, et surtout à une diarrhée profuse.

Intestin. — La tuberculisation intestinale est rarement isolée et primitive. Klebs (1) prétend même qu'elle est toujours consécutive à la tuberculose pulmonaire, etLeube (2) déclare qu'il n'a jamais vu de tuberculose intestinale saas tubercules dans d'autres organes.

Cependant, des observations positives prouvent nettement le contraire, et M. le professeur Parrot a bien voulu nous communiquer celle d'un jeune enfant de 7 mois qui mourut dans son service, avec des ulcérations tuberculeuses de l'intestin , accompagnées d'engorgement des ganglions mésentériques correspondants, alors que les poumons étaient parfaitements sains.

Dans la majorité des cas, la tuberculisation intestinale s'ajoute à la tuberculose pulmonaire, et ses symptômes viennent se greffer sur ceux de la phthisie ; elle figure alors au second plan de la maladie, aussi, dans la plupart des livres classiques, ne lui consacre-t-on pas de cha-

(1) Klebs. Traité d'anat. pàtholog. Berlin, 1868.

(2) Leube, in Ziemssen. Bd. VII, s. 297.

pitre spéciaL Sous ce rapport, il existe une distinction bien remarquable entre la tuberculisation méningée ou péritonéale et celle de l'intestin. En effet, la méningite et la péritonite tuberculeuses se déclarent souvent sur des sujets vierges de toute manifestation, au moins fonctionnelle, deja diathèse; chez des sujets qui n'ont jamais toussé, ni craché, et chez lesquels l'examen physique du thorax n'a révélé aucune altération appréciable ; lorsque des symptômes thoraciques existent ou ont existé, ceux de la méningite ou de la péritonite n'en occupent pas moins la première place , et dominent toute la scène pathologique. Aussi la péritonite et la méningite tuberculeuses, au contraire de l'entérite, figurent-elles dans les traités de pathologie comme des entités morbides distinctes.

C'est à une période déjà avancée de la phthisie pulmonaire que les symptômes abdominaux se manifestent le plus souvent : le malade tousse depuis un temps plus ou moins long; il crache, il a de la fièvre, des sueurs nocturnes ; il maigrit, il présente des signes d'induration ou de ramollissement tuberculeux dans le thorax. A ces symptômes vient se joindre la diarrhée, abondante et fréquente, ou consistant simplement en deux ou trois selles liquides rendues dans-les vingt-quatre heures. Cette diarrhée est accompagnée de peu ou point de coliques : intermittente au début, elle disparaît par le régime ou une médication appropriée, puis devi^înt continue, réfractaire à tout traitement. L'abdomen, augmenté de volume, est sensible à la pression ; l'amaigrissement fait des progrès rapides, les forces déclinent de plus en plus et le malheureux phthisique , pâle , épuisé, squelettique, arrive ainsi promptement, par suite de cette nouvelle complication, au dernier degré du marasme, alors même que le poumon n'est pas ravagé au point de rendre Thématose impossible.

TUBERCULOSE INTESTINALE. lO»

Mais les faits ne se présentent pas toujours sous cette face. La tuberculose intestinale peut dominer la scène ; ses symptômes peuvent précéder les phénomènes pulmonaires. Un malade est atteint de diarrhée chronique, opiniâtre ; cette diarrhée se prolonge, et les troubles respiratoires ne se manifestent que plus tard. Tous les cliniciens ont eu l'occasion d'observer des faits de ce genre. Trousseau dit avoir vérifié bien souvent la justesse de cette proposition de Chomel « que la diarrhée chronique, avec fièvre et sueurs nocturnes, est un signe à peu près certain de tuberculisation. »

Dans quelques-uns de ces cas, la diari-hée prolongée, diarrhée catarrhale simple, entretenue par un régime vicieux, n'est-elle pas la cause de la tuberculisation pulmonaire et intestinale; à l'exemple du diabète ou de l'allaitement prolongé, le flux intestinal, appauvrissant l'organisme, ne crée-t-il pas de toutes pièces la diarrhée tuberculeuse? Cette question n'a pas été résolue d'une façon absolument certaine, mais nous pensons devoir y répondre négativement. En effet, la dysentérie peut devenir chronique, et malgré l'abondance et la fréquence excessive des selles qui parfois durent des mois, et amènent les malades à un étatde dépérissement complet, jamais on ne voit la tuberculose se greffer s^T cette dernière. D'autre part, des tubercules peuvent résider dans le poumon, sans se manifester par des symptômes physiques, ou du moins sans déterminer de troubles fonctionnels ; un malade est pris de diarrhée, il affirme n'avoir jamais ni toussé, ni craché, jamais enfin il n'a eu d'oppression. La toux et l'expectoration ne surviennent que plus tard ; affirmera-t-on que des tubercules pulmonaires latents n'ont pas préexisté? Il y a quelque temps, nous vîmes une jeune fille atteinte, depuis plus d'un an, de diarrhée chronique ; jamais elle

n'avait été enrhumée ; on avait usé sans résultat de toutes les médications connues pour arrêter cette diarrhée ; en examinant la poitrine, vers laquelle aucun symptôme n'avait jamais appelé l'attention, nous rencontrâmes, dans la fosse sus-épineuse droite, de l'expiration soufflée et des craquements humides, développés sans toux ni expectoration.

Quel médecin n'a eu l'occasion d'observer des cas analogues?

Il résulte de ces faits que la tuberculose pulmonaire peut ne produire aucun trouble subjectif apprécié par le malade, et la diarrhée être le seul symptôme constaté par lui.

Vqici une observation propre à démontrer ce fait; elle " nous a été communiquée par notre ami, M. Bernheim, agrégé à la Faculté de médecine de Nancy.

Observation XV.

V, F., ouvrier, âgé de 43 ans, entre à la clinique de Nancy, le 26 mars 1878; il est profondément anémié et amaigri. Depuis deux ans, il a senti ses forces décliner, il a éprouvé de l'abattement, de la langueur, des douleurs vagues; il a été obligé d'interrompre souvent son travail. Alimentation insuffisante, le malade ne mangeant de la viande que deux fois par semaine. Sueurs nocturnes depuis six mois. En novembre dernier, affectigndysentériforme, caractérisée par du ténesme rectal, des coliques très-vives, des besoins d'aller à la selle fréquents, et enfin par des garde-robes sanguinolentes assez nombreuses. Ces symptômes de dysentérie durèrent huit jours, puis furent remplacés par de la diarrhée simple, non mêlée de sang. Au mois de janvier dernier, nouvelle sensation de cuisson rectale, sans ténesme véritable, la diarrhée simple continuant toujours. Enfin, il y a huit jours, il a rendu de nouveau, à trois reprises, des selles sanguinolentes.

Ce malade, qui n'avait jamais été enrhumé, tousse et crache

TUBERCULOSE INTESTINALE. lOJ-

depuis un mois seulement. A son entrée, on constate un état profondément cachectique, une émaciation profonde, un amaigrissement considérable.

A l'examen de la poitrine, on trouve de la submatité dans la fosse sus-épineuse gauche et un son moins ample qu'à droite : à l'auscultation, du souffle et des craquements; la respiration est nette dans les deux bases et à droite.

Le malade a delà diarrhée sans colique, mais il éprouve souvent, à la suite des garde-robes, une douleur légère au fondement, sans ténesme. Dans la journée, le malade a 7 à 8 selles jaunes, grumeleuses, peu abondantes; il n'existe aucune trace d'hémorrhoïdes . Les jours suivants, la diarrhée continue et la température s'élève à 38 degrés.

Cette observation présente un intérêt particulier au point de vue qui nous occupe; la diarrhée, le ténesme, la cuisson rectale, les selles sanguinolentes, les caillots de sang pur évacué, ne semblent pas laisser de doute sur l'existence d'ulcérations tuberculeuses dans le gros intestin, et peutêtre dans le rectum. Nous aurons à revenir sur ce sujet à propos de la forme dysentérique de la tuberculose intestinale.

Les symptômes cliniques qui accompagnent les ulcérations intestinales n'ontabsolument rien de caractéristique, et tant qu'il ne s'est pas manifesté de phénomènes particuliers qui permettent de constater l'existence de lésions intestinales, telles que péritonite localisée, perforation, etc. , le diagnostic reste incertain et ne repose que sur des probabilités.

La douleur est un symptôme inconstant de la tuberculose intestinale, et elle se présente sous des aspects trèsvariés. Certains malades disent avoir éprouvé des douleurs dans les entrailles, douleurs sourdes, 'passagères, venant et disparaissant sans ordre.

Spillmann. ^\

Ghez d'autres, la douleur semble répondre au siège de l'intestin malade. Elle n'est pas en général spontanée, mais provoquée par la pression du ventre; c'est presque le seul signe que puisse fournir le palper. On la produit au niveau de la région ceecale ou de l'hypogastre, c'està-dire dans les points qui sont le siège des ulcérations. Quand les ulcérations donnent lieu à des tubercules de la séreuse intestinale et même pariétale, tout se passé souvent à l'insu du malade. Témoin celui de Grisolle, qui avait le péritoine parsemé de granulations tuberculeuses^ et qui frappait à coups redoublés sur son ventre, sans éprouver la moindre douleur. En général, cependant, ce symptôme est dû à la propagation péritonéale, car il est des sujets atteints de vastes ulcérations, sans participation active de la séreuse, et qui n'ont jamais souffert.

La douleur peut être fugace, mobile ou bien fixe. Dans ce dernier cas, elle répond au caecum et à la partie inférieure du jéjunum ; Si les ulcérations occupent la muqueuse du gros intestin, elle s'étend du cœcum à l'S iliaque, et prend souvent le caractère de coliques passagères. Il est toujours impossible de déterminer si la douleur est provoquée par la destruction de la muqueuse ou par des granulations péritonéales.

La tuberculose de l'intestin peut être latente, c'est-à-dire que chez des malades qui n'avaient présenté pendant la vie aucun symptôme du côté d'u tube digestif, on trouve à l'autopsie des ulcérations parfois nombreuses et profondes. Lange {Memorabilien, n° 6, 1871) cite le cas d'un individu atteint de tuberculose pulmonaire et d'ulcérations tuberculeuses nombreuses de l'iléon qui n'avaient donné lieu à aucun trouble fonctionnel pendant la vie.

Mais le fait inverse peut se produire; sur des malades atteints pendant la vie de douleurs abdominales très-vives, accoitipagnées de diarrhée profuse et continue, on ne constate à l'autopsie que des lésions insignifiantes.

Du reste, la diarrhée des tuberculeux n'est pas toujours liée à des ulcérations. Elle peut avoir pour origine l'altératiôii amyloïde des vaisseaux de la muqueuse, l'hyperértlië veineuse due à un trouble de circulation pulmonaire. Ou observe également des diarrhées colliquatives ultimes, ou liées à des troubles dénutrition ou de sécrétion. Certains auteurs ont cru remarquer, entre les sueurs et la diarrhée, uiie sorté d'alternance qu'expliquerait l'analogie de structure et de fonction signalée depuis longtemps entre la peau et la muqueuse de l'intestin. Grâves est de cet avis, ët il pense qu'au commencement de là maladie, la diarrhée proviëût très-souvent de ce qu'il appelle des éuéurs intestinales.

On a enfin signalé une sorte dç loi de balancement existant entre les phénortiènes intestinaux et les symptômes pulmonaires; ainsi, chez des tuberculeux pris de diarrhée intense, on voit parfois disparaître presque complètement les phénomènes pulmonaires, tels que la toux, la dyspnée, etc. ; les malheureux entrevoient déjà la possibilité de leur guérison quand, en réalité, ils sont atteints d'Uîi nouveau mal, destiné à les entraîner encore plus rapidement vei"s la mort.

Toutes choses égales d'ailleurs, la diarrhée peut être considérée comme un des phénomènes les plus fréquents de la tuberculose. Sur 112 cas, cités par Louis, elle ne manqua que 5 fois.

En général, le nombre et la quantité des évacuations alvines est en raison directe de l'étendue des lésions de la

tuberculose intestinale. Nous avons déjà cité l'opinion de M. Colin (1) à ce sujet. Quand les lésions intestinales sont localisées dans l'intestin grêle, les évacuations alvines se rapprochent beaucoup plus de l'état normal ; mais à mesure que les lésions s'étendent dans le côlon, les selles deviennent plus liquides et plus fréquentes. Certains malades n'ont jamais plus de 2 à 3 selles grumeleuses par jour, d'autres en ont jusqu'à 12 et plus dans dans les vingtquatre heures. Du' reste, on observe de très-grandes variétés de formes dans la diarrhée des tuberculeux: chez les uns, elle est, pour ainsi dire, tumultueuse et correspond aux formes rapides de la maladie; chez les autres, au contraire, elle est calme et pacifique.

Il est des cas où l'on pourrait supposer que les malades n'ont pas de diarrhée et où ce phénomène existe cependant à un degré plus ou moins accentué. Ce fait peut s'expliquer par une sorte d'atonie du gros intestin qui se laisse distendre sous l'influence de l'accumulation des matières fécales; on pourrait appeler cela une diarrhée sans selles.

L'évacuation des matières peut être accompagnée de douleurs abdominales vives; mais elles peuvent faire défaut. Parfois il existe un véritable ténesme rectal. La diarrhée, du reste, n'est pas constante; on peut trouver dans un intestin très-malade des matières fécales dures et consistantes, qui adhèrent même aux ulcérations.

Les renseignements fournis par l'examen des matières fécales sont, en général, insignifiants. Mais lorsqu'il existe des ulcérations considérables et profondes, ces dernières peuvent donner naissance à une sécrétion purulente ou

(1) Colia. PhthiRÎe galopante et tuberculisation aiguë. Arch. gén. de 77xéii.,18T4, p. 24.

TUBERCULOSE INTESTINALE. IDO

à une exsudation sanguine. On reconnaîtra la présence du pus à des stries d'un jaune clair que l'on observe au fond du vase qui renferme les fèces. Le sang mélangé aux évacuations peut se présenter sous deux formes différentes : quand il provient d'ulcérations situées à une trèsgrande hauteur dans l'intestin, il colore les matières en rouge brun , sale, et le microscope seul peut alors faire reconnaître la nature de cette coloration ; quand il provient, au contraire, d'ulcérations situées dans le gros intestin, et qu'il n'a été en contact avec les matières fécales que pendant un temps fort court, il peut se présenter sous forme de stries ou de petits caillots.

Dans les derniers jours de la maladie, les malades rendent parfois une espèce de sérosité blanchâtre, et ils disent eux-mêmes qu'ils ne font que de l'eau; du reste, les careictères des selles varient d'un malade à un autre, et, chez le même malade, aux diverses périodes de la maladie.

La diarrhée semble avoir une influence évidente sur la marche de la tuberculose; on peut être tuberculeux, mais on ne devient phthisique que du jour où on ne répare plus. Ce jour-là est marqué par le début des lésions intestinales.

L'odeur particulière des selles d^s tuberculeux mérite également d'être signalée : elle est, en effet, trèspénétrante dans les cas où la tuberculose intestinale est accompagnée dévastes ulcérations; en dehors de cela, elle ne présente aucun caractère spécial.

La coloration des selles est variable : souvent elles ont une couleur jaune claireou grisâtre ; ce fait tient au mélange d'une petite quantité de bile peu colorée, et se rattache peut-être â la dégénérescence graisseuse du foie. L'alimentation, parfois lactée, peut aussi favoriser cette coloration claire.

Dans les cas où il n'existe pas de diarrhée, ou plutôt, chez les malades qui n'en oot pas encore été atteints, on observe par contre une véritable paresse intestinale; cette constipation, jointe aux efforts que font les malades pour aller à la selle, peut entraîner une légère dilatation des veines hémorrhoïdaires. Il faudrait bien se garder de confondre cet état avec de véritables hémorrhoïdes , cette confusion pouvant donner lieu à un traitement souvent funeste (Ruehle).

M. Noël Guéneau de Mussy (1) a appelé l'attention sur un symptôme qui accompagnerait souvent.la tuberculisation abdominale : nous voulons parler de la pigmentation de la peau et surtout de la peau de la face. Le trouble de l'hématose, considéré par M. Jeannin (2) comme la condition pathogénique de cette production anormale de pigment, ne

paraît pas à M. Guéneau de Mussy suffire pour l'expliquer; d'ailleurs celle-ci manque dans des cas nombreux où l'hématose est aussi profondément troublée que dans la tuberculose. Il y aurait là une anomalie nutritive dont la condition intime et inamédiate n'est pas encore connue, mais dont le trouble des organes abdominaux et des organes digestifs, en particulier, paraît être une condition essentielle.

M. Guéneau de Mussy a également noté que, dans un cas où la lésion pulmonaire n'était pas très-accentuée et où le travail s'était concentré dans le ventre, le malade avait des sueurs limitées à l'abdomen.

Diarrhée dysentériforme. — Il nous reste à parler d'une forme spéciale de diarrhée, qui s'observe chez les tubercu-

(1) Guéneau de Mussy. Clinique médicale (De la tuberculisation pulmonaire), p. 442.

(2) Jeannin. Sur les dépôts pigmentai'fes dans la tuberculose. Thèse de Paris, 1869.

leux, et qui correspond au type anatomique qup nous avons décrit sous le nom de type dysentérique (colite ulcéreuse). Cette diarrhée offre un intérêt clinique partie culier, car elle peut donner lieu à des erreurs de diagnostic. Nous y avons déjà fait allusion à propos de l'observation qui nous a été communiquée par notre ami M. tternheim. Nous en devons deux autres à M. Laveran et pQus avons nous-même pu suivre le dernier de ces malades.

Cette forme est d'autant plus intéressante, qu'elle peut se présenter chez des sujets qui n'offrent que des phénomènes pulmonaires pour ainsi dire insignifiants. Elle est accompagnée de tous les symptômes de la dysentérie proprement dite : amaigrissement rapide, état grippé de la. face, enfoncement des yeux, palpation de l'abdomen douloureuse, enfin et surtout, selles tantôt brunâtres, tantôt réellement sanguinolentes, au nombre de 20, 30 et ntiême plus dans les 24 heures, devenant même involontaires, et accompagnées de ténesme rectal.

Voici l'histoire résumée des deux malades deM. Laveran, auxquels nous faisions allusion tout à l'heure.

Observation XVI.

Tuberculose intestinale [entérite tuberculeuse du gros intestin).

C..., âgé de 24 ans, détenu, entre le 25 novembre 1877 dans le service de M. Laveran. Apparence chétive, pas d'antécédents héréditaires. Le malade entre à l'hôpital pour une diarrhée tenace. Selles (3 ou 4 par jour) très-liquides, peu abondantes, accompagnées d'un ténesme très-douloureux..

Le malade ne passait pas d'hiver sans être enrhumé. Il tousse en moment, mais crache peu. Amaigrissement rapide depuis quelques jours; transpirations abondantes la nuit.

Langue saburrale; pas d'appétit; digestions pénibles; jamais de vomissements. Ventre un peu ballonné, mais sans développement

considérable; douleur sourde à la pression, surtout au niveau des fosses iliaques ; sonorité tympanique dans toute l'étendue de l'abdonaen.

Les selles sont liquides, brunâtres, comme si elles étaient teintées par du sang- en partie digéré; elles ne présentent pas les mucosités et le sang rouge que l'on rencontre chez les dysentériques; au microscope, on ne peut découvrir aucune trace d'anguillule.

Absence de signes bien nets de tuberculose pulmonaire; sonorité normale aux deux sommets; râles sibilants disséminés.

La température s'élève tous les soirs. Le diagnostic porté est celui de tuberculose intestinale avec ulcération du gros intestin.

A partirdu 20janvier 1878, les symptômes s'aggraventd'une façon alarmante. Le malade est obligé de se lever toutes les vingt minutes d'abord, puis toutes les dix minutes jusqu'au 24 janvier, où il a des selles involontaires. A cette époque, les signes physiques du côté de l'abdomen n'ont pas changé; la palpation est seulement plus douloureuse,

Pas de signes cavitaires aux sommets; pas de différence de tonalité|; gros râles humides en arrière.

L'amaigrissement fait des progrès rapides; les traits de la face sont tirés et expriment la douleur.

Réponses difficiles; fièvre continue. Mort le 28 janvier à minuit.

Auto-psie. Oq trouve l'épiploon soudé à la paroi abdominale. La surface des intestins est parsemée de petites granulations qui font saillie sous la séreuse. Dans la fosse iliaque droite existe un foyer gangréneux dû sans doute à une perforation suivie de péritonite dont l'extension aurait été limitée par les adhérences voisines.

Le gros intestin ouvert et étalé présente des lésions anatomiques que la simple vue ne saurait faire distinguer de celles de la dysentérie; la muqueuse est boursouflée, d'un rouge sombre ; elle présente une série d'ulcérations à fonds déchiquetés, noirâtres, qui mettent à nu, dans leur fond, la tunique rausculeuse de l'intestin.

L'examen de détail, de la valvule iléo-csecale est impossible, car elle forme avec les portions voisines un amas putrilagineux.

Dans l'intestin grêle, quelques petites ulcérations arrondies, de l'étendue d'une pièce de 50 centimes.

Quelques granulations tuberculeuses disséminées dans les poumons.

La seconde observation offre également un intérêt particulier au point de vue qui nous occupe : c'est une forme dysentérique compliquée, avec péritonite et tuberculose généralisée ultime.

Observation X\1I.

Bélerger, âgé de 22 ans, prisonnier depuis un an et deux mois, entre au Val-de-Grâce, service de M. Laveran, le 5 mars.

Le malade s'était bien porté avant son entrée en prison; mais, dix mois après sa condamnation, il fut atteint de pleurésie avec épanchement. Il perdit ensuite l'appétit, toussa, maigrit et perdit ses forces.

A l'entrée, on observe un peu d'œdème des membres inférieurs.

Ventre volumineux, ballonné, un peu douloureux à la pression ; sensation d'empâtement à la palpation. Pas de diarrhée ; selles régulières.

Thorax: submatité et perte d'élasticité à gauche, en avant. A droite, craquements légers au sommet. Température, le soir, 39°; le matin, 37°.

Le 6 mars, diarrhée.

Le 15 mars, diarrhée abondante. I^e malade s'est levé au moins quinze fois la nuit. Ténesme; selles muqueuses, peu abondantes, ne renfermant pas de sang.

Le 26 mars. La diarrhée persiste. Adynamie très-prononcée. Le malade peut à peine se mouvoir dans son lit ; il est incapable de se lever pour aller à la selle. Amaigrissement considérable. Aspect tiré de la face, qui est très-amaigrie. Les yeux sont excavés, le ventre n'est pas douloureux à la pression.

Le 28. Les selles deviennent si nombreuses que le malade ne peut en calculer le nombre. Sous l'influence d'une injection morphinée, elles diminuent pour revenir ensuite. Affaiblissement croissant, délire ; mort le 29.

A l'autopsie, on constate des adhéren-ces de la paroi abdominale avec les anses intestinales, et de ces dernières entre' elles ; le péritoine est parsemé de granulations.

Le gros intestin est rempli d'une matière liquide, jaunâtre. Sur une étendue de 1 mètre au-dessus du rectum, on trouve de

nombreuses ulcérations ou cicatrices d'ulcérations qui en couvrent à peu près toute la surface. Parmi ces ulcérations, les unes sont petites, arrondies, taillées à l'emporte-pièce ; les autres, plus grandes, de 2 centimètres 1/2 de diamètre, dont les bords se confondent avec le fond, sont noires et violacées.

La muqueuse est très-injectée au niveau du caecum. Quelques rares et petites ulcérations des pla,ques de Peyer dans l'intestin grêle, et dans l'étendue de 1 mètre au-dessus de la valvule. I^ien ap delà.

Tuberculisatipn pulmonaire prononcée.

Complications. — La tuberculisation intestinale peut donner lieu à une série de complications du reste assez rares.

Nous citerons, en premier lieu, les hémorrhagies. Nous avons déjà indiqué l'observation, citée par Bignon, d'un enfant de 6 ans qui fut atteint d'une hématéinè^e mortelle, suite d'une tuberculisation de l'estomac.

M. Vallin (1) a également cité un cas d'hémorrhagie intestinale mortelle, survenue dans le cours d'une phthisie aiguë simulant une fièvre typhoïde.

Enfin Reimer (2) a rapporté le cas d'une hémorrhagie intestinale observée chez un enfant et provenant d'une ulcération tuberculeuse du rectum.

Typhlite. — Les ulcérations, quand elles siègent dans le cœcum, dans l'appendice vermiculaire etle commencement du côlon, peuvent donner lieu à des symptômes locaux inflammatoires, en somme à une véritable typhlite.

Blatin (3) signale, parmi les causes de la typhlite, les

(1) Vallin. Union médicale, an. 1839, 3°, 35,

(2) Reimer. Jahrb.f. Kinderheilk. T. X, 1876.

(3) Blatin. Recherches sur la typhlitç et la pérityphlite consécutives. Thèse de Paris, 1868,

. TUBERCULOSE INTESTINALE. l ' 1

manifestations tuberculeuses de l'intestin, accompagnées souvent du défaut de contractilité de cet organe ; il dit qu'elles sont, dans ce cas, d'autant plus graves que la perforation de l'appendice iléo-caecal est à craindre.

M. Duguet a présenté à Ja Société de biologie, en 1869 (1), une observation fort intéressante de tjphlite phlegmpneuse, survenue chez une malade atteinte de tuberculisation chronique des poumons et de j'mLestin.

M. Paulier (2) signale également des ulcérations tuberculeuses du ceecum et de l'appendice iléo-cœcal parmi les causes de la typhlite; mais il ne considère pas ces accidents comme de vraies typhlites. Il n'est p^s rare, ditril, de trouver chez les tuberculeux une perforation du cœr: cum ou de son appendice, qui n'a donné lieu pendant la vie à aupun symptôme. Le début a été lent, sourd ; il s'est formé, autour du point malade, des adhérer^ces péritonéales qui ont détruit les effets de la perforation, et à la paroi intestinale s'est substituée uue nouvelle paroi. Il pite daps son travail deux observations relatives à des abcès péri-; typhlitiques.

Enfin, I^. Duguet a eu l'obligeance de nous communiquer une observation fort intéressante, poii-seulement au point de vue des ulcérations tuberculeuses de l'estpr mac et de l'intestin qu'on a trouvées chez le malade, mais surtout à cause d'une péritonite circonscrite se rattachant à une typhlite tuberculeuse.

(1) Duguet. Camptes rendus des séances de la Société de biologie. T. I. 5= série, p. 178. 1869, • • •

(2) Paulier. Typhlite et pérityphlite. Thèse de Paris, 1875.

Observation XVIII.

Ulcérations tuberculeuses de Vestomac et de Vintestin. — Péritonite circonscrite se rattachant à une typnlite tuberculeuse. Mort. Autopsie, par le D"" Duguet, médecin des hôpitaux, agrégé à la Faculté.

Trém. .., âgé de 30 ans, garçon de restaurant, entre à l'hôpital Temporaire, salle Sainte-Anne, n° 12, dans le service de M. Duguet, le 12 octobre 1877.

Ce garçon, né dans le Morbihan, est à Paris depuis quelques années. Sa maladie remonte à plusieurs semaines ; après avoir épuisé toutes ses ressources et une partie de celles de sa sœur venue également à Paris pour y travailler, il se décide à entrer à l'hôpital.

A ce moment, on le trouve arrivé à un état de cachexie avancée. Il a maigri d'une façon étonnante, des pieds à la tête ; son faciès est terreux, grisâtre, les lèvres pâles, les yeux excavés, le nez aminci; tout son système pileux, qui est rare, est d'une longueur exubérante. Les os font saillie et l'écorce musculaire a, pour ainsi dire, fondu partout.

Trém... tousse à peine; sa poitrine, très-étroite et très-amaigrie, ne présente ni matité, ni souffle, ni râle caverneux ; on trouve simplement aux deux sommets une respiration un peu rude et une expiration très -prolongée ; quelques râles sous-crépitants s'entendent quand le malade tousse, et l'expectoration, qui n'a jamais été sanglante, est rare et composée de crachats muco-purulents ne semblant se rapporter qu'à un certain degré de bronchite chronique.

La langue est d'un rose un peu blanchâtre, l'appétit très-faible, capricieux; ce qui domine, c'est l'anorexie ; de temps à autre surviennent des vomissements glaireux ou alimentaires, mais ne contenant point de sang. Soif modérée. Douleurs épigastriques peu intenses.

Le ventre est aplati, creusé même légèrement en bateau. Cependant, on y remarque une légère bosselure siégeant entre l'ombilic et l'épine iliaque antérieure et supérieure du côté droit. C'est en ce point que Trém... a toujours particulièrement soufi-ert, de dou-

leurs sourdes et plus souvent de coliques violentes, augmentées après chaque repas .

Cette tumeur, immédiatement sous-jacente à la paroi abdominale antérieure qu'elle soulève, est très-facile à saisir et à isoler par la palpation ; son volume est environ celui d'un œuf de dinde aplati ; sa surface est un peu inégale et rénitente : quoique ne résonnant pas à la percussion à la manière des parties voisines, elle est absolument mate, un peu allongée de bas en haut. On l'isole facilement de la fosse iliaque sur laquelle elle repose, mais elle ne la remplit pas, car une distance de deux travers de doigts au moins la sépare de l'épine et de la crête iliaques. Les mouvements latéraux qu'on essaie de lui imprimer sont très-limités, d'abord par les adhérences qu'elle semble avoir contractées avec les parties voisines, ensuite par la craintes d'éveiller de fortes douleurs au malade. En eifet, les explorations le font souffrir notablement et tendent à rendre les vomissements plus fréquents. D'un autre côté, cette tumeur ne s'avance pas jusqu'à la ligne médiane, dont elle est encore distante de un à deux travers de doigt ; on l'isole, du reste, parfaitement en haut comme en bas, de tous les organes du voisinage.

L'exploration des autres parties de l'abdomen ne révèle rien de notable du côté de la rate, du foie, des reins, ni de la vessie. Point de ballonnement ni de douleurs spéciales dans les autres points de l'abdomen.

Les selles sont tantôt rares, tantôt fréquentes, et composées de matières toujours liquides, peu abondantes, d'une fétidité trèsgrande; on n'aurait jamais remarqué qu'elles fussent noires.

Les urines sont peu abondantes, non. albumineuses.

Trém... est abattu; ses forces, dit-il, ont disparu totalement. Il ne quitte pour ainsi dire point son lit. Les nuits sont souvent troublées par des frissons, des coliques ou des sueurs. Le diagnostic est alors formulé : Péritonite circonscrite ayant pour point de départ des lésions tuberculeuses qui siègent à l'union du cœcum et de l'intestin grêle.

Des vésicatoires volants, des emplâtres résolutifs et enfin des cataplasmes laudanisés sont appliqués successivement sur la tumeur.

On soutient le malade à l'aide de bouillons, de lait, eau albumineuse, œufs, vin de quinquina, café, rhum, viande crue; mais il

s'alimente à peine, l'anorexie est presque invincible. Enfin, après un séjour de deux moi?;, pendant lesquels Tréni...n'a cessé d'aller en déclinant et de maigrir encore, sa toux devint en peu de temps très-fréquente, quintcusc; l'expectoi-ation jaunâtre plus abondante. L'auscultation.flt alors éntendré, ën grand nombre, des râles souscrcpitants dans toute la poitrine. La fièvre s'alluma plus vive le soir, sans cesser le matin. L'abdomen se météorisa légèi'ement, devint douloureux un peu partout, et le malade, ne prenant plu8 aucun aliment, vomissant èncore, épuisé par la diarrhée et par la fièvre, s'éteignit le 17 décembre, après avoir séjourné 67 jours à l'hôpital.

Auibpste pratiquée le 19 décembre.

Abdomen. Après avoir iîlcisé la paroi abdominale antérieure, oïl constate qu'elle adhère assez intimement, à droite, à la face antérieure de la tumeur intra-abdominale.Ces liens sont constitués par des lamelles pseudo-membraneuses, fibrineuses, qui se déchirent facilement et laissent voir un certain nombre de granulations tuberculeuses disséminées çà et là, principalement à la face antérieure de la tumeur. D'ailleurs, on rencontre des granulations tuberculeuses éparses çà et là également, mais d'une façon trèsdiscrète, dans tous les points de la cavité péritonëale, sur le péritoine intëstinal, sur l'épiploon et Sur le péritoine pariétal. Toutes ces granulations sont petites, grisâtres et évidemment réëèntes. Les veines et surtout les capillaires dè l'abddiiien ôùt un dévelopment très-i'emarquable.

Un à deux verres de liquide citrin, translucide, se rencontrent dans les parties profondes, entre les anses iùtestinales ; quelques petits flocons fibrineux blanchâtres éowi teniiS^ eh suspension dans ce liquide.

En ouvrant Viniestm, on trouve, à la distance de 1 mètre et demi environ du pylore, une ulcération des valvules cdnniventes, éLendue transversalement, abords tuméfiés, décollés et frahgéë; l'ulcération est déchiquetée, assez profonde, et présenté ainsi qtié ses bords quelques petits points blanchâtres.

2 mètres environ plus loin, nouvelle ulcération plus étendue et tranversale.

A 50 centimètres de la valvule de Bauhin, troisièine ulcération semiîlable, avec épaississement, déformation considérable del'inteSi

TUBERCULOSE INtESTINALE. 175

tin à ce niveau, et présence de qUelqUes granulations tuberculeuses.

Enfin, à l'union de l'iatestin grêle avec le gros intestin, se voit ùne série d'ulcérations larges, profondes, ayant détruit en grande partie Isl valvule iléo-cœcale, intéressant à la fois l'intestiii grêle et le cœcum; ces deux parties sont confondues, pour ainsi dire, dans tine sorte de gangue où 'on distingue, de dehors en dedans : des faùsses membraiies fibrineuses assez épaisses, deâ granulations tuberculeuses grises et jailnes, disposées par grolipég, les parois très-épaissies de l'ititestin, et enfin des ulcérations qui erit détruit la muqueuse et où l'on rencontre un magma formé par dés tubëfcùles ramollis et les débris de la muqueuse.

Les ulcérations et les granulations tuberculeuses disparaissent bien vite ensuite dans le reste du gros ihtéstin, côlon ascendant, etc.

Veslomac présente à sa surface quelques granulations miliaires. t)e plus, après l'avoir ouvert, on constate, au voisinage de la région pj-lorique, une ulcération de la muqueuse mesurant environ un millimètre de diamètre.

L'étude de cette ulcération faite avec soin au mici'oscopë, pai* M. Oh. Rémy, interne de M. Diiguet, démontre bien que cette ulcération est de nature tuberculeuse. Voici la description qu'en donne M. Ch. Rémy :

« Cette ulcération se présente, à un faible grossissement, comme une lésion avec perte de substance totale de la muqueuse, et rien que de la muqueuse. Le fond en est formé par la couche celluleuse de l'estomac ; les bords, par une portion du néoplasme tuberculeux non encore détruit, surmonté de la muqueuse ; ceux-ci sont excavés et la muqueuse se renverse dans l'ulcération. Autour de l'ulcération, les glandes semblent avoir augmenté de longueur.

La lésion siège dans le chorion de la muqueuse, au-dessous des glandes, dans la couche transparente du tissu lamineux qui est appliquée Sur la couche musculaire de la muqueuse (tissu adénoïde de His) et dans la musculense muqueuse elle-même.

Il existe là un neyau tuberculeux dont le centre est détruit, mais sur la périphérie duquel on peut bien reconnaître la disposition propre à toute lésion tuberculeuse.

oc. 1

La périphérie du noyau ( — -Nachet) est formée par l'accumu"

obj.3

l'O CHAPITRE TROISIÈME.

lation d'innombrables éléments nucléaires du tissulamincux, fusant entre les glandes et le long de quelques vaisseaux de la tunique celluleuse.

Le centre du noyau est formé d'éléments mal limités, finement granuleux, groupés en masse confuses, jaunâtres, résistant à l'action du carmin.

Le foie^ la rate et les retns sont faiblement congestionnés," sans présenter traces de tubercules ou de dégénérescence graisseuse. Les testicules ne sont point tuberculeux.

Thorax. Les 'plèvres ne sont pas notablement altérées ; mais les poumons sont tous deux, celui de droite principalement, congestionnés et parsemés d'un trés-grand nombre de tubercules miliaires. De plus, on trouve aux deux sommets, à droite surtout, quelques tubercules jaunâtres, plus anciens, crus et quelques-uns même ramollis. A la base du poumon gauche existent plusieurs noyaux de pneumonie catarrhale récente. La muqueuse des bronches est tîiméfiée, recouverte d'un enduit muco-purulent. A la racine des bronches se voient des ganglions tuméfiés, caséeux.

Le cœur, à part son faible volume, n'a subi aucune modification appréciable.

Crank. Uencéphale ne présente rien à relever.

Chez les deux malades observés par M. Duguet, la typhlite était caractérisée par de la douleur siégeant au niveau de la fosse iliaque et s'exaspérantpar la pression. Chez le premier malade on rencontrait unetumeur qui présentait ce caractère spécial d'être allongée de bas en haut et de pouvoir s'isoler facilement de la fosse iliaque, sur laquelle elle reposait sans la remplir, accusant, d'une façon trèsnette, la forme de l'intestin.

Lorsque la palpation peut être supportée par le malade, elle permet encore mieux d'établir cette délimitation si tranchée de la tumeur et de ne pas la confondre avec les inflammations propres à la fosse iliaque. Cette typhlite donne lieu à un retentissement sur le péritoine voisin, les vomissements sont plus fréquents, prenant alors lescarac-

tères des vomissements de la péritonite plus ou moins étendue.

Entéro-péritonite. — Lorsque les ulcérations intestinales sont étendues et nombreuses, elles s'accompagnent, comme nous l'avons vu, de dépôts de granulations à la surface de la séreuse. Ces phénomènes peuvent parfois rester latents; mais, lorsque la lésion se propage et s'étend à tout le péritoine, il peut survenir de véritables accidents péritonéaux sur lesquels nous n'avons pas à insister i^-i. Il en est de même d'un accident plus grave encore, relativement fréquent dans la tuberculose de l'intestin, et dont nous avons cité des exemples nombreux dans notre description anatomique : nous voulons parler des perforations.

Il est rare que, dans la tuberculose intestinale, lesperforations se fassent avec fracas et s'accompagnent du cortège symptomatique que l'on rencontre, par exemple, dans les perforations typhiques. Souvent elles se produisenttout à fait sourdement, ne donnant lieu qu'à des symptômes locaux. Mais des troubles plus graves peuvent se manifester, et nous avons signalé des observations nombreuses de perforations, suites d'abcès, venant s'ouvrir dans des points divers (ombilic, pli de l'aine), et se terminant presque toujours par des trajets fistuleux.

Nous signalons simplement ces faits, n'ayant pas à décrire ici la marche ni le développement des inflammations extra-intestinales.

Quant avis. rétrécissements cicatriciels de Vintestin, complication fort rare, puisqu'il n'en existe que quelques observations citées par Corbin (1), Leudet, Klebs, Cornil

(1) Corbia. Arch. gén, de mêd. 1831.

Spillmaun.

l'O CHAPITRE TROSIÈME.

et Rintel (1), ils ne donnent généralement pas lieu à des symptômes particuliers. Cependant, il peut se produire, en dehors des alternatives de diarrhée et de constipation, des phénomènes d'obstruction intestinale.

L'entérite tuberculeuse n'offre pas de caractères particuliers chez les vieillards; chez les enfants, par contre, elle se présente avec une symptomâtologie toute spéciale, et on pourrait la désigner chez eux sous le nom de tuberculose entéro-mésentérique.

Il n'existe jamais de tuberculisation mésentérique chez les enfants sans que l'on trouve simultanément des ulcérations intestinales (Parrot). Ce fait nous permet de réunir dans une même description la tuberculose intestinale proprement dite et celle des ganglions mésentériques, confondue pendant longtemps, sous le nom de carreau, avec des affections très-différentes.

La tuberculose intestinale des enfants, désignée aussi sous le nom de phthisie intestinale, revêt parfois la forme indolente. Elle peut, dans ces conditions, échapper pendant longtempsà l'observation. Dans la forme aiguë on observe d'abord desphénomènesdouloureux ducôté de 1' abdomen, de l'inappétence, de la diarrhée alternant avec de la constipation, et un état général de langueur. Les petits malades sont abattus, ont une mine souffreteuse.

Mais la diarrhée est seule le signe par lequel se révèle, en réalité, la tuberculose de l'intestin; son abondance est en raison directe du nombre et de l'étendue des ulcérations tuberculeuses. D'après Rilliet et Barthez (2), sur 63 enfants tuberculeux, le dévoiement s'est déclaré dès le

(1) Rintel. Schmidfs Jahrb. 1861.

(2) Rilliet et Barthez. Traité des itialadies des enfants. 1861,

TUBERCULOSK INTESTINALE.

-début dans la moitié des cas; dans le plus petit-nombre la diarrhée n'est survenue qu'à la fin, ou a même manqué. Cette diarrhée est tenace, de longue durée, s'observe surtout dès le matin {diarrhœa nocturna^ Steiner). Elle est composée de matières grumeleuses ou liquides, tantôt d'un brun foncé, jaunâtre, tantôt grisâtres comme de la levure; quelquefois on y rencontre des stries sanguinolentes. Ces matières répandent d'habitude une odeur -extrêmement nauséabonde. Quand les ganglions mésentériques sont sinmltanément engorgés et atteignent un certain volume, on voit se produire de l'ascite, de la dilatation des veines abdominales, parfois même de l'œdème des membres inférieurs par compression de la veine cave (Rilliet etBarthez, Steiner).

En même temps surviennent de la fièvre, des sueurs nocturnes, un amaigrissement prononcé ; le ventre est

■dur, ballonné; les petits malades vomissent et finissent par succomber dans cet état cachectique prononcé. Des

•complications peuvent aussi se produire chez les enfants :

telles sont les hémorrhagies intestinales et la péritonite

ipar perforation. (Bouchut.)

DIAGNOSTIC

Aucun symptôme, pris isolément, ne permet de diaignostiquer les lésions intestinales d origine tuberculeuse Bien plus, tous les troubles digestifs que nous avons décrits, réunis chez un même malade, ne seraient pas suffisants pour affirmer avec certitude l'existence dune tuberculose intestinale, s'il n'y avait pas des lésions d'autrès organes annonçant l'existence de la diathèse

Nous avons vu que la diarrhée constituait souvent le pre

mier signe, le premier phénomène de la tuberculose ; lorsqu'elle persiste pendant un certain temps et qu'on voit survenir de l'abattement, de la perte des forces, un amaigrissement rapide, parfois un peu de fièvre le soir, on peut souvent, que le malade tousse ou non, qu'il ait ou non des signes de tuberculisation pulmonaire, affirmer l'existence de lésions tuberculeuses de l'intestin. Le diagnostic se fait presque toujours dans ce cas par exclusion. Dans la forme typhoïde de la tuberculose intestinale on peut éprouver, parfois, de l'hésitation (Fox) (i). Mais les alternatives mêmes de diarrhée et de constipation de la tuberculose, la marche de la température, l'existence de taches abdominales, l'état généraldu malade, en un mot, mettront facilement à l'abri de toute erreur.

Dans la diarrhée idiopathique, le malade maigrit peu, il ne perd presque jamais l'appétit; de plus, il n'a ni fi.èvre, ni autres symptômes digestifs.

Wous signalerons, pour mémoire, les diarrhées chroniques dues à des troubles fonctionnels, les diarrhées urémiques, cachectiques, ou celles qui accompagnent les maladies du foie, du cœur et des poumons. Dans ces cas, l'étude des symptômes concomitants, l'âge des malades, leur genre de vie, mettront facilement sur la voie du diagnostic.

Il est une diarrhée chronique spéciale que l'on rencontre chez des soldats qui ont habité pendant un certain temps la Gochiiichinè. Ces malades reviennent souvent en France dans un état de débilité extrême, voisin de la cachexie ; s'il existe en outre un peu de fièvre et de la toux, on pourra hésiter entre une diarrhée chronique parasitaire et la diathèse tuberculeuse. Cependant, la marche de la

(l) ¥ox: Clinical observation on acute tubercle {St-Georges hospi reportas, iSlQ).

température qui, dans cette forme de diarrhée, ne présente jamais la recrudescence vespérale de la tuberculose, et la présence d'anguillules dans les selles, permettront, assez souvent, de lever tous les doutes.

Chez les enfants, le diagnostic de la diarrhée chronique, d'origine tuberculeuse, est plus difficile, et il ne faudra pas trop se hâter pour porter un pronostic fatal. En effet, l'entérite chronique simple des enfants a la plus grande ressemblance avec la tuberculose entéromésentérique ; elle aussi peut donner lieu à de l'amaigrissement cachectique, à du gonflement abdominal. Elle en diffère cependant, car elle ne dure pas aussi longtemps, peut guérir, ne produit pas un aussi grand développement du ventre, et enfin n'est jamais accompagnée d'engorgements mésentériques

Le diagnostic de la forme dysentérique pourrait donner lieu parfois à quelque hésitation. Mais la dysenterie grave est une maladie généralement épidémique; de plus, la température, au lieu de s'élever, comme dans la tuberculose, reste, au contraire, au-dessous de la normale.

En un mot, toutes les maladies que nous venons de signaler ne présentent ni le début insidieux, ni la monotonie, ni la persistance des troubles digestifs de la diarrhée d'origine tuberculeuse

PRONOSTIC

Il est facile de comprendre quelles entraves les troubles igestifs de la maladie qui nous occupe doivent apporer à la nutrition générale, en s'opposant à l'absorption et

l'alimentation. En effet, le tuberculeux, atteint de léions intestinales, dépérit faute de pouvoir se nourrir, et

si, dans certains cas heureux, les désordres locaux, et en petit nombre, permettent encore aux fonctions digestives de se faire dans une certaine limite, bien plus souvent, la tuberculisation intestinale hâte et entraîne rapidement la terminaison fatale.

TRAITEMENT

Prophylaxie. — Les données qui nous sont fourniesparla phy.ciologie pathologiqxie ne sont pas assez concluantes pour qu'il soit permis deformuler aujourd'hui des indications prophylactiques et thérapeutiques précises, et surtout d'appliquer des règlements sur l'emploi du lait comme on a proposé dele faire àl'étranger. Cependant, en relisant les expériences relatives à l'ingestion de lait et de matière virulentes et les jugements émis à ce sujet par des savants distingués, on ne peut se défendre de certains scrupules, et, en attendant que la question scientifique soit résolue, on est en droit de dire que la prudence exige que, dans les grandes villes tout au moins, on soumette à une ébullition complète le lait qui doit servir à l'alimentation des jeunes enfants.

Si la provenance du lait peut être connue d'une manière certaine, on écartera avec soin tous les animaux suspects, car il est prouvé, toute idée de virulence à part, que le lait des vaches tuberculeuses est beaucoup moins riche et beaucoup moins nourrissant que celui des animaux sains.

Sans préjuger de la nature contagieuse des crachats des phthisiques, on fera bien de recommander aux malades d'éviter d'avaler leurs crachats et de laisser dessécher leur expectoration.

Enfin l'alimentation, surtout chez les jeunes enfants, sera bien réglée et toujours composée d'aliments substan-

tiels et d'une digestion facile ; il faudra, en effet, éviter avec le plus grand soin, chez les prédisposés à la tuberculose, toutes les inflammations du tube digestif, qui, de banales, pourraient se transformer en tuberculeuses.

Traitement médical. — Malgré la gravité du pronostic, on ne peut dire qu' il n'y ait rien à tenter contre la tuberculose intestinale; mais si nos moyens d'action ont bien peu d'efficacité contre les désordres très-étendus, il n'en est pas de même au début. Si on ne peut espérer guérir, on doittoujoursau moins chercher à soulager.

Les phénomènes gastriques de la tuberculose méritent une sérieuse attention : on cherchera à les combattre, au début, par un régime sévère et par une alimentation à la fois réparatrice et non irritante. Les repas, peu copieux, seront séparés par des intervalles réguliers.

S''il existe de l'inappétence, on prescrira les macérations amères, le quinquina, le columbo, le quassia amara, la teinture de noix vomique, enfin l'acide chlorhydrique (Trousseau). On emploiera également avec avantage les eaux minérales de Vais, Vichy, Fougues, etc. Enfin, s'il y a de la gastralgie et des vomissements, on pourra recourir à la glace prise à l'intérieur. Le lait et le bouillon froids constituent les meilleurs aliments si les vomissements se répètent. L'estomac peut même se refuser à conserver toute espèce de nourriture ; on aura la ressource des lavements nutritifs, composés de bon bouillon mélangé de jaunes d'œufs et additionnés de quelques gouttes de teinture d'opium, et surtout des lavements indiqués par Leube et préparés avec du, suc pancréatique.

Contre les douleurs abdominales violentes ou les coliques qu'éprouvent certains malades, on pourraemployer des potions calmantes, des cataplasmes chauds, des vési-

catoires morphinés, et même des injections sous-cutanées de morphine.

Si la douleur est due a une péritonite localisée (entéropéritonite, typhlite), on la combattra, et souvent avec avantage, par l'application d'une vessie de glace au niveau de la partie la plus douloureuse.

Que n'a-t-on pas tenté contre la diarrhée, si intense et si rebelle des phthisiques! Nous pourrions consacrer des pages à l'énumération des différents traitements qui ont été tour à tour préconisés contre ce symptôme; nous nous contenterons d'indiquer les principaux et ceux dont l'emploi semble avoir été suivi des meilleurs résultats.

Au premier rang, nous placerons le régime, dont le rôle est considérable. Toutes les fois que l'estomac le permettra, on nourrira le malade avec de la viande rôtie, des œufs, des aliments féculents et du lait, et l'on proscrira sévèrement les légumes verts, les fruits et tous les aliments indigestes.

Est-il possible d'agir directement sur les ulcérations tuberculeuses de l'intestin? Certains médecins ont répondu par l'affirmative et ont administré tour à tour, dans ce but, le nitrate d'argent, le tannin, le bismuth, l'acétate de plomb; mais on ne peut espérer obtenir aucun résultat direct à l'aide de ces médicaments.

Lebert et Leube recommandent, dans les lésions du gros intestin, des lavements au nitrate d'argent (1 p. 100), au sulfate de zinc, à l'acide phénique. C'est un moyen qui réussit quelquefois; mais pour en obtenir quelque effet, il faudra toujours faire précéder le lavement médicamenteux d'un lavement d'eau fraîche, destiné à vider l'intestin.

Les préparations opiacées, l'opium brut, donnés par la

bouclie ou en lavement, le laudanum de Sydenham, donnent également de bons résultats.

M. Bourdon,etaprèsluiM. Chouppe(l), ont vanté l'ipéca administré en lavement. Ce moyen permettrait d'éviter les accidents gastriques qui accompagnent d'une manière presque constante l'emploi de la potion brésilienne ; de plus, ces lavements pourraient être continués pendant longtemps, sans produire de troubles digestifs ni affaiblir les malades.

Enfin, si tous ces moyens ont échoué, on peut encore avoir recours aux injections morpliinées ; mais l'amélioration obtenue de la sorte n'est que momentanée, et on est obligé finalement de recourir à des doses assez élevées, écueil qu'il importe d'éviter.

Outre ces moyens destinés à agir sur l'affection locale, on cherchera à s'opposer à la déchéance générale, et à relever les forces du malade. Dans ce but, on prescrira les vins toniques, l'alcool, les frictions aromatiques , destinées à ranimer les fonctions de la peau.

Quant au traitement général de la tuberculose du tube digestif, il ne diffère pas de celui de la diathèse tuberculeuse.

(1; Chouppe. Bull, dethérap., p. 481, 1874.