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début, nous admettons cependant la possibilité de l’autre et nous rejetons l'opinion trop exclusive de la majorité des médecins qui ne veulent voir dans la tuberculose aiguë que la généralisation d'une tuberculose chronique. Nous comprenons très bien qu'il puisse se faire une généralisation bacillaire, sans que la lésion tuberculeuse, constituée au niveau de la porte d'entrée, soit ancienne, sans surlout qu'elle soit arrivée à la caséification ainsi qu'on le voudrait.

Mais, tout en admettant la possibilité d’une infection tuberculeuse généralisée primitive, nous croyons que la période d’organisation tuberculeuse succède très rapidement dans les organes à la période d’envahissement bacillaire. Et nous croyons que les malades ne restent pas longtemps des bacillisés, qu’ils deviennent vite des tuberculisés. C’est pour ces raisons que nous avons préféré la dénomination de typho-tuberculose à celle de typho-bacillose, de fièvre continue tuberculeuse à celle de fièvre continue pré-tuberculeuse.

Chez la plupart des malades que nous avons observés, nous avons trouvé, pendant l’évolution de leur maladie, des altérations pulmonaires suffisamment accentuées pour qu'on pût affirmer la nature tuberculeuse de leur infection.

Tous nos enfants ont guéri, et nous n'avons pas pu faire la preuve de leur tuberculose, dont nous affirmons cependant la réalité au nom de la clinique. Mais, chez plusieurs malades de M. Iandouzy qui ont succombé, on a trouvé des ganglions bronchiques caséeux (point de départ de la poussée aiguë ultime) et, dans le poumon, quelques nodules tuberculeux. C’étaient donc bien des tuberculisés, et non pas uniquement des bacillisés.

Il n’en reste pas moins établi, comme l’a si bien fait remarquer M. Landouzy, que les malades atteints de tuberculose aiguë à forme de fièvre typhoïde sont mis à mal et succombent moins à leurs localisations tuberculeuses — nulles ou à peine appréciables — qu'à la toxémie bacillaire. Ce que nous savons aujourd'hui de la tuberculine, ce que nous connaissons de ses effets, nous permet de comprendre l'intensité de l'empoisonnement qui peut résulter de la généralisation à tout l'organisme de bacilles tuberculeux,

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S'ymplomatologie.

Le début est rarement brusque, il est précédé des quelques prodromes qui accompagnent habituellement les infections : malaise général, courbature, douleurs musculaires, torticolis, céphalalgie, parfois frissons répétés. La fièvre s'établit très rapidement, et déjà le troisième ou quatrième jour, elle atteint et dépasse 39 degrés. I y a là, comme on le voit, une différence notable avec ce qu'on voit habituellement dans la dothiénentérie : dans cette maladie, en effet, la température s'élève d’une façon graduelle et lente.

À la période d'état — c’est à ce moment que nous voyons le plus souvent nos malades — l'affection présente toutes les allures d'une fièvre continue d'Eberth.

La langue est blanche au centre, rouge sur les bords, pâteuse ; l'haleme est féde. L'examen de la gorge ne révèle rien d'anormal. L'enfant à peu d’appétit; il n'a pas cependant une anorexie complèle. Les nausées et les vomissements peuvent exister. La diarrhée est intense au début; elle disparaît dans la suite. Les selles sont fétides, et leur couleur rappelle parfois la coloration ocre des selles typhiques. Dans certains cas, les phénomènes gastriques et inleslinaux sont très accusés et la ressemblance avec la dothiénentérie est encore plus accentuée.

Le ventre, non ballonné, est à peine sensible; la pression dans la fosse iliaque droite n’est pas douloureuse. Les gargouillements existent quand la diarrhée est abondante.

On ne trouve en aucun point de taches rosées caractéristiques. Ce signe négatif est d'une haute importance.

La rate est grosse; le foie, légèrement hypertrophié, déborde parfois les fausses côtes.

Il peut y avoir de l’albumine dans les urines.

Du côté des poumons existent, dès le début, des signes de bronchite, et bientôt, à l’un des sommets ou à la base, on trouve des modifications qui peuvent faire penser à la tuberculose. L'étude détaillée des symptômes broncho-pulmonaires sera faite plus loin.

L'enfant a le facies d’un typhique, mais l'abattement et la prostralion ne sont pas aussi accentués que dans la dothiénentérie.

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La température est élevée; elle atteint 40 degrés, mais, fait important à retenir, elle ne reste pas au même point; la courbe thermique présente constamment des irrégularités. La fièvre est continue, mais avec des irrégularités plus prononcées que celles qu'on rencontre dans la dothiénentérie. Le pouls est rapide, et le nombre des pulsations augmente à mesure que la tempéralure s'élève.

À vrai dire, pendant toute cette période, c’est-à-dire pendant une semaine en moyenne, le diagnostic reste en suspens. S'agit-il d'une fièvre typhoïde? Est-ce de la tuberculose? I1 n’est généralement pas possible de le dire; c’est l’évolution seule de la maladie qui nous renseigne et nous éclaire.

De la fièvre typhoïde, l'enfant a bien des symptômes, mais 1l en manque pour qu'on puisse affirmer le diagnostic. La température, le facies, ne sont pas tout à fait ceux d’un typhique. La diarrhée

n’est pas abondante et elle perd rapidement ses caractères de féli-

dité et de coloration qu'on pourrait appeler typhiques. Enfin, et surtout, les taches rosées manquent. Il faut, en effet, tenir pour suspectes, surtout chez les enfants, les dothiénentéries sans taches lenticulaires.

Au bout de huit à dix jours, quand on suit attentivement son malade, quand on cherche à assurer le diagnostic de fièvre typhoïde porté dès le début avec certaines restrictions, on surprend dans l'évolution de la maladie des symptômes qui permettent d’écarter l'idée d’une dothiénentérie et d'affirmer une fièvre continue tuberculeuse.

Voici, en effet, cé qui se passe : dans la fièvre typhoïde, la période d'état est marquée par l’aggravation de tous les phénomènes du début, gastro-intestinaux, pulmonaires, nerveux. La langue devient rôtie et sèche, la diarrhée persiste abondante.

Le catarrhe pulmonaire s’accentue, et des signes de congestion hyposlatique apparaissent.

À la céphalalgie persistante du début à fait suite du délire nocturne d’abord, diurne ensuite, habituellement léger (nous n’envisageons que les formes moyennes). L'abattement, la prostration sont extrêmes, en même temps que la température demeure élevée à 40 degrés, présentant le matin une faible rémission.