LORS

Poumons.

Les altérations des poumons sont des plus intéressantes à étudier, parce que de tous les organes ce sont les plus profondément touchés. De plus, les lésions pulmonaires sont faciles à reconnaître. Nous savons, en effet, déceler une congestion pulmonaire, même limitée à un sommet, et nous sommes incapables d'apprécier l’étendue d'une congestion hépatique ou rénale.

La fièvre continue tuberculeuse, la typho-tuberculose est rarement primitive : le plus souvent elle est, avons-nous dit, l’expression d'une généralisation bacillaire qui a eu son point de départ dans une tuberculose locale ancienne, passée maperçue (1). Le plus souvent, c'est un ganghon bronchique qui est la cause de la généralisation. Or il est exceptionnel — loi de Parrot — qu'un ganglion bronchique soit malade sans que le tissu pulmonaire soit également lésé. Gette lésion pulmonaire n’est pas constante, elle manque dans certains cas, comme nous le verrons en étudiant la tuberculose ganglionnaire chronique, mais elle est très fréquente. Rien de plus naturel alors, quand se fera la généralisation bacillaire, que plus accentué soit l'arrêt des bacilles au niveau du poumon, c’està-dire en un point qui a peut-être été touché jadis et qui est, en tout cas, plus rapproché du foyer d'infection.

Au début, la lésion pulmonaire, si tant est qu'elle existe, passe inaperçue, parce qu'elle est trop légère et peut-être trop profonde; mais, au bout de huit, dix jours, lorsque le travail d'organisation bacillaire, c’est-à-dire la granulation, s’est produit, quand surtout — et cela est la règle — s’est manifestée, autour du point malade, une zone de congestion, apparaissent toute une série de signes qui permettent d'affirmer l'existence d’une tuberculose en un point quelconque du poumon, au sommet plus fréquemment qu'à la base.

. Ces signes sont d'ordre purement physique; les désordres fonctionnels sont, en effet, exceptionnels. Ce qu’on rencontre, c’est un

(4) Dix fois seulement sur 300 observations von Bull n’a pu trouver de foyer de tuberculose localisée et dernièrement Simmonds sur 100 observations a toujours trouvé une

lésion locale (Ercaorsr, Zraité de pathologie interne, t. IV, p. 513).

UD EE léger degré de submalité, indéniable, persistant pendant deux semaines au moins. C’est une augmentation légère des vibrations thoraciques. C’est à l’auscultation une faiblesse de l’inspiration. M. le professeur Grancher à insisté, dans son remarquable livre sur les maladies des voies respiratoires, sur les modifications que présente l'inspiration au début de la tuberculose. Ces modifications, nous les avons trouvées constamment chez nos petits malades. Parfois, l’altération étant plus prononcée, nous percevions une respiration légèrement soufflante avec quelques râles fins, perceptibles seulement par instants, dans les fortes inspirations, après avoir fait tousser le malade.

Nous attachons une très grande importance à ces modifications du poumon, ce sont elles qui le plus souvent nous permettent d'arriver au diagnostic de tuberculose. Mais ce qu'il faut bien savoir, c'est que ces modifications sont légères, perceptibles seulement pour une oreille attentive et exercée; elles passeraient facilement inaperçues si l’on se contentait d'un examen superficiel.

Dans les observations de typho-tuberculose que nous avons eues cette année, elles n’ont jamais fait défaut. Leur apparition a toujours été vers le huitième ou le dixième jour de la maladie, c’està-dire au moment où l’on hésitait encore dans le diagnostic, où l'absence de taches rosées et le peu d'intensité des phénomènes d'abattement rendaient difficile à défendre l'hypothèse d’une dothiénentérie.

Parfois c'est à la base du poumon que se montre la localisation tuberculeuse, et chez un de nos enfants, c’est une pleurésie légère de la base droite dont il s'était agt. Il y eut également, il est vrai, quelques modifications au sommet du poumon.

Ces altérations du poumon sont des plus intéressantes à suivre dans leur évolution. Elles consistent en un foyer de congestion plus ou moins accentuée qui s’est faite autour de quelques granulations tuberculeuses. C’est à cette congestion qu’il convient de rapporter les signes observés : submatité, respiration affaiblie ou soufflante, ràales sous-crépitants.

Cette congeslion, en grande partie d’origine réflexe, vaso-motrice, est la conséquence de l'irritation produite autour d'elles par les granulations tuberculeuses. Les granulomes agissent comme font les

corps étrangers; un grain de poussière, par exemple, introduit dans l'œil, produit très rapidement autour de luides phénomènes parfois très intenses de congestion vasculaire, d’origine purement réflexe.

La congestion pérituberculeuse peut cependant être d’origine microbienne; mais les microbes qui la commandent sont ou bien des pneumocoques ou des streptocoques. Cette association des bacilles de Koch avec ces microbes est aujourd’hui bien connue; elle joue un rôle important dans l'évolution de la tuberculose pulmonaire, et surtout de la tuberculose chronique, nous y reviendrons à ce propos.

Si nous admettons donc que la congestion dont nous constatons les signes sous la clavicule, n’est pas toute tuberculeuse, nous comprendrons aisément pourquoi elle se modifie si vite et si avantageusement, et comment elle finit par disparaître à peu près totalement.

Chez nos petits malades, en effet, nous avons assisté, dans la plupart des cas, à l’éclosion de cette congestion pulmonaire, nous l'avons vue à son maximum et nous avons pu, par une auscultation quotidienne, la voir décroître et disparaître. La submatité constatée au début devenait de moins en moins manifeste; la respiration reprenait son rythme et son timbre à peu près normaux, les râles ne s’entendaient plus, et, quand l'enfant était guéri de sa fièvre continue tuberculeuse, quand sa température était devenue normale, l’auscultation des poumons ne révélait plus qu'une faiblesse du murmure vésiculaire.

Dans certains cas les signes étaient mois localisés et, en même temps qu’on percevait au sommet ces modifications, il existait dans toute l'étendue des poumons de nombreux râles sous-crépitants, qui eux aussi étaient la conséquence d’une congestion produite autour de petits foyers tuberculeux.

Avec la guérison tous ces signes disparaissaient généralement.

Telles sont les modifications que l’on note généralement du côté des poumons pendant l’évolution de la typho-tuberculose. Elles sont des plus intéressantes à observer et, quand elles existent aussi accentuées que nous venons de les décrire, elles ont pour le diagnostic de l'affection une haute importance. Mais, il faut bien le dire, elles ne sont pas toujours aussi nettes.

Cœur.

Du côté du cœur et du pouls nous n’avons rien de particulier à signaler. La myocardite, qui est fréquente chez les typhiques, chez les enfants aussi bien que chez les adultes (nous en avons observé plusieurs cas cette année), n’a pas été signalée dans la typho-tuberculose. Le pouls est ordinairement rapide, et le nombre des pulsations augmente avec la température.

S'ystème nerveux.

Les symptômes fournis par les altérations du système nerveux sont ceux qu'on rencontre dans la dothiénentérie. Nous avons montré nos enfants abattus, prostrés pendant les deux premiers septénaires de leur infection ; mais, nous le répétons, car cela a une très grande importance, jamais à égalité de température (40-41 degrés), ces symptômes ne sont aussi marqués dans la tuberculose que dans la fièvre typhoïde.

Quand dans une dothiénentérie la température est élevée, la langue est rôtie, les dents sont fuligineuses, les lèvres trémulantes et les enfants abattus et prostrés répondent à peine aux questions qu’on leur pose. Dans la fièvre continue tuberculeuse, au contraire, les pelits malades ont conservé toute leur intelligence, et, s’ils ne demandent pas à se lever, il ne leur répugne pas, même avec unc forte fièvre, de rester assis dans leur lit et de jouer même. C'est là un fait qui nous a beaucoup frappé.

lièvre.

Quand on jette un coup d'œil sur la courbe thermique des typhotuberculisés, ce qui frappe d’abord, ce sont les oscillations thermiques considérables qu'elle présente, et cela aussi bien au début qu’à la fin, quand la température est à 40 degrés ou bien lorsqu'elle ne dépasse plus 37°,5. On s'est appuyé sur ce fait pour différencier la tuberculose aiguë de la dothiénentérie. Chez les adultes, cette constatation de grandes oscillations thermiques ne se rencontre pas

er te dans la fièvre typhoïde: la température reste toujours élevée pendant les deux premiers septénaires; quelques dixièmes de degré

S VE. ; 301377 121314151617181917%17|72|78|7476176|77|78|79|20|21|22|23|24125|26|27128

Tracé 1.

existent entre les températures du matin et du soir. Dans la tuberculose, au contraire, les différences entre les températures da matin et du soir sont grandes (1 à 2 degrés quelquefois).

Chez les grands enfants — au-dessus de huit ans — la fièvre Ere le 71819]\10|71|7 alulaelrelelzolonealzsleiledl ele 2817[2|3|4|5|6

Tracé 2.

continue d'Eberth présente les mêmes caractères que chez l’adulte et la constatation de grandes oscillations thermiques coïncidant

tégalement d'une haute présom-

ption en faveur de la bacillo-tuberculose. Mais chez les petits en-

s rosées es

avec l'absence de tache

Die

SE

Tracé 3.

fants il n’en est pas toujours ainsi. La fièvre typhoïde, en effet, est

loin d’être réguliè

rement continue ; elle offre souvent les mêmes

oscillations et, s’il n’existait pas d’autres lignes de différenciation,

A RE A LP A EN PP ELA C9 QD LR DS ET RE LED I LES A ee REA VER

Tracé 4.

on serait embarrassé pour porter un diagnostic. Il est vrai qu'en

jetant un coup d'œil sur les courbes thermiques on constate que la

dothiénentérie marche régulièrement par septénaire ; en comparant

Res -

les températures d’une semaine avec celles de la précédente ou de la suivante, on voit qu’elles en diffèrent nettement. Ces caractères de la fièvre existent parfois dans la typho-tubereulose, comme on peut s’en convaincre par les courbes que nous adjoignons à notre travail ; mais la régularité n’est pas aussi parfaite. Souvent même (tracé 2) le type fébrile est nettement différent. Ce sont pendant des semaines de grandes oscillations, toujours les mêmes, et dans ces cas il est impossible de suivre la maladie septénaire par septénaire.

Diagnostic.

Nous avons insisté sur les analogies qui existaient entre la typho-tuberculose et la dothiénentérie et nous avons montré les difficultés que présentait parfois le diagnostic.

Chaque fois donc qu’on irouvera chez un enfant un cortège symplomatique assez accentué pour qu’on puisse penser à une fièvre typhoïde, mais pas suffisamment caractérisé cependant pour qu'on puisse affirmer le diagnostic, il faudra, avant de conclure à la dothiénentérie, se demander s’il ne s’agit pas de tuberculose. Un enfant qui està peine abattu, bien que sa tempéralure soit à 40 degrés, qui n’a pas de diarrhée, qui ne présente pas de taches rosées, doit être fortement suspecté de tuberculose, et le plus souvent l’évolution de la maladie confirmera ce diagnostic. Mais, il faut bien le dire, on n’arrivera à le porter que si l’on suit attentivement ses malades pendant plusieurs jours de suite.

Nous reconnaissons volontiers que dans certains cas le diagnoslic est à peu près impossible à faire ; on est obligé, malgré l’aitention qu’on a portée à la maladie, de rester dans le doute.

Ce qui complique les choses, c'est la possibilité de l’évolution simultanée de deux affections, dothiénentérie et tuberculose, chez le même malade. Nous en avons observé un cas cette année dans le service de M. Jules Simon; on en trouve plusieurs dans la thèse de Bobinet (1888). Giraudeau en a publié un exempie des plus caractéristiques dans la Æevue de médecine (1884, p. 564).

Ce qui rend encore le diagnostic dificile, c’est l’éclosion d’une dothiénentérie chez un enfant déjà tuberculeux. On trouve alors chez ce petit malade, avec les phénomènes habituels de l’infection typhique, les lésions pulmonaires sur lesquelles nous avons

en insislé en décrivant la symptomatologie de la typho-tuberculose.

C'est l'abattement, c’est la prostration du malade, c’est l’intensité de la diarrhée, ce sont les taches rosées qui permettent d'arriver au diagnostic. Nous avons suivi, l'an dermier, avec M. Hutinel, un enfant qui présentait en même temps que des phénomènes d’une typhisation très accentuée des lésions de tuberculisation pulmonaire sous la clavicule gauche. Notre embarras a été grand pendant quelques jours ; nous avons fini par conclure à une dothiénentérie chez un enfant déjà tuberculisé, en nous basant sur l’accentuation des phénomènes de dépression nerveuse (prostration, stupeur, abattement), sur la sécheresse extrême de la langue, sur la diarrhée. Ce malade avait été amené à l'hôpital au huitième jour au moins de sa maladie et nous n'avons pas pu assister à l’éruption de taches lenticulaires qui nous auraient facilité le diagnostic.

Malgré les difficultés qu’il y a à reconnaître une typho-tuberculose — difficultés plus grandes, à coup sûr, que lorsqu'il s’agit d'une granulie — nous croyons néanmoins qu'il est possible d'arriver à un diagnostic certain dans la grande majorité des cas.

Ce diagnostic est d’ailleurs loin d’être indifférent. La constatation précoce d’une tuberculose peut avoir une très grande importance pour l'avenir et évitera bien des erreurs de pronostic.

Pronostic.

Le pronostic immédiat est le plus souvent favorable. La typhotuberculose guérit généralement, mais le pronostic éloigné, le pronostic quoad futurum, est sérieux. S'il est possible, en effet, que les typho-tuberculisés se relèvent tout à fait, comme le dit M. Landouzy, des atteintes de la tuberculose, il est plus fréquent de les voir, quelque temps après leur fièvre continue, en proie à une nouvelle poussée tuberculeuse.

Un de nos malades, après être sorti guéri, est revenu deux mois après avec une pleurésie et des lésions pulmonaires très manifestes.

Un autre (cas de M. Hutinel) (1), après s'être bien remis d’une fièvre muqueuse (typho-tuberculose non diagnostiquée), est devenu subitement aphasique et hémiplégique droit. Quelque temps après, il succombait à une méningite tuberculeuse.

(4) Communication orale.