TUBERCULOSE GÉNÉRALISÉE CHRONIQUE. — TUBERCULOSE DIFFUSE

La Zfuberculose diffuse est, de toutes les formes cliniques de l'infection tuberculeuse, la plus fréquente chez les jeunes enfants. C'est elle que nous avons rencontrée le plus souvent à la crèche de l'hôpital Tenon, dans le service de M. le D' Landouzy, chez des bébés ayant au plus deux ans. Mais ce serait une erreur que de croire quelle est l'apanage exclusif de la première enfance; on la trouve souvent chez des enfants de trois, quatre et cinq ans, ainsi que l’a signalé M. Cadet de Gassicourt dans ses leçons cliniques si remarquables.

Il y a bien quelques différences dans la facon dont réagissent les enfants suivant leur âge; il est certain que plus ils sont jeunes, plus ils généraliseront vite leur tuberculose; mais ces différences ne sont pas assez tranchées pour que l’on soit autorisé à séparer nettement la première enfance de la seconde enfance et à décrire pour chacune d’elles une forme clinique spéciale de tuberculose généralisée chronique.

Symptomatologie.

Sa symptomatologie rappelle celle de l’athrepsie et la confusion entre les deux maladies est faite d'autant plus facilement que le malade est plus jeune. Quand on observe la tuberculose diffuse chez des enfants de quatre ou cinq ans, le tableau clinique qu’elle présente s'éloigne davantage de celui de l’athrepsie. Quelque géné-

ralisée que soit alors la tuberculose, il est de règle qu’un organe

CAR soit plus profondément atteint que les autres. L'affection tuberculeuse affecte davantage les allures d’une maladie locale et devient ainsi plus facile à reconnaître.

Le début de la tuberculose généralisée chronique est des plus variables. La première manifestation de la maladie peut simuler, chez les uns, un embarras gastrique, ou une fièvre typhoïde; chez d'autres, c'est une bronchite, banale d'apparence, qui marque le début de l'affection, ou bien encore une broncho-pneumonie qui a traîné et mis longtemps à disparaître et qui a fatigué beaucoup l'enfant. M. Landouzy insiste beaucoup sur les bronchites à répétition, qu'il appelle les « échéances » de la tuberculose. Pour lui, il s’agit toujours de poussées successives de l'infection tuberculeuse.

Il est possible que la plupart de ces bronchites ou bronchopneumonies soient des manifestations de la tuberculose; mais 1l est certain que quelques-unes sont dues à des micro-organismes autres que le bacille de Koch. Des inflammations pulmonaires, relevant de streptocoques ou de pneumocoques, se développent fréquemment dans le cours de la tuberculose chronique; elles peuvent aussi en marquer le début.

Arrivée à la période d'état, c'est-à-dire quand la tuberculose s’est généralisée, la maladie présente toujours les mêmes allures.

Ge qui frappe, c’est l'état misérable du petit malade. Pâle, amaigri, la peau collée sur les os, les traits tirés, le visage fatigué et vieilli, les yeux cernés sans expression, les cils longs, tel est le tuberculeux. Cet aspect est tellement caractéristique qu’on ne s’y trompe pas quand on en a déjà vu. On porterait le diagnostic avant même de pratiquer l’examen des organes.

Cet examen donne des résultats variables suivant les enfants, et c’est moins sur lui que sur l'aspect général qu'il faut se baser pour arriver au diagnostic.

Du côté des poumons, on ne constate, le plus souvent, que des râles de bronchite, sans grands caractères; parfois, cependant, il ÿ a de la submatité à l’un des sommets, et la respiration y est affaiblie ou soufflante ; souvent, les bases seules sont prises. Chez un autre enfant, on trouvera les signes d’une adénopathie trachéobronchique. Pas de troubles fonctionnels bien accentués dans la

a Ne majorité des cas; un peu de toux, pas d’expectoration, pas de dyspnée.

Les troubles digestifs sont également des plus variables. Le petit tuberculeux a conservé l'appétit le plus souvent. Quelquesques-uns digèrent très bien; ils ne vomissent pas, ils n’ont pas de diarrhée. Cependant, la nourriture ne leur profite pas; ils dépérissent. Chez d’autres, ce dépérissement est plus rapide, parce qu'il existe des troubles gastro-intestinaux. Les vomissements sont alors fréquents. L'enfant rend tout ce qu'il prend, une heure, deux heures après son repas. Il y a, en même temps, de la diarrhée.

Quand celle-ci est liée à de l’entérite tuberculeuse ulcéreuse, elle est persistante; mais le plus souvent elle est sous la dépendance du mauvais état général, elle peut alors s’amender avec un traitement bien conduit.

Le foie est gros, il déborde les fausses côtes de quelques travers de doigt. La rate est constamment augmentée de volume (Landouzy). L'’albuminurie fait habituellement défaut.

. Pris isolément, ces symptômes n’ont rien de bien net; mais leur ensemble est caractéristique et suffit à poser le diagnostic de tuberculose. Ce diagnostic sera facilité encore par la présence dans les aisselles, dans l’aine, de petits ganglions roulant sous le doigt, non douloureux.

On s’est beaucoup occupé en ces derniers temps de cette micropoly-adénopathie généralisée. M. Legroux, au Congrès de la tuberculose de 1888, avait insisté sur sa fréquence chez les jeunes tuberculeux. M. Mirinescu (1) a démontré, sous l'instigation de son maître M. Hutinel, sa nature tuberculeuse. Nous l'avons constatée chez presque tous nos malades et 1l convient, eroyonsnous, d’y attacher une grande importance. Mais, avant de déclarer tuberculeux des ganglions, il faut s'assurer de l’état des téguments, chercher s'il n’existe pas quelques excoriations, quelques ulcérations qui puissent avoir produit une adénopathie.

Tel est l'aspect de l’enfant atteint de tuberculose généralisée chronique, tels sont les troubles qu'il présente. Rien d'étonnant à ce qu'il soit profondément amaigri, et surtout, les troubles digestifs

(4) Mmmnescu, Polyadenite superficielle généralisée. Thèse de Paris, 1890.

persistant et se joignant à l'empoisonnement lent qui est le fait de la toxémie bacillaire, que cet amaigrissement fasse de rapides progrès. C’est, en effet, ce qui arrive le plus souvent. L'état général du petit malade s'aggrave très vite et bientôt l'enfant arrive au dernier degré de l'élisie.

L’amaigrissement squelettique qu’il offre est alors effrayant et l'on se demande comment la vie existe encore chez un petit être aussi profondément touché. Quelques-uns de ces tuberculeux meurent sans douleurs, sans cris, incapables de réagir ; ils s'éteignent lentement sans avoir présenté du côté de leurs différents organes d'autres modifications que celles que nous avons notées (troubles digestifs, lésions des poumons, hépatomégalie, splénomégalie, etc.). D'autres arrivent moins vite à ce degré extrême d’affaiblissement, parce qu’ils n’ont pas de troubles digestifs. Et c’est alors une chose étrange que de voir ces enfants qui dévorent, qui ont toujours faim, qui digèrent le lait qu’on leur fait prendre, s’amaigrir quand même tous les jours et d’une façon notable. La mort arrive par septicémie lente.

Pendant l’évolution de la maladie — dont la durée est des plus variables — il n’y a pas eu de fièvre. La température ne s'élève que pendant les derniers jours. Gette absence de fièvre chez les jeunes tuberculeux est un phénomène constant. Chez les enfants plus âgés, la fièvre est, au contraire, la règle; et c’est alors, avec l'amaigrissement, un des éléments sur lesquels il faut se baser pour faire le diagnostic. :

Parfois des phénomènes méningés terminent la scène; ce n’est plus la mort lente et silencieuse qu'on observe, parce que les symptômes de la méningite sont ordinairement bruyants (cris pendant la nuit, agitation, délire, convulsions suivies de paralysie, etc.). Certains méningitiques cependant tombent très rapidement dans le coma et succombent sans avoir présenté ni cris, n1 convulsions. Il est de règle de voir la température s'élever quand se montrent les accidents méningés. Le pouls offre parfois, mais pas constamment, les inégalités si caractéristiques de la méningite des enfants plus

âgés.

Nous croyons utile de faire remarquer que cette méningite des enfants au-dessous de deux ans — localisation ultime d’une

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tuberculose diffuse — est loin de se présenter avec les allures classiques de la méningite tuberculeuse. C'est que, lorsque les localisations pie-mériennes se produisent, l'enfant est déjà très touché; tous ses organes sont envahis par la tuberculose et il est incapable de résister longtemps à cette nouvelle poussée du côté de l’encéphale et de ses enveloppes. Chez les enfants plus âgés, la méningite tuberculeuse se montre souvent chez des malades à peine tuberculeux (ganglions bronchiques caséifiés, quelques rares tubercules dans le foie et dans la rate); son évolution est, par ce fait, différente.

Dans la description que nous venons de faire de la tuberculose diffuse, seuls les symptômes méningés paraissent être caractéristiques, et c’est après leur apparition seulement que bien des médecins portent le diagnostic de tuberculose chez ces enfants qu'ils regardaient comme des « athrepsiés ». Cependant, le facies du malade, son extrême amaigrissement, la polyadénite superficielle généralisée qu'il présente, l’hypertrophie du foie et de la rate sont, aussi bien que les phénomènes méningés, suffisants pour permettre d'affirmer le diagnostic de tuberculose.

Dans cette énumération des principaux symptômes de la tuberculose diffuse, nous n’avons pas insisté longuement sur les troubles gastro-intestimaux. Nous croyons, en effet, que leur importance a été exagérée.

Les vomissements et la diarrhée existent fréquemment chez les tuberculeux, mais ces désordres ne sont pas sous la dépendance d’une lésion tuberculeuse des organes digestifs; ils dépendent de l'état général.

Dans les autopsies que nous avons faites, nous n'avons rencontré des ulcérations de l'intestin qu’un très petit nombre de fois. L’'entérite tuberculeuse est une rareté dans la première enfance. La

diarrhée des jeunes tuberculeux est due à des infections secon-

daires facilitées par leur mauvais état général. Par contre, chez les enfants plus âgés, au-dessus de cinq ans, on trouve plus fréquemment des ulcérations tuberculeuses de l’inteslin, et, quand chez un tuberculeux de sept, huit ans, existe une diarrhée rebelle à tout traitement, on peut affirmer l'existence d’une entérite tuberculeuse.

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Diagnostic.

Le diagnostic de tuberculose diffuse est facile quand la plupart des symptômes que nous avons énumérés sont réunis chez le même malade. L’amaigrissement extrême de l'enfant, son excessive pâleur, les longs cils de ses yeux sans expression, une adénopathie superficielle généralisée coïncidant avec un gros foie et une rate appréciable à la percussion ou perceptible à la palpation, des signes d’induration pulmonaire à l’un des sommets ou bien aux bases, des troubles digestifs enfin, voilà plus qu'il n’en faut pour affirmer la tuberculose.

Mais il n’en est pas toujours ainsi, et, dans la majorité des cas, lorsqu'on se trouve en présence d’un enfant qui tousse depuis quelque temps el qui a maigri, il n’est pas aisé de dire s’il est tuberculeux ou non. Pour arriver à un diagnostic, 1l faut passer en revue chacun des organes et rechercher — si l'on ne trouve pas de localisation pulmonaire bien nette — l’état du foie, de la rate et des ganglions périphériques. Souvent on n'arrive à constater aucune modification du côté de ces organes; c’est l’aspect seul du malade ou bien l'existence d’une tuberculose périphérique (de la peau, des testicules, etc.), qui fait faire le diagnostic.

M. Cadet de Gassicourt insiste beaucoup, dans ses cliniques, sur la fièvre et l’amaigrissement. La fièvre existe souvent chez les tuberculeux âgés de quatre ans et au-dessus. Lorsqu'elle coïncide avec l'amaigrissement, on doit y attacher une grande importance ; mais, ainsi que nous l'avons fait remarquer plus haut, elle manque chez les tout jeunes enfants et ne se montre que dans les derniers jours, ou bien lorsque apparaissent des phénomènes méningés. Il ne faut donc pas compter beaucoup sur elle pour le diagnostic.

Cette difficulté qu'on éprouve à déceler chez les tout jeunes enfants une tuberculose qui, bien que généralisée à tous les organes, ne produit en aucun d’eux des désordres très profonds, explique l'erreur commise par la majorité des médecins qui — surtout si l'enfant est très jeune — confondent la tuberculose avec l’athrepsie.

On arrive cependant, en suivant attentivement l’évolution de la

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maladie, à distinguer l’une de l’autre ces deux affections. Dans lathrepsie, le début est plus brusque et les troubles digestifs dominent : on n'y rencontre pas d’adénopathie généralisée, pas d'hypertrophie du foie ni de la rate.

L'affaiblissement, l'amaigrissement, qui sont la règle chez les bébés tuberculisés, sont parfois la cause d'erreurs et peuvent faire regarder comme tuberculeux des enfants qui ne le sont pas. C’est ainsi que certains malades, à la suite d’une broncho-pneumonie non tuberculeuse, contractée dans le cours d’une rougeole, s’amaigrissent considérablement et prennent cet aspect squelettique, cette teinte cireuse de la peau, si spéciale aux tuberculeux. Ce qui contribue encore à rendre plus vraisemblable l’idée d'une tuberculose, c'est la présence de nombreux râles dans les poumons ou même d'un souffle correspondant à un point d’hépatisation pulmonaire ancienne.

L'évolution de la maladie permet seule de se faire une idée sur sa nature. Quand il s’agit de broncho-pneumonie chronique non tuberculeuse, on voit, avec la disparition graduelle des signes pulmonaires, se modifier très rapidement l’état général. Les forces reviennent, l'enfant engraisse et retrouve bientôt le bon état de santé qu'il avait avant sa rougeole. Pareille amélioration n’existe pas dans la tuberculose.

Dans certains cas, au contraire, la broncho-pneumonie fait des progrès et la cachexie du petit malade augmente. Elle finit, après un temps plus ou moins long, par amener la mort de l'enfant. Dans les cas de ce genre, le diagnostic est resté hésitant jusque dans les derniers jours ; l’idée d’une infection tuberculeuse à fini cependant par l'emporter, et l’on est tout étonné de ne trouver à l’autopsie que des lésions de broncho-pneumonie chronique. Aucun organe ne renferme de tuberculose.

L'affaiblissement, l’état cachectique de ces broncho-pneumonies chroniques relève d’une intoxication générale qui a son point de départ dans les foyers de suppuration pulmonaire. Parfois même, ces broncho-pneumonies chroniques s’accompagnent d'une infection de l'organisme par les microbes qui ont produit la lésion pulmonaire. Cette infection se traduit par de la fièvre avec grandes oscillations et par des poussées successives d'abcès sous-cutanés.

= Hp Dans un cas de ce genre, nous avons trouvé le staphylocoque doré dans le pus des abcès et, à l’autopsie, des ensemencements de la rate et des poumons nous ont donné le même microbe.

Le diagnostic de tuberculose diffuse chez de tout jeunes enfants comporte, on le voit, de sérieuses difficultés. Cela tient à ce que la généralisation de la maladie se fait avant que dans un organe des lésions facilement appréciables aient eu le temps de se constituer.

Chez les enfants qui sont plus âgés, la maladie, restant localisée un certain temps à l'organe primitivement envahi, devient par cela même plus facile à reconnaître. Aussi arrive-t-1l fréquemment de constater à l’un des sommets des poumons des signes manifestes d'induration. Le foie, la rate ne sont pas hypertrophiés; les troubles digestifs manquent, l’amaigrissement fait défaut, et, s’il existe déjà quelques ganglions engorgés, le nombre en est très faible encore. Ces enfants, tuberculeux déjà (les altérations pulmonaires le prouvent), succomberont presque certainement à une tuberculose généralisée. On pourra retarder cependant l'échéance fatale en les mettant dans les meilleures conditions d'hygiène et de nutrition. Il y a donc intérêt à déceler le plus tôt possible leur tuberculose.

Anatomie pathologique.

Nous n’avons pas l'intention de faire une anatomie pathologique complète de latuberculose généralisée chronique. Cela nous entrafnerait trop loin et sur bien des points nous n’aurions qu'à répéter les descriptions classiques. Nous voulons seulement mettre en lumière les points saillants.

Quand un enfant a succombé à une tuberculose diffuse, 1l existe des altérations tuberculeuses dans presque tous les organes. Les poumons et les ganglions bronchiques sont le plus fréquemment atteints. Viennent ensuite le foie et la rate, puis les ganglions mésentériques et l'intestin ; ensuite les méninges, enfin les reins. Le cœur, le thymus, etc., sont rarement malades.

Poumons. — Ge qui frappe quand on incise les poumons de ces enfants tuberculeux, c’est leur coloration rosée et l'absence, dans