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la grande majorité ‘des cas, de signes de congeslion. A côté de tubercules déjà anciens existent des granulations grises récentes. Les tubercules sont quelquefois caséifiés, mais les allérations pulmonaires sont très rarement suffisamment avancées pour qu’une caverne, même petite, ait eu le temps de se constituer. Au-dessous de deux ans, en effet, et même avant quatre ans, les cavernes sont d'une excessive rareté.
Les tubercules siègent généralement autour des bronches ; le point de départ de la tuberculose est, en effet, dans la majorité des cas, péribronchique. Tout autour des lésions tuberculeuses le poumon apparaît sain ; 1l a sa coloration grise habituelle, ou bien une coloration rosée, mais il n’est pas congestionné.
Les ganglions bronchiques sont fréquemment pris; ils sont caséifiés, ou simplement tuméfiés avec quelques petites granulations à leur centre ; leur consistance est parfois celle d’un marron d'Inde. L'examen microscopique y révèle presque constamment des bacilles de Koch. Sur soixante-cinq cas, Babès n’en aurait trouvé cependant que quarante-cinq fois. Quand les lésions sont déjà anciennes, les bacilles manquent ; ils sont toujours présents, soit isolés, soit par groupes, dans les lésions jeunes en évolution.
Quand un ganglion bronchique est malade, le poumon est pris et la lésion ganglionnaire est consécutive à l’altération pulmonaire. C'est la loi qu'avait formulée Parrot. Elle est vraie dans la majorité des cas. M. Hutinel ne l’a jamais vue en défaut. Nous croyons cependant avoir observé des cas où l’adénopathie trachéo-bronchique existait sans lésion pulmonaire. William Northrup (1) en a rapporté plusieurs exemples dans un très intéressant article publié en février 1891, dans le Vew-Fork medical Journal. La loi de Parrot paraît donc en défaut dans certains cas, mais 1l faut savoir que Ja lésion pulmonaire passe souvent inaperçue, et, avant de déclarer qu'elle n'existe pas, il convient de la chercher attentivement. Comme le faisait remarquer M. Hutinel, au Congrès de la tuberculose (2), il est quelquefois très long et toujours délicat de la trouver. Il faut mciser le poumon avec des ciseaux fins et chercher avec les
(1) Waccram P,. Norrarur, Yyberculosis in children. Primary infection in bronchial lymph nodes (The New-York med. Journ., 21 février 1891). (2) Hume, De l'hérédité tuberculeuse (Congrès de la tuberculose, 1891).
me doigts s'il n'existe pas de points résistants dans le parenchyme pulmonaire. Ce point résistant est la lésion tuberculeuse.
On comprend cependant la possibilité d’une localisation tuberculeuse dans les ganglions, sans altération des poumons, quand l’infection tuberculeuse a pour porte d’entrée le tube digestif. Les bacilles peuvent arriver aux ganglions bronchiques, soit par voie sanguine, soit par voie lymphatique, sans avoir besoin de passer par les poumons.
De plus, on sait aujourd’hui que les bacilles tuberculeux peuvent traverser une muqueuse sans l’altérer et aller se localiser dans les ganglions correspondants (nous reviendrons sur ce point un peu plus loin, à propos des lésions intestinales). Il est donc possible que des bacilles traversent les poumons et se rendent directement aux ganglions.
Ces ganglions, d'ailleurs, sont constamment enflammés du fait des bronchites et des laryngites qu'ont si souvent les enfants. Cet état inflammatoire permanent ne favorise-t-il pas, jusqu’à un certain point, la localisation bacillaire ?
Tube digestif. — Rien à signaler du côté de l'estomac ; mais l'intestin grêle présente constamment, au niveau de sa partie terminale, une inflammation de ses plaques de Peyer qui apparaissent rouges el saillantes. Ce sont là les seules lésions appréciables à l'œil nu, les ulcérations manquent le plus souvent.
Les ganglions du mésentère sont habituellement tuméfiés, quelques-uns même sont parfois caséifiés. Sont atteints non seulement les ganglions profonds, mais aussi ceux qui, situés dans l'épaisseur du repli mésentérique, sont très voisins du bord adhérent de l'intestin. La constatation de la tuméfaction d’un de ces petits ganglions doit immédiatement faire songer à l’existence d’une ulcération au point correspondant de l'intestin. Quand on y regarde, on voit parfois celte ulcération; mais, et souvent, on ne constate qu'une rougeur intense de la muqueuse ou tout au plus une érosion légère.
On trouve cependant, chez certains enfants, des ulcérations de l'intestin, ces pertes de substance n’ont pas tout à fait les caractères qu’elles présentent chez l'adulte ; elles n’ont pas constamment la forme annulaire. Les follicules isolés se tuméfient les premiers,
ns ee suppurent et constituent finalement de petites érosions. Cependant, si la maladie est ancienne, l'ulcération peut prendre la forme annulaire, parce que la tuberculose se propage le long des vaisseaux.
Les expériences faites chez les animaux (Cornil, Dobroklonsky) ont montré que les bacilles de Koch parvenaient à pénétrer facilement une muqueuse sans l’altérer et se rendre directement aux ganglions voisins. La muqueuse intestinale peut done rester indemne — même quand la porte d'entrée est l'intestin — et les ganglions seuls devenir malades.
On a, par conséquent, beaucoup exagéré en disant très fréquente la tuberculose de l'intestin; elle existe, mais elle est loin d’être aussi constante qu’on l'a écrit.
Ce que l’on voit peu aussi, c’est une tuberculose n'atteignant que les ganglions mésentériques (/abes mesaraïca); c'est ce qu'on a désigné sous le nom de carreau. Ce diagnostic est cependant porté bien souvent; il suffit qu’un enfant présente quelques troubles intestinaux pour qu’on les attribue à la tuberculose et particulièrement à la tuberculose ganglionnaire.
Widerhofer (1) a insisté sur la rareté de la tuberculose primitive des ganglions mésentériques. Suivant lui, il n’est qu’un signe qui puisse la faire diagnostiquer presque sûrement, c’est l'existence sous la peau du ventre et sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, de petits noyaux durs, roulant sous les doigts et qui ne sont autre chose que des ganglions lymphatiques tuméfiés, en voie de caséification et parfois de suppuration. En même temps existe une tuméfaction des ganglions inguinaux. Quand les ganglions mésentériques sont réunis, on arrive à sentir, par la palpation, une tumeur dure, bosselée, peu mobile, mais le fait est rare.
En résumé, on trouve dans l’abdomen : 1° constamment une tuméfaction des ganglions mésentériques qui sont tuberculisés au même titre que les autres ganglions; la tuberculose primitive de ces ganglions est rare; 2° exceptionnellement, des ulcérations de la muqueuse de l'intestin.
(1) Wipernorer, Twberculose Erkrankung der mesenterialdrusen auch Bauch- Scropheln, Tabes mesaraïica genannt. Tuberculose Darmgeschiwüre (Tuberculose des ganglions mésentériques, appelée encore {abes mesaraîca, scrofule abdominale. Uicérations tuberculeuses intestinales) (Al/gemeine Wiener med. Zeitung, 1886, n° 2).
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Foie. — Le foie est généralement pris chez les enfants qui ont succombé à la tuberculose diffuse. Get organe est le siège de fines granulations surtout abondantes sous la capsule de Glisson. Elles font souvent défaut dans l'épaisseur du tissu hépatique. Parfois existent des tubercules assez volumineux.
Au point de vue histologique, la tuberculose hépatique est trop connue pour que nous y insistions : les tubercules se montrent soit autour du système porte, soil surtout autour des veines hépatiques.
Chez certains malades, le processus tuberculeux s’est développé autour des canalicules biliaires; on voit alors de petites cavernes formées par des vaisseaux biliaires dilatés et à parois épaisses. Tout autour du canalicule se montre une zone de cellules embryonnaires fréquemment teintées de bile.
La tuberculose hépatique n’est pas toujours appréciable à l’œil nu; c’est au microscope qu'on la décèle. Ceci montre qu'avant de déclarer sain le foie d’un enfant mort tuberculeux, il faudrait toujours en faire l'étude histologique. On verrait ainsi que la glande hépatique est bien rarement indemne.
La tuberculose hépatique est dans la majorité des cas secondaire à une autre tuberculose, à la tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire le plus souvent. Mais chez certains enfants, les bacilles introduits avec les aliments dans l’intestin peuvent être portés directement par voie sanguine ou lymphatique dans le foie, et la tuberculose de cet organe est alors primitive.
Il arrive parfois de constater, à l’autopsie d'enfants tuberculeux, ayant succombé à une maladie intercurrente, une tuberculose localisée au foie sans que les autres organes aient encore été atteints. Le cas suivant est démonstratif à cet égard; nous l’avons observé dans le service de M. le D' Jules Simon, aux Enfants-Malades.
Un garçon de trois ans, entré salle Blache pour une pneumonie du lobe supérieur droit, succombe le huitième jour, après avoir présenté des symptômes méningés assez prononcés. L'aspect malingre du petit malade avait fait penser à la possibilité d'une poussée aiguë de tuberculose. A l’autopsie, nous avons trouvé une pneumonie du lobe supérieur du poumon droit. L'examen bactériologique démontra qu'il s'agissait de pneumocoques.
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De tuberculose il n’y avait pas trace ni dans les poumons, ni dans les ganglions trachéo-bronchiques, les méninges étaient très congestionnées et leurs vaisseaux présentaient par places des coagulations. L'intensité de la congestion rendait bien compte des phénomènes méningés que nous avions observés pendant la vie.
Par contre, il y avait dans le foie et dans la rate une tuberculose manifeste; et il est probable que dans ce cas l'infection tuberculeuse s'était produite par les aliments.
Bale. — La rate est aussi fréquemment tuberculisée que le foie : cela n’a rien d'étonnant, élant données les connexions vasculaires qui existent entre ces deux organes. Le tissu splénique offre chez l'enfant un milieu éminemment favorable au développement de la tuberculose. On est frappé, dans la plupart des cas, du nombre et souvent du volume des tubercules qui se sont développés dans cet organe. Les tubercules siègent, soit dans les follicules, soit dans la pulpe splénique ; quelques-uns se sont développés dans la capsule elle-même.
Aujourd'hui qu’on connaît le rôle joué par la rate dans les maladies infectieuses, on comprend pourquoi les bacilles de Koch sy localisent volontiers. La tuberculose de la rate amène l'hypertrophie de l'organe; nous avons longuement insisté dans notre symptomatologie sur cette mégalosplénie à laquelle il convient d’attacher une grande importance pour le diagnostic de la tuberculose.
Reins. — Les reins sont beaucoup plus rarement atteints de tuberculose et, quand ils sont malades, les lésions sont peu étendues.
Cerveau et méninges. — La localisation de la tuberculose dans les méninges et dans l’encéphale se rencontre assez souvent. Les granulations siègent sur le trajet des vaisseaux, le long de la sylvienne surtout.
Ce qu’il importe de savoir, c’est que cette tuberculose méningée chez les jeunes enfants n’est jamais primitive ; elle coïncide toujours avec des lésions tuberculeuses de la plupart des autres organes. Chez les enfants plus avancés en âge, on peut rencontrer une méningite qui semble être cliniquement la seule manifestation de la tuberculose; mais en cherchant bien, on trouve toujours soit un
ganglion trachéo-bronchique caséeux, soit des ganglions cervicaux
malades.
La méningite spinale ne se rencontre pas souvent chez les aa
tuberculeux. M. Hutinel la dit plus fréquente chez les enfants plus
âgés.
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B. Tuberculoses localisées.
