CHAPITRE VIII

TUBERCULOSE À ÉVOLUTION RAPIDE. — PNEUMONIE CASÉEUSE ET BRONCHO-PNEUMONIE TUBERCULEUSE

La tuberculose se présente très fréquemment avec les allures d’une broncho-pneumonie aiguë ou suraiguë, parfois même d’uné pneumonie franche. Le diagnostic est difficile dans ces cas, impossible même les premiers jours.

1° Tuberculose à forme de pneumonie. — La tuberculose pneumonique est rare chez l'enfant; il ne nous souvient pas d’en avoir rencontré un seul exemple. Son début est moins brusque que celui de la pneumonie franche; il est habituellement traînant, insidieux, non accompagné de point de côté. À la période d'état, l'examen de la poitrine révèle les mêmes signes que dans la pneumonie franche. Il existe une malité absolue dans l’un des poumons et l’auscultation fait entendre un souffle tubaire. La température est très élevée.

Pendant six jours, les choses restent dans l’état; au septième ou au huitième, la défervescence classique ne se produit pas; comme elle ne manque jamais dans la pneumonie franche, chaque fois qu’elle fera défaut, on devra songer à la tuberculose. En même temps on entend à l’auscultalion des ràles cavernuleux et bientôt d’autres signes se manifestent qui donnent à la maladie un cachet particulier.

La température présente de grandes oscillations irrégulières ; l'enfant est dans un état de faiblesse extrême; il accuse de l'hypéresthésie quand on le touche ; il ne se nourrit pas ; il s'amaigrit.

Du côté des poumons les signes de tuberculose s'accentuent; le ramollissement pulmonaire s’élablitet après un temps plus ou moins long l'enfant succombe d'épuisement. |

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2 Tuberculose à forme de broncho-pneumonie. — Beaucoup plus fréquente est cette forme dela tuberculose ; on peut dire, sans être taxé d’exagération, que dans la grande majorité des cas la tuber- -culose a un début broncho-pneumonique.

Au point de vue clinique, la broncho-pneumonie luberculeuse se présente avec tous les caractères de la broncho-pneumonie franche. Après un début généralement insidieux, mais auquel on n’assiste pas dans la majorité des cas, la dyspnée apparaît et, avec elle, la fièvre. On perçoit dans un des poumons une zone de malité et, en ce point, un souffle et des râles. Dans le poumon opposé s’entendent quelques râles sibilants et sous-crépitants disséminés. Le lendemain ou les jours suivants, les signes pulmonaires se modifient; d’autres foyers de broncho-pneumonie ou simplement de congestion apparaissent; ces signes persistent pendant quelques jours, puis disparaissent ou s’amoindrissent et sont remplacés par d'autres.

La dyspnée est plus ou moins accentuée, la cyanose plus ou moins intense suivant les cas, comme dans les broncho-pneumonies franches.

On comprend ainsi pourquoi il est si difficile et souvent même impossible d'arriver au diagnostic de tuberculose. Voici les principaux éléments qui permettent dans certains cas de résoudre le problème.

Les antécédents héréditaires seront utiles à examiner; plus importants à connaître seront les antécédents personnels du petit malade. Un enfant chétif, toussant fréquemment, s’enrhumant facilement, doit être suspecté de tuberculose. Si la broncho-pneumonie est survenue chez un sujet robuste, dans le cours d’une rougeole, il est probable qu’il s’agit plutôt d’une affection non bacillaire. Cependant il ne faut pas oublier que la rougeole donne souvent un coup de fouet à la tuberculose, qui se met alors à évoluer sous forme de broncho-pneumonie.

L'examen des différents organes doit être fait soigneusement, parce. qu'il permet de trouver parfois un élément qui facilite le diagnoslic; c'est ainsi que la découverte de gommes tuberculeuses cutanées, d’un mal de Pott, d’un testicule tuberculeux (Hunel), d'une polyadénite superficielle généralisée, sera une forte

en: Re présomption en faveur de la nature tuberculeuse de la bronchopneumonie.

Si aucun de ces éléments n'existe, c’est plus sur la marche de l’affection que sur les caractères de ses signes physiques et fonctionnels qu'il faudra compter pour arriver à une solution. Ces derniers cependant offrent parfois quelques particularités intéressantes à signaler ; c’est ainsi que dans certaines broncho-pneumonies tuberculeuses aiguës, la dyspnée très vive ne concorde pas avec le peu d'intensité des signes perçus à l’auscultation.

On a dit aussi que dans la broncho-pneumonie tuberculeuse, les ràles sibilants et sous-crépitants étaient moins disséminés, que les signes d'hépatisation étaient moins mobiles, mais ces caractères différentiels qui seraient si importants s'ils étaient constants, font souvent défaut.

La localisation et la persistance des signes physiques aux sommets a plus de valeur; mais on sait que la tuberculose chez les enfants, surtout au-dessous de huit ans, débute aussi fréquemment aux bases ou à la partie moyenne des poumons qu'aux sommets.

Les phénomènes généraux, du moins au début, ne fournissent pas d'indications plus sérieuses. La fièvre est quelquefois moins élevée dans la tuberculose et la courbe thermique peut présenter des oscillations irrégulières ; mais dans la majorité des cas ces différences manquent dans les premiers jours, c’est-à-dire au moment où elles seraient utiles.

C’est en somme par son évolution que la broncho-pneumonie tuberculeuse se caractérise. La marche en est plus ou moins rapide et la durée des plus variables. Nous laissons de côté les bronchopneumonies suraiguës que nous avons décrites avec la granulie ; nous n’avons en vue que les formes aiguës ou subaiguës.

La broncho-pneumonie tuberculeuse aiguë dure quatre à cinq semaines. C’est vers le huitième, le dixième jour qu'elle commence à prendre un aspect particulier. C’est à ce moment, en effet, qu'apparaissent les grandes oscillations thermiques, et, avec elles, les sueurs et l’amaigrissement. De plus, on perçoit localisés en un point du poumon des signes stéthoscopiques assez caractéristiques: souffle, râles cavernuleux, gargouillement même. Il ne faudrait

pas croire cependant qu’il s’est formé une caverne dans le poumon.

= fo Chez les enfants, en effet, les signes perçus par l'oreille, quand il existe un exsudat alvéolaire abondant, semblent toujours indiquer des lésions plus étendues qu’elles ne sont en réalité. Cela tient sans doute, pense M. Cadet de Gassicourt, à l’étroitesse de la cage thoracique. C’est là un fait utile à connaître si l’on veut éviter des erreurs grossières d'interprétation.

Cette fixité des signes stéthoscopiques et leur aggravation graduelle n'existent pas à un aussi haut degré dans les bronchopreumonies franches. Celles-ci, en effet, quand elles n’ont pas tué le malade, s'amendent généralement vers le dixième jour. La température s’abaisse, l’état général s’améliore, les signes stéthoscopiques diminuent. Une nouvelle poussée, il est vrai, peut surgir après un moment d’accalmie et rendre douteux un diagnostic qu'on croyait tenir.

Certaines broncho-pneumonies non tuberculeuses peuvent même passer à l’état chronique. On comprendra facilement qu’en pareil cas tout diagnostic devient impossible. Mais ces faits sont l'exception; une broncho-pneumonie franche tend généralement vers la guérison et, quand elle dure, elle doit être tenue pour suspecte, surtout si l’amaigrissement que nous avons signalé plus haut fait des progrès, si l'enfant se cachectise.

Il est exceptionnel qu'après trois semaines d’ évolution la nature tuberculeuse de laffection pulmonaire ne puisse être affirmée, car l'enfant à pris ce facies si caractéristique du tuberculeux. Il continue à s’amaigrir ; il vomit souvent, il est diarrhéique et au bout de six semaines 1l succombe aux progrès de l’étisie, ou bien emporté par une poussée aiguë ultime.

Dans la broncho-pneumonie tuberculeuse subaiquë, les mêmes signes se manifestent, mais avec plus de lenteur. La maladie s’arrête dans son évolution pendant plusieurs semaines pendant lesquelles le calme, les forces, l'appétit reviennent, puis elle reprend, s'arrête à nouveau et repart d’une façon définitive. La durée est de trois ou quatre mois. C’est la forme clinique de tuberculose qu'on désigne sous le nom de phtisie galopante (sueurs abondantes, amaigrissement, grandes oscillations thermiques régulières, signes de cavernules en plusieurs points des poumons).

Quand on fait l’autopsie d’un enfant qui a succombé à une broncho-pneumonie tuberculeuse, à évolution plus ou moins rapide, on ne trouve pas toujours les mêmes lésions.

Parfois, on constate, au milieu d’un poumon qui a conservé sa eouleur, sa consistance normale, qui crépite et qui surnage, quantité de nodules péribronchiques: ces nodules présentent au mieroscope la structure habituelle du tubercule dont le développement se fait toujours autour d’une bronche, et les alvéoles qui les entourent sont à peine altérés.

Parfois il existe, en outre des nodules tuberculeux, des petits foyers d’hépatisation disséminés en différents points du poumon ; ces foyers ont, au microscope, la structure des foyers de bronchopneumonie simple; on n’y retrouve aucun des éléments constitutifs du tubercule.

Dans d’autres cas, enfin, le poumon est transformé en un bloc dense qui plonge au fond de l’eau. Cette lésion représente ce qu’on a décrit sous le nom de pneumonie caséeuse, de broncho-pneumonie caséeuse. M. Grancher en a donné une description à laquelle il n’y a rien à retrancher au point de vue histologique. Il a démontré que les altérations pulmonaires qu'on rencontrait dans

-ces cas étaient bien d’origine tuberculeuse, qu'on retrouvait dans cette pneumonie caséeuse le tubercule avec sa structure habituelle.

On voit dans la broncho-pneumonie dite caséeuse, à côté des lésions tuberculeuses habituelles (tubercules, cellules géantes), une altération spéciale des alvéoles qui consiste dans l'infiltration de leurs parois par des cellules embryonnaires dont on retrouve un grand nombre dans leur cavité (zone embryonnaire de M. Grancher, qui contiendrait quelques cellules géantes, d’après M. Charcot). Enfin, dans les points où le tissu pulmonaire commence à se caséifier, on ne distingue plus les éléments de la texture normale du poumon. On retrouve cependant des bronchioles et les alvéoles qui les accompagnent.

Au premier abord, ces altérations ressemblent beaucoup à celles des broncho-pneumonies simples. M. Grancher a fait remarquer cependant que ces îlots, composés d'une zone centrale caséifiée, entourée d’une zone embryonnaire, présentaient les caractères des

néoplasies tuberculeuses, et ils’est basé sur cette analogie pour faire de la lésion de la pneumonie caséeuse un processus tuberculeux.

Ces trois sortes de lésions, qu'on rencontre dans la bronchopneumonie tuberculeuse, ont, comme on le voit, une structure différente; dans le premier cas, il n’y à pas d'hépatisation; dans les deux autres, le poumon est hépatisé, mais d’une façon différente.

Il y a également des différences bactériologiques. Dans le premier cas, le bacille de Koch existe seul; les ensemencements des fragments de poumon intermédiaires aux nodules péribronchiques restent stériles, et l’inoculation aux animaux ne produit rien. Dans le second cas, on trouve dans les foyers de broncho-pneumonie, disséminés en différents points du poumon, des preumocoques ou des streptocoques (Duflocq, Ménétrier). Le bacille de Koch n'existe pas dans ces foyers, on ne le rencontre qu’au niveau des nodules péribronchiques. Dans le dernier cas, enfin, on trouve le bacille tuberculeux dans toute l'étendue du poumon caséifié, partout où ilexiste de l’hépatisation; mais, en même temps que lui, l'examen révèle d’autres microbes (streptocoques, pneumocoques, staphylocoques). - Les anciens auteurs avaient été à ce point frappés de la diversité anatomique de ces lésions qu'ils n’avaient pas hésité à séparer la broncho-pneumonie caséeuse de la tuberculose, à en faire une phti- . sie d’une nature spéciale. On admit cette dualité de la phtisie jusqu'aux recherches de M. Grancher, qui démontrèrent la nature tuberculeuse de la broncho-pneumonie caséeuse.

Personne, aujourd’hui, ne songe à reprendre la théorie ancienne ; cependant, en présence de la réaction différente du tissu pulmonaire en face du même bacille — pas ou peu de réaction du parenchyme autour des nodules d’une part; hépatisation très prononcée d’autre part — on peut se demander s'il n’y a pas quelque chose de spécial, de surajouté dans la broncho-pneumonie caséeuse,

Le bacille de Koch, en effet, ne fait généralement pas d’hépatisation quand il est seul. Dans la granulie, par exemple, où il agit avec son maximum de virulence, il produit un semis de granulations autour des bronches et au niveau des alvéoles; mais on ne constate pas une hépatisation de tout un lobe comme dans la broncho-pneumonie caséeuse. Chez les animaux qui succombent de tuberculose généralisée, on trouve quantité de granulations dans le