CHAPITRE IX

TUBERCULOSES LOCALISÉES CHRONIQUES

Les tuberculoses localisées chroniques (pulmonaire, hépatique, périlonéale, intestinale, méningée, etc...) ne se rencontrent pas chez les tout jeunes enfants. C’est à partir de six ou sept ans qu’on les trouve. Encore la tuberculose n'est-elle pas absolument localisée; si un organe paraît plus profondément atteint, d’autres altérations tuberculeuses plus récentes, moins étendues, existent ailleurs.

Nous n'avons pas l'intention de faire, dans ce chapitre, la symptomatologie tout entière des tuberculoses localisées chroniques, nous voulons seulement exposer les particularités que chacune d'elles présente.

Poumons.

La tuberculose pulmonaire chronique de l'enfant à les mêmes caractères anatomiques que celles de’ l'adulte ; nous nous dispenserons, en conséquence, de les décrire. Au point de vue clinique, elle y ressemble aussi; elle offre cependant quelques dissemblances.

Le début est le plus souvent brusque chez l'enfant ; c'est parfois une pneumonie ou une broncho-pneumonie, telles que nous les avons décrites dans un précédent chapitre, ou bien une splénopneumonie avec épanchement pleural consécutif.

Chez d’autres malades, la tuberculose débute avec les allures

d'une fièvre continue, c'est une {ypho-tuberculose.

Rire

Il nous arrive fréquemment, en effet, des enfants nettement tuberculeux, qui se sont mis à tousser, dans le cours ou à la suite d'une fièvre muqueuse ou d’une fièvre typhoïde récente. Ces manifestations fébriles ne sont, le plus souvent, que le début ignoré de la tuberculose. Il ne faudrait pas croire, cependant, que nous rejetions la possibilité d’une tuberculose venant se greffer sur une dothiénentérie; on en a rapporté des cas indéniables, et nous en avons vu qui étaient toul à fait probants; cette année même, il nous a été donné d’en observer un dans le service de M. Jules Simon, aux Enfants-Malades. Ce que nous disons, c’est que les fièvres muqueuses ou typhoïdes de nature tuberculeuse sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le dit.

Chez d’autres enfants, la tuberculose pulmonaire a été précédée de bronchites répétées; ces bronchopathies ne sont pas forcément des manifestations tuberculeuses, et elles peuvent être dues simplement à des congestions produites autour de petits foyers de tuberculose.

À la période d'état, on trouve, chez le tuberculeux enfant, les symptômes fonctionnels et physiques du tuberculeux adulte. Ce tableau clinique est trop connu pour que nous le reproduisions ici, nous ne parlerons que des particularités présentées par l’enfant.

Tout d’abord chez l'enfant les hémoptysies sont rares au-dessous de dix ans; la tuberculose débute, évolue, se termine sans qu'à aucun moment 1l n'y ait eu d’expectoration sanglante. Mantel a publié dans le Progrès médical quelques observations de jeunes enfants ayant eu des hémoptysies, mais ces faits doivent être regardés comme exceptionnels. Après dix ans, et surtout vers quinze ans, le crachement de sang se rencontre plus souvent.

Une hémoptysie foudroyante termine quelquefois une tuberculose pulmonaire ancienne; à l'autopsie, on constate que l’hémorragie provient de la rupture d’un anévrysme dans une caverne. Parfois on ne trouve pas après la mort la source de l’hémorragie : c’est à une rupture d'une des branches de l'artère pulmonaire qu'il faut l’attribuer, et c’est sur le compte d’une augmentation brusque dans la pression de l’artère pulmonaire — à la suite d’une quinte

Sr En de toux, d'un effort, d'une émotion — qu'il faut mettre l’hémorragie. La rupture est favorisée par les allérations vasculaires, constantes dans les branches de l'artère pulmonaire qui cheminent à travers un parenchyme tuberculisé,

Dès le début de la tuberculose pulmonaire on note à la percussion des modifications en général assez nettes et faciles à apprécier; c'est, par exemple, sous les clavicules ou dans les fosses sus et sous-épineuses, ou bien à la base un léger degré de submatité; parfois le seul signe perçu est une résistance particulière au doigt; ce signe à une grande valeur. Là où existe de la submatité ou de la maté les vibrations sont généralement exagérées et l’auscultation y révèle un affaiblissement du murmure vésiculaire qui passe facilement inaperçu. Il faut, par comparaison, ausculter le sommet opposé sain; on est alors frappé de la différence qui existe; d’un côté, le murmure vésiculaire s’entend avec son rythme, son timbre moelleux et sa force habituels; de l’autre, il est sourd, voilé, pénible.

Parfois la faiblesse respiratoire existe sans matité, sans augmentation des vibrations thoraciques : le diagnostic est alors plus délicat, et nous avons vu souvent considérer comme malade le sommet sain parce que le murmure vésiculaire physiologique, avec sa facile expansion, paraissait soufflant comparé au murmure affaibli de l’autre sommet.

Quand la lésion tuberculeuse a évolué, on perçoit, en même temps que des altérations du murmure vésiculaire, des craquements et des râles sous-crépitants ; l'inspiration devient rude et l'expiration soufflante et prolongée.

D’autres localisations tuberculeuses se manifestent plus ou moins vite et ces signes que nous décrivons à un sommet s'entendent en différents points. À un degré plus avancé, les ràles deviennent humides et donnent à l’auscultation la sensation de gargouillements. Souvent la respiration, très soufflante, prend un timbre cavitaire, et il semble qu'il y ait une cavité dans le poumon. On admet d'autant plus volontiers l'existence d'une caverne que partout existent de gros râles humides, presque des gargouillements. L'idée de ramollissement généralisé à tout le poumon s'impose et l'on est tout étonné de voir la maladie évoluer sans grande fièvre

GE et l'enfant ne pas se douter pour ainsi dire qu'il a dans le poumon des lésions aussi accentuées, son état général étant relativement bon et la respiration facile. Ou bien, s’il y a une fièvre intense et si l'enfant dyspnéique succombe à une poussée de granulie, on est surpris de ne trouver à l’autopsie d’excavation pulmonaire en aucun point. Là où l’on percevait ce souffle caverneux, ces gargouillements, ces râles, le poumon est parsemé de granulations anciennes, de tubercules ramollis séparés par une zone de parenchyme en somme peu malade; nulle part il n'existe de cavernes. Par contre, dans un point où l’auscultation n'avait rien révélé les derniers jours, pendant la poussée granulique ultime, on trouve un semis de fines granulations.

Ces signes pseudo-cavitaires, parfois trompeurs, sont signalés dans tous les livres classiques (Rilliet et Barthez, Cadet de Gassicourt). Mon collègue Aldibert en a fait une étude intéressante dans la Revue des maladies de l'enfance (1). Il a montré qu'ils se rencontraient non seulement dans la tuberculose, mais encore dans certaines pneumonies lobaires aiguës, dans certaines bronchopneumonies, dans des pleurésies à grand épanchement.

Ces bruits sont sous la dépendance de l’ectasie bronchique qui est la règle chez les enfants dans toutes les inflammations pulmonaires. Cette ectasie peut être passagère et l’on comprend ainsi la disparition à peu près complète au bout d'un certain temps de signes stéthoscopiques qui avaient été très prononcés.

Chez d’autres enfants, Le souffle caverneux, les gargouillements dépendent réellement d’une caverne. Exceptionnelles chez les bébés, les cavernes sont assez fréquentes chez les enfants plus âgés, mais il faut savoir qu'elles peuvent exister sans qu'aucun signe révèle leur présence.

La tuberculose pulmonaire chronique des enfants offre encore d’intéressantes particularités dans sa marche ; nous faisons allusion aux poussées congestives qu'elle présente dans le cours de son évolution.

(4) ALniBERT, Valeur séméiologique des signes pseudo-cavitaires dans les affections pulmonaires de l'enfance (Revue mensuelle des maladies de l'enfance, septembre 1890).