Pronostic vital

Nous avons vu au chapitre Evolution la gravité de cette affection, qui non traitée aboutit rapidement à la mort, les complications signalées plus haut nous ont montré que cette évolution mortelle pouvait être dans certains cas supprimée et la cicatrisation s’obtenir ; cependant tous ces cas d'hypoplasie utérine, d’atrésie simple de la cavité utérine paraissent peut-être plus souventdus à une action de la tuberculose à distance qu’à une véritable cicatrisation de lésion utérine bacillaire. En outre des cas de pyométrie, les cas de rupture utérine, rares il est vrai, maïs possibles, peuvent encore accélérer cette marche déjà rapide et nous devons admettre que la gravité de l'affection ne fait pas de doute, les exceptions signalées étant d’une part peu nettes et d'autre part trop peu fréquentes pour pouvoir en tenir compte. Nous verrons sous quelle mesure un traitement

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bien fait dans de bonne condition modifie un pronostic aussi sombre.

2. Pronostic fonctionnel. La tuberculose utérine est-elle cause de stérilité sinon quelle influence a-t-elle sur l’évolution d’une grossesse ?

« La grossesse est peu fréquente chez les personnes atteintes de tuberculose génitale » (Moulonguet). D’après Olivier les cas de stérilité due à la tuberculose du corps utérin seraient nombreux soit par hypoplasie utérine, séquelle de lésion du jeune âge soit par atrésie et pyométrie quand la lésion atteint la femme en période d'activité génitale, cas de beaucoup le plus fréquent. Feuillade (Thèse de Nancy, 1924) rapporte à ce sujet les statistiques de Greinberg, concluant à la stérilité dans 60 % des cas de tuberculose génitale, Hartman dans 80 %, mais comme dans la plupart des travaux parus à ce sujet il s’agit de lésion génitale, aussi bien tubaire qu’utérine, nous ne pouvons que supposer la part importante que prend la lésion corporéale dans ces chiffres. Cependant l’évolution de la grossesse dans de telles conditions a été maintes fois signalée, les observations de Weiïichselbaum, de Shull, Thovn, Cornil, Feuillade, Fruhinsholtz sont à ce sujet bien nettes, Donc si la stérilité est fréquente et cela se comprend aisément dans les cas d’endométrite tuberculeuse ayant évolué depuis déjà longtemps, la possibilité d’une grossesse existe nettement.

1° Nous allons donc étudier l'influence de la tuberculose corporéale sur la grosesse. Si nous relisons les observations (thèse d’Aldel-Moula, thèse de Feuillade) où cette association se trouve établie, nous voyons que cette grossesse après un commencement d'évolution normale va dans bien des cas être arrêtée. « L'évolution de la grossesse est bien souvent interrompue par des avortements où un accouchement prématuré » (Feuillade), Hartman Keppel (G.

obs., 1933) aboutit sur 17 observations aux mêmes conclu- Sions.

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Pour baser les possibilités d'évolution normale de la grossesse dans un organe ainsi lésé, il nous faut considérer la forme anatomique de l'atteinte tuberculeuse. Dans les observations de Schmoll, Kockel, Boquel par exemple, où nous voyons évoluer des grossesses normales, la lésion utérine est, ou ancienne ou toute récente, au contraire celle de Sciapidés et les autres citées dans la thèse d’Abd-el- Moula nous montre la grossesse s’arrêtant tantôt au 3° mois, tantôt au 6°, l’endométrite tuberculeuse sera à ce point de vue la forme dans laquelle, d’une part la stérilité sera la plus grande et bien souvent en dehors de la gonococcie il faudra rechercher la tuberculose dans les cas de stérilité rebelle ; d’autre part la forme qui amènera le plus facilement l’avortement. Dans la tuberculose du myomètre, il semble, mais les observations manquent à ce sujet, qu’une grossesse puisse évoluer normalement, surtout dans Ja forme d’abcès unique du muscle utérin, le placenta pouvant se développer sans s’infecter s’il est inséré en dehors des limites de l’abcès. De même dans les lésions anciennes.

Si la tuberculose du corps utérin peut permettre une grossesse normale, elle est aussi la cause de grossesse ectopique. Moulonguet cite à ce sujet les travaux de Schroæder et Rau, Mosser, Hôffner. « Ce dernier auteur attribue la nidation tubaire à l’existence de lésions tuberculeuses de la muqueuse utérine, d’où une stérilité utérine malgré que les trompes restent perméables » (Moulonguet).

2. Influence de la lésion sur le fœtus. I] semble que lorsque l’accouchement se fait à terme, l'enfant puisse vivre, non contaminé. D’après Gartner (Congrès français de la tuberculose, 1891) le fœtus serait chez le singe contaminé dans 10 % des cas. Même conclusion de Sarway. Dans la thèse d’Abd-el-Moula sur 11 tuberculoses de l’endomètre avec grossesse nous trouvons 8 fois la mort du fœtus, dans une observation de la même thèse la caduque et le chorion étaient envahis par la tuberculose. Feuillade donne les mêmes proportions de contamination. Gelle-ci se ferait par

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tuberculose du placenta (Schmoll, Vignal, Lantz), facilement atteint par voisinage d’une lésion évolutive.

Les travaux de Calmette ont démontré également que la barrière placentaire n’était pas infranchissable à la focre filtrante du bacille et dès lors s'explique la présence ici de B. K. adultes innombrables chez le fœtus, rares dans le placenta où il garde sa forme invisible.

3. Influence de la grossesse sur la tuberculose du corps utérin. À ce sujet la thèse de Feuillade, celle d’Abd-el- Moula complétées par les travaux de Daniel, Moulonguet, hous paraissent bien établir la question.

Au point de vue Jocalisateur de la tuberculose sur l'utérus la grossesse paraît avoir peu d'influence, la tuberculose préexistant le plus souvent. Maïs la gestation peut réveiller d'anciennes lésions, soit éteintes, soit évoluant silencieusement, et ceci par la congestion utérine et le travail cellulaire qui se produisent lors de l’évolution de l'œuf. Si le développement de la tuberculose utérine est rare en ce moment, elle est très grave (Lecointre). Si certains soutiennent son existence, Forgue, Delore, Chalier ne voient qu’une coexistence des deux affections.

Pendant la gestation, la tuberculose utérine peut être cause d'accidents importants, La rupture utérine dans le cas de Cooper est classique. Cette rupture paraît s’observer dans le premier mois de la grossesse dans un utérus tarodé par la tuberculose,

Au moment de l'accouchement des complications mécaniques sont également à craindre:

Mais l’action Ja plus importante paraît se faire pendant le post-partum: Dans l'observation de Weichselbaum, nous voyons la malade après l'accouchement succomber à une tuberculose miliaire généralisée. Dans les 11 cas d’Abd-el- Moula la mort de la mère survient, les observations de Dmelin et Cornil, Freihinstoltz citées par Moulonguet le prouvent également. Dans la dernière nous assistons au dé-

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veloppement dans les suites de couches d’une pelvi-péritonite tuberculeuse. Bref cette action déplorable est constante ou presque et s'explique facilement, après l'accouchement ou l’avortement, la plaie utérine béante se trouve fatalement inoculée par les lésions tuberculeuses, le traumatisme utérin Joue également un rôle, brassant par les contractions de l’accouchement les lésions, enfin dès l’accouchement va se produire un travail de régression utérine qui va livrer au bacille proche un terrain sans grande défense. Cette action est même fréquente et Daniel nous dit que < dans tous les accidents infectieux, mal expliqués du postpartum, il faut toujours rechercher la tuberculose utéroannexielle.

La conclusion immédiate de cette étude est la question du mariage chez ces malades. D’après les faits cités plus haut nous pouvons conclure nettement à l’opposition absolue qu’il faut faire au mariage. Si la malade est mariée, elle ne doit pas devenir enceinte, si elle le devient et que le diagnostic soit posé au début de la grossesse, il faudra appliquer le traitement cité plus loin, car si la grossesse peut quelquefois évoluer normalement, si le produit de conception peut être indemne de tuberculose, la « flambée » tuberculeuse du post-partum est trop fréquente pour faire risquer à ces malades une pareille éventualité. Si dans certains cas de tuberculose annexielle, une opération partielle peut permettre d’être moins absolu dans certaines conditions très limitées, ici aucune atténuation ne peut être envisagée à cette ligne de conduite.