II. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le premier en date, les progrès de la chirurgie gynécologique en ont permis une mise au point actuellement parfaite. Déjà, en 1902, J.-L. Faure, bien que reconnaissant ses aléas, la jugeait capable de résultats définitifs et Pozzi n'hésitait pas à l’employer, sauf dans les cas de lésions génitales avancées coexistant avec une tuberculose pulmonaire nette. Puis, le traitement médical avec Amann, Veit, rencontra quelques partisans, mais bientôt la chirurgie reprit ses droits et, après une discussion assez longue datant du congrès de Munich, en 1911, où les auteurs préconisérent les uns avec von Franqué Wertheim l'opération radicale, les autres avec Doderlein Shota, l'opération conservatrice. Celle-ci amène le plus souvent des récidives et est réservée aux formes purement annexielles. Il semble qu'actuellement le traitement chirurgical, devenu éclectique, doit être envisagé pour chaque cas particulier. Cependant Daniel, le P' Jeanneney et bien d’autres sont partisans de l'opération systématiquement radicale : « Le traitement de la tuberculose du corps utérin doit être radical et l’hystérectomie totale est ici préférable à la subtotale à cause de la propagation toujours possible au col restant. Les résultats de ce traitement sont, en général, excellents »

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(P' Jeanneney.) Cependant, avant d'adopter une telle conclusion, il nous paraît intéressant d'envisager le traitement chirurgical en fonction du mode de propagation des lésions tuberculeuses, des localisations des lésions, de leur étendue,

À. Traitement de la tuberculose isolée du corps de l'utérus.

Il faut envisager ici deux formes anatomiques de localisation de l'infection : la localisation myométrale, l’atteinte de l’endomètre.

Dans le premier cas, le diagnostic n’est porté bien souvent que par laparotomie, et ici l’hystérectomie abdominale totale pour éiter la récidive sur le moignon du col (Brocq) paraît réunir la plupart des suffrages. Rochat est amené aux mêmes conclusions.

Dans les cas de tuberculose limitée à l’endomètre dont nous avons vu le diagnostic posé le plus souvent à l’aide d’un examen histologique, il relève des mêmes indications opératoires.

Cependant il nous faut étudier les diverses méthodes chirurgicales employées dans la tuberculose du corps utérin pour justifier cette opinion citée plus haut et qui actuellement rallie la plupart des auteurs.

Le curettage : première méthode employée en cas d’endométrite tuberculeuse, comme dans toutes les métrites persistantes. Pour qu’il soit possible, il faut que seule la muqueuse utérine soit atteinte ; que le muscle utérin soit intact ainsi que les annexes, Ces trois conditions suffisent à éliminer son emploi au point de vue thérapeutique. Si en effet, nous devons le garder comme moyen biopsique de grande valeur, dans beaucoup de cas, le seul permettant un diagnostic de tuberculose, nous voyons qu’il est impossible de vérifier les conditions de son indication. Découlant de ces données, les observations recueillies après curettage nous montrent la persistance du bacille et souvent l’apparition

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d’une poussée aiguë due à une extension annexielle, « Le raclage consciencieux de la cavité utérine n'étant pas toujours anodin et son efficacité étant douteuse (Moulonguet), on doit le rejeter totalement malgré les quelques succès qu’il semble avoir donnés.

L'hystérectomie, par contre, mérite une étude approfondie et son emploi actuel la présente comme la méthode la plus efficace en cas de tuberculose du corps utérin isolée. Cette hystérectomie peut être totale ou subtotale, faite par voie abdominale ou vaginale.

La laparotomie médiane sous-ombilicale dès qu’elle est faite « permet un diagnostic localisateur précis et de faire suivant l’étendue des lésions une opération partielle ou complète » (J.-L. Faure). C’est là un avantage de l’opération abdominale, certes il existe des cas où la laparotomie pas plus du reste que l’ablation utérine n’ont permis de rectifier le diagnostic d’un fibrome, mais le fait n’est pas général et en tous les cas le chirurgien sait où il va. L’hytérectomie subtotale évitant l’ouverture du vagin dans l’abdomen est moins choquante, de durée moins longue permettant une hémostase plus simple, elle a de nombreux partisans. En effet théoriquement au moins les lésions corporéales s'arrêtent à l’orifice interne du col, mais on ne peut en être certain, dès lors quand la malade est en état de la supporter, il semble que l’hystérectomie totale doive réunir le plus grand nombre de suffrages. La voie vaginale abrège également la durée de l’opération, rend plus facile le drainage ; mais nous avons vu la difficulté clinique de limiter l'extension du processus tuberculeux et en employant cette voie on risque alors de tomber sur des adhérences péritonéales, des lésions annexielles légères quelquefois, mais rendant l'opération dangereuse, et cette voie malgré les succès nets qu’elle a donnés en cas de lésions cliniquement localisées uniquement à l’utérus doit être abandonnée. Elle a permis cependant à Daniel (obs: I) de con-