CHAPITRE III

PATHOGENIE. ETIOLOGIE

[L. Par quelle voie se fait l'infection tuberculeuse du corps utérin ?

Comme pour toute tuberculose génitale, la porte d’entrée de l’infection a été, pendant longtemps, source de nombreux débats. Si, actuellement, la majorité des auteurs s’est mise d'accord sur le mode le plus fréquent du début de l’infection utérine, certains discutent encore la porte d’entrée du bacille tuberculeux.

Deux modes de pénétrations nous paraissent, à première vue, possibles.

a) La voie ascendante par continuité muqueuse admise par Martin Hegard Veit, Forgue. Dès 1882 Conheim, puis Verneuil, Derville (thèse Paris 1885), Foa et bien d’autres auteurs admettaient cette voie comme normale. Solle (J. de médecine de Bordeaux, 1892) obtint expérimentalement des résultats positifs. Pour les premiers auteurs « le sperme tuberculeux transmet la tuberculose génitale non seulement quand il existe des lésions génitales, mais même sans lésions apparentes de l’appareil génital de l’homme. La présence du bacille ayant été démontrée dans le sperme des tuberculeux par nombre d'auteurs. Derville concluait alors dans sa thèse que la contamination se faisait par les rapport sexuels. Depuis l’expérimentation avec Popoff, Mlle Gorovitz Peraire, Baureisen (1919), Baumgarten, ont permis de conclure à la rareté probable de ce mode d’apport de l'infection ; en effet, la plupart des auteurs admettent

cn

que la localisation cervicale serait rare grâce à l’épithélium stratifié du col ; nous voyons Williams montrer que la menstruation empêche bien souvent l’inoculation endométriale. Expérimentalement, seul le dépôt de bacille dans la corne utérine paraît permettre un développement de l'infection spontanée, le vagin sain n’est nullement influencé par cette présence de bacilles et pour voir s’y développer une lésion tuberculeuse il doit être préalablement traumatisé ou enlammé. Cependant, la contamination sexuelle, l'apport quelconque de germes par linge chez une tuberculeuse (Pozzi, salive au contact de la muqueuse génitale sont soutenues par Primault (G.0.G., 1924), Murphy (Am. J. of. obst., 1904), la thèse de Croll (Paris, 1926), Forgue. Dans ces cas nets et indiscutables certes, maïs rares, il est probable également que les conditions expérimentales signalées plus haut devaient être réalisées, les cas de contamination ascendante paraissant surtout devoir n’être retenues que pour l’atteinte cervicale (obs. de Chaton, Lantuejoul, S. O. G., Paris, 32).

b) La voie descendante sanguine est actuellement démontrée la plus fréquente et la tuberculose génitale isolée secondaire est de beaucoup la plus courante (Mouionguet). L’infection primitive peut se faire loin de l’appareil génital soit par un chancre d’inoculation pulmonaire avec répercussion ganglionnaire médiastinale comme le montrent Küss et de nombreux auteurs, soit par ingestion et atteinte des ganglions mésentériques ainsi que la possibilité en a été tristement démontrée par l'erreur de Lubeck, cas peu rare mais cependant défendu.

L'individu se trouve ainsi tuberculisé 1naïis sain, par ailleurs le bacille est maintenu dans sa forteresse ganglionnaire.

IT. Pourquoi le bacille se localise-t-il sur l'appareil génital ?

Sauf le cas d'infection ascendante où le mode d'apport du serme explique facilement sa localisation, nous devons avouer avec Moulonguet que la cause intime de cette locali.

Notre

sation nous échappe et ne peut être entrevue qu’en faisant intervenir le rôle des causes favorisantes de la poussée évolutive de tuberculose, causes déclanchées par des modifications du terrain où la maladie évolue. Le sujet tuberculisé n’est pas un tuberculeux en évolution, nous avons vu que ses foyers de tuberculose latente sont emmurés par des moyens tant humoraux que cellulaires. Mais partant de là le bacille tuberculeux peut essaimer; quelquefois du reste sans processus clinique visible, la maladie restant soit humorale, soit même créant des lésions anatomiques qui régresseront, certes, si l'organisme surmonte l'infection mais qui en cas d’affaiblissement nouveau seront des points d’appel d’une surinfection. Moulonguet émet l'hypothèse que cette action humorale pourrait être à la base de la pathogénie de l’utérus infantile qu’il classe dans les lésions tuberculeuses de l’organe, dues à une action humorale.

Il nous faut donc passer en revue rapidement les causes favorisantes que nous voyons jouer un rôle énorme. Moulonguet, dans son rapport, les a exposées avec détail ; nous les résumerons ici :

a) Influence fâcheuse du mariage : « les rapports sexuels réveillent en les congestionnant des lésions tuberculeuses latentes anciennes déclanchant la poussée évolutive »,

b) Rôle démontré (Lenormant, Moulonguet (Gyn. et O. 1920), de la menstruation. Cependant il nous faut dire que d’autres auteurs, comme Williams, soutiennent que la desquamation menstruelle serait une cause empêchante de Ia fixation microbienne sur le corps utérin.

c) Rôle des infections génitales : observations, citées par Moulonguet, de Salmonds (Lancet, 1927), où le gonocoque réveille une poussée aiguë chez une jeune fille imprégnée de tuberculose.

De Parcelier (S. Chir. de Bordeaux, 30 fév. 1932), avec nême action du gonocoque qui joue dans ces cas nous comble-t-il, non seulement au point de vue local, par irrita- Hon utérine appel du bacille tuberculeux mais aussi par son action générale diminuant les défenses organiques.

Le Roy. 2

ERODO eZ

Rés

&) Rôle des interventions gynécologiques comme le montrent les observations de Peraire, Barthelemy (S. G., 1924). Rôle important du traumatisme : cicatrice, déchirure.

e) Rôle de la grossesse, sur lequel nous reviendrons plus loin mais qui disons-le dès maintenant agit au point de vue étiologique en eréant une congestion utérine par abondante rascularisation, créant la plaie placentaire qui sera inoculée par toute lésion tuberculeuse voisine même refroidie et enfin en abaissant fortement les réactions de défense humorale et cytologique de l'individu.

f) Rôle de l’âge, rareté de la tuberculose de la première enfance (observ. d’Askanasy, S. O. G. Suisse romande, 1923), plus fréquente avant la puberté (Kiwitch, Sen in Daniel, Gyn. et Obs., 1925), et serait alors aussi souvent primitive que secondaire,

Après la ménopause Bartolini relate trois cas sur sept malades de tuberculose corporéale, elle paraît en réalité beaucoup plus rare.

La fréquence la plus grande se trouve évidemment pendant la période d'activité génitale ; les causes précédentes l’expliquent.

Il nous faut, aux causes favorisantes ci-dessus, ajouter l’action que peuvent avoir les tumeurs utérines au point de vue localisation de la tuberculose corporéale ; l'observation d'Archambaut et Pearce, celle de Zahn, paraissent le démontrer, de même les malformations utérines créant une infériorité de défense ont une action qui n’est pas négligeable. (Landousy, Alleaume, in Daniel, La Gyn., 1925).

HT. Comment la tuberculose peut-elle se localiser sur l'utérus et uniquement sur le corps de celui-ci ?

« Le corps utérin, au carrefour des voies descendante et ascendante, son épithélium a une seule assise de cellules se défendant moins bien, la congestion menstruelle, la localisation de la gestation font que l'atteinte du conps est plus fréquente que celle du col » (Guillou, thèse, Paris, 1912).

En cas d'atteinte primitive le bacille arrive dans la cavité corporéale le plus souvent atteinte de lésions banales permettant sa fixation sur l’endomètre, deux actions antagonistes paraissent influencer cette localisation : l'utérus cavité qui sans être fermée, glandulaire, est un lieu de pullulation microbienne facile, l'effet menstruel empêchant ia prise de l'infection, deux opinions soutenues par différents auteurs admissibles, toutes deux. Ce mode d’atteinte soutenu par Freireich qui le trouve dans 75 % des cas (Inaug, Dis., Berlin, 1924) est admis par Rochat également. Cependant dans le cas de contamination sexuelle, par exemple, l'atteinte tuberculeuse n’est-elle pas due à un réveil d’une tuberculose latente par une congestion du petit bassin autant qu’à un apport direct du bacille dans un organe sain et par suite peu réceptif.

La tuberculose corporéale isolée, d’origine sanguine, paraît réalisée dans un certain nombre d’observations (Alessandri, P' Jeanneney). L’endomètre étant intact, une autre voie d'apport de l’infection est difficile. De même dans le cas d’endométrite : Vasner, Mlle Gorovitz, signalent que la première localisation du bacille se fait dans la couche vasculaire de la muqueuse. Cornil Dervaux montrent ces lésions péri et endo-artérielles. Rarement l'infection arrive par voie veineuse (1 cas à point de départ rénal (Dervaux, thèse de Lille, 1902), la lymphe remontant vers les ganglions, cette voie ne peut être empruntée qu’en cas d’adhérences.

La marche de l'atteinte, nous dit Radford Brown (loc. cit.) est le plus souvent la suivante : lésion pulmonaire quelconque souvent non évolutive, passage sanguin, endométrite, puis myométrite ; enfin obstruction de l’orifice cervical : pyométrie, la muqueuse cervicale par ses glandes et son épithélium stratifié étant moins souvent lésée.

Ces données sembleraient devoir montrer la fréquence de ce mode d’atteinte mais il faut dire que le plus souvent en cas de septicémie bacillaire l'apport du bacille se fait

Fort

du côté tubaire comme l’a expliqué Aman au Congrès de Rome, en 1902, la localisation au corps est plus rare et nous n'avons pu trouver d’hypothèses nettes l’expliquant. Les causes réelles de ce tropisme électif échappent ; les causes favorisantes, seules, rendent possible cette localisation ; le primum movens est aussi encore inconnu ; un point intéressant est à rapprocher d’une conclusion expérimentale : la localisation sur la corne utérine paraît possible sans lésion préalable. Comme nous l’avons vu plus haut y aurait-il là une analogie avec la moindre irrigation qui fait expliquer à Aman la localisation élective tubaire ?