STADE D'INFILTRATION

sives, que Ton trouve ordinairement associées sur le même sujet. •

La première est caractérisée par la formation des tubercules dans l'épaisseur de la muqueuse et des tissus sous-jacents : on peut l'appeler stade cï infiltration, La seconde est marquée par le ramollissement et l'élimination de ces tubercules qui laissent à leur place des pertes de substance plus ou moins étendues : c'est le stade d'ulcération. Nous les décrirons successivement.

A. Stade d infiltration. — Lorsque la tuberculisation pharyngée se présente sous sa forme la plus caractéristique, c'est-à-dire sous la forme miliaire aiguë, l'altération débute par la formation de plusieurs petites papilles acuminées, saillantes, qui se développent sur différents points du voile du palais et de ses piliers, plus rarement sur la partie postérieure du pharynx. Ces petites saillies, ces granulations, sont isolées, de forme arrondie et régulière ; leur volume varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'un grain de chènevis ; leur coloration est blanche ou grisâtre, quelquefois légèrement jaunâtre. Fortement enchâssées dans la muqueuse, elles ont une consistance dure, et font un relief appréciable au doigt qui les touche; elles ne sont pas énucléables, et, en en grattant la surface avec l'extrémité d'une spatule, on ne parvient qu'à les écorcher légèrement sans les enlever. A la coupe, on voit qu'elles occupent la couche sous-épithéliale et le tissu conjonctif de la muqueuse ; elles paraissent formées d'un tissu opaque et serré, complètement exsangue.

Dans les cas peu intenses, et tout à fait au début, la lésion est limitée, les granulations que nous venons de décrire forment un groupe, souvent confluent au centre, disséminé à la périphérie. La muqueuse environnante est peu altérée et ne présente aucun signe d'inflammation : elle conserve sa coloration habituelle d'un gris jaunâtre. Au contraire, dans les cas très aigus, la lésion peut envahir d'emblée toute l'étendue du

pharynx; l'isthme du gosier, les parois latérales et postérieure, tout est pris en même temps, et la surface de la gorge présente un piqueté blanchâtre uniforme. Dans les cas aussi intenses, on observe habituellement une réaction inflammatoire plus ou moins vive : la muqueuse est rouge, légèrement tuméfiée, et se recouvre d'une mince exsudation pultacée, facile à détacher.

Avec ces lésions il n'est pas rare de constater un gonflement plus ou moins marqué des amygdales, avec augmentation de la sécrétion sébacée des cryptes; les gros follicules de la base de la langue participent à l'inflammation, ils sont tuméfiés, leur surface est inégale, et leur coloration est d'un rouge bleuâtre presque ecchymotique.

Dans les formes chroniques de la phthisie gutturale, l'aspect des lésions est tout différent. Il existe tout d'abord un état rugueux et comme chagriné de la muqueuse, dont la surface a perdu sa coloration normale, a pris une teinte rouge et parfois même un peu livide. Son épaisseur est augmentée, quelquefois portée au triple de ce qu'elle était normalement, et la partie malade forme une plaque infiltrée légèrement saillante sur la surface environnante. Lorsque cette plaque a son siège sur le voile du palais ou sur la luette, elle produit une déformation très marquée de toute la région, qui prend un aspect inégal et bosselé, et paraît revêtue de petites éminences jaunâtres; sur l'amygdale les inégahtés sont encore plus prononcées, et la surface de la plaque semble couverte de véritables végétations.

Dans des cas rares on peut voir, suivant Isambert (1), sur la paroi postérieure du pharynx, de petits nodules acuminés, dont le volume varie depuis celui d'un petit pois jusqu'à celui d'un grain de maïs, et qui présentent l'aspect de petits furoncles à maturité, sauf la zone inflammatoire, qui est presque

(1) Isambert, Tuberculose miliaire aiguë de la gorge (y Mémoire), p. 82.

STADK D'ULCÉRATION.

nulle à la base. Ces nodules, peu nombreux, sont durs au toucher : lorsqu'on les incise, ils ne laissent presque rien échapper. Nous n'avons pas eu l'occasion de rencontrer cette forme de lésion, qui est évidemment rare, puisqu'elle n'a été signalée qu'une fois. Nous avons de la peine à admettre, suivant l'hypothèse d'Isambert, qu'il s'agisse d'amas tuberculeux, et nous croirions plus volontiers qu'il s'agissait de folhcules adénoïdes hypertrophiés et caséifiés.

Lorsque la tuberculose gutturale chronique est consécutive à la phthisie laryngée, l'envahissement se fait de proche en proche, gagne successivement l'épiglotte et ses replis, la base de la langue, enfin les portions latérales du pharynx et de l'isthme; le voile du palais et la luette sont ordinairement épargnés. Dans les cas plus rares où les lésions pharyngées sont primitives, l'infiltration tuberculeuse selocalise d'abord en un point, tantôt sur une amygdale, d'autres fois sur la luette ou à l'attache d'un des piliers; quelquefois elle occupe la votite du pharynx. Il n'est pas rare d'observer simultanément plusieurs plaques, qui affectent une disposition symétrique.

Quelle que soit sa forme, l'intiltration tuberculeuse reste rarement au premier stade : au bout d'un temps variable les produits infiltrés se ramollissent, puis se détruisent et laissent à leur place des ulcérations qui constituent la seconde phase.

B. Stade dulcèraiion. — Ici encore il faut distinguer les formes aiguës et les formes chroniques.

Dans la forme aiguë, connue sous le nom de tuberculisation miliaire, les granulations que nous avons décrites ne tardent pas à augm.en ter de volume, à devenir plus saillantes; en même temps leur coloration devient plus opaque et tout à fait blanche. Bientôt une érosion se forme au point le plus élevé, se creuse rapidement, et en très peu de temps la granulation disparaît pour faire place à une ulcération. Il semble quelquefois, tant sa destruction est rapide, qu'elle ait été énucléée en masse ; mais ce qui est certain, c'est que cette énucléation ne peut

jamais être pratiquée artificiellement. Il est plus probable que la granulation est détruite par élimination moléculaire.

Quoi qu'il en soit, les ulcérations ainsi formées sont très caractéristiques : régulières, arrondies, cupuliformes, leur dimension varie depuis celle d'un grain de chènevis jusqu'à celle d'une petite lentille. Leur fond régulier, grisâtre, semble recouvert d'un exsudât mince et adhérent ; leurs bords nettement taillés sont tantôt plats, tantôt un peu relevés.

Telles sont les ulcérations à leur début; mais elles ne restent pas longtemps en cet état : au bout d'un certain temps, elles s'élargissent par exulcération de leurs bords, arrivent à se toucher, puis se fusionnent, et ainsi sont formées des plaques irrégulières, h contour polycychque, à fond plat un peu tomenteux, qui peuvent recouvrir une portion étendue du voile du palais ou des parbis pharyngiennes.

Quand les lésions sont arrivées à ce degré, leur aspect est très remarquable : de nouvelles granulations se sont développées au voisinage des ulcérations; la muqueuse gutturale dans toutes ses parties est déformée et tuméfiée. — La luette est volumineuse, bosselée à sa surface ; elle rappelle, suivant la comparaison bizarre, mais juste, adoptée par Jsambert, une stalactite calcaire pendant isolément de la voûte d'une grotte. Les pihers du voile sont également tuméfiés et déformés, leur surface est inégale, et, quand la lésion prédomine d'un côté, il y a défaut de symétrie des arcades gutturales. Le voile luimême est épaissi, rigide, et transformé en un bloc de glandes hypertrophiées. Les amygdales sont exulcérées, excavées, paraissent parfois complètement détruites. La base de la langue est tuméfiée; elle offre souvent une ou plusieurs larges ulcérations qui se continuent latéralement avec celles des piliers. Dans les portions non ulcérées, la muqueuse hnguale est rouge et presque livide ; les follicules de la base de la langue sont hypertrophiés, et paraissent fongueux.

Dans le pharynx, les mêmes lésions occupent toutes les