II. GOMMES TUBERCULEUSES DE LA LANGUE

HISTORIQUE

La plupart des ‘observations antérieures à 1896 ont été groupées par Le Nadan, dans sa thèse. Voici leur ordre chronologique : Fano (1868), Gosselin (1872), Péan (1883), Gade (1834), Barth (1887), Poncet (1888), Péan, Herbel, Frankel (1891), Le Dentu, Régnier, Péan (1892), Chauffard (1893), Whitman (1894), Dardignac (1895), Rolland, Auclair, Dubreuïlh (1896) ; soit en tout 18 Observations. HAA “1 La tuberculose gommeuse de la langue a été égale- / ment l’objet de quelques thèses déjà anciennes : Whitman (Paris 1893), Sauvage (Paris 1894), Rolland (Lyon 1895). | re

Nous ferons une rapide étude d'ensemble de la question basée sur les Observations publiées jusqu'ici et rapporterons ensuite quelques exemples de gomme tuberculeuse de la langue.

We ÉTIOLOGIE

C’est une forme beaucoup plus rare que la forme ulcéreuse. : Nous en avons relevé seulement une quinzaine à Observations dans 1 Littérature depuis 1896. Si on les

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ajoute à celles de Le Nadan (18), on n'arrive pas à un chiffre très impressionnant. ; À

Nous serons bref sur ce chapitre étiologique, qui se confond en partie avec celui de l’ulcère tuberculeux: Rappelons avant tout que sur 33 observations, nous en trouvons 11 dans lesquelles la gomme est accompagnée d’ulcérations. Ceci explique la. similitude pathogénique de ces deux formes. à

La gomme, comme l’ulcère est souvent secondaire à une tuberculose pulmonaire (18 malades sur 33). Elle est alors le résultat d’une auto-inoculation superficielle, et les bacilles pénètrent secondairement dans le parenchyme plus ou moins profondément à la faveur d’une solution de continuité de la muqueuse. Ce fait a été, démontré expérimentalement par Whitman; il l’est cliniquement par un certain nombre d'observations dans lesquelles la gomme a été précédée d’une ulcération plus ou moins étendue, cette ulcération pouvant même s'être cicatrisée alors que’la gomme a fait son apparition.

Toutefois, cette pathogénie est loin d’être univoque et nous devons mentionner. ici que nos chiffres sont en entière contradiction -avec ceux de Le Nadan. Alors que sur 18 observations, ce dernier trouve 14 gommes secondaires et'4 seulement primitives, nous en notons 2 seulement sur 15 s’accompagnant de tuberculose pulmonaire. Les 13 autres sont d'apparence primitive. Si nous additionnons ces deux statistiques, nous arrivons au total de 33 observations dont 18 secondaires et 15 primitives, .

On est obligé de chercher pour ces gommes primitives une pathogénie différente, et d'admettre que l'ap-

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port du bacille a dû se faire par voie vasculaire. Les deux observations de Régnier et de Danlos, dans les- quelles les. gommes linguales furent précédées ou suivies de l'apparition de foyers multiples de tuberculose. : osseuse ou ärticulaire, fournissent à l'appui de cette opinion, des’ données d’une valeur plus qu’expérimentale. Le lancement du bacille dans la circulation est vraisemblablement dû, alors, à l'entrée en activité, sous l'effet d’une cause indéterminée, d’un foyer tuberculeux viscéral demeuré latent jusque-là.

La contagion doit enfin être incriminée dans certains cas et semble démontrée par Sinibaldi, qui vit une | gomme apparaître à la suite d’une érosion de la langue par une croûte de pain chez une petite fille de 2 ans, ne présentant aucune lésion viscérale, mais habitant 4 avec une parente atteinte de tuberculose pulmonaire grave. |

Comme pour p ulcère, un certain nombre de causes adjuventes favorisent la localisation du bacille tuberculeux au premier rang desquelles le traumatisme (piqûre, alcool, tabac). Le malade de Lagomarsino, cordonnier, avait l’habitude de mettre des clous et ses outils dans sa bouche.

La gomme tuberculeuse de la langue est une maladie de l’homme (22 sur 33) et de adulte (20 à . 50 ans). On ne l’a jamais vue chez les vieillards. Par contre, elle a été observée par Sinibaldi chez une enfant de 2 ans, par Betti chez un jeune garçon de 7 ans, par Mercadé chez une fillette de 8 ans.

BAY. Léo SYMPTOMES

Souvent, comme nous l'avons déjà vu, l'apparition de la gomme tuberculeuse est précédée d’ulcérations linguales qui ont déjà attiré l'attention. Quelquefois, au contraire, la lésion s’installe insidieusement en plein muscle. Il est en général impossible de fixer une date précise à son début. Dans quelques cas, toutefois, celuici est marqué par des douleurs névralgiques à type de névralgie faciale ou à type otalgique (Le Dentu, Péan). Comme cela est habituel pour la plupart des abcès froids, l’abcès coxalgique, par exemple, les douleurs s’atténuent ou disparaissent dès que la néo formation est apparue. Chez le malade de Dubreuilh, l'apparition des gommes fut annoncée par une adénopathie sousmaxillaire bilatérale. Quand la lésion est sous-muqueuse, elle est vite connue du malade. Lorsque, au contraire, elle est profonde, elle n’est reconnue qu'à la période d'état, alors qu’elle a déjà atteint un certain développement. La tuméfaction linguale en est alors le premier signe. La durée de cette période de début est des plus variables. Elle va de quelques semaines (Fano, Hanfield) à plusieurs années (Poncet. Nannini).

La gomme tuberculeuse de la langue siège de préférence au voisinage de la pointe et des bords de l'organe. Elle td à se faire jour vers la face dorsale. Ces localisations, on le voit, sont les mêmes que celles de l’ulcère iuber-ujeux. L’abcès froid est en général unique (26 fois sur 33). Les malades de Barth, Danlos présentant 2 gommes, celui de Dubreuilh qui avait la langue véritablement bourrée de nodules, constituent des exceptions.

Les dimensions de ces nodules sont variables et dépendent surtout de leur âge; elles vont du volume d’un grain de chénevis à celui d’une noix. Dans l’observation

: de Gade, Pabcès, très volumineux, occupait toute la par- LT gauche de la langue étendu depuis la pointe jusqu’à.

4 centimèters en arrière.

Si la gomme est superficielle, elle fait saillie à la surface de la langue, la muqueuse conservant pendant longtemps son aspect normal puis ere un aspect gris

. jaunâtre lorsque le pus arrive à son contact. Si elle est profonde, on peut ne rien noter d’anormal dans là ca-

vité buccale si ce n’est un certain degré de tuméfaction linguale, la présence d’ulcérations concomittentes ou de petites granulations jaunâtres en regard de la tumeur

(Hanfield, Lagomarsino, Mouisset).

AR La gomme tuberculeuse sera surtout reconnue à la

3 palpation. Elle décèle une téméfaction habituellement des dimensions d'une noisette, fixée en plein parenchyme Hingual, mal délimitée et de consistance variable: rénitente s’il s ‘agit de gomme, fluctuante ou pâteuse si la gomme s est déjà ramollie et transformée en abcès froid. La muqueuse conserve sa mobilité. Cette palpation ne réveille aucune douleur ou seulement une dou-

“ leur minime.

La recherche de l’adénopathie sous-maxillaire ou ca-

! rotidienne mentionnée dans 19 observations, a-été trou-

vée 11 fois positive, 8 fois négative.

La douleur est presque toujours nulle, en dehors, bien entendu, de toute ulcération associée, et la mobilité linguale n’est que très peu gênée.

L'état général du malade dépend non pas des lésions

NÉE linguales mais uniquement de l’état des poumons. 12 fois sur 33 (Herbel, Chauffard), il y avait tuberculose laryngée associée. |

L'évolution d’une gomme tuberculeuse est habituellement lente. Elle passe par les trois stades classiques de crudité, ramollissement, évacuation. Celle-ci est plus ou moins rapide suivant que la lésion est superficielle où profonde. Dans le premier cas, l’ouverture est généralement large et sera le point de départ d’une perte de substance dont les caractères sont tout à fait identiques à ceux de l’ulcération tuberculeuse de la langue précédemment décrite. Dans le second, ïl se forme un - trajet fistuleux, plus ou moins sineux, en général pas

très profond, mais dont l’orifice muqueux est petit et - parfois difficile à -apercevoir. L'ouverture de l'abcès

donne issue à un liquide jaune verdâtre, séro-purulent, contenant rarement des bacilles mais dont l’inoculation

au cobaye est positive (Le Dentu). L’abcès ouvert ne

présente aucune tendance à la cicatrisation spontanée.

Nous dirons peu de chose du pronostic, si ce n’est que, ° au contraire de l’ulcère qui est là forme des tuberculeux cachectiques, la gomme et l’abcès froid appartiennent plutôt aux tuberculoses initiales. Il existe, nous l'avons vu, une proportion relativement élevée de formes primitives. Presque toujours la guérison en a été obtenue facilement par le traitement chirurgical (Silbermark, Nannini, Shurly, Sinibaldi, etc...).