DE LA TUBERCULOSE GÉNÉRALE

SOMMAIRE. — 40. Caractères des tubercules de cause générale. — 41 à 47. Nature de la tuberculose générale. — 4L On a cru à une altération spéciale du sang. — 42. Réfutation de cette doctrine par l'observation clinique. — 43. Réfutation par la physiologie expérimentale. — 44. La dialhèse tuberculeuse et la diathèse scrofuleuse ne sont que deux variétés d'un même état morbide. — 45. Opinion de M. Milcent à ce sujet. — 46. Preuves à l'appui de notre opinion. — ï7. Division du sujet.

40. — Les tubercules ne suivent pas toujours la marche que nous avons assignée aux tubercules locaux; souvent, le plus souvent même, au lieu de ne constituer qu'une lésion assez bornée, sans tendance à la généralisation, et sur l'apparition de laquelle l'hérédité n'a qu'une influence très-indirecte , ces productions pathologiques sont presque fatalement héréditaires et se multiplient rapidement non-seulement dans le même organe, dans le même tissu, mais dans les différents appareils de l'économie.

Dans ces cas les causes locales de la tuberculisation sont, le plus ordinairement, trop légères pour que l'on puisse voir en elles des causes détermi-

— Garantes ; elles ne jouent évidemment que le rôle de causes occasionnelles.

Ces considérations suffisent pour reconnaître à ces dépôts tuberculeux une cause plus générale que les trois conditions locales qui ont fait le sujet du chapitre précédent : telle est, du reste, l'opinion que professe aujourd'hui la grande majorité des pathologisles, et nous trouvons encore des preuves en sa faveur dans cette sorte d'habitus extérieur particulier et cette langueur des actes de la vie nutritive que l'on remarque chez les malades atteints de ces tubercules , avant même l'apparition des lésions organiques, et sans que l'on puisse par cela même considérer ces modifications de l'économie comme les effets de celles-ci.

1° En quoi consiste celte cause générale de tuberculisalion? Quels sont les moyens de la prévenir?

2° Quelle influence a-t-elle dans la formation des dépôts tuberculeux? Quelles sont les causes occasionnelles dont elle peut réclamer le concours, et comment les écarter?

Tels sont les deux problèmes que nous devons maintenant chercher à résoudre, et de la solution desquels dépend la prophylaxie des tubercules par tuberculose générale.

Nature de la tuberculose générale.

41. — L'élude de la nature de chaque affection ii, sur le choix des moyens préventifs et curatifs à

lui opposer, une si grande importance, que nous ne devons pas nous étonner de voir la plupart des auteurs, après avoir constaté la présence d'une cause générale de tuberculisation, chercher en quoi elle pouvait consister.

Une opinion assez répandue fait consister en une altération du sang cet état morbide général, probablement en vue de l'importance physiologique du fluide nourricier et de sa généralisation dans toute l'économie.

Cette doctrine, dérivée de rhumorisme, devait donner lieu à deux écoles ; car le sang peut être vicié dans sa composition par deux manières différentes : ou bien par défaut des actes d'excrétion chargés de le débarrasser des matériaux à éliminer, ou bien par défaut des actes d'absorption qui doivent apporter en lui les matériaux nécessaires à sa constitution.

L'une et l'autre de ces deux manières de voir trouvèrent des défenseurs. Fourcault (1) professa qu'un vice des. fonctions respiratoires cutanées ou pulmonaires laissait séjourner dans le fluide sanguin des produits que celle-ci finissait par éliminer au sein des différents tissus sous la forme de masses tuberculeuses , et la majorité des auteurs anglais qui ont écrit sur ce sujet se sont faits les champions de l'école opposée. Pour M. Hugues Benett,

[\) Fourcault : Causes générales des maladies chroniques et spéciales de la phlhisie pulmonaire , Taiis, 1 8 î î •

d'Edimbourg (1), en effet, les chiliferes cessent d'absorber et d'apporter dans le sang la quantité de matériaux graisseux nécessaires a la formation des globules rouges, et de l'arrêt du développement de ceux-ci résulte la formation d'éléments tuberculeux.

De son côté, M. James Turnbull , médecin à l'hôpital de Liyerpool, professe à peu près la même opinion (2), et pense que : « la phthisic est essentiellement une maladie de la nutrition, et que toutes les causes de celte maladie agissent en empêchant directement ou indirectement une digestion et une assimilation parfaite des aliments et leur conversion en un sang complètement organisé et vivant..... » Je pense, dit ailleurs l'auteur que nous citons, « je pense que cet étal de la constitution, qui amène la formation de corps tuberculeux, consiste en une nutrition imparfaite, une condition dans laquelle les organes digestifs sont incapables d'extraire des aliments un sang parfaitement normal : celui-ci, dès lors, devient à son tour impuissant à nourrir chaque organe, sans laisser s'échapper en même temps quelques molécules imparfaitement formées (3), »

(\) Hugues Benett : On the pathology and treatment of pulmunary tuberculies , Edimbourg , -1853. — Gazette hedomadaire, 1854.

(2) Turnbull : An inquiry into the <urability of consumption, the prévention, and the progrès* of wiprovement in the treatment , London , 1 859.

(3) Gazette hedomadaire , 1860, page 813,

, — 71 — Les deux doctrines que nous venons d'exposer conduisaient à des moyens préventifs d'une efficacité' incontestable, quoiqu'elles eussent le tort de les présenter comme de véritables spécifiques ; elles faisaient ressortir les heureux effets de l'excitation des fonctions respiratoires et digestives : aussi ce résultat explique la faveur qu'elles ont pu rencontrer. Néanmoins, nous croyons qu'elles ne peuvent se maintenir ni contre les attaques de l'expérimentation ni contre celles du raisonnement.

42. — Le microscope comme le creuset sont venus démontrer que le sang n'avait pas changé dans sa composition : une légère diminution dans le chiffre de ses globules, voilà les seules modifications que M. Andral (1) y a quelquefois trouvées : et certes, cette simple altération ne suffit pas pour expliquer les effets que lui supposeraient les deux doctrines précédentes, le globule tuberculeux luimême, sur l'existence duquel M. Piorry (2) a établi sa phymohémie, fait complètement défimt.

Du reste, comment peut-on , sans contre-sens, admettre* que cette tuberculose soit un état général et chercher à localiser dans le sang cet état général /

(1) Andral : Hématologie pathologique.

(2) Piorry : Médecine ï>ratique, des anoniohcmies, lonie 3.

Mais supposons un instant que l'existence seule d'une altération du sang suffise pour faire éclater des phénomènes diathésiques, toute la masse de ce fluide étant viciée, la cause étant partout répandue, l'effet ne devrait-il pas se montrer partout également ? Les manifestations ne devraient-elles pas être nécessairement générales, continues? Comment s'expliquer dès lors ce fait, que les tubercules diathésiques restent souvent bornés à quelques organes ? Comment comprendre que l'âge du malade ait une influence si grande sur le lieu où se déposent les masses tuberculeuses ?

On pourrait peut-être penser, en raison même des dénégations fournies par l'analyse chimique et l'examen microscopique , que cette altération du sang porte non sur sa composition chimico-anatomique, mais sur sa vitalité. Certainement, on serait selon nous plus près de la vérité, mais pourquoi refuser aux solides cette modification pour ne l'accorder qu'au fluide sanguin ? Comment penser que la vie puisse être modifiée dans nos humeurs, sans l'être en même temps dans nos tissus? Comment supposer que différentes parties d'un même organisme vivant soient animées par un principe de vie différent ?

45. — De pareilles hypothèses sont du reste complètement ruinées par les données de la physiologie expérimentale ; cette science vient, en effet, nous démontrer que, lorsque le sang est seul modifié, sans que les solides, participent h cette modification, ceux-

ci réagissent sur lui, l'épurent, se l'assimilent. M. Lebert a injecté du pus dans le sang et , après quelque temps, il a cherché en vain dans le torrent circulatoire les globules purulents qu'il y avait déposés; ils avaient disparu (1). M. Brown Sequard (2) injecte dans les vaisseaux d'un lapin ou d'un chat du sang d'oiseau et, au bout d'une heure, les globules elliptiques avaient complètement disparu. Ce même expérimentateur injecte du sang de mammifères dans le système circulatoire d'une poule et le même phénomène se produit : l'animal approprie ce sang étranger à sa vitalité, les globules ronds disparaissent. Il seraitintéressant de transfuser a un animal bien portant, préalablement rendu exsangue, du sang pris sur un autre animal tuberculeux ; nous ne croyons pas que ces expériences aient été entreprises; mais d'après le résultat des expérimentations précédentes, il est probable qu'une pareille opération ne serait pas suffisante pour tuberculiser un animal.

Nous ne nions pas cependant que parfois cette réaction des solides vivants sur le sang altéré soit impuissante, mais alors ce ne sont pas des accidents diathésiques qui se montrent à la suite de

(1) Lebcrl : Anatomie pathologique spéciale et générale, tome \.

(2) Brown Sequard : Journal de physiologie de l'homme et des animaux, première année 1858.

l'altération sanguine , mais de simples accidents toxiques, de véritables empoisonnements dont les conditions sont purement chimiques ou physiques et dont le me'canisme est comparable aux effets que M. Bernard obtient en introduisant dans le torrent circulatoire du curare (1), des sels ammoniacaux ou de l'oxyde de carbone, etc., etc. Quelle différence entre ces accidents toxiques et les accidents capricieux, à retours plus ou moins irréguliers et si variables, qui caractérisent l'existence d'une diathèse?

/l 'l . — Pour nous, l'état morbide général qui préside à la formation de certains tubercules (2) n'est donc pas constitué par une altération du sang, c'est un mode morbide de la vie de nutrition, c'est une diathèse dans le sens que M. Baumes donne à ce mot (5). C'est un état morbide que l'on ne peut pas plus localiser qu'on ne localiserait la vie elle-même.

Pénétrant plus avant dans la nature de la diathèse tuberculeuse, nous croyons pouvoir la confondre avec la diathèse scrofuleuse, et voir dans les subinflammations de celle-ci, comme dans les dé-

(1) Claude Bernard : Leçons sur les substances toxiques et médicamenteuses, 1857.

(2) Nous avons vu, en effet, qu'il existait des tubercules da causes locales

(3) Baumes : Précis théorique et pratique des diat/tèses, 18 j3-

pots tuberculeux, les effets d'un même état morbide général.

Si l'opinion que nous soutenons a trouvé des défenseurs dans MM. Lugol (1), Rilliet et Barthez (2), Barrier (3), Bouchut (fl), Arlaud (5), etc., elle compte aussi de nombreux antagonistes, et M. Lebert est un de ceux qui ont admis la distinction des deux états diathésiques. Ces auteurs, il est vrai, reconnaissent bien la fréquence des tubercules chez les scrofuleux, tuais pour eux ce fait implique seulement la co-existence sur le même individu de la scrofulose et de la tuberculose.

La présence d'un globule particulier comme produit de la diathèse tuberculeuse, globule qui manquerait dans la scrofule, forme une des objections Jes plus répétées de l'école que nous combattons ; mais nous connaissons la valeur de l'argument; rien n'est moins démontré, en effet, que la spécificité de l'élément tuberculeux.

Vient ensuite l'argument puisé dans les différences des lésions et des sièges qu'elles occupent ;

(1) Lugol : Recherches sur les maladies scrofuleuses, -1 844 .

(2) Rilliet et Barthez : Traités des maladies des enfants, deuxième édition, t. 3, p. 319.

(3) Barrier : Maladie des enfants, 1861.

(4) Bouchut : Traité de "pathologie générale.

Ci) Arlaud : Congrès scientifique de France. — Session de Rochcforl.

mais ces différences ne sauraient suffire pour faire admettre deux diathèses distinctes. Tout le monde ne s accorde-t-il pas à placer les accidents tertiaires de la syphilis sous la même influence diathésique que les accidents secondaires, quoique cependant le siège et la forme en soient distincts.

Quant à cette objection que l'on trouve très-souvent des tubercules sans traces de scrofule, et vice versa, elle nous semble d'abord très-exagérée ; car, aiusi que font démontré MM. Rilliet et Barthez, ce ne sont pas seulement les inflammations chroniques externes (des ganglions, etc., etc.) qui constituent les manifestations diathésiques de la scrofule, mais ces mêmes inflammations peuvent encore siéger sur des organes internes : de là un bon nombre de bronchites ou de subentérites, qui sont de véritables lésions scrofuleuses et qui ont fort bien pu passer inaperçues sur des tuberculeux. D'un autre côté, il n'est pas extraordinaire que des scrofuleux puissent être exempts de tubercules; le tubercule, en effet, semble impliquer une altération de l'économie plus grave que la subinflammation scrofuleuse, c'est une lésion moins curable et plus fixe que cette phlegmasie, et, du reste, il n'est pas nécessaire pour qu'une affection soit caractérisée que son tableau symptomatologique soit complet.

ÛS.-r-M. Milcent (1), tout en admettant la distinc-

te Milcent : De la scrofule . etc. , -I8-M. — Cité par Rillicl ci Bartliez.

tion des deux diathèses, pense que les tubercules peuvent reconnaître chacun de ces deux états morbides pour cause, et qu'il y a des tubercules scrofuieux de même qu'il y a des tubercules par tuberculose ; cet auteur fait remarquer, en effet, que sur les scrofuieux les masses tuberculeuses ont un autre aspect et suivent une autre marche que sur les tuberculeux : elles seraient plus grosses, resteraient souvent latentes, pourraient même passer inaperçues, auraient une marche moins rapide, ne s'accompagneraient pas de fièvre, et enfin, au lieu de siéger de préférence dans les voies respiratoires et sur les muqueuses, elles affecteraient surtout les ganglions lymphatiques, le péritoine, le mésentère, etc.

Il est vrai, ainsi que nous l'avons dit, que tous les tubercules n'ont pas la même marche, aussi pensons-nous qu'un bon nombre des tubercules scrofuieux de M. Mileent doivent rentrer dans notre tuberculose locale : dans tous les cas, on trouve trop souvent sur les scrofuieux des tubercules sans ressemblance avec ces derniers et présentant au contraire tous les caractères que M. Mileent attribue lui-même aux tubercules par diathèse tuberculeuse, pour que l'on soit en droit de confondre ces deux diathèses.

46. — Les arguments qu'avancent les deux écoles précédentes pour leur défense ne nous semblent donc pas invulnérables, et si, d'un autre côte, on songe que la diathèse tuberculeuse reconnaît les

mêmes causes que la di a thèse scrofuleuse, si 1 on pense qu'un phthisique peut donner le jour à un scrofuleux, que la scrofule et la tuberculose coïncident souvent dans la même famille, si Ton tient compte de l'identité d'aspect que présentent l'ulcère scrofuleux et l'ulcère tuberculeux, ressemblance si bien étudiée et mise en relief par M. Barrier (1), si l'on considère que presque tous les scrofuleux sont tuberculeux pulmonaires . si enfin, comme nous le verrons , ces deux étals morbides réclament les mêmes agents prophylactiques et thérapeutiques, on n'hésitera pas à voir dans les dépôts tuberculeux, de même que dans les subinflammations scrofuleuses , des manifestations différentes d'un même état diathésique, et h reconnaître que, bien que certains organes soient plus souvent le siège de l'une que de l'autre de ces lésions, la plupart peuvent cependant l'être des deux.

l\l . — La diathèse tuberculeuse peut être héréditaire ou acquise , de là deux grands ordres de moyens prophylactiques que nous allons exposer dans deux chapitres distincts.

(1) Barrier : Traité des maladies des enfants , 2™" édition.