DE LA TUBERCULOSE LOCALE

SOMMAIRE. — 29. Les tubercules de causes locales ne diffèrent pas anatomiqueraent des tubercules de cause générale ; cela ne suffit pas pour en faire rejeter l'existence. — 30. Caractères diagnostiques des tubercules de causes locales. — 31. Les tubercules locaux ont été observés depuis longtemps, mais on les a méconnus. — 32. Trois modes de tuberculisation de cause locale.— 33. Tubercules locaux par défaut d'excrétion.— 34 . Moyens prophylactiques exigés par l'espèce précédente de tuberculisation. — 35. Loi d'analogie déformation. — 36. Application de celte loi à la théorie des tubercules locaux par inflammation. — 37. Preuves cliniques de la tuberculisation par inflammation. — 38. Moyens préventifs à lui opposer. — 39. Tuberculisation par atonie des tissus voisins.

29. — Ce serait une grave erreur que de chercher à reconnaître les tubercules locaux des tubercules généraux par la seule étude anatomique de ces produits pathologiques. L'anatomie pathologique peut bien dévoiler la structure et la constitution élémentaire des productions morbides, mais jamais par leur seule inspection on n'arrivera à découvrir leur nature étiologique, c'est-à-dire la nature des causes qui en ont déterminé la formation.

Peut-on, en effet, par la seule inspection de l'eschare de'lerminer la nature de la gangrène ? L'ergotisme gangréneux , maladie dont on ne peut nier la spécificité, ne donne-t-il pas lieu à des eschares en tout point semblables à celles que produisent des étals palbologiques d'une nature toute différente? Les fièvres éruptives contagieuses ellesmêmes, ce type des affections spécifiques, se révèlent-elles par des lésions spécifiques , c'est-à-dire à elles seules appartenant? L'éruption, il est vrai , a un caractère spécial qui suffit le plus souvent à en caractériser la nature étiologique ou l'origine ; mais la lésion anatomique, le bouton, la pustule, la vésicule, la tache erythémateuse , etc. , n'a rien de spécial quand on la considère individuellement et d'une manière abstraite.

Les pustules de la variole ne sont-elles pas identiques par leur aspect, leur forme, leurs propriétés statiques en un mot, à certaines pustules d'ectbyma ou à celles que produit le tartre slibié? L'éry thème de la scarlatine pourrait-il toujours être différencie anatomiquement de certains érythèmes de cause locale ? Et cependant qui pourrait soutenir aujourd'hui que les fièvres eruplives dont nous parlons ne sont que des dermites analogues à celles qu'occasionne l'application sur la peau d'un corps chaud ou de tout autre agent irritant ?

Si nous parcourions les cadres nosologiques , les exemples ne nous feraient pas défaut à l'appui de Ja thèse que nous soutenons ; nous pourrions mon-

tuer que chaque espèce nosologique n'a pas sa lésion spéciale, mais que les mêmes lésions anatomiques se développent sous l'influence des causes les plus différentes, et que par conséquent il serait injuste de refusera un produit pathologique des origines diverses , par cela même que sa structure jie varie pas en même temps que change sa nature étiologique.

Ne nous étonnons donc pas si les tubercules de causes locales ne diffèrent pas anatomiquement des tubercules de cause générale , et demandons à la clinique, plutôt qu'au scalpel ou au microscope, les données nécessaires pour le diagnostic.

50. — On sera autorisé à considérer le tubercule comme de formation toute locale, lorsque rien dans les antécédents, dans les commémoratifs ou dans l'état actuel du sujet ne pourra faire croire à l'existence d'une diathèse tuberculeuse.

Le malade n'a eu dans sa famille aucun membre suspect de tubercules ou qui puisse faire soupçonner une influence héréditaire. C'est le plus souvent un sujet avancé en âge, et l'on sait combien est rare chez les vieillards la diathèse tuberculeuse et combien sont communs, au contraire, ces vieux, catarrhes chroniques , et cette faiblesse des puissances expiratrices que nous verrons plus loin avoir une si grande influence dans la formation des tubercules pulmonaires de causes locales.

L'état général du malade n'a jamais été assez al-

tére pour qu'on puisse l'accuser évidemment d'avoir pris quelque part à la tuberculisation.

Quant à la lésion tuberculeuse , elle est le plus souvent très-limitée et généralement si peu étendue , qu'elle passe habituellement inaperçue pendant la vie; ce n'est que par hasard que l'on trouve à l'autopsie quelques petites masses de tubercules , crus ou crétacés, ou bien quelques rares cicatrices indiquant l'évolution antérieure d'un dépôt tuberculeux. — Des adhérences pleurales ou péritonéales siégeant parfois au niveau de ces produits pathologiques, viennent dévoiler le rôle que l'inflammation ou la gêne mécanique des fonctions excrétoires de l'organe ont joué comme causes déterminantes de ces lésions toutes locales.

Non héréditaires, de pareils amas tuberculeux ne sont pas eux-mêmes transmissibles par hérédité : si l'hérédité, en effet, joue un rôle dans la production de la tuberculose locale , c'est un rôle indirect ou simplement un rôle de cause prédisposante.

« Les difformités du corps, quand elles sont hécc rédiiaires , dit Raulin , donnent occasion à des « phthisies pulmonaires quand elles gênent les « fonctions des poumons, au point de donner lieu ce à ces maladies ; dans ce cas elles dépendent de ce ces infirmités et ne peuvent être considérées ce comme phthisies héréditaires (1). »

(\) Rnulin : Traité de la jmthisie pulmonaire, 478 'i, p. 5.2.

C'est de cette manière seulement qu'il est permis d'envisager l'hérédité de la tuberculose locale

51. — D'après le tableau que nous venons de tracer de l'état tuberculeux de cause locale , on voit qu'il ne doit pas être bien rare. Qui est-ce qui n'a pas rencontré à l'amphithéâtre , dans différents organes mais surtout dans le poumon , de petits dépôts tuberculeux que l'âge du sujet , ses antécédents, ses commémoratifs, sa vitalité, défendent de rattacher à une cause diathésique ; ces faits se rencontrent fréquemment, au dire de M. Durand Fardel (1), dans les hospices des vieillards, et nous avons pu constater la vérité de cette assertion.

Ce sont probablement ces nombreux exemples de tubercules pulmonaires larvés qui ont fait dire à quelques auteurs que la phthisie pulmonaire pouvait quelquefois passer inaperçue, rester longtemps stationnaire , ou bien qu'elle guérissait très-facilement ; c'est probablement à ces nombreuses cicatrices que l'on rencontre souvent par hasard, après la mort , dans les poumons , que l'on doit cette opinion , dernièrement professée , qu'il y a peu de personnes qui n'aient pas été phthisiques à une certaine époque de leur vie (2).

(-1) Durand Fardel : Traité clinique et pratique des maladies des vieillards, -1854, pag. G2I .

(2) E. Boudel : Recherches sur la guérison naturelle ou

Qu'on ne se hâte donc pas de généraliser d'après ces faits le pronostic de la tuberculose ; il y a dans les poumons comme dans tout autre organe des tubercules qui sont peu dangereux : oui , ce sont des tubercules de causes locales ; mais dans le poumon aussi comme dans tout autre organe se rencontrent des tubercules infiniment plus graves ; ceux-ci sont sous l'influence d'une cause différente ; ce sont des tubercules diathésiques.

32. — Les conditions locales qui peuvent entraîner la création de tubercules , sont au nombre de trois principales, et ces trois causes de tuberculisation coexistent le plus souvent ; cependant elles peuvent agir isolément , de sorte qu'on peut admettre l'existence de tubercules locaux :

1° Par rétention et tuberculisation d'éléments histologiques vieillis et qui normalement devraient être expulsés ;

2° Par perversion de la vitalité des tissus voisins ;

3° Par diminution de la vitalité de ces tissus.

Ce sont ces trois causes prochaines locales de tuberculisation que nous allons étudier séparément.

spontanée de la phthisie pulmonaire ( thèse de Paris , 1843, page H2 ).

Beau : Note sur les principaux modes de guêrison des tubercules pulmonaires , dans les Bulletins de la Société anatomique, 1839, tome xiv, page 12.

1" Tubercules par rétcntiou d'éléments hlstologlques.

35. __Nous avons déjà, dans les premières pages de notre Mémoire, laissé entrevoir ce premier mode de tuberculisation : on sait qu'à l'état normal , les cellules épithéliales qui tapissent les muqueuses, comme celles qui tapissent le tégument cutané , tombent sans cesse à mesure qu'elles ont vieilli, et sont remplacées par de jeunes cellules de nouvelle formation , qui vieilliront à leur tour et tomberont sous l'influence des sécrétions diverses et des exhalaisons de ces téguments membraneux. Ce mouvement de desquamation se remarque jusque dans les culs-de-sac sécréteurs des glandes, jusque dans les vésicules pulmonaires , qui , en effet , ne sont que les culs-de-sac sécréteurs de la glande en grappe que l'on nomme poumon ; si donc l'expulsion de ces cellules n'est pas en rapport avec l'abondance de la desquamation , ces éléments histologiques s'entasseront dans le lieu d'où ils ne pourront sortir et y subiront la série d'altérations que nous avons étudiées sous le nom de tuberculisation.

Nous pourrions citer parmi les défenseurs de celte théorie des noms dont l'autorité est justement reconnue ; elle a été soutenue par M. Piorry (1), seulement ce médecin conclut des travaux antérieurs

M) Piorry : Traité de pathologie iatrique ou médicale , tome I , page 185.

aux siens et de ses propres observations que les cellules épithéliales n'ont pas seules le triste privilège de se tuberculiser lorsqu'elles sont retenues au sein d'un parenchyme.

« Les corps désignés sous le nom de tubercules « commençants, dit-il, sont fort divers, ils peuvent « provenir de sources très-variées : ils peuvent être « constitués par des dépôts de lymphe plastique , « par du sang , par du pus , par des mucosités , « par des liquides de toute sorte , par la matière « contenue dans les kystes hydatiques. Tout corps ce liquide déposé dans des cavités, qui n'en sortira ce pas par une ouverture naturelle ou artificielle , ce qui n'y sera pas absorbé , qui ne s'y organise sera pas et qui restera en dépôt , devra par la » force des choses prendre l'aspect assigné aux ce tubercules. »

Nous pensons aussi que tout élément anatomique, retenu dans nos organes après sa mort, peut cire frappé de tuberculisalion , mais nous refusons de voir des tubercules dans des corpuscules inorganiques pierreux ou charbonneux, qui engagés et retenus dans les poumons des aiguiseurs, des charbonniers, des tailleurs de pierre, etc., caractérisent ce que l'on a désigné sous le nom de phthisic de ces ouvriers. Tout en reconnaissant la grande analogie que présente cette affection avec la tuberculose locale, nous protestons contre une pareille confusion que proscrit d'ailleurs l'examen microscopique de ces deux sortes de lésions anatomiques.

34. — Signaler le mécanisme Je ee mode de tuberculisation, c'est indiquer les moyens préventifs que l'on aura à employer : favoriser l'expulsion des éléments histologiques dont F excrétion est languissante, telle est la principale indication prophylactique.

Pour arriver à ce but, M. Piorry (1) appliquant ces données aux tubercules pulmonaires, conseille avec raison le tartre stibié ou Pipécacuanha à dose expectorante et préconise comme d'une extrême utilité deux moyens bien simples. Le premier est la respiration de vapeurs d'eau de sureau ou de fleur de mauve dégagées dans un ballon placé sur une lampe à alcool. L'autre consiste h provoquer lentement une très-profonde inspiration que l'on fait suivre d'une expiration très-énergique, très-brusque, dirigée par le malade de telle sorte que l'air qui sort des poumons chasse au devant de lui les liquides contenus dans les voies de l'air. "

Le premier de ces moyens, en effet, humecte et attendrit les matières trop épaisses pour être facilement expectorées, et le second en provoque l'expulsion .

On joindra à ces manœuvres toutes celles qui ont pour but de favoriser les fonctions mécaniques du

(4) Piorry : Mémoire lu à l'académie de médecine de Paris , séance du 18 octobre 1859- — Gazelle hebdomadaire , 1859, page 068.

poumon et que nous aurons à exposer dans un des chapitres suivants. On comprend facilement, d'après ce qui précède, que les moyens que nous venons d'indiquer ne peuvent être regardés comme spécifiques de toute espèce de tubercules; on les emploiera avec succès comme préventifs des tubercules par défaut des actes excrétoires ; mais ce serait singulièrement en exagérer l'importance que de leur accorder une confiance aussi grande dans la prophylaxie des tubercules diathésiques.

'2U Tubercules par perversion de la nutrition des tissus

voisins*

55. — Quand un tissu se forme ou se répare , il le fait au moyen d'un liquide vivant fourni par les parties voisines; c'est la lymphe organisablc des auteurs classiques, c'est le blastème des micrographes.

Ce blastème, pour s'organiser et constituer des lissus, doit jouir d'une certaine vitalité, et, cette vitalité, il la tire des deux sources suivantes :

1° De la santé générale, de la force plus ou moins grande de la constitution du sujet. C'est de la viciation de cette source vitale que résulte la formation des produits pathologiques diathésiques.

2° Le blastème emprunte encore sa force d'organisation à la vitalité des tissus environnants qui le pousseront à s'organiser plus ou moins régulièrement, suivant qu'ils seront eux-mrmes plus ou moins

— Gl —

vivants, et qui le pousseront à s'organiser comme ils le sont eux-mêmes, c'est-à-dire à créer des élémentsmusculaires, des éléments nerveux ou des éléments conjonctifs, etc., etc., suivant que le blastème aura été épanché au sein d'un muscle, ou bien au milieu du tissu nerveux ou du tissu conjonctif, etc., etc.

C'est là ce que les Allemands nomment loi d'analogie de formation ; c'est la loi d'affinité de soi pour soi de M. Geoffroy Saint-Hilaire.

Les tissus environnants exercent donc sur l'organisation de tout blastème épanché dans leur sphère d'action, un certain pouvoir comparable à celui que l'éponge de platine exerce dans les phénomènes catalytiques. C'est une sorte d'action de présence qui a fait supposer l'existence d'une force particulière : la force cataly tique des chimistes; la force catabiotique (1) de certains physiologistes.

36. — Si ces lois sont réelles, n'est-il pas évident qu'au sein d'un tissu dont la vitalité sera pervertie, un blastème ne .pourra s'organiser qu'incomplètement ou d'une manière vicieuse? C'est, en effet, ce que I on remarque au milieu d'un tissu enflammé ; les éléments histologiques de nouvelle formation, au lieu de suivre régulièrement les diverses phases d'un développement normal, meurent pour ainsi dire à l'état embryonnaire, alors qu'ils sont encore à l'état

{\) Mot proposé par M. Gubler.

nucléaire ou à l'étal de jeunes cellules; cl ces petits cadavres, selon l'expression de M. Kiiss , subissant une altération analogue à celle qui caractérise la tuberculisation, finissent par nager isolés au milieu d'un sérum plus ou moins abondant, constituant ainsi ce liquide blanc jaunâtre, crémeux, que l'on connaît sous le nom de pus; ou bien, si par une cause quelconque ils sont retenus au sein des tissus, ils voient se résorber le sérum ambiant et leur partie la plus fluide ; ils se ratatinent eux-mêmes et deviennent de véritables dépôts tuberculeux (1).

Nous n'insisterons pas davantage sur l'identité de nature qui existe entre le globule du pus et le globule de tubercule considérés comme éléments anatomiques ; nous avons déjà avancé (à la page 43 de notre mémoire), les preuves que le microscope apportait à l'appui de cette théorie et les travaux de MM. Andral (2), Piorry (3), Cruveilhier (4), Yir-

(1) La théorie du tissu ge?'meq\ie Vircliow a substituée, peutêtre d'une manière trop absolue, à celle du blastème, explique plus facilement encore la formation de tubercules locaux par perversion de la vitalité des tissus ambiants , puisque dans la formation des néoplasmes, elle accorde à ces tissus une action bien plus directe qu'une simple action de présence.

(2) Andral ( Analomie pathologique , tome \ , page 588 ) soutient que le pus déposé dans les tissus peut y devenir granuleux et se confondre avec la production accidentelle appelée tubercule.

(3) Piorry : Traité de pathologie iatrique , 184-1 , tome \ , pag. 186.

(4) Cruveilhier {Nouvelle Bibliothèque médicale, 1826, p. 386)

chow, etc., etc, confirment d'une manière éclatante notre manière de voir.

Il ressort, évidemment, des considérations précédentes que l'inflammation peut à elle seule, et en dehors de l'influence de tout état général dialhésique, créer des dépôts tuberculeux, de même qu'elle peut être une cause locale de suppuration. Il suffit que les produits anormaux soient retenus et séjournent quelque temps dans les tissus, et bientôt ils échangent par la résorption de leurs parties les plus fluides leur aspect purulent contre l'aspect tuberculeux.

Un état inflammatoire peu intense, d'un caractère chronique , avec exsudation pathologique en quantité assez médiocre pour pouvoir être tolérée par les tissus voisins ; une cause quelconque de rétention de cette production morbide, telles sont les conditions indispensables à la formation de ces tubercules locaux de nature inflammatoire .

37. — Les preuves cliniques ne manquent pas lorsqu'il s'agit de soutenir par des faits l'existence de ce mode de tuberculose locale. Comment pourraiton penser à l'influence d'un état diathésique sur la production de ces quelques petites masses tuberculeuses que l'on rencontre si souvent à l'amphi-

en injectant du mercure dans les ramilications bronchiques d'un chien, a pu former des tubercules pulmonaires et suivre la transformation des petits abcès en véritables petites masses tuberculeuses.

théâtre dans les poumons des vieillards? Un peu d'emphysème environnant, l'existence d'un vieux catarrhe chronique, sont les seules causes que l'on puisse assigner à ces productions pathologiques.

Laenncc (1), Bayle (2), Louis (3), ont, il est vrai, cherché à renverser par des chiffres cette action phymogénique que nous accordons à l'inflammation et que MM. Bouillaud (/i), Piorry (5), Roulland (6), lui attribuent d'une manière plus exclusive ; mais leurs statistiques nous paraissent plutôt confirmer qu'infirmer l'opinion que nous soutenons, et si elles démontrent qu'un travail inflammatoire ne produit pas toujours fatalement des tubercules , elles prouvent tout au moins qu'une pareille formation peut parfois lui être imputée.

38. — Le traitement préventif est tout tracé d 'auprès ce que nous venons d'exposer. On écartera de l'organe que l'on cherche à préserver, toute cause capable d'en entraîner Y inflammation, et si, malgré

(1) Laennec : Traité de Vauscultation médiate, tome 2.

(2) Bayle : Recherches sur la; phthisie pulmonaire , -1840.

(3) Louis ; Recherches anatomiques pathologiques et thêra peutiques sur la phthisie.

(4) Bouillaud : Clinique médicale, -1857, tome 3, page 51.

(5) Piorry : Quelle part a l'inflammation dans les maladies dites organiques?— Thèse de Concours, Paris, 1833, page 77.— Traité de médecine pratique, Paris, -1843, tome 1, page o81.

(6) Roulland : Recherches historiques sur les produits acci~ dentels sans analogues , ^ 827.

ces soins, des accidents inflammatoires venaient h se manifester, on devrait regarder toute la série des antiphlogistiques, aide'e des moyens évacuants, comme spécifique de ce mode local de luberculisation.

3° Tubercules par manque ou diminution de la vitalité des tissus circonvoisins*

39. — Nous signalons sous ce titre un troisième mode local de tuberculisation que tous les pathologistes ont observé, la plupart sans le rattacher à l'histoire des tubercules , et sur lequel M. Lebert insiste spécialement.

On voit souvent au sein des tumeurs peu vasCulaires ou dont la nutrition se fait mal, de petits îlots comme frappés de mort ou offrant une trèsfaible vitalité, présenter une apparence et une consistance tuberculeuse. Le microscope constate que les éléments anatomiques de ces tumeurs se sont ratatinés sur ces points, se sont infiltrés de graisse et se sont quelquefois assez modifiés pour offrir toute l'apparence du globule tuberculeux. M. Lebert ne peut méconnaître lui-même que ces tubercules ne sont qu'une transformation d'éléments préexistants; aussi, conséquent avec la doctrine de la spécificité qu'il professe, il leur refuse le nom de tubercule, leur réservant celui de production phymatoïde (1), tout en avouant que la distinction est parfois difficile.

(->) Lebert : Anatomie pathologique générale et spéciale , tome \ .

Les idées que nous avons défendues dans les pages précédentes nous dispensent de relever l'opinion de M. Lebert ; nous insistons seulement ici sur ce fait qu'un tel tubercule est le produit d'une cause toute locale, et que si, anatomiquement, il peut être confondu avec le tubercule diathésique, la clinique et la thérapeutique défendent une pareille confusion.

Si donc on avait à prévenir ïa formation de cette dégénérescence morbide, des moyens tout locaux seraient suffisants. Réveiller ou maintenir par des topiques excitants la vitalité du tissu atonique, telle serait l'indication prophylactique. Devra-t on y avoir recours contre ces transformations tuberculeuses des tumeurs dont nous parlons? Non, puisque, de l'avis de tous les anatomo-pathologistes, ce travail de momification est pour le malade plutôt un heureux événement qu'un accident fâcheux; mais on pourrait les employer avec succès si un pareil phénomène se produisait, par le même mécanisme, au sein d'un tissu normal : l'analogie nous enseigne que cela peut arriver, et c'est probablement ce mode de tuberculisation que M. Fallot avait en vue lorsqu'il décrivait dans le poumon des tubercules par exsudation et des tubercules par mortification, (Voir page 36).

DEUXIÈME PAKTIK.

DES TUBERCULES DE CAUSE GÉNÉRALE ET DE l'ÉTAT MORBIDE QUI PRÉSIDE A LEUR FORMATION.