PROPHYLAXIE DES DÉPÔTS DE TUBERCULES DIATIIESIQUES
SOMMAIRE. — -158. Objet de ce chapitre. — 159. Diagnostic de la diathèse tuberculeuse avant la formation des dépôts tuberculeux. — -160. Signes commémorât! fs. — 16-1. Signes physiques.
— 162. Faciès. — 163. Doigts hippocraliques. — 164. Conformation de la poitrine. — 165. Poids du corps, hauteur de la taille. — -160. Liseré des gencives. — 167. Valeur des signes précédents.
— -168. Nécessité d'un travail fluxionnaire pour la formation des dépôts de tubercules diathésiques. — 169. Division du sujet.
158. — Dans les deux chapitres précédents, nous avons exposé les moyens auxquels on doit avoir recours pour prévenir la genèse de la diathèse tuberculeuse : là devrait peut-être se borner notre tâche, cependant les différents sens
que Ton donne encore aujourd'hui au mol tuberculose nous obligent à le prendre dans son acception la plus large : formation de tubercules (1), de sorte qu'après avoir traité des causes déterminantes locales ou générales qui président à cette formation de tubercules, il nous reste à en étudier les causes occasionnelles, afin de nous mettre en garde contre elles.
Dans ce troisième chapitre, le problème à résoudre va donc changer de nature; nous nous supposons en présence d'un individu en puissance de tuberculose générale, et nous nous demandons quelle est la marche à suivre pour empêcher la manifestation de cette diathèse, afin de pouvoir sinon la détruire tout au moins la maintenir à l'état virtuel.
159. — Et d'abord, à quoi pourra-t-on reconnaître l'existence de la diathèse tuberculeuse, alors qu'elle n'offre encore aucune lésion symptomalique ? Question dont l'importance pratique ne saurait être contestée, car avant de s'avancer il est bon de connaître le terrain sur lequel on doit marcher.
Disons-le tout de suite : aucun signe particulier ne peut être considéré comme pathognomonique, c'est par un ensemble de symptômes et de commémoratifs que le praticien cherchera à s'éclairer.
(1) Nysten : Dictionnaire de médecine, édition refondue par MM. Robin et Littré.
1G0. — Les antécédents de famille seront une source très-précieuse de diagnostic. On tiendra donc comme suspects :
1° Les individus dont les ascendants directs auraient été scrofuleux ou tuberculeux, et l'on se rappellera que s'il est impossible, dans l'état actuel de la science, de décider quelle est la plus redoutable de l'influence paternelle ou de l'influence maternelle, il est prouvé que la transmission héréditaire est d'autant plus à craindre que l'apparition de la diathèse dans la famille remonte à une époque plus éloignée ;
t 2° Les individus qui, parmi leurs ascendants indirects ou collatéraux, compteraient des personnes atteintes de tuberculose ;
3° Les individus issus d'une conception ou d'une gestation opérée dans les circonstances vicieuses que nous avons signalées comme dangereuses, dans les chapitres précédents.
H° On se rappellera que tout individu qui tient par hérédité d'un de ses ascendants, une ressemblance physique ou morale incontestable, partage aussi le plus souvent le mode vital de cet ascendant.
161. — Cependant comme l'hérédité n'est pas infaillible, et que ses effets sont constamment modifiés par cette autre cause que M. Lucas nomme innéité, on a dû chercher des indices de l'existence de la diathèse tuberculeuse ailleurs que dans les
antécédents de famille . La manière antérieure de vivre du sujet , l'aspect plus ou moins chétif de sa constitution et son habitus extérieur peuvent fournir d'utiles indications.
162. — Ce n'est guère pendant le premier âge qu'apparaissent ces caractères révélateurs : les enfants jouissent souvent alors des signes trompeurs de la santé la plus florissante. Aussi n'a-t-on pour se guider que les renseignements puisés dans le dossier sanitaire de la famille ; plus tard ce même air de santé peut quelquefois encore, quoique moins facilement, en imposer. « Il est certaines diathèses, dit M. le professeur Devay (1), qui impriment à la physionomie, à l'éclat de l'œil, à la coloration des téguments, des cheveux , un charme spécial qu'une investigation superficielle peut aisément confondre avec les caractères de la vigueur et de la santé. » Mais en regard de ces sources d'erreurs , l'auteur que nous citons indique comme signes de scrofule des cils longs et épais, des paupières diaphanes , un sillon médian de la lèvre supérieure très-apparent , une odeur acide de transpiration, un nez court retroussé en pied de marmite, quelques pustules d'acné sur le visage, une grande tendance à la fatigue.
A côté de ces données, et pour compléter le tableau, on pourra se guider sur les résultats aux-
(1) Devay : Hygiène des familles, 2,,,c edilion, page 306.
quels ont été conduits parla statistique, MM. Fournet, Boyd , Hirtz , Alquié , clans leurs recherches sur l'habitus extérieur des phthisiques.
165. — Les doigts hippocratiques, d'après M. Bri quet (1), seraient un des signes de la diathèse tuberculeuse, et pourraient servir à la reconnaître, même avant tout dépôt morbide spécifique. — M. Alquié (2) , cependant , fait remarquer que si cette conformation semble constante dans la phthisie héréditaire ou constitutionnelle , elle manque souvent dans la phthisie acquise. On ne saurait donc attacher une trop grande importance à ce signe, surtout si on le rencontre sur un dixième des personnes exemptes de tuberculose, comme l'affirme M. Pigeaux (3), et si , comme fa tro.uvé M. Vernois (4), sur 88 personnes atteintes de cette conformation des doigts, on compte 18 phthisiques, 42 autres tuberculeux, et 28 individus exempts de tuberculose.
164. — On ne saurait non plus avoir une confiance très-grande, comme signe diagnostique, à cette conformation spéciale de la cage thoracique
( I) Briquet : Gazelle médicale de Paris, -1844. (2) Alquié : Gazette médicale, -1838.
(3J Pigeaux : Archives générales de médecine, 1832. (4) Vcrnois : Archives générales de médecine, 1833.
que l'on remarque sur la plupart des tuberculeux. La poitrine est étroite, aplatie latéralement, longue et resserrée ; les côtes sont minces, saillantes, trèsrecourbées et trop obliques de haut en bas ; les espaces intercostaux rentrants, les clavicules saillantes, le dos voûté et les omoplates en ailes. — Ces caractères ne sont pas infaillibles ; M. Fournet les a vus manquer dans un tiers des cas, et, d'après M. Hirtz (l).ils sont toujours moins marqués et plus tardifs chez la femme que chez l'homme, et dans la phthisie acquise que dans la phthisie héréditaire ; cependant ils peuvent fournir de précieuses indications, car lorsqu'ils existent , ils paraissent plutôt liés à l'état général de la constitution que simplement le résultat des lésions pulmonaires ; telle est, en effet, l'opinion que défendent, d'après les faits , MM. Hïrtz , Briquet , Steinbrenner (2) , qui le plus souvent ont rencontré cette déformation longtemps avant que se soient établies dans les poumons des altérations assez graves pour les expliquer.
165, — Le poids du corps, la hauteur de la taille, la couleur des yeux et des cheveux, le tempéra-
(-1) Hirlz : Thèse de Strasbourg, 1836. — Recherches cliniques sur quelques points du diagnostic de la phthisie pulmonaire.
(2) Steinbrenner : Expériences, W0. — Quelques considérations sur la prédisposition constitutionnelle à la phthisie pulmonaire.
ment, l'aspect que présente la peau , fournissent des données moins certaines que les précédentes, mais dont cependant il est permis de tenir compte.
Ainsi M. Briquet remarque qu'une taille élevée est deux fois plus commune chez les phthisiques qu'une petite taille, et Boyd, qui partage le même avis, pense que chez ces malades la taille dépasse la moyenne de 1 pouce 1/4 chez les femmes, et de 4 pouces chez les hommes. Cependant le développement athlétique est fort rare , au dire de M. Fournet.
Chez les tuberculeux pulmonaires, le poids du corps est généralement moindre (Boyd), la peau est le plus souvent blanche, fine et délicate (Fournet , chez les trois quarts des phthisiques ) , les cheveux châtains ou châtains foncés et les yeux bruns (Briquet).
166. — Nous ne pouvons terminer cette revue des différents signes qui trahissent la diathèse tuberculeuse avant ses manifestations, sans mentionner un symptôme signalé et vivement recommandé à l'attention des médecins par le docteur Simpson {Lecture on co?isumption), nous voulons parler de cet état particulier des gencives connu sous le nom de liseré gingival des tuberculeux, et dont la Gazette hebdomadaire, numéro du 19 octobre 1860, donne la description suivante :
Le bord libre des gencives est plus foncé en couleur que les parties voisines et a un aspect fes-
tonné; la largeur de ce liseré est variable, ce n'est quelquefois qu'une ligne très-étroite, ailleurs il a plus de deux lignes de largeur. A mesure que l'affection avance et que les caractères se prononcent davantage, ce liseré prend une couleur qui rappelle le vermillon. Le plus habituellement il est surtout prononcé autour des incisives; mais on le voit aussi fréquemment autour des molaires. Dans les cas où il est extrêmement prononcé, il s'accompagne assez souvent d'une hypertrophie des gencives.
On distingue facilement ce liseré de la rougeur des gencives qui peut être produite par d'autres causes, à l'aide des caractères suivants :
Dans la gingivite qui se produit sous l'influence du mercure ou de l'iode, la rougeur est beaucoup plus diffuse, ou si elle est bornée au bord libre des gencives, elle ne se perd pas aussi insensiblement dans la coloration des parties voisines.
Lorsque la rougeur des gencives est due unique-:, ment h l'accumulation du tartre, l'aspect irrégulier, comme déchiqueté, du rebord gingival, est un caractère distinctif suffisant.
Notre attention nest éveillée que depuis trop peu de temps sur un pareil sujet, et le nombre de nos observations est encore trop peu considérable pour qu'il nous soit possible de nous prononcer de par notre expérience sur la valeur réelle qu'on doit attacher au liseré gingival. Nous ne pouvons que constater les services qu'il a rendus à M. le doc-
tcur Dutcher, de Enon- Valley, en Pensylvanie, tant sous le rapport du pronostic que sous celui du diagnostic, et la recommandation que ce médecin lui accorde à ce double point de vue.
Pendant 8 ans, M. Dutcher a examine attentivement les gencives des phthisiques qu'il a eus à traiter, et sur 58 tuberculeux, il a pu constater 48 fois le liseré en question. D'après ces observations, l'honorable praticien que nous citons croit pouvoir affirmer que le liseré gingival de Thompson est un signe infaillible de la diathèse tuberculeuse. Ce signe précède quelquefois de 2 ou 3 ans tous les autres symptômes de la phthisie pulmonaire, mais quand il existe, on peut annoncer d'une manière certaine l'apparition prochaine de la phthisie confirmée. Cinq fois seulement M. Dutcher a vu le liseré ne se produire qu'à une période assez avancée de la maladie. Du reste, l'âge et le sexe paraissent avoir une certaine influence sur l'existence ou la précocité d'un pareil symptôme. Habituellement les jeunes sujets le présentent de meilleure heure que les sujets plus avancés en âge : on le rencontre aussi plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes.
167. — De ce qui précède, on peut conclure que si aucun de ces signes n'est par lui-même pathognomonique de la diathèse tuberculeuse, on peut néanmoins sur leur ensemble créer, sinon une certitude absolue, du moins une grande probabilité.
Les observations des auteurs que nous venons de citer, n'ont porté, il est vrai, que sur des phthsiques, et Ton peut douter que tout ce qui est vrai des tubercules pulmonaires le soit également des tubercules en général. On peut objecter aussi que les chiffres précédents n'atteignent que des malades dont les poumons sont déjà affectés, et que dès lors il est permis de se demander si les modifications que l'on signale dans l'habitus extérieur ne sont pas plutôt le résultat des lésions tuberculeuses que les indices de l'état diathésique lui-même. Cependant comme la phthisie pulmonaire semble résumer à elle seule tous les cas de tubercules diathésiques , puisque M. Louis a montré qu'il existait trèsrarement des tubercules dans l'organisme , sans qu'en même temps il ne s'en trouvât dans les poumons; comme d'une autre part les statistiques ont porté sur des phthisiques avant que leurs lésions pulmonaires soient assez avancées pour expliquer à elles seules les modifications de l'habitus extérieur, on ne peut méconnaître que les deux causes d'erreur que nous avons signalées ne soient suffisamment amendées pour que les résultats auxquels la statistique est arrivée ne puissent rendre des services.
1G8. — Une fois la présence de la tuberculose générale constatée, comment en prévenir les effets?
Se faire une pareille question , c'est se demander si 1 état diathésique peut suffire à lui seul pour
créer des dépôts tuberculeux , ou si au contraire il a besoin , pour se manifester localement , d'un travail local préparatoire : dans le premier cas , le traitement prophylactique du tubercule ne pourrait être que le traitement curatif de la diathèse elle-même; dans le second cas, l'éloignement des causes occasionnelles suffirait pour mettre le malade à l'abri des lésions constitutionnelles, lors même que persisterait Tétat général qui en est la cause première.
Nous voilà donc en présence d'un problème posé déjà depuis longtemps, non-seulement à propos de la diathèse tuberculeuse, mais encore au sujet de tous les états diathésiques en général, et en particulier de la diathèse cancéreuse et de la diathèse purulente, nous voulons parler du rôle que Ton doit faire jouer à l'inflammation comme cause des productions hétéromorphes.
Nous avons déjà vu qu'à lui seul, ce travail local morbide pouvait créer des tubercules ; nous avons démontré que de ce fait résultait un état pathologique d'un pronostic et d'un traitement bien différents de ceux qui appartiennent à la diathèse dont nous nous occupons : de plus, nous pensons avec tous les auteurs, que l'inflammation et même la simple fluxion sanguine peut déterminer chez un sujet diathésique la lésion dont le menaçait l'état morbide général dont il était affecté ; mais nous pensons aussi que ce travail local inflammatoire ou congestif est nécessaire pour qu'apparaissent les
«Itérations organiques que l'état constitutionnel tout seul est impuissant à provoquer.
Cette nécessité' d'un travail fluxionnaire comme cause occasionnelle, a été' reconnue par M. Scott Alison (1) ; elle est démontrée, de plus, cliniquement et anatomiquement : car au lit du malade, avant l'apparition des tubercules dans un organe, on peut toujours constater des symptômes congestifs dans cet organe, ou l'action sur lui d'une autre cause antécédente d'irritation, et à l'amphithéâtre on rencontre toujours (2) autour de masses tuberculeuses , même d'un très-petit volume, une congestion assez intense pour qu on ne puisse douter qu'elle soit primitive et cause plutôt qu'effet de ce dépôt morbide.
Les intéressantes recherches de M. Luys (3), viennent encore nous confirmer dans notre opinion; Fauteur que nous citons conclut de ses observations que le dépôt plastique qui constitue la granulatiou
(1) Scott Alison : Gazette médicale, 1858. — De la phtkisie pulmonaire au point de vite de son étiologie occasionnelle.
(2) Deux variétés de tubercules locaux ne sont pas toujours précédés de l'état congestif que nous mentionnons, ce sont ceux que nous avons étudiés sous les noms de tubercules par rétention des éléments vieillis et devant être excrétés , et de tubercules par la diminution dans la vitalité des tissus voisins; mais tous les tubercules dialbésiques subissent la loi générale que nous énonçons ici.
(3) Luys : Etudes d'histologie pathologique sur le mode d'apparition et d' évolution des tubercules dans le tissu pulmonaire. — Thèse de Paris, -1 857.
grise est vraisemblablement toujours précédé d'une forte congestion des vaisseaux.
Il résulte de ce fait que la prophylaxie des dépôts tuberculeux chez un individu en puissance diathésique, doit consister d'une part à combattre l'état morbide général dont il est affecté, et d'une autre part à guérir ou à prévenir les fluxions sanguines ou les inflammations intercurrentes.
1G9. — Nous craindrions de sortir de la question qui nous est proposée, en abordant le traitement curatif de la tuberculose générale; qu'il nous suffise de faire remarquer que ce traitement, devant être avant tout tonique et corroborant, réclame la plupart des moyens que nous avons exposés dans la première partie de notre mémoire, pourvu toutefois qu'on les modifie en vue de la grande prédisposition qu'ils pourraient entraîner aux mouvements fluxionnaires. Quant aux indications prophylactiques qui résultent des dangers que présente pour un tuberculeux tout travail inflammatoire ou congestif, nous croyons pouvoir les grouper sous les deux chef; s suivants :
1° Dissiper les congestions ou les inflammations une fois établies.
2° Prévenir ces deux états morbides, soit en donnant à l'organisme un mode vital contraire à leur invasion, soit en écartant soigneusement toutes leurs causes déterminantes.
