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foie et de la rate qui sera, comme nous le verrons d’une grande importance diagnostique.

: Mais bientôt l'attention est attirée vers les organes thoraciques. Un point de côté plus ou moins violent, parfois une simple gêne respiratoire, une petite toux sèche, quinteuse apparaissent. L’auscultation révèle alors l'existence d’un épanchement pleurétique occupant Je plus souvent les deux bases, parfois une seule et indifféremment la gauche ou la droite, remontant rarement au-dessus de l’angle de Pomoplate et présentant tous les signes classiques des épanchements pleuraux : matité, abolition des vibrations, souffle, égophonie, pectoriloquie.

Souvent son apparition est insidieuse, latente. Aussi faut-il toujours pratiquer l’auscultation lorsqu'on est en présence du syndrome péritonéal que nous avons décrit.

Les sommets des poumons sont généralementindemnes. Parfois cependant la respiration y est un peu rude.

Les malades porteurs de ces épanchements multiples paraissent généralement peu affectés dans leur santé générale, ils ont conservé l’appétit, une partie de leurs forces, souvent se lèvent pendant presque toute la durée de la maladie. Cependant ils maigrissent habituellement el chez tous, on note une fièvre légère. Le thermomètre oscille entre 37 et 38° 5, dépassant rarement cette limite. Le matin la température est normale et c’est vers la fin de la journée qu’apparaît un petit frisson accompagné de l’élévation thermique.

Telle est, amsi constituée à sa période d’état, la tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë, tel est le tableau morbide type qu’elle reproduit, et qui la caractérise mais avec

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combien de variétés dans son développement, dans sa marche et suivant la prédominance de tel ou tel symptôme. Aussi est-il impossible de donner une description schématique de cette maladie ; il nous a paru cependant utile d’en décrire ainsi les principaux symptômes avant d'étudier leur marche si différente suivant les divers types:cliniques.

Dans les cas les plus simples, les plus bénins, les épanchements, peu abondants, se résorbent spontanément (Obs. VII, VIIL). Le ventre diminue peu à peu de volume, redevient sonore, et on peut sentir dans des régions plus ou moins étendues, un frottement péritonéal. En même temps les phénomènes thoraciques s’amendent, la respiration redevient normale et l'auscultation permet d'entendre à la base des frottements pleuraux, frottements qui d’ailleurs manquent assez souvent, une simple obscurité du murmure vésiculaire succédant alors aux signes de l’épanchement. Ce fait s'explique d’ailleurs par les caractères particuliers du liquide.

La guérison survient ainsi complète et spontanée après une durée de maladie de 2 à 3 mois environ. Elle peut être parfois retardée même dans ces cas légers par une rechute, les localisations morbides se faisant en plusieurs temps. Tel le malade de l'observation IL, qui eût d’abord simultanément de l’ascite et une pleurésie gauche. Ces deux épanchements se résorbèrent spontanément après un mois de durée; mais 20 jours après sa guérison, il fut pris d’un point de côté à droite, et présenta tous les signes d'un épanchement pleural à cette base, lequel ne dura que 10 jours et fut suivi d’une guérison définitive.

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La marche de la maladie n’est pas toujours aussi favorable et le médecin doit intervenir plus activement pour hâter la rétrocession des épanchements. Il est de règle cependant que l’ascite disparaisse spontanément, et dans les observations que nous rapportons la ponction abdominale n’a été nécessaire que dans un cas (obs. IV). Chez ce malade, qui a été ponctionné cinq fois dans l’espace de deux mois, l’épanchement se reproduisait rapidement, chaque intervention donnant issue à 10 litres de liquide environ. Mais peut-être la tuberculose péritonéo-pleurale se compliquait-elle d’une affection hépatique. La lecture altentive de l'observation fait songer à la coexistence probable d’une cirrhose atrophique.

Les choses ne se passent pas toujours aussi simplement du côté de la plèvre. Tantôt, alors que tous les autres symptômes se sont amendés, le malade continue à se plaindre d’une gène dans les grandes respirations, el d’une petite toux sèche, quinteuse qui ne le quitte pas; si on l’ausculte, on trouve en effet que la résorption de l’épanchement ne se fait pas, les signes de la pleurésie persistent sans modification, on est alors amené à faire une thoracentèse évacuatrice après laquelle le plus souvent la guérison sera obtenue.

Tantôt c’est un point de côté qui survient du côté indemne jusque là et qui annonce l'apparition d’une deuxième pleurésie. Parfois, dans le cours de la pleurésie, apparaît brusquement une dyspnée intense, obligeant le malade à rester assis sur sonlit, haletant. L'examen de la poitrine montre que l’épanchement a rapidement augmenté de volume, qu'il remplit toute la cavité pleurale. Il faut

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pratiquer la thoracentèse immédiate. Dans ces cas d’ailleurs le liquide se reproduit souvent assez vite et on est amené à faire plusieurs ponctions successives (obs. X). Il est à remarquer que, quelles que soient les circonstances dans lesquelles la thoracentèse ait été faite, le liquide a toujours présenté les mêmes caractères. De couleur citrin ou rosé pendant l'évacuation, il laisse toujours déposer une couche de globules rouges, d'autant plus abondante que l'allure de la maladie a été plus aiguë (c’est parfois un liquide réellement hémorrhagique) ; il est au contraire très pauvre en fibrine, jamais on ne voit se produire de blocs fibrineux comme ceux que l’on observe constamment dans la pleurésie aiguë. Le liquide péritonéal présente d’ailleurs les mêmes caractères.

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La marche de la tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë est, comme on le voit très variable et entre les cas bénins que nous avons cités et ceux où, comme chez le malade de l'observation X, la mort survient après 7 thoracentèses successives, on peut trouver tous les intermédiaires. Cette marche est intimement liée à l’évolution des épanchements sur laquelle nous venons de nous étendre suffisamment. Ce sont eux en effet, comme nous l’avons fait remarquer qui dominent la scène morbide.

IL y a cependant des cas atypiques sur lesquels Vierordt a appelé l'attention et dans lesquels les phénomènes généreux prennent une grande importance, et défigurent la maladie. Il est utile de les connaître.

Ce sont d’abord les cas à marche typhique. Mieux que toute description, l'observation suivante, rapportée par

Vierordt, montrera combien dans ces cas la tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë s'éloigne de son tableau habituel.

« O. S. 24 ans, serrurier. Pas d’antécédents héréditaires, ni personnels.

Le 18 mai 1884, il est pris. de malaises, perte d’appétit, gargouillements, liraillements dans le ventre, diarrhée qui augmente les jours suivants.

Rentre à l'hôpital le 22 mai 1884.

Aspect d’un homme mal bâti, mal nourri, atteint d’une maladie aigüe. Temp. 39° 7, pouls 108. Respiration prolongée au sommet droit. Ventre gros et sensible particulièrement à l'épigastre. Rate et foie normaux. Rien de particulier aux organes génitaux. Légère albuminurie. Selle d’un brun clair. Ni toux, ni crachats.

On diagnostique une fièvre typhoïde très probable.

Par la suite les selles deviennent typhiques, il se fait un peu de bronchite diffuse. Température entre 39° et 40

25 mai. — La maladie s'aggrave de plus en plus, le météorisme augmente, la rate ne paraît pas hypertrophiée, pas de roséole. Quelques rares crachats sans bacilles.

Au commencement de juin, — fièvre remittente. — 40° le soir, le matin oscillation entre 38° et 39.

Le 13 juin. — A droite en arrière matté sur une étendue de 2 travers de doigt et au dessus frottements. Selles toujours très typhiques. Ventre ballonné et douloureux.

Fin juin. — Malade très affaibli. Le ventre devient tout à à coup excessivement sensible et très ballonné, constipation absolue. Vomissements.

Mort le 29 juin.

L'autopsie confirma l'existence d'une péritonite et d'une

pleurésie tuberculeuses que l’on avait diagnostiquées dans le cours de la maladie. »

Vierordt décrit encore des cas où la maladie débute par un œdème généralisé. Tel un malade chez lequel le premier signe de la maladie fut un œdème considérable des jambes, des bras, du visage, sans qu’on puisse rien trouver du côté du cœur, des poumons et des reins. Ce n’est que plus tard qu’apparurent le gonflement du ventre et l’ascite, et quatre semaines après un épanchement dans la plèvre gauche. Le malade, ayant de fréquents vomissements et une diarrhée intense, déclina rapidement et mourut après être resté alité6 semaines. A l’autopsie, le cœur, le péricarde et les reins furent trouvés absolument sains, tandis que le péritoine et les plèvres présentaient des lésions de tuberculose.

Ces cas à forme anormale sont presque toujours très graves et ont une marche assez rapide. Ils entraînent habituellement la mort et cela sans que la durée de la maladie dépasse un mois ou un mois et demi. On peut de même voir la mort survenir après un temps aussi court chez des malades avant présenté le tableau clinique habituel. Tel a été le cas pour le malade de l'observation X. La mort, survenant ainsi au moment où les signes locaux s’amendaient, doit être probablement le fait de l’intensité de l’infection à laquelle l'organisme ne peut résister.

Plus souvent dans les cas mortels, c’est à la suite d’une complication que se produira l'issue fatale, et cette complication sera généralement une nouvelle localisation de l'infection tuberculeuse,

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D'après Vierordt la péricardite serait fréquente et viendrait souvent aggraver la situation. Nous n’en avons observé aucun exemple. Par contre, chez un de nos malades (obs. IX), alors que les phénomènes abdominaux étaient complètement éteints, que les signes de pleurésie avaient presque disparu, ont apparu brusquement des symptômes méningés qui ont entraîné la mort en 3 jours.

De même on peut voir apparaître les symplômes d’une tuberculose pulmonaire, génitale, urinaire, ou intestinale. On devine combien ces nouvelles manifestations morbides, modifieront le tableau clinique, et feront bientôt rentrer le malade dans le cadre des tuberculoses classiques.

Cette terminaison fatale est loin d'être la règle dans la tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë.

Habituellement après une durée de 2 à 3 mois, l’état général s'améliore, la fièvre disparait complètement, le malade ne ressent plus de gêne respiratoire, les digestions redeviennent parfaites. Il entre en convalescence.Maiïs cette convalescence sera longue, trainante et durera souvent un ou deux mois avant d'amener le rétablissement complet des forces, le retour à l’état de santé antérieur, ia guérison.