CHAPITRE VI
Diagnostic.
Le diagnostic de la tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë présente de nombreuses difficultés.
Il faut d’abord établir la coexistence des lésions péritonéale et pleurale. Souvent en effet la pleurésie passe, (tout au moins au début) inaperçue du malade qui appelle l’attention uniquement sur les phénomènes abdominaux. Aussi dans tous les cas où l’on constatera l’existence d’une péritonite subaiguë à forme ascitique, faut-il de parti-pris examiner attentivement les plèvres, ausculter avec soin la base de la poitrine. Cet examen méthodique révèlera souvent l'existence du syndrôme péritonéo-pleural. Nous ne nous occuperons pas de toutes les difficultés cliniques qui peuvent se présenter et rendre difficile le diagnostic soit de la lésion péritonéale, soit de la lésion pleurale ; il nous faudrait pour cela faire complètement le diagnostic des péritonites et des pleurésies, ce qui est hors de notre sujet.
Nous supposons acquis que l'examen du malade a révélé l'existence d'une affection intéressant les deux grandes séreuses, d’une maladie péritonéo-pleurale.
On doit toujours dans ce cas songer à la tuberculose qui est la cause la plus fréquente de cette double localisation morbide. Mais comment pourra-t-on l’affirmer ?
Si dans ces conditions l'examen complet du malade fait
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découvrir un foyer de tuberculose ancienne, ganglionnaire par exemple, ce sera là un gros appoint pour le diagnostic. Mais, comme nous l’avons dit, ces cas sont exceptionnels. La recherche des antécédents héréditaires est de bien petite utilité.
Trouvera-t-on dans l'étude clinique de la maladie un symptôme révélateur ? Non, il n’y a pas de signes pathognomoniques de la tuberculose ; mais le groupement d’un certain nombre de faits que nous avons étudiés plus haut, forme un faisceau de probabilités suffisent ; ce sont: les ‘caractères particuliers que nous avons reconnus à la péritonite et à la pleurésie survenant de ces conditions : (épanchement ascitique peu abondant, se résorbant spontanément, mobilité des épanchements pleuraux, effacement des symptômes fonctionnels, caractères particuliers du liquide pleurétique, l'existence constante à un certain moment de la maladie d’un mouvement fébrile, pouvant prendre les caractères de la fièvre hectique, la conservation d’un étal général relativement bon, la marche de la maladie.
La bactériologie nous donnera-t-elle des renseignements plus précis ? nous permettra-t-elle de faire dans tous les cas un diagnostic certain ? On aurait pu l’espérer, malheureusement de nombreux travaux sont venus prouver le contraire.
L'examen sur lamelles des liquides provenant de pleurésies manifestement tuberculeuses, n’ont pas permis de trouver le bacille de Koch. Les cultures sont de même restées stériles (1).
(1) Gizgerr et Lion, De la recherche des micro-organismes dans les épanchements pleuraux. Annales de l'Institut Pasteur, 1888.
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L'inoculation de la sérosilé pleurétique au cobaye a donné de meilleurs résultats, elle fournit de précieux renseignements, mais n’a cependant rien d’absolu.
En effet M. Netter (1), dans une série d'expériences à abouti aux résultats suivants : Sur 12 pleurésies notoirement tuberculeuses, 7 seulement ont donné la tuberculose au cobaye, et sur ces 7 il y avait 5 cas où il s'agissait d’'hydro-pneumothorax.
… Les inoculations failes par M. Girode avec le liquide du malade de notre observation IX avaient été négatives, et cependant l’autopsie montra l'existence de la tuberculose.
Nous avons eu de même un résultat négalif (obs. X), dans un cas où tous les symptômes étaient en faveur du diagnostic de tuberculose péritonéo-pleurale.
Nous devons conclure de ces faits, qu’il faut toujours dans un cas où le diagnostic est douteux, pratiquer l’inoculation. Un résultat positif lèverait tous les doutes et permettrait d'affirmer le diagnostic. Par contre une inoculation négative a une valeur bien moindre : elle ne donne aucun droit à une affirmation dans un sens ou dans l’autre.
La bactériologie ne peut donc donner la clef du diagnostic, et c’est dans l'étude minutieuse des conditions étiologiques, dans l'examen approfondi des symptômes cliniques que l'on pourra trouver les éléments les plus précieux pour reconnaitre et dépister la tuberculose.
Avec quelles maladies peut-on confondre la tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë ?
Le diagnostic différentiel se pose avec 3 groupes morbi-
(4) Nerrer, Recherches expérimentales sur la nature des pl. séro-fibrineuses, Société médicale des hôpitaux, 17 août 1891.
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des, sans parler des cas exceptionnels qui peuvent se présenter en clinique.
1° Les affections hépatiques s’accompagnant d’ascite, lorsqu'elles sont compliquées de pleurésie.
2 Les péritonites et pleurésies chroniques simples ;
3° La carcinose péritonéo-pleurale.
Dans le premier groupe, en pratique, c’est à la cirrhose atrophique que l’on a généralement affaire. On sait combien souvent dans le cours de cette affection, on voit survenir des phénomènes pleurétiques, à la base droite, caractérisés soit par des frottements, soit par les signes d’un épanchement. M. Rendu a insisté sur la difficulté de ces diagnostics. Dans les deux cas, on observe la même indolence de l'abdomen, la même prédominance des troubles digestifs. Le météorisme et l’ascite empêchent de reconnaître l’état du foie.
Cependant il est des caractères qui permettront de faire le diagnostic. D'abord l'existence de la pleurésie à droite seulement, sera une raison de suspecter la cirrhose. Le ventre est plus développé dans les cas de cirrhose, les veines collatérales, plus abondantes, l’ascite, plus mobile. L'examen de la rate ne fournit pas de bien précieux signes. On peut en effet, comme dans la cirrhose, trouver dans la tuberculose une augmentation de la matité splénique, due surtout à de la périsplénite.
L'existence de la fièvre sera en faveur de la tuberculose, enfin l'apparition des signes urinaires propres à la cirrhose lèvera tous les doutes.
(1) Renou. Dict. Decham., art. foie.
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Il y a des cas où le diagnostic est encore plus difficile, ce sont ceux où la tuberculose péritonéo-pleurale survient chez un malade déjà atteint de cirrhose atrophique, et ceux où la cirrhose se complique de péritonite. Lés péri- tonites survenant dans ces condilions ont en effet une al-
lure insidieuse ; mais elles surviennent {ardivement et l’histoire de la maladie fera reconnaître l'existence antérieure de la cirrhose. 3
Il faudra toujours attacher une grande importance à la marche de la maladie. D'allure chronique dans la cirrhose, sauf le cas où surviennent des complications, elle s'accompagne d’une légère réaction inflammatoire dans la tuberculose et la constatation de la fièvre est d’une grande importance diagnostique.
Dans le cours du mal de Bright et des cardiopathies, et aussi chez les alcooliques chroniques, on peut voir survenir des péritonites ascitiques et des pleurésies chroniques, dont la pathogénie est d’ailleurs encore assez obscure. Si ces deux lésions évoluent simultanément chez un même sujet, on se trouvera en présence d’un syndrôme péritonéopleural, qui pourra en imposer pour la forme de tuberculose que nous étudions, d'autant plus que la maladie, cause de ces altérations des séreuses, (mai de Bright, alcoolisme), est souvent peu évidente, et ne modifie guère le lableau clinique. L’allure chronique de ces épanchements semble ne pas permettre la confusion ; mais au début leur marche n’est pas encore caractérisée, et d'autre part nous avons vu que certaines formes de tuberculose péritonéopleurale subaiguë confinaient aux formes chroniques de cette maladie.
L'histoire d’un malade que nous avons suivi dans le service de M. Fernet, montrera combien parfois ce diagnostic est difficile. | I s’agitici, ilest vrai, d’un processus pleuro- Cet dal
mais à part le mode de début, 1] est absolument superposable aux cas que nous avons étudiés. L'observation en a été communiquée par M. Fernet à la Société médicale (1) ; nous ne ferons que la résumer ici.
G., 61 ans, de bonne santé habituelle, sans antécédents alcooliques, a eu la grippe pendant l'hiver de 1890 ; depuis lors resta faible, perdit Pappétit, maigrit, sans présenter Cependant aucune localisation morbide.
Le 15 mars 1891, il fut pris subitement d’un point de côté à droite, eut une pleurésie aiguë qui nécessita à son début une thoracentèse d'urgence (1 litre 4/2 de liquide citrin), il resta pour cela un mois dans le service de M. Fernet qu’il quitta complètement rétabli le 10 avril.
Le 1% juin, nouveau point de côté à droile, sans fièvre cette fois, œdème léger des membres inférieurs.
Le 11. — Il entre de nouveau dans le service. On constate un nouvel épanchement du côté droit (thoracentèse, 1600 gr. de liquide séreux).
Le 30. — Les phénomènes pleurétiques ont disparu ; l’œdème des membres inférieurs persiste et l'urine est légèrement albumineuse.
Pendant les premiers jours de juillet, bronchite généralisée et accidents cardiaques (cœur tumultueux, irrégulier), qui cèdent rapidement par la digitale. Le malade quitte l'hôpital en bonne santé.
(1) M. FEerwer. Du traitement antiseptique direct des maladies infectueuses des cavités séreuses, Société médicale des hôpitaux, 10 nov. 93.
