DIAGNOSTIC

. Sur les vingt-sept observations que nous rapportons le diagnostic n’a été fait qu'une fois (Obs. V). Effectivement, l'étude des formes cliniques de la tuberculose thyroïdienne nous a montré combien était grande leur similitude avec des affections beaucoup plus fréquentes de Ja thyroïde, la thyroïdite ligneuse tuberculeuse revétant l'allure d’une tumeur maligne, l’abcés froid tuberculeux celle d’un kyste ordinaire, la forme a plus fréquente enfin empruntant tous ses symptômes au goitre banal ou au goitre exophtalmique. Quand il s'agira d’un malade porteur de lésions bacillaires manifestes au niveau d'un autre organe, nous pourrons émettre l’hypothése d’une tuberculose localisée au corps thyroïde, hypothése qui pourra devenir une certitude dans le cas d’une collection liquide, par la ponction et la recherche du bacille de Koch. Mais nous avons vu que, dans nombre de cas, le sujet ne présentait que des lésions cliniques minimes et méme trés discutables à l'un de ses sommets, que dans un certain nombre d'observations enfin, on ne trouvait aucun signe de tubercalose, en aucun point de l’organisme.

Nous allons essayer pourtant de décrire les quel-

ques symptômes particuliers qui semblent ressortir de l'étude des observations publiées, et nous établirons séparément le diagnostic des types cliniques que nous avons décrits.

1° De la forme ligneuse.— «) Avec le cancer.— Nous ne possédons que trois cas vraiment probants de thyroïdite ligneuse tuberculeuse, celui de BruNS, celui de Uao CAMERA et le nôtre. Nous pouvons ajouter, mais avec réserve, l'observation III de FRAENKEL. Dans nos trois observations types, l’âge des malades, 41, 46 et 51 ans, l'accroissement rapide d’un goître ancien (Obs. ID), l’indolence locale et la dureté de la masse, les'phénomènes de compression (Obs. IL, Il, IV), les douleurs irradiées (Obs. IT), les ganglions de voisinage (Obs. I et II), nous donnent {ous les symptômes d'un cancer thyroïdien. Un seul phénomène échappe évidemment à une description commune des deux affections : c’est la généralisation d’une tumeur maligne. Mais on conçoit qu'il serait fort imprudent et dangereux de l’attendre, pour poser un diagnostic et une indication opératoire.

Nous voyons combien est difficile, sinon impossible le diagnostic de thyroïdite ligneuse tuberculeuse et de cancer thyroïdien. Si les symptômes décrits apparaissaient chez un sujet jeune, c’est dans ce cas seulement qu’on pourrait tenter un diagnostic différentiel, basé uniquement sur l’âge du malade et l’amaigrissement moins rapide dans le cas de tuberculose que dans celui de tumeur maligne. Uao CAMERA nous. rapporte pourtant que son opérée était dans un état de cachexie avancée. D’autres affections, mais beau-

DRE e er coup moins fréquentes que le cancer simulent encore la thyroïdite ligneuse tuberculeuse, nous voulons par-ler de l’actinomycose, de la syphilis et des infections banales de la thyroïde.

b) Avec la syphilis. — Ici encore, nous pouvons trouver une identité absolue avec le cancer ligneux et la tuberculose ligneuse du corps thyroïde. Evolution rapide à une époque donnée, troubles divers de compression : toux, déformation de la trachée, voix éteinte par paralysie des cordes, amaigrissement, masse thyroïdienne excessivement dure, tels sont les symptômes d'une syphilis thyroïdienne ligneuse, symptômes observés par BÉRARD chez un de ses malades.

Mais ici, pas d’adénopathie, amélioration manifeste par le traitement mercuriel et surtout l’aveu d’antécédents spécifiques, l'existence de lésions concomitantes ou d’une réaction de Wassermann positive.

Cette difficulté de diagnostic, réelle au point de vue clinique persiste encore, la pièce étant enlevée, car l'examen microscopique révèle dans l’un et l’autre cas la transformation scléreuse du tissu thyroïdien, et d'autre part l'étude histologique décèle dans la syphilis également des tubercules tout à fait caractéristiques (cas PoxcET et LERICHE avec examen histologique de Favre. Gazette des Hôpitaux juin 1912).

Dans la syphilis on peut rencontrer aussi des gommes bien caractérisées. La recherche du spirochète ou du bacille de Koch sur les coupes, l'inoculation au cobaye seront des signes de certitude, mais ces recherches de laboratoire sont parfois négatives.

Bruxs, malgré des recherches attentives n’a pu dé-

Rd -celer des bacilles de Koch dans sa thyroïdite ligneuse (obs. ID ; HEDINGER ayant étudié les pièces adressées à lui par RUPPANNER, n’a pu reconnaitre qu’une fois le bacille tuberculeux sur les 3 cas observés (obs. VD mais en revanche il l’a trouvé 6 fois sur 7, dans ses observations personnelles (obs. XVIE XVIII, XIX, XX, XXI V, positives, obs. XXII négative). Nousmême (obs. [), nous n’avons pu le mettre en évidence dans nos recherches, effectuées il est vrai dans de mauvaises conditions. Nous ne pouvons rapporter des faits plus nombreux, car aucun des autres auteurs à part Vox SCHilLER et UGo CAMERA,n’a faitd’examen microscopique.

Aussi est-il possible, étant donnée la non spécificité de la nature tuberculeuse de la cellule géante, qu'un certain nombre de cas aient été intitulés tuberculeux en raison de l'aspect histologique, et qu’ils ressortissent en réalité à la syphilis.

Dans notre observation, le diagnostic nous a paru particulièrement délicat; l'inoculation n'a pu être faite et la recherche des bacilles de Koch a été négative. Toutefois, il ne nous semble pas douteux qu'il s’agisse là d'un cas de tuberculose et non de syphilis, cette conclusion étant établie, non pas uniquement d’après l'examen histologique, maisen raison d’un ensemble de signes qui tous concordent vers la démonstration de la nature tuberculeuse -de l'affection.

En effet, la malade, dans ses antécédents ne présentait rien qui puisse faire soupçonner la syphilis. Cliniquement l'examen révélait des lésions discrètes

-des sommets. Le séro-diagnostic tuberculeux était

er,

positif et la réaction de Wassermann, négative. L'absence de gomme à l’examen anatomique, la présence du glanglion sous-maxillaire, tout cela constitue un faisceau de preuves qui se donnent un mutuel appui,

c) Avec la thyroïdite cancériforme et la strumite ligneuse dues à une infection non spécifique. — C'est encore ici le tableau clinique d’un goître qui devient extrêmement dur, adhérent aux plans profonds et à la peau, formant ainsi une masse diffuse fixée sur la trachée, l’œsophage, le paquet vasculo-nerveux, provoquant des accidents de compression divers : dysphonie, dyspnée, dysphagie, mais ne donnant, dit BÉRARD ni douleurs irradiées, ni adénite de voisinage.

Une observation de J. Courmoxr et CHALIER nous montre combien le diagnostic peut être hésitant entre une strumite ligneuse non spécifique et une thyroïdite ligneuse tuberculeuse.

« La malade âgée de soixante ans, présentait un goitre depuis 40 ans ; la phase terminale de compression dura trois ans et un des lobes fut le siège d’une suppuration torpide durant deux ans, sans qu'on püt colorer de microbes dans le liquide grumeleux qui s'écoulait de la fistule cervicale. La compression en bloc, puis l’englobement progressif de tous les organes du cou et du médiastin avaient détérminé de l'œdème en pélerine et l'apparition, sur la paroi thoracique antérieure, d'un réseau extrêmement dense et sinueux, de veines sous-cutanées. Les symptômes fonctionnels s'étaient bornés pendant longtemps à des crises de suffocation et à de la dyspnée d'effort devenues beaucoup plus rapprochées et beaucoup plus graves pendant les derniers mois.