CHAPITRE HIT

Evolution anatomique et clinique de la tuberculose chez les cardiaques

Etant donnée l’existence de la tuberculose chez les cardiaques, on peut se demander sielle va se comporter comme chez un individu indemne de lésions valvulaires. Aura-t-elle même siège, même anatomie pathologique, même symptomatologie? L’évolution sera-t-elle retardée ou accélérée ?

De létude de nos observations, il résulte que la tuberculose siège, comme chez les tuberculeux simples, de préférence au sommet. Mais peut-elle aussi se développer à la base, c’est-à-dire en des points, qui chez les cardiaques sont le plus souvent le siège de congestion. Les observations I, IE, IV, VIL XI, XVI, XX, XXII nous montrent qu’il peut en être ainsi.Bien plus, dans les observations If, VII, XI, XX, on trouve l’infiltration de masses caséeuses, voire même des cavernes. Les observations, nous montrent en outre, que si on peut trouver tous les degrés de l’évolulion, on peut aussi rencontrer chez les cardiaques toutes les formes: la forme granulique, la forme fibreuse, la forme fibro-caséeuse et la forme commune aboutissant aux cavernes. Tel est l’état des poumons

Mr. Dre

chez les eardiaques tuberculeux, qui ne différent, des autres, que par la présence de congestion ou même d'infarctus (obs. VIT). Quant au cœur, peut-il subir des modifications avec le développement de la phtisie. « Chez les phtisiques le cœur est presque toujours remarquable par sa petitesse » dit Laënnec. Or la tuberculose survenant chez un cardiaque amènera-telle l’atrophie du cœur ? La lecture des observations de Frommolt, les observations que nous publions nous en donnent la réponse. En effet le plus grand nombre des observations de Frommolt, montre l’hypertrophie du cœur coïncidant avec des cavernes. Dans les observations II, 1, IV. V,IX, XI, XII, XIV, XVII, X VIII, l’hypertrophie est notée. Le cœur, augmenté de volume, reste sensiblement le même durant toute l’évolution de la tuberculose.

Quant à la lésion valvulaire elle peut se modifier. puisque comme nous l’avons vu plus haut, le bacille tuberculeux ou d’autres microbes, peuvent déterminer une nouvelle poussée d’endocardite non plus rhumatismale, mais bacillaire ou microbienne ce qui est plus fréquent. Quant au foie et aux reins, ils ne différent guère en général de ces mêmes organes chez les cardiaques (Obs. I, IL, V, VII, XVI, XIX, XXII). Parfois cependant en raison de l’anémie, de la cachexie tuberculeuse on peut trouver à l’autopsie, le foie moins volumineux, le foie et les reins moins congestionnés (Obs. VIT, XXII). Parfois aussi la cachexie tuberculeuse prédominant, on peut observer la dégénérescence amyloïde des organes, comme chez la

malade qui fait le sujet de lo servation IT, et chez laquelle en l’espace de sept mois, alors qu'on n’avait constaté ni albumine, ni hypertrophie du foie, on vit le foie et la rate augmenter, l'albumine appareitre et atteindre en peu de ternps, .e chiffre de seize grammes par litre d'urine. L’autopsie du reste a montré la dégénérescence amyloïde du foie, de la rate et des reins. Notons enfin les ulcérations tuberculeuses de lPintestin (Obs. XX, XXI).

A ces lésions anatomo-pathologiques, correspond un ensemble de symptômes que nous allons étudier. Dans cette étude, nous devrons nous demander quelles vont être l'allure et la marche de la maladie. Les accidents vont-ils se combiner, pour former une affection complètement distincte des deux autres? Les deux maladies, tuberculose et cardiopathie, vont-elles se développer isolément, ou s’influencer réciproquement, l’une favorisant le développement de l’autre, ou au contraire enrayant sa marche? Enfin pourra-tl y avoir prédominance de l’une sur l’autre ?

L'époque à laquelle la tuberculose apparaît chez les cardiaques est variable. Pour les partisans de l’antagonisme même relatif, la tuberculose ne se développerait que lorsque laflection du cœur est encore bien compensée. G est le cas de distinguer, disent-ils, la lésion du cœur et la maladie de cœur. La lésion du cœur ne serait pas suffisante à creer l'immunité, seule la maladie de cœur avec ses congestions, ses œdèmes, serait un obstacle à la tuberculisation ; et encore « à la

période d’asystolie, dit Lapeyre (1), l'organisme loin d’être prémuni contre la phtisie pulmonaire n’y serait que plus prédisposé. » Dans ces conditions, il faut l'avouer, l’antagonisme entre la phtisie se trouve bien réduit, puisque au début comme à la fin de sa maladie, le cardiaque peut devenir tuberculeux. Pour nous la phtisie peut apparaître à toutes les périodes de la maladie de cœur. Et pour l’affirmer nous nous appuyons d’abord sur ce fait que les lésions mitrales, maladies s’accompagnant plus que les autres de troubles périphériques, sont aussi celles qui s’accompagnent le plus souvent de tuberculose. Nous nous appuyons encore et surtout sur les observations de cardiaques devenus tubereuleux, à une période où étaient déjà apparus les troubles généraux de la circulation. L'observation III à ce sujet est des plus concluantes, puisqu'il s'agit d'une malade devenue phtisique en pleine période de maladie cardiaque et chez laquelle se trouvaient réunis avec la lésion valvulaire, l'hypertrophie du cœur, la congestion du foie et des poumons, l'œdème des extrémités, en un mot tous les troubles qui au dire des partisans de l’antagonisme, créent un obstacle à la tuberculisation.

La phtisie chez les cardiaques débute le plus souvent d'une façon insidieuse, parfois à la suite d’une grippe (Obs. IT), parfois à la suite de troubles broncho-pulmonaires d’origine cardiaque (Obs. T). Dans ce cas, il semble, comme l’a montré M. Mayet dans la

(1) Lapeyre. Thèse de Montpellier, 1890,

, de

gazette médicale de Paris (1883), que l’hyperhémie et la phlegmasie broncho-pulmonaire ont été causes adjuvantes.

Une fois greffée sur le poumon il n’y a rien d’étonnant à ce que la tuberculose maladie active, se développe malgré la cardiopathie qui ne peut lui opposer tout au plus qu’une résistance passive. Aussi la tuberculose va marcher plus ou moins vite. Parfois elle évoluera lentement, comme dans certains cas sur lesquels on s’est appuyé pour établir la loi de l’antagonisme d'évolution. Mais est-ce à dire pour cela que l'affection du cœur en est la cause? Ne faut-il pas tenir compte dans ces cas du peu de virulence du bacille, de la résistance de l'organisme, et de nombreuses circonstances accessoires, d'autant plus qu'en dehors des cardiopathies, il n’est pas rare de voir la tuberculose s'arrêter ou même guérir, sans que pour cela on invoque une diathèse antagoniste. Du reste, il est des cas assez fréquents, comme ceux que nous rapportons, où la tuberculose au lieu de s’arrêter, poursuit son œuvre de destruction pour aboutir à la formationde cavernes malgré la congestion des bases du poumon, malgré l’hvpertrophie du cœur. Dans ces cas nous devons rencontrer, les symptômes des deux affections réunies. En effet, dans les observations, en dehors des signes physiques, on retrouve d’une part la dyspnée d'effort, les palpitations, les congestions, les œilèmes, l’ascite, l'insuffisance rénale, les infa:ctus du poumon, etc..; d’autre part la toux, l’expectoration, les hémoptysies, les sueurs nocturnes, l'amai-

Loc

grissement rapide, Ja fièvre à grandes oscillations, les vomissements, les œdèmes, etc. Ajoutons que chez ces malades on peut rencontrer toutes les autres manifestations extra-pulmonaires de là tuberculose: la laryngite, la pleurésie, les adénopathies, les abcès froids. Enfin on peut voir survenir toutes les complications et toutes les déchéances organiques consécutives à l'infiltration tuberculeuse : le preumothorax, la cachexie, y compris l’amyloïde généralisée des viscères. Notons que chez ces malades, les hémoptysies ne paraissent ni plus abondantes, ni plus fréquentes.

C’est assez dire qu’en général ces phtisiques ne diffèrent nullement des autres phtisiques. Cependant si les deux affections peuvent marcher parallèlement, il arrive aussi parfois que l'une des deux prédomine. Tantôt c'est la lésion cardiaque, la lésion tuberculeuse restant stationnaire pendant un temps, pour une raison inconnue et indépendante de la cardiopathie ; dans ce cas les lésions pulmonaires peuvent passer inaperçues, ou être mises sur le compte de l'affection du cœur et être considérées comme des phlegmasies d’origine cardiaque. Tantôt ce sont les lésions bacillaires qui se développent rapidement. Alors on a plutôt sous les yeux le tableau d’un phtisique chez lequel prédominent la dyspnée, les œdèmes, la cachexie. Mais quelque soit l'affection qui prédomine, ce qui frappe chez ces cardiaques, c’est le teint anémique de leur f.cies qui est plutôt celui d’un tuberculeux.

En tenant compte des signes communs aux deux affections qui nous occupent, pour peu en outre que

l’une des deux prédomine, on voit combien 1i sera facile à un examen superficiel, de se laisser tromper sur le véritable état du malade. Ainsi, au début d’une tuberculose, il sera quelquelois difficile chez les cardiaques de rapporter à leur véritable cause les signes fournis par l'auscultation. La bronchite est fréquente chez les cardiaques ; la respiration rude et parfois prolongée des sommets causée par l'hypostase de la base, s’y rencontre. C'est en tenant compte de la nature des râles, de leur siège, de leur superficialité, de leur nombre et surtout de leur mobilité, qu'on évitera de faire une erreur de diagnostic. Les souffles organiques demandent également à être distingués des souffles extra-cardiaques, péricardiques, anémiques, etc.

Souvent l'examen bactériologique sera nécessaire pour pouvoir faire le diagnostic. Parfois en présence du résultat négatif de cet examen ; ce n’est que par l'état général et surtout par la courbe de la température, qu’on arrivera à faire un diagnostic certain (observation I).

Ce diagnostic établi, il restera à faire la part des phénomènes stéthoscopiques qui revient à l’affection cardiaque, et celle qui appartient à la lésion spécifique, en n'oubliant pas que la tuberculose peut siéger à la base des poumons.

Le pronostic sera plus grave que si on n'avait affaire qu'à une seule maladie. La marche de la tuberculose, il y est vrai, ne sera pas accélérée, mais dans la plupart des cas, même en évoluant lentement, elle

aura sur le cœur une influence d’autant plus pernicieuse que cet organe est déjà malade. En outre, comme le dit Peter dans une de ses cliniques : QC Il y a chez ces malades, secumulation des causes de dyspnée de haut en bas par le fait de l'invasion tuberculeuse, comme de bas en haut par le fait de la congestion passive due à la lésion cardiaque ; le champ de la respiration se raccourcit chaque jour et plus ou moins vite, de sorte que lhématose finit par ne plus se faire que dans les zones moyennes. La plus légère oppression, grippe, bronchite, en venant hyperhémier le poumon met le malade dans le plus grand péril. »

On voit par là, que du fait de la coexistence des deux affections, la situation du malade est singuliérement aggravée. La survie qu'il peut espérer est en général courte ; ainsi, malgré le repos, malgré le traitement, chez les malades des observations IT. III. IX. XI. XVII, la mort est suvenue au bout d’un temps relativement court, après le début apparent des lésions pulmon aires. Ces malades peuvent mourir, soit par le poumon, alors c’est la dyspnée et l’hecticité qui dominent (Obs. I. IT. XT. XIL.), soit par le cœur, c’est l’asys- : tolie qui termine la ma:adie, (Obs. VIT), soit enfin par l’altération des deux organes à la fois (Obs. IT).

Il nous reste, au point de vue pratique, à étudier la conduite à tenir en cas de coïncidence : 4° si la tuberculose prédomine ; 2° si la lésion cardiaque est la lésion principale; 3°: si les deux affections marchent parallèlement. Dans le premier cas, c’est contre la tuberculose qu'il faudra diriger le traitement, en

tenant peu compte de l'affection du cœur bien compensée ; dans le deuxième cas, c'est au traitément cardiaque qu'il faudra surtout s'adresser, sans négliger l'affection pulmonaire. Enfin, si le malade est nettement cardiaque et tuberculeux, c’est aux deux traitements réunis qu'il conviendra d’avoir recours.

Théoriquement le traitement devrait être double, mais dans la pratique, l'application en est impossible. Tout ce qui convient aux tuberculeux ne peut être utile aux cardiaques et réciproquement. Dans certains cas, il est vrai, le repos à la chambre, au lit même, un régime alimentaire léger, est applicable aussi bien au tuberculeux fébricitant qu’au cardiaque. Mais il faut le reconnaître ces cas les moins favorables ne sont pas les plus nombreux. En général l’hygiène du phtisique diffère totalement du régime du cardiaque. La suralimentation, les exercices. sont en opposition avec l’alimentation légère, le repos nécessaires au malade qui souffre du cœur. Mais est-ce à dire pour cela qu’il faudra chez les malades atteints des deux affections ne tenir compte que de l'organe le plus important, et supprimer toute médication antituberculeuse, au profit de l'affection cardiaque. Nous ne le pensons pas, d'autant plus que : « Le repos absolu dans les maladies du cœur, dit M. Hucharé, est presque aussi nuisible que les exercices musculaires prolongés ou exagérés. » On peut done en dehors des périodes d’asystolie, prescrire à ces malades des promenades et des marches régulières proportionnées à leurs forces et n'allant jamais jusqu’à la fatigue,

C’est dans ces cas qu’on pourra essayer avec prudence, la méthode d’Œrtel considéré par cet auteur comme favorisant Je jeu de la respiration en obligeant le malade à faire de la gymnastique pulmonaire et comme fortifiant le cœur, en augmentant ses contractions et en déterminant l’hypertrophie. On ajoutera à ces exercices une alimentation modérée, dans laquelle le lait qui est à la fois un des meilleurs aliments gras et un des plus puissants diurétiques, entrera pour une bonne part. Quand à la médication proprement dite, elle ne différera pas de celle adoptée pour les deux affections, mais devra tenir compte de l'état des reins souvent altérés chez les cardiaques.

Pour ce qui est du traitement de la cardiopathie, il reste à se demander, si la digitale agira aussi bien chez les malades qui nous occupent. La courbe des urines des malades des observations I, II et VII que nous avons sous les yeux, nous montre que l'action de la digitale est plutôt diminuée ; on observe bien une ascension de la courbe due au médicament, mais jamais cette ascension n’a dépassé le chiffre de deux Jitres. Une seule fois dans l'observation VII, la diurèse a atteint trois litres après six jours d’administration de digitale.

Enfin pour les malades favorisés de la fortune, il est intéressant de se demander quel est le climat le plus convenable pour ces cas de coexistence des deux affections. Cette question a son importance, depuis qu’on a reconnu le peu d'efficacité des médications antituberculeuses et l'excellence des résultats obtenus

par la cure. à l'air libre. M. le professeur Jaccoud a bien insisté sur l'influence des climats d’altitude, tels que Saint-Moritz, Davos, et le Leysin dans le traitement des phtisiques. Mais n’y-a-t-il pas contre-indication pour les tuberculeux qui sont à la fois cardiaques ?

De tout temps on a interdit les climats d'altitude aux cardiaques, mais, dit le docteur de La Harpe (1), « pour se faire une opinion Sur cette question, il faut connaître l’état du muscle cardiaque. Les altitudes seront défendues, si l’on peut conclure de l’examen du malade à l'existence d’une altération du muscle eardiaque; elles seront permises sous bénéfices d’inventaire, c’est-à-dire à condition de voir ce que donnera l’acclimatement, si le muscle est normal, même s’il y à lésion valvulaire. On conseillera avec autant d'avantages et avec moins de risques les stations d’altitude moyenne de la zone montueuse. Pour ma part, je dois dire que les expériences que j'ai faites à Louëches (1411 mètres) avec les cardiaques ne sont point favorables ».

De sorte qu'en général 1l faudra s’en rapporter aux idées de Jaccoud (1) qui admet comme contreindications : « les états pathologiques étrangers à la phüsic qui proscrivent en toute circonstance, le séjour des hauteurs et notamment des hauteurs supérieures a 1200%, emphysème étendu, maladies du cœur, ete. » C’est également l'opinion de M. Huchard pour

De La Harpe, Bulletin médical 1896.

(1) Curabilité et traitement de la phtisie 1881. Fossier 8

selle

qui « d’une façon générale on doit défendre aux cardiaques le séjour à des altitudes supérieures à 600 ou 800%, ainsi que le séjour au bord de la mer ».

Il restera done à ces malades les climats de plaine si nombreux, du midi de la France, de l'Italie, de la Grèce, de l'Espagne, ete... qui conviennent du reste à un grand nombre de phtisiques. Par leur température chaude et modérée ces climats répondent à un double but ; ils perme‘tront aux malades quinous occupent de quitter la chambre pour rester plusieurs heuresen plein air ; en outre ils feront éviter les risques de refroidissement, les bronchites, les congestions pulmonaires, auxquelles les cardiaques sont si facilement prédisposés.