OBSERVATIONS
Observation I Communiquée par M. le Dr Brault
Insuffisance mitrale ; tuberculose pulmonaire secondaire dans les lobes inférieurs carnifiés.
La nommée C... Jeanne, âgée de 20 ans, blanchisseuse, entre le 28 janvier 189,6, salle Magendie, no 14, dans le service du D Brault, à l'hôpital Tenon.
Antécédents héréditaires. — La mère morte de fluxion de poitrine ? a toussé pendant un à&r environ. k
Antécédents personnels. — Rougeole, chorée à l’âge de 11 ans, guérie après quatre mois. En octobre 1894, fausse couche à 4 mois et demi. En octobre 1895, accouche à 7 mois d’un enfant qui meurt huit jours après sa naissance. Pendant cette grossesse, la malade a eu de l’œdème des membres inférieurs et de l’albumine dans les urines. Quelque temps après survient une hémoptysie assez abondante.
Actuellement, la malade est pâle, amaigrie, affaiblie, et accuse des sueurs norturnes. Du côté de l’appareil respiratoire, on trouve à la percussion de la matité au niveau des deux bases et de la sonorité exagérée aux sommets.A l’auscul(ation, on trouve de gros râles de congestion disséminés dans les deux poumons, des râles sibilants et ronflants, un gros souffle tubaire dans l’aisselle gauche.
LHEBTES
En avant, il existe de gros râles de bronchite dans les deux sommets.
Appareil digestif. — La malade se plaint d’avoir perdu l'appétit et accuse de la constipalion habituelle.
Appareil circulatoire. — Pouls rapide, faible, irrégulier. Cœur: La pointe bat dans le cinquième espace sur la ligne mamelonnaire. La matité précordiale n’est pas augmentée. A l’auseultation, on trouve un souffle systolique à la pointe. Ce souffle en jet de vapeur se propage dans l’aisselle et s'entend très nettement dans le dos.
Appareil urinaire. — On trouve de l’atbumine dans les urines (6 grammes par litre). La malade urine peu, mais souvent ; pas de symptômes de brightisme:
Les règles sont normales, il existe quelques pertes blanches légères.
Diagnostie. — Le diagnostic de broncho-pneumonie avec
insuffisance mitrale est posée ; on fait quelques réserves pour | une tuberculose possible (hérédité, hémoptysie, sueurs nocturnes, amaigrissements).
5 février. — Depuis son entrée, la température a été trés irrégulière sans jamais atteindre la normale. Ce matin défervescence 37°9, La malade semble beaucoup mieux, il y a moins d'oppression, mais toujours de l’albumine dans les urines. Le traitement a consisté en administration de digitale.
12 février. — Depuis quelques jours, l’albumine est disparue. L’auscultation révèle de gros râles humides de ramollissement en arrière dans les deux poumons. L’oreille perçoit dans les deux bases un véritable gargouillement. L'expectoration muco-purulente est très abondante, La température suitune marche à grandes oscillations irrégulières qui fait affirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire malgré le résultat négatif de l'examen bactériologique.
18 février. — Grande amélioration. Les râles humides ont disparu presque entièrement et sont remplacés par des râles secs et fins disséminés dans toute la hauteur des deux pou-
mons, avec prédominance du côté droit. Il existe en outre de la bronchophonie, de la pectoriloquie aphone. Le même jour on note du pus dans les urines. Pendant huit jours on fait des lavages de la vessie.
19 février. — La température tombe. À droite et en arrière de la poitrine, on constate à l’auscultation des signes d’épanchement pleural confirmé par la ponction.
10 mars. — La marche de la température présente toujours des oscillations. En outre depuis trois jours, la malade éprouve tous les matins vers 9 heures un frisson assez intense. La température prise après ce frisson oscille entre 39° et 40°.
À l’auscuitation on trouve à gauche et en arrière du souffle tubaire avec de gros râles humides à la partie moyenne du poumon.
19 mars. — Les frissons se répètent tous les matins. Traitement : digitale.
20, 21, 22, 23 mars. — Frissons tous les matins.
31 mars. — Amélioration sensible. Grandes oscillations de température.
11 avril. — Il n’y a plus de frisson, mais la tempéraure est toujours variable.
26 avril. — La malade sort. Durant le séjour à l’hopital, la quantité des urines grâce à la digitale et à la théobromine a toujours atteint au moins un litre sauf à l'entrée et au moment des frissons.
{er août 96. — La malade entre de nouveau dans le service.
6 août. — La malade présente un œdème assez étendu remontant jusqu’à l’abdomen. Le foie est assez volumineux, le pouls n’est cependant pas mauvais. La dyspnée est intense. (Digitale).
7 août 96. — La veille au soir les battements cardiaques sont exagérées, rapides ; la dyspnée est intense. (Piqüres de morphine).
La mort survient le matin. F
Autopsie. — Les poumons présentent aux sommets deux
petites masses tuberculeuses ; aux bases les deux poumons sont adhérents et se déchirent facilement. À ce niveau, ils sont en outre congestionnés et carnifiés. Outre les deux nodules tuberculeux, ïl existe une infiltration véritable dans les segments carnifiés des deux bases.
En examinant une coupe au niveau des bases, à première vue on ne voit que des petits points blancs faisant tache sur le fond rouge du poumon cardiaque ; à la loupe ces petits points sont caractéristiques et facilement reconnus pour des granulations tuberculeuses. Du reste l’examen microscopique fait depuis a démontré le caractère bacillaire de ces granulations,
Le cœur est volumineux. L’oreillette gauche est très dilatée ; le myocarde gauche est hypertrophié.
La valvule mitrale est insuffisante. A l'épreuve de l'eau, les valvules aortiques légèrement incrustées ne paraissent pas suifisantes. Il existe de l’épaississement calcaire du bord libre des valvules.
Le foie gros est un foie cardiaque.
Les reins gros pèsent l’un 160 gr., l’autre 176 gr.
Observation II Communiquée par le Dr Brault, médecin des hôpitaux
Rétrécissement mitral ancien; tuberculose pulmonaire greffée et récente
La nommée B... A.., âgée de 29 ans, ménagère, entre le 4 mai 1897, salle Magendie, n° 3, à l'hôpital Tenon, dans le service du D' Brault, pour une affection pulmonaire datant de 4 mois.
Antécédents héréditures.— Le père est bien portant, vigoureux, non rhumatisant ; il à 58 ans, et travaille sans fatigue,
ad
La mère est morte à 31 ans d’une maladie de cœur d’origine probablement puerpérale. Son frère est mort à 24 ans après une maladie relativement courte et probablement bacillaire, étant donnée l’évolution.
Antécédents personnels. — La malade ne se rappelle avoir eu aucune maladie d'enfance. Bien portante jusqu’à 13 ans, et habitant la campagne, elle vint à la ville (Reims). Elle devint faible, anémique, et dut abandonner son ouvrage d’ailleurs pénible. Elle entra à j'hôpital de Reims ou elle resta plusieurs mois et fut soignée pour une chlorose simple. Cet état d’anémie dura jusqu’à l’âge de 15 ans, époque de sa formation.
Dans l'intervalle à 14 ans, elle eut une attaque de rhumatisme articulaire franc. Toutes les articulations, sauf celles de la hanche et des orteils, furent prises. On lui placa même, ditelle (mais il n’en reste aucune trace), des pointes de feu à la région précordiale.
A partir de ce moment, la malade fut bien réglée ; elle se fatiouait très vite, avait déjà de la difficulté à courir, à monter les escaliers, et souffrait de palpitations fréquentes et d’oppression rapide après chaque effort.
A 22? ans, en 1890, elle eut la grippe; à Lariboisière où elle fut soignée, le médecin, dit-elle, signala l’existence d’une affection cardiaque.
De 1890 à 1892, elle toussa tous les hivers, mais son oppression et ses palpitations n’augmentèrent pas.
‘ En 189®, la malade eut une pleurésie droite, précédée de points de côté, de toux sèche et de petits frissons. La thoracentèse ramena une assez grande quantité de liquide clair.
Depuis sa pleurésie la malade tousse presque continuellement, mais surtout l'hiver. Elle conserve pourtant son appétit, continue son travail et ne maigrit pas.
Au mois de janvier 1895, la malade eut un abcès à la face interne de la cuisse droite. Vu la durée de l’affection, l’ab-
sence de symptômes fébriles, la nature du pus qui s’écoula,
on doit se trouver en présence d’un abcès froid dont il reste d’ailleurs une cicatrice irrégulière.
Au mois d'avril 1895, la malade eut une nouvelle attaque de rhumatisme beaucoup. moins forte que la première. L'essoufflement, l'oppression n’augmentèrent pas. Il n’y eut pas de douleur précordiale, ni aucun trouble urinaire.
Au mois d’octobre 1895, on note une laryngite qui à commencé graduellement par un léger enrouement, puis s'est manifestée par de la gêne dans la déglutition, avec douleur prélaryngée et aphonie presque complète. Le rétablissement n’a pas été complet et au bout de deux mois, il restait encore de la raucite et de la faiblesse de la voix.
Le 5 janvier 1897, la malade à eu un refroidissement très net. C’est de cette époque que dateraient les véritables manifestations de tuberculose pulmonaire. La toux continue; elle est surtout matutinale. Séche d’abord, elle est accompagnée bientôt de crachats abondants. Il n’y a jamais eu d’hémoptysie. À noter encore quelques épistaxis, des troubles digestifs allant jusqu’à une intolérance gastrique presque complète à certains moments, des transpirations nocturnes assez abondantes, de l’affaiblissement et de l’amaigrissement graduels et rapides. Pas de diarrhée si ce n’est quelques jours avant son entrée à l'hopital. -
Examen le 4 mai, jour de l'entrée à l'hopital Tenon.
La voix est éteinte, la repiration est un peu haletante. A l'examen de la gorge on trouve le voile du palais décoloré, les piliers presque violacés. Le larynx est douloureux à la pression.
A l’examen de la poitrine on trouve en avant et à droite une légère submatité à la percussion, de la respiration rude à l’auscultation. A gauche la percussion dénote de la matité et l'auscullation fait entendre des craquements et des râles hu-
mides tout à fait au sommet. Il existe en outre du retentisse-
ment de la toux qui est suivie d'une pluie de râles. En arrière, il existe un peu de rudesse au sommet et
Ads
quelques frottements à la base du côté droit, À gauche il y a de la submatité à la percussion. et à l’ausculation des craquements étendus dans toute la partie supérieure et moyenne du poumon. On trouve en outre de la rudesse de la respiration à la base.
Examen du Cœur. — Le cœur ne parait pas hypertrophié. L’aorte et les sous-clavières sont cependant perceptibles par leurs battements. La pointe du cœur est perçue dans le 5° espace, et sur la ligne mamelonnaire. On sent en outre un frémissement cataire systolique. À l’auscultation on trouve le cœur régulier. Au premier temps il existe un souffle systolique dont le timbre est assez rude. Il n’y a ni dédoublement du second bruit ni roulement présystolique. Le pouls est régulier mais un peu mou.
Le foie n’est ni hypertrophié, ni douloureux. Pas de toubles urinaire, Pas d’alhumine. Rien à noter du côté de l’appareii digestif.
La malade sort pour rentrer dans le service au mois de décembre 1897, présentant toujours des troubles pulmonaires et cardiaques.
On trouve alors le foie très volumineux. Il existe de l’æœdème généralisé. L’anasaque occupe même les parois abdominales.
Du côté du poumon, les signes physiques sont extrêmement prononcés surtout à gauche dans la région sous-claviculaire dans toute la moitié supérieure du poumon. On trouve les signes d’une ectasie énorme avec infiltration sous-jacente. À droite les signes de tuberculose sont évidents mais moins marqués.
Du côté du cœur,ontrouve un rythme mitral complet (roulement et dédoublemen). En outre le malade est cyanosée.
La diurèse est peu abondante malgré la digitale et le strophantus. À ces médicaments on ajoute de la codéine et du tannin.
La température dépasse 38°.
25 décembre 97. — On trouve de l’albumine dans Îles urines. Du 10 au 16 janvier 1898, l’albumine monte de 1 gr. à 9 gr. par litre. La température présente des oscillations, et atteint 39%. Les jours suivants, l'albumine après avoir atteint 16 gr. par litre, tombe à 3 gr., 4gr., 1 gr., 6 gr., etc. La diurèse atteint environ un litre par jour.
5 février. — L’albumine remonte graduellement de 2 gr. à 12 gr. le 26 février. Pendant cette pèriode, il survient de la diarrhée.
22 février. — La diurèse est supprimée, l'appétit disparait et les vomissements apparus le 27, deviennent très fréquents.
7 mars. — La malade meurt en cachectique à 8 heures du matin.
Autopsie— À l'ouverture de la cavité thoracique, on trouve les poumons adhérents à la paroi.
Poumon gauche. — Tout le lobe supérieur est transformé en une énorme caverne du volume du poing, remplie de pus. En dessous dans le lobe moyen, on trouve d'autres cavernes dont le volume varie entre celui d’une lentille et celui d’une grosse noix, et dont quelques-unes communiquent avec la grande caverne du sommet. Enfin toute la partie inférieure de ce même poumon est infiltrée de matière caséeuse.
Poumon droit. — On trouve de même au sommet une caverne ayant la dimension d’une mandarine environ. Le lobe moyen est infiltré et en voie de ramollissement,
Cœur. — Le cœur pèse 250 grammes. On y trouve un rétrécissement mitral typique. Les deux valves de la mitrale soudées forment un infundibulum marqué. Les bords en sont épais et indurés. Les cordages tendineux sont très épaissis et indurés. Il en est de même du sommet des piliers.
Le foie pèse 2010 grammes. À la coupe il offre l’aspect du foie amyloïde ; la rate pese 280 grammes ; les reins pèsent chacun 190 gr. Ils sont jaunûâtres et non rouges.
Le foie et la rate traités par la solution iodo-iodurée mon-
CS
trent nettement la coloration de la dégénérescence am yloïde. Il en est de même des reins mais à un degré moindre.
Une coupe du foie vue au microscope montre une dégénérescence très avancée.
Observation III
(résumée)
Communiquée par le Dr Manichon. (Oulchy-le Château. Aisne).
Insuffisance mitrale; tuberculose pulmonaire.
Mne J. L..., âgée de 49 aus, cultivatrice, dont le père est mort tuberculeux, mais dont la mère est bien portante, a toujours joui d’une excellente santé, jusqu’à l’âge de 44 ans. Mariée à 26 ans, elle a eu deux enfants.
A l’âge de 44 ans apparaissent les premières attaques de rhumatisme articulaire accompagné d’endocardite. Trois ans plus tard, les lésions cardiaques s’accentuent, les accidents augmentent. On note à cette époque, une insuffisance mitrale très nette, compliquée d’embolie cérébrale. Le cœur est hypertrophié.
L’année suivante, la maladie de cœur continue à évoluer ; le foie volumineux déborde le rebord des fausses côtes. Le teint est ictérique. Il existe de l’ædème des extrémités. À l’auscultation, on trouve de la congestion pulmonaire. Peu de temps après, dix mois environ avant la mort, on constate des signes très nets de tuberculose au sommet droit du poumon. Dès lors on observe la marche parallèle des deux affections. L'évolution est rapide ; ainsi on assiste successivement à l’infiltration, au
ramollissement du poumon et à la formation de cavernes. L’expectoration est variable, muqueuse, purulente ou striée
de sang. Les hémoptysies alternent avec des crachats hémo-
ptoïques. L'amaigrissement s’accentue de plus en plus jus-
qu'à la mort qui survient à 49 ans, et qui résulte de deux mae.
ladies, avec prédominance marquée de l’asystolie.
Observation IV
Due à l’obligeance du Docteur Cochot, de !a Ferté-Gaucher
Insuffisance mitrale. — Tuberculose pulmonaire
Le nommé Louis V..., âgé de 47 ans, à part la scarlatine n’a jamais fait aucune maladie. Il à toujours été bien portant jusqu’à l’âge de 40 ans, époque à laquelle il se plaignit d'oppression et de palpitations. À ce moment, le malade ne toussait pas et ne présentait aucun symptôme pulmonaire. Cinq ans après survint une hémoptysie abondante qui nécessita un repos de six semaines environ et fut suivie de toux et d’expectoration.
Deux ans après, en mai 1898, survint une nouvelle hémoptysie, qui se renouvela plusieurs fois à six semaines d’intervalle. A cette époque, l’auscultation du malade révéla l'existence d’une caverne au sommet gauche du poumon, avec infiltration des deux tiers supérieurs du même poumon. A la base droite on trouvait également un petit foyer tuberculeux. Il existait aussi des râles de congestion aux deux bases, En outre, toux, expectoration, quelques sueurs nocturnes peu abondantes.
A l’auscultation du cœur, on entendait un souffle systolique, siégeant à la pointe et se propageant dans l’aisselle. Pas d’æœdéme ; légère teinte violacée des lèvres, facies mitral. L'appétit est conservé, l’état général est relativement bon.
NT
Observatien V Communiquée par M. Charlot, externe des hôpitaux
Rétrécissement mitral. — Tuberculose pulmonaire
Le nommé G..., âgé de 28 ans, armurier, est entré le 20 mai 1898 dans le service du D' Landrieux, à l’hôpital Lariboisière.
Le malade, couché au n° 31 de la salle Bouley, aurait eu à l’âge de 6 ans des rhumatismes qui seraient restés localisés aux genoux pendant deux ans. Dans les antécédents, on note en outre une fluxion de poitrine à l’âge de 11 ans, une pleurésie et une bronchite à 16 ans. Depuis cette époque, le malade tousse tous les hivers. En outre, depuis l’enfance il a ressenti des palpitations, de l’oppression. Il lui était impossible de courir et de jouer avec ses camarades sans être aussitôt pris de dyspnée:
Au mois de janvier dernier, le malade se surmène, il travaille jour et nuit. A partir de ce moment, les troubles se
sont accentués : palpitations, dyspnée, éblouissements, vertiges, pas d’œdème malléolaire. De plus, le malade s’est mis
à tousser par accès, ce qui augmentait la gêne respiratoire.
| L’expectoratlon muco-purulente était peu abondante. Quelques hémoptysies. Appétit médiocre. Digestions pénibles suivies de ballonnement et de sensations de pesanteur, d’étouffements.
Examen du malade. — Le malade est couché, la tête élevée sur des oreillers, position qu’il ne peut quitter sans voir augmenter son oppression. Le teint est pâle, la face osseuse, amaigrie, la dyspnée intense. Pas d’æœdème. Le thorax déformé proémine en avant, dans sa moitié supérieure.
Cœur. — La pointe bat dans le 7me espace intercostal, à
= Age
environ 8 cent, au-dessous du mamelon. La main appliquée à ce niveau perçoit une sensation de thrill. A l’auscultation, on trouve à la pointe : un souffle présystolique léger, le bruit systolique violent, métallique, et un dédoublement du second bruit. A certains moments, le souffle présystolique est remplacé par un roulement diastolique occupant tout le grand silence. A la base, on note un dédoublement,
Appareil respiratoire. — Râles humides aux deux bases. Au poumon gauche, on trouve au sommet et en avant de nombreux râles secs et humides; en arrière quelques râles secs avec une respiration très soufflante. Au sommet droit la respiration est soufflante en avant. Le foie hypertrophié est douloureux à la pression.
Observation VI
(Personnelle)
Recueillie dans le service du professeur Jaccoud
Insuffisance mitrale. Tuberculose pulmonaire
Le nommé L... Gustave, âgé de 32 ans, garçon droguiste entre le 30 juillet 1898, à l’hôpital de la Pitié, salle Jenner n° 3. Pas d’antécédents hériditaires. Cependant la mère serait morte d’une affection de poitrine, huit ans après la naissance du malade, sans avoir été longtemps malade. Quant à lui, il n’a jamais été souffrant avant son service militaire.
A cette époque, en 1887, il aurait eu un rhumatisme articulaire aigu intense. Toutes les articulations ont été prises, au point que le malade ne pouvait se servir de ses membres.
À la suite de cette attaque, il est réformé pour affection cardiaque. Actuellement, il entre surtout parce qu’il tousse. I1
se plaint également d’étouffements, de dyspnée d'effort et de battements de cœur.
Le malade qui n’avait jamais toussé auparavant, soit pendant sa jeunesse, soit pendant son service militaire fait remonter le début de sa toux à 3 ou 4 mois. Il y a 3 semaines il aurait eu pour la première feis une hémoptysie évaluée à un demi litre de sang.
Depuis le malade a continué à tousser, l’expectoration est rosée et numnulaise.
Pas de sueurs nocturnes ; amaigrissement notable. Anémie des téguments.
À la percussion de la poitrine qui est douloureuse, on trouve de la submatité au sommet droit sous la clavicuie, à gauche au même niveau, l'inspiration est rude et soufflante, ainsi que dans la fosse sus-épineuse. A droite en arrière il existe de nombreux craquements au sommet.
L’auscultation du cœur fait entendre un souffle systolique à la pointe, avec propagation dans l’aisselle. Le malade accuse des palpitations au moindre effort. Du côté de l'appareil digestif, on note de l’inappétence et quelques douleurs passagères dans le bas ventre.
A la région cervicale, on sent le long des sterno-cleidomastoïdiens, une chaîne ganglionnaire, avec prédominance du côté gauche.
Rien d’autre à noter, si ce n’est l'extrême faiblesse dont se plaint le malade.
Observation VII
(Personnelle) Rétrécissement mitral. — Tuberculose pulmonaire consécutive. La nommée ©... Désirée, âgée de 42 ans, ménagère, est
entrée le 18 décembre 1897, dans le service de M. le D' Brault, à l'hôpital Tenon, salle Laënnec, n° 18.
Aie
La malade qui n’a pas d'antécédents héréditaires, se rappelle avoir eu la chorée à 14 ans ; à 16 ans elle a commencé à être essoufflée en marchant et en montant les escaliers. Elle tousse seulement depuis 5 ans, époque à laquelle son mari est mort de tuberculose.
I1 y a deux ans, elle eut des crachements de sang qui survenant à la suite de quintes de toux, se renouvelèrent plusieurs fois. Chaque fois la malade aurait perdu la valeur d’un verre environ. Vers cette époque la malade entra à l’hôpital Tenon où elle fut soignée dit-elle pour une maladie de cœur.
Au mois de mai 1897, survient un enrouement qui persiste et s’accentue,
Le 26 octobre 1897, la malade entre dans le service du D" Brault et en sort après 3 semaines. Elle rentre le 18 décembre 1897, présentant les symptômes suivants :
Du côté de l’appareil digestif, iln y a rien de particulier à noter, la malade mange peu digère bien, les selles sont régulières.
À l’auscultation du cœur, on trouve un roulement présystolique avec un dédoublement du second temps. Il existe éga: lement à la palpation un frémissement cataire tres net. Le pouls est petit, assez réculier. Il existe un peu d'æœdème des jambes.
En examinant l’appareil respiratoire, on constate d’abord que la voix est complètement voilée. La malade se plaint d’avoir des accès d’oppression fréquémment. La toux est fréquente, mais l’expectoration est peu abondante. La percussion de la poitrine qui est douloureuse en avant au sommet droit, donne en ce point de la submatité. À gauche la sonorité est diminuée. A l’auscultation, on trouve en avant quelques râles sous-crépitants au sommet droit; à gauche des râles sébilants et ronflants. En arrière l’auscultaiion fait trouver, au sommet gauche, des râles humides, et dans le reste du poumon, un souffle inspiratoire et expiratoire, Au poumon droit on trouve
une respiration soufflante au sommet et des râles sous-crépitants dans la région moyenne.
Les urines sont chargées et peu abondantes, mais ne contiennent ni sucre, ni albumine. La malade qui a toujours été mal réglée, est enceinte de cinq mois environ. En outre, elle à eu auparavant six grossesses parmi lesquelles trois se sont terminées avant terme et trois à terme.Deux enfants seulement sont vivants
Durant les mois de janvier et février 1898, l'état de la malade se modifie peu, cependant les accès d’oppression augmentent en quantité et en intensité. La malade est obligée de rester assise dans son lit; la voix est complètement couverte, la toux est sèche et quinteuse. La malade est pâle et amaigrie.
20 mars, — Les douleurs de l’accouchement surviennent. Transportée à la maternité, la malade y accouche à 7 mois, sans incident, d'un enfant vivant.
27 mars. — La malade rentre dans le service. Sa respiration est meilleure; l’oppression, l’œdème des jambes sont bien diminués ; à l’auscultation on retrouve les mêmes signes physiques.
3 avril. — Les étouffements reparaissent. Le pouls qui est à 128 est petit, assez régulier. On prescrit deux grammes de théobromine et on prescrit la créosote en lavement, la codéine el les pulvérisations d’eucalÿptus.
6 avril. — L’œdème des jambes à augmenté; la quantité des urines n’atteint pas un litre. Digitale.
10 avril, — Le cœur bat d’une façon désordonnée, les battements carotidiens sont très prononcés.
11 avril, — La quantité des urines qui augmente depuis quelques jours atteint 3 litres. Suppression de la digitale.
17 avril. — La diurèse tombe au dessous de 1 litre. On constate un léger nuage d’albumine dans les urines. La malade se plaint de céphalées intenses; l’appétit ost diminué; la température est à 38°.
30 avril. — Avec la théobromine, la diurèse atteint deux
Fossier 4
litres ; l’œdème diminue ainsi que la céphalalgie. A l’auscultation on trouve la respiration soufflante partout et surtout aux sommets. Au sommet droit on trouve des râles sous-crépitants.
7 mai. — La maläde se plaint de douleurs abdominales ;
‘la palpation ne dénote rien. La quantité des urines baisse (680 gr.). On y trouve 1 gr. 18 d’albumine par litre.
9 mai. — Même état. Suppression de la théobromine. Sedlitz, 30 gr.
13 mai. — Il est survenu de la diarrhée. La malade vomit tout ce qu’elle prend. L’œdème remonte jusqu’à l’abdomen. En outre il existe de la matité dans les flancs. La malade reçoit du champagne, de l’eau de seltz, une potion de Rivière et un demi-centigramme de morphine.
20 mai. —— Les vomissements continuent. À l’auscultation on trouve en avant au sommet gauche des craquements et de : la diminution de ia respiration ; au sommet droit une respiration soufflante ; à droite il existe des craquements, un foyer de râles crépitants au niveau de l’épine de l’omoplate. Partout ailleurs, la respiration est souïflante. Le pouls régulier atteint 120. Le cœur bat assez régulièrement. Les urines sont rares ét très chargées en sels depuis quatre ou cinq jours. L’albumine atteint 3 grammes par litre. On proserit la caféine.
Vers 7 h. 1/2 du soir, la malade perd connaissance, devient cyanosée froide et reste pendant quelques heures dans un état voisin de la mort. On pratique des injections d’éther, de caféine, etc.
21 mai. — La malade très dyspnéique continue à vomir. Elle passe sa journée dans le demi sommeil, interrompu par des vomissements. La malade prend très peu de laitet quelques cuillerées de champagne. Toute médication est suspendue.
22 mai. — Amélioration, alimentation légère.
23 mai. — Expectoration hémoptoïque ; la malade surexcitée, urine davantage ; la quantité d’albumine tombe à 0 gr. 10 centig.
25 et 26 mai. — Les vomissements ont cessé; l’æœdème
est considérable. A l’auscultation on trouve ges râles souscrépitants dans les fosses sus et sous-épineuses gauches. Partout ailleurs, 1l existe un souffle intense.
27 mai. — Tachycarcie, 145 pulsations. L’intensité des bruits du cœur qui bat d’une façon désordonnée, rend toute auscultation de la poitrine impossible en avant. En arrière outre le souffle, il existe à droite des frottements, et à gauche des craquements dans les deux tiers supérieurs du poumon.
28 mai. — Accès de suffocation, dyspnée intense, calmée difficilement par la morphine, r’éther et l'oxygène.
30 mai. — La dyspnée est très intense; peu à peu, la malade tombe dans un état de somnolence et de faiblesse extrême, et meurt vers dix heures.
Autopsie. — Trente-six heures après la mort. A l’ouververture de la cavité abdominale, nous trouvons du liquide ascitique remplissant le petit bassin. Il n’existe pas de granulations sur le péritoine.
Le foie qui pèse 1180 grammes présente à la coupe l’aspect purement cardiaque.
La rate qui pèse 140 grammes est de consistance ferme.
Les reins du poids de 130 grammes l’un et 140 grammes l’autre sont un peu congestionnés. La substance corticale est plutôt atrophiée.
En enlevant le plastron sternal, nous trouvons du liquide dans les deux plèvres. La plèvre gauche présente un aspect nettement velvétique sur sa portion diaphragmatique et péricardique. Elle renferme un litre environ de liquide citrin. La plèvre droite renferme 250 grammes environ d’un liquide louche au milieu duquel on trouve de nombreux filaments fibrineux dont certains adhérent en partie à la base du pour mon. Le poumon gauche adhèrent au sommet, donne à la palpation la sensation de grains de plomb disséminés. En l’incisant on trouve dans toute la hauteur du poumon, aussi bien à la base qu’au sommet. de petits tubercules dont certains plus volumineux présentent un début de ramollissement,
Bo
L'un d’eux est.complètement caséeux. Le poumon droit, dense,
présente à sa base, un infarctus du volume d’un œuf de pigeon
et à côté une petite caverne gangréneuse d’odeur fétide, du
volume d’une noisette. Au sommet on trouve des lésions de tuberculose fibreuse.
Le cœur volumineux pèse 350 grammes. Les deux ventricules ne sont pas hypertrophiés. La valvule mitrale qui n’admet pas la première phalange de l'index, présente sur ses bords de petites granulations verruqueuses. Il en existe également sur les sigmoïdes et la tricuspide.
Au cerveau, nous n'avons rien noté de particulier.
Observation VIII
(personnelle).
Rétrécissement mitral, tuberculose pulmonaire.
La nommée A..., âgé de 30 ans, cravatière, entre le 5 avril 1898, salle Laënnec, n° 12, dans le service du Dr Brault à l’hopital Tenon. La malade raconte que sa mère morte à 68 ans aurait eu des rhumatismes et une maladie de cœur. Le pére diabétique serait mort d’accident. Quant à son mari il est mort de tuberculose à Lariboisière.
Elle-même eut une première attaque de rhumatisme articulaire aigu qui la retint trois mois au lit. Depuis les attaques de rhumatisme reparurent tous les cinq ans environ avec assez d'intensité. La dernière attaque remonterait à 18 mois. Depuis 18 mois environ, la malade souffrait de temps en temps de douleurs thoraciques du côté gauche, lorsque progressivement apparut du côté gauche de la colonne lombaire une tumeur du volume d’une petite orange qui ponctionnée donna un demi litre de pus environ. Un semblable abcès ayant évolué sans
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douleur aurait été ponctionné à droite. Une seconde ponction suivie d'injection aurait été nécessaire. Actuellement il ne reste aucune trace de ces abcès froids qui ont retenu la malade près de trois mois à l'hôpital.
Aujourd’hui la malade entre parce qu’elle tousse beaucoup surtout depuis 15 jours. Jamais elle n’a eu d’hémoptysie. Cependant quelques jours avant son entrée, elle aurait eu une expectoration sanguinolente. À l’auscultation on trouve des râles de bronchite généralisée avec prédominance aux sommets.
L'examen de l'appareil circulatoire fait trouver de la dyspnée d'effort remontant aux premières attaques de rhumatisme. Ainsi la malade ne pouvait ni jouer, ni sauter à la corde comme ses camarades. Cette dyspnée d’effort à augmenté jrogressivement, et il y a deux ans, est survenu un œædème malléolaire disparaissant et se reproduisant facilement à la suite de fatigues. Actuellement, il existe de l’œdème des jambes. La malade accuse en outre des palpitations fréquentes.
En appliquant la main sur la région précordiale, on à nettement la sensation d’un frémissement cataire. Le cœur bat dans le cinquième espace intercostal ; à l’auscultation on trouve un roulement présystolique, un souffle systolique propagé dans l’aisselle, et un dédoublerment du second temps. Le pouls est petit régulier.
Du côté de l’appareil digestif, il existe de l’inappétence et de la diarrhée. Le foie n’est ni gros, ni douloureux.
‘La malade bien réglée sauf depuis neuf mois se plaint de leucorrhée abondante. Elle à eu plusieurs enfants, dont un seul survivant est soignée à Berck.
Les urines peu abondantes ne contiennent ni sucre, ni albumine. La malade est pâle, plutôt maigre et de petite taille.
La malade qui est nerveuse se plaint d’insomnie et de céphalalgie. Depuis un an, elle aurait beaucoup maigrie, et perdu de ses forces. Depuis quelques mois, il existe des sueurs nocturnes abondantes,
17 avril. — Quelqnes douleurs dans les genoux et les épaules.
4er mai. — Amélioration. La malade respire mieux, crache moins, et tousse moins qu’à son entrée. Les battements du cœur sont disparus.
À l’auscultation de la poitrine on ne trouve plus aucun râle de bronchite, mais il reste en avant au sommet droit une inspiration soufflante. En arrière on constate de la submatité au sommet gauche, et de nombreux craquements dans les deux tiers supérieurs du poumon gauche.
La malade sort sur sa demande.
3 octobre. — Nous revoyons la malade. Elle tousse toujours. Le facies est pâle, les lèvres sont violacées ; il est survenu un nouvel abcès froid à la jambe gauche.
Observation IX
(Personnelle)
Insuffisance mitrale. Tuberculose pulmonaire. caverne
Le nommé Camille L.., âgé de 27 ans, cordonnier est entré le 28 juin 1898, dans le service du D' Brault, à l'hôpital Tenon, salle Bichat n° 4.
Le malade, qui n’a pas d’antécédents héréditaires, a toujours été bien portant jusqu’en 1890, époque à laquelle il eût une première attaque de rhumatisme articulaire qui se renouvela les années suivantes :
En 1892 : rougeole.
En 1896 : douleurs articulaires qui obligent le malade à cesser tout travail. Néanmoins le malade était très fort, lorsque le 25 septembre 1897, survint une hémoptysie abondante. Vers
Aie 2e
cette époque, le malade a consulté plusieurs médecins qu l’ont déclaré atteint d'insuffisance mitrale.
A la suite de l’hémoptysie, apparition d’une toux fréquente et d’une espectoration muco-purulente, Dyspnée.
A l’examen de la poitrine on trouve en avant la respiration rude et soufflante au sommet droit ; de la matité, de la douleur à la percussion et du gargouillement au sommet gauche. En arrière, il existe un souffle cavitaire et de nombreux râles au sommet gauche. Du côté droit on entend des craquements au sommet et des sibilances à la base.
Le cœur ne paraît pas hypertrophié; l’auscultation fait entendre à la pointe, un soufile systolique en jet de vapeur, se propageant dans l’aisselle. En outre le malade se plaint de palpitations. Absence d’æœdème.
L’appétit est conservé. Le facies est pâle et bouffi. Les sueurs sont abondantes. L’amaigrissement aurait été considérable depuis quelque temps. Rien à noter du côté des urines qui sont assez abondantes.
Traitement. — Lavements créosotés, codéine, lait.
8 juillet. — L'état du malade ne s’est guère modifié.
21 juillet. — Les signes cavitaires du sommet gauche sont très accentués. L’appétit est encore conservé.
6 août. — L'état général est moins bon. Le malade reconnait lui-même qu’il est perdu. Il tousse et expectore davantage. En dehors de la caverne, on constate l’existence de nom-
breux râles humides dans toute la hauteur du poumon gauche.
À droite la respiration est très soufflante. Le souffle cardiaque est trés intense.
20 août. — Le malade se cachectise de plus en plus. Il demande à sortir.
15 septembre. — Nous apprenons que le malade est venu mourir dans un autre service quelques jours auparavant,
