VALEUR PRATIQUE DE LA CYSTOSCOPIE
Quel pronostic opératoire peut-on tirer des descriptions
. que nous avons données des images cystoscopiques ? De-
vons-nous croire à la cystoscopie comme à un “éritable
eriterium d’ opérabilité ? Et si les indications opératoires
ne sont pas précisées, si le chirurgien est hésitant, devrat-il avoir recours à l’examen de la vessie, comme au seul moyen capable de lever tous les doutes? Ou bien ne de-
seignements ? N'y a-t-il dans cette nouvelle manœuvre de diagnostic qu'un moyen de détail sans intérêt ?
Évidemment, la clinique a permis jusqu'alors bien des opérations pour cäncer du col utérin, et ses seules ressources sont plus que suffisantes pour autoriser une intervention. Et
les signes donnés par le toucher vaginal, ainsi que l'examen de l’état général, resteront sans conteste les grandes indications opératoires.
Il n’en est pas moins vrai que l'on peut tirer un enseignement des examens cystoscopiques et que leur nombre imposant pratiqué jusqu’à aujourd'hui nous permet de croire à la valeur de la cystoscopie au point de vue opératoire,
vons-nous tenir aucun compte de ce complément de ren-
ro U f 5 5 7 : : 5 ot E Hos à Fromme, Cruel Violet et Marard, Lys seit nous-mêmes. RAT TN En cs EME 0 re ML
j ; or ART FT OEATS A Ho RAA EAU fi et Ent ee LA PT MR 5 # ÿ SAN ANA ÿ Ms e re
A. Statistiques antérieures. — € Jamais; dit Winter, &
je n'ai trouvé de modifications vésicales quand. le cancer
était -opérable | et la base des ligaments large est libre ; mais jamais, dans aucun. de mes cas, le cancer n° ‘était resté li- mité à la lèvre antérieure du col. Cha dent les mo-
difications de la vessie syrxiennent très tard, et dans les ‘4%
cancers inopérables. Del
Sa statistique porte sur 34 cas “r cancers du col de l’utérus et sur 9 uliies AE
FONERASES met sur le même plan l'examen de La vessie et l'examen du rectum:
Dans 15 cas de cancers du col inopérables et. de récidives, il a toujours observé des lésions vésicales i importantes : plis, vallonnements, œdème bulleux.
Dans 8 cas opérables au point de vue clinique, opérés d’ailleurs, 6 fois l'examen cystoscopique lui démontra qu'il aurait mieux fait de s'abstenir.
Deux exemples sont typiques et permettent de com-
à ren ee séparés | par is sillons a assez one on cours de l'intervention, on fut obligé de faire une suture de la FN Re vessie, par : suite d’ adhérences insurmontables du plancher | A | vésical | au col de utérus. L' uretère droit, englobé dans le. carcinome, dut être Éoupe et lié. La récidive fut rapide. ‘# L'examen histologique du fragment vésical resté adhé- Fe rent au col montra qué, le néoplasme n avait pas envahi la paroi vésicale, mais en restait séparé par une épaisseur de NUE à 8 millimètres de tissu fibreux. Ceci prouve ce que nous disions déjà à l étude de la pathogénie, que les adhé- . rences inflammatoires sontaussi dangereuses pour la vessie que les infiltrations néoplasiques.
- Zangemeiïster se demande enfin quelles sont les modi-
fications vésicales qui s’opposent à l’hystérectomie, et il distingue trois catégories de lésions :
Une première comprend les dislocation du plancher
FA bombhements et vascularisation anormale : alors,
l'opération est facile le plus souvent.
£ ÿ cr.
Ps vessie. 4 sont des cancers at te , à | Hannes attribue une grande importance à l'examen
cystoscopique. Sa statistique porte sur 80 cas de cancers
du col de l'utérus, 42 cas. seulement ayant subi Le con-
HS 4 dE
trôle de l’ btémenlion abdominale.
Dans 12 cas, aucune lésion vésicale, aucune difficulté. opératoire. En | ANT L Dans 7 cas: cystite légère et 1 suffasions hémorragiqes. +. même facilité de technique. RATE Dans r5 cas: :bombement du trigone et dificulté du : décollement vésical. NU RE Dans 8 cas: modifications avancées du plancher — 4 plissement, œdème — - grandes difficultés opératoires. 7 “0 fois, en effet, il a dû réséquer une partie de la paroi vésicale et 1 fois toute lé épaisseur de cette paroi. Enfin, dans 30 cas inopérables, il existait des modifi- . 2 cations vésicales accentuées: plis d'œædème, pénétration du cancer dans la vessie. Re Pour cetauteur, les adhérences néoplasiques ou inflammatoires ont la même valeur et elles entraînent le plus souvent des résections de la paroi.
Fromme partage en général le même avis que Hannes.
. ren le Ponant se “complquit de vascula, ca
re Dans 2e cas où dl Y avait : l'œdème «en coussin », es adhérences étaient très serrées : * 5 fois la vessie dut être réséquée, A RE | S 2 fois les uretères furent aussi ligaturés. #24 Dans h cas d'œdème bulleux :
x fois il reséqua la vessie, . 1 fois la vessie et les uretères.
Par contre, quelques auteurs allemands attaGhent peu À ou pas d'importance à la cystoscopie.
Stœckel prétend. qu'un examen négatif n’a pas de - valeur, tandis qu’au contraire un examen positif est tou- 4 jours significatif : pour lui les plis et les’vallonnements du plancher vésical ne constitue pas une limite à l’opérabilité. Il ne tient compte de l'œdème bulleux ou diffus que comme signe d’adhérences intimes et que parce qu'ils . annoncent une difficulté technique. Mais il ne s’abstient
HE ‘examen not jee de na dont <
7 cas faciles (paramètres libres) à ou pa
Fe 27 cas difficiles (filtration de 1ou2 paramètres) | 10 cas très difficiles (infiltration des 2 paramètres ju qu'aux parois du bassin) Fe 51 cas inopérables. RSR à RE Re US L examen cystoscopique fat négatif dans 63 cas dont: |
ré Ÿ
15 cas faciles, ; 24 cas difficiles, Re, Ë | 18 cas très difficiles, FRANS Pa fe :
6 cas inopérables. SUD Il n’accorde donc que peu d’ Méccités à l’examen CYS=. “4
toscopique dans les cas limites au point de vue clinique.
Nous avons vu également que Blum ne tirait aucune | indication opératoire de la cysloscopie : FE intégrité de la
muqueuse n'implique pas que la vessie n’est pas envahie : l'existence d'œdème, de rétraction de la paroi ne sont pas E des signes certains d'infiltration. » Il attache une grande 4 importance aux signes fonctionnels : pollakiurie, douleurs |
en haut et en arrière 1e côté vi A 4 a es 1 fois du bombement du plancher compliqué | ii
2 dème bulleux et diffus, sur Fr extrême limite de l'opé-
+ rabilité.
« On voit, dit Cruet, que ‘dans tous les cas - opérables
et opérés, le bombement, soit du trigone, soit de tout le
plancher vésical, est constant, qu l demeure simple ou qu il se complique de modifications ioulateires légères ;
et que sauf dans deux cas, un où il existait un léger
ædème du col et l’autre où le plancher vésical était forte-
ment dévié à gauche, jamais il n’y eût d'incidents au
cours dés interventions. » Quant à la dernière malade,
celle chez laquelle le plancher vésical était surélevé par de l’œdème diffus et bulleux, son opération présenta des difficultés techniques réelles puisque la dissection des
uretères fut difficile et le néoplasme dut être détaché aux
ciseaux du muscle vésical.
Li 4 opinion de ne au sujet de la valeur du bone:
toires indiquent des dance ee es.
plus ou moins Tâches, mais qui ii ne sont pas” d’une grande complication opératoire. PT SR A De plus, ces troubles varient de dorés et 5 difétence | __est insensible entre le piqueté hémorragique et les placards rouge vif au niveau desquels la muqueuse com … mence à se. soulever en bulles discrètes. Il faut tenir à compte de ces degrés dans le diagnostic de l'envahisse- | ment probable. RS : à Parmi les 17 cas de cancers inopérables examinés pt | Cruet nous trouvons :
5 fois du bombement avec vascularisation anormale de 5 cas de plissement de la muqueuse ou de larges plis : d'œdème ; | fe 24 5 cas d'æœdème bulleux ; «2 cas d'œdème accompagné d’ulcérations, de fausses membranes. À En tout 12 cas où nous relevons des étions avan- à cées de la muqueuse du plancher vésical. j Il semble que les 5 cas qui présentaient peu de lésions au cystoscope, soient comparables aux 8 cas-opérables dont les images cystoscopiques étaient à peu près identiques.
n éop asme vers Je re turm, la cloison recto- aies et les .
e de-sac latéraux ;
2 pas re un cancer qui : à ir Je septum
c -vaginal, mais que inopérabilité peut étre due à la ncérisation de la cloison recto- vaginale, et des culs-de-
sac latéraux.
“0 Nous verrons que au cas de notre statistique person- nelle confirment absolument cette ou Il faut reteonir en tout cas que dans les 10 observations de cancers Mopérables réunies par Cruet, et inopérables par envahissement clinique indiscutable du septum vésico- -vaginal, l'auteur a toujours trouvé des modifications marquées de
| la muqueuse vésicale.
Maisiln’a jamais relevé la pénétration de bourgeons j° nécplasiques à l'intérieur de la vessie, ni même la présence de ces petits noyaux cancéreux non ulcérés qui font saillie
; obevations de da manière ant
“Ab k malades cliniquement paille, mais où linté-
: grité de la vessie, cet au este permet inter-. A
vention et avec succès. RES SU Dre NET AA PACE … Cependant, il y: eut des incidents opératoires: & dans : 2 cas, la dissection des uretères fut difficile : < : 1 fois il y à eu une blessure musculaire de la vessie : “
“ fois une ‘adhérence du fond utérin avec une anse ee
iliaque une fois libérée permit d’ évacuer ‘une: collection. 4
séreuse à gauche. RU Les 2 fois la cystoscopie avait prévu ces incidents : dans
le premier cas le trigone était « rouge el bousouflé » ; dans le second, il y avait s sur le bas-fond du côté diace
« “une saillie du volume d'une noix ut
Les 2 autres cas semblaient plus opérables qu'ils ne | l'étaient en réalité, puisque les auteurs signalent dans
leur examen clinique, dans les 2 cas, € un utérus encore » mobile ». : 4
2° 5 cas cliniquement opérables, et où l'examen CYS= 4 toscopique fut négatif ou ne montra que des altérations 4 légères. L'intervention eut lieu sans incident, sauf une 4
blessure accidentelle de la vessie dans un des cas.
he cas nat ous à mais où la cystoscovéla des altérations sérieuses. Ces 7 aa furent es, mais l'intervention fut très difficile :
3 fois on réséqua uretère et vessie sur une ps où moins grande étendue : PAUDRS RE Heu
‘3 fois la musculeuse le seule fat réséquée : è “ fois la vessie fut AÉCRSE et la dissection des elèree
; | ére à
