Bombement avec ou sans vascularisation anor- | male

- 2. Plissement de la muqueuse.

| 3. OEdème sous toutes ses formes: diffus, à larges

F plis parallèles ou bulleux.

sament une déni du he “al Fes ” ou ur résultat de faire saillir un uretère et de le mettre soit sur un plan antérieur, soit à un. niveau supérieur à celui du côté opposé. Cet auteur rattache cette. déviation à des phénomènes de rétraction fibreuse qui ont pour point. de départ la base d'un Jligament large. F romme n'admet pas. cette interprétation : pour lui, la déviation du plancher ne serait qu apparente ; elle dépendrait « d’ une asymétrie | | dans le développement | de la tumeur et dans le bombement consécutif du bas-fond vésical. Zangemeister prétend. que la déviation d’un côté est due à une rétraction du. côté opposé ; Fromme assure que le planchér n’est pas attiré d’un côté, mais plutôt repoussé de l’autre. Il n’y aurait pas adhérences, parce qu'il y aurait déviation. Nous croyons que cette opinion est plus exacte, car dans toutes nos observations où le bombement inégal du plancher a élé signalé, il s'agissait d’une réparüüon inégale de la tumeur et del'induration péri-cervicale. Cependant, Cruet cite un cas qui pour être une exception, surtout à la cystoscopie à vision directe, doit être signalé, Il a eu

| l'occasion d'observer une malade chez laquelle one

‘urétéral gauche était fortement attiré en haut et en arrière, “entraînant à sa suite le trigone qui ne présentait aucune Se appréciable ; à l'opération, l’uretère gauche fut trouvé englobé par la tumeur et sa dissection fut pénible.

1° Bombement avec ou sans vascularisation anormale. — Le bombement vésical est la première en date des modifications de l'aspect cystoscopique que l’on peut rencontrer.

C'est parfois la seule observée ; Le plancher est repoussé en avant par le néoplasme, la muqueuse vésicale peut garder ses caractères de coloration et de vascularisation normale. C'est le cas du bombement simple. Celui-ci est assez rare. À examiner de près nos 37 observations. Nous n'avons à proprement parler jamais rencontré le bombement simple, caractérisé par un soulèvement du plancher vésical, sans aucune modification de la muqueuse, nous verrons au chapitre de la pathogénie que la compression du septum vésico-vaginal entraîne des troubles circulatoires. Il est donc naturel que la moindre poussée en avant de la vessie s'accompagne de vascularisation anormale, ne serait-ce qu'un léger piqueté hémorragique. |

Zangemeister insiste sur le siège du bombement, car il nous permettra de connaître la situation du néoplasme à l'intérieur du canal cervical.

Le cancer de l’isthme, haut situé, limité à la portion sus-vaginale du col soulèvera le plancher de la vessie en arrière de la saillie du muscle interurétéral ; le trigone

restera plan ou légèrement convexe, les orifices urétéraux

en avant Va sommet du oi, puis le sh Aide Les orifices urétéraux regardent en Dore et en dehors souvent peu visibles : le bourrelet interurétéral est masqu

Co

JDE

par ] la voussure. te TA ee Es RE .

Violet et Murard remarquent avec raison que ce soulèvement limité donne un aspect ii FRPREE CRUE de + vessie des prostatiques. , Le bombement du trigone seul est d’ ailleurs assez rare, car le bas-fond est toujours entraîné avec lui sur une plus ou. moins grande étendue. “A Le simple examen cystoscopique peut suffire pour juger de l'importance du bombement. Cependant, celui-ci peut être deviné dès l'introduction du cystocope.

On éprouve de la difficulté à l'introduire ; il doit être dirigé presque verticalement, bec en haut, pour pénétrer dans la vessie. De plus, ses mouvements sont très limités dans le sens antéro-postérieur. Barringer dit que normalement cette mobilité est d'à peu près go° chez la femme à l’état normal ; dans le cas de bombement du plancher et notamment du trigone, la mobilité

| ee diminue et n’est plus dans certains cancers très avancés que de 30 à 35°.

Nous avons vu que le bombement simple n'existe

pour ainsi dire jamais. Il s'accompagne toujours de mo-

difications de la circulation sanguine, caractérisées par

-de la vascularisation arnormale, des suffusions hémorragiques, de la rougeur diffuse.

On constatera une dilatation des vaisseaux de la muqueuse ; ceux-c1 gorgés de sang font une saillie plus prononcée. Ils se dessinent nettement dans le champ du cystoscope et semblent augmentés de nombre. Cela tent à ce que les fines ramifications deviennent visibles. Néanmoins la disposition radiée des vaisseaux restent la même et toujours ils seront plus nombreux au niveau du trigone et des orifices urétéraux.

Ou bien ce sont des nappes rougeâtres, irrégulièrement limitées de suffusions hémorragiques. Elles peuvent être de tailles très différentes, depuis de petites hémorragies punctiformes jusqu'à des placards rouge vif, toujours séparés cependant par un fond vésical presque normal. On les rencontre surtout au niveau du trigone, au pourtour du col vésical et des orifices urétéraux.

Lorsque ces nappes sont confluentes, il en résulte une ‘ rougeur diffuse du trigone, attribuée par certains auteurs à la cystite. Il ne faut cependant pas la confondre avec cette dernière. La rougeur diffuse signe de l’envahissement du néoplasme est plus limitée au bas-fond que celle de la cystite ; elle est moins régulière comme teinte et souvent piquée de foyers plus sombres. De plus, elle est rarement la seule manifestation de la progression du cancer.

| 2° D te la muqueuse. . ver Il s'agit h d’un | stade plus à avancé de + envahissement du cancer. Son nt est caractéristique et: se reconnait aisément. Te

ke HS Cependant : il faut remarquer que c'est boite un état “ de la muqueuse que lon rencontre rarement isolé. Nous ne l'avons observé que deux fois. En effet, nous verrons que l’œdème se localise volontiers à ces plis du bas-fond, dessinant ainsi de larges plis parallèles. Comme Pœdème peut être plus ou moins prononcé, on aura parfois du mal à distinguer nettement le plissement simple de por plis légèrement boursouflés par l’œdème. pese : La muqueuse plissée ressemble à une étoffe de velours, plissée sur une surface plane et dont les plis plus ou moins saillants, allongés dans le sens transversal, sont | vivement éclairés par la lampe du cystoscope.

Ils apparaissent sous formes de bandes lumineuses, qui. “sont la crète des plis, séparées par des zones d'ombre intense : ces zonê$ constituant le fond des sillons.

Les plissements de la muqueuse existent surtout en arrière de la saillie du muscle interurétéral : bits rarement au niveau du trigone.

Violet et ph rapprochent de ces plissements, tra-

[6 RS : ne

5 duction de r adhérence de la muqueuse aux tissus envahis sous-jacents, une apparence spéciale du bas-fond qu'ils décrivent sous le nom de porcelaine craquelée. « La mu-

queuse devient pâle, blanc mat, des trainées étroites,

rougeûtres ou rosées, comme de fines lignes, y dessinent

des carrés ou des losanges irréguliers. » Pour ces auteurs,

cette lésion est surtout celle que l’on rencontre dans les

- cas où le toucher fait croire à l’intégrité de la vessie, alors

qu'en réalité, sa paroi est déjà fortement envahie. Elle

est l'apanage des formes à développement intracervical, dont l'extension se fait en hauteur. Cet état particulier de la face interne de la vessie serait en rapport constant avec

un envahissement étendu de la musculeuse. À dire vrai,

nous n'avons jamais rencontré dans nos examens cette

forme spéciale décrite par les auteurs lyonnais.

3° Œdème sous toutes ses formes. — L'œdème est la modification la plus fréquente dans les cancers déjà avancés dans leur évolution vers la vessie.

Il se présente sous trois types, pouvant exister seuls ou être réunis en divers endroits d’une même muqueuse.

a) L'œdème diffus &« en coussin » (Fromme).

b) L’œdème à larges plis parallèles.

c) L’œdème bulleux (Kolischer).

L'œdème diffus, « en coussin » selon l'expression de Fromme, constitue une voussure uniforme, sans sillons, de colloration rosée, transparente, sans vascularisation anormale.

Cruet remarque avec raison que cet œdème diffus, qui complique souvent un faible bombement du bas-fond

‘vision: ue hr Fe mieux on la Cys- | toscopie à à à prisme, Ja transparen ce du bombement, l'aspect moins compact 6 de la voussure, constitnant alors l œdème

diffus. en Ti.

“Le siège ‘habituel de c cet œdème « « en coussin » est Le ee Fer AREAS rue MEME

L'œdème à larges plis parallèles est une simple variété | de l’œdème diffus : il vient naturellement injecter à un stade plus avancé de l'approche du cancer les plis et les sillons parallèles qui existaient déjà au niveau du basfond, ainsi que nous l'avons vu plus haut.

Cruet compare ces plis d'œdème à l'aspect d'une véritable mer de glace, avec, de place en place, quelques suffusions hémorragiques légères, tu rosissent la convexité d'un pli. :

Des sillons séparent les vallonnements de l’œdème et 4 forment de véritables crevasses. Le siège de ces plis est surtout le bas-fond vésical.

Il faut rapprocher de ces plis parallèles d’autres plis d'œdème qui en sont parfois le début : mais qui peuvent également exister un certain temps seuls et être le pre-

mier signe de l'envahissement œdémateux. Ce sont les

… plis d’œdème apparaissant au bas des colonnes vésicales ;

ou plutôt ce sont les colonnes elles mêmes devenues œdémateuses. Elles forment des traînées translucides, bor-

dées de chaque côté par une petite dépression. Il s’agit là

d'une lésion de la sous-muqueuse qui a rétracté les tissus de chaque côté d’un des plis normaux, le pli lui-même, resté libre, se boursoufle.

Dans le cas d’œdème à large plis parallèles, les orifices urétéraux demeurent parfois visibles au sommet d’une éminence volcaniforme : parfois au contraire, ils restent complètement dissimulés au fond d’une fissure et ne trahissent leur présence que par leür éjaculation.

L'œdème bulleux est une des images qui a prêté le plus à discussion. Il a été reconnu et classé par Kolischer qui l’a observé pour la première fois dans un cas de volumineux pyosalpinx adhérent à la vessie. Il avait été pris au début de la cystoscopie dans le cancer du col pour un néoplasme vésical ou une môle hydatiforme.

L’œædème bulleux siège surtout au niveau du trigone, des orifices urétéraux et de la portion avoisinante du basfond. Rarement, il envahit les cornes latérales de la vessie.

Il soulève la muqueuse en de légères bulles, agminées par places pour former comme quelques grains de raisins opalescents. & Des portions circonscrites de la muqueuse vésicale, dit Kolischer, sont couvertes de claires vésicules, de dimensions variables, de la grosseur d’un grain de raisin, d'un petit pois, d’unetête d’épingle. »

Quelquefois, en effet, ces bulles sont très petites et très limitées ; on les rencontre alors surtout vers un des angles

postérieurs du trigone. Elles peuvent rester isolées, sé.

parées par une muqueuse saine et richement vascularisée.

Mais elles peuvent é alement se disposer en chap let, P 8 P

confluer autour des orifices urétéraux en formant des

grappes transparentes et rosées.

L'œdème bulleux coïncide souvent avec x œdème diffus é

et l'œdème à larges plis parallèles : ; Souvent les orifices urétéraux sont “ieibless ‘cachés par une bulle’ d’œdème les surplombant, ou enfouis au

milieu d’un placard œdématié. e

Il nous faut enfin signaler la présence, parmi les grappes de Hlles d'œdème, de petites ulcérations rougeätres, à bords irréguliers, superficielles. Parfois, ce sont seulement de petits points ecchymotiques, entourés d’une légère auréole rougeâtre.

Kolischer a encore décrit des membranes banchèties « des particules flottantes » quelquefois complètement libres ; quelquefois rattachées par un mince pédicule au bord de l’une quelconque de ces ulcérations.

Il y a là, dans la réunion de toutes ces images, un ensemble symptomatique fréquemment observé dans les cas de cancers du col avancés.

Au point de vue histologique, Savor montra que les bulles d'æœdème étaient recouvertes de couches épithéliales intactes, l’épithélium étant seulement amine ; qu'il existait de l’œdème sous-muqueux et que les vaisseaux étaient gorgés de sang.

Les ulcérations et les membranes résultent de la rup-

ture d’une vésicule. Fritsch prétend, ‘de plus, que les

bulles d'œdème pourraient subir la transformation puru-

“ut, le the a atteint la muqueuse Vus et va

trahir sa présence par des formations cancéreuses. Ces 3 lésions, proprement de nouvelle formation, sont Arabie ts gr aspect.

F -Aun premier stade, Zangemeister 4 Lonétaté que quand

# carcinome a pénétré la paroi vésicale et qu'il affleure

. la muqueuse, il apparaît sous forme de granulations gi petites qu'elles Je A RDISREE à des granulations tubercu- leuses. |

Elles sont blanchâtres, lisses, incrustées dans la mu- queuse, de la grosseur d'une tête d’épingle ; elles sont

clairsemées, rarement confluentes.

Cruet a retrouvé ce petit semis de granulations cancéreuses dans une vessie recueillie à l'autopsie d’une femme atteinte de cancer du col inopérable et morte d’urémie. Ce dernier auteur a contrôlé par un examen microscopique la véritable nature de ces granulations, sur laquelle Zangemeister n'était pas très aflirmatif. Cet exa-

. men lui a permis de suivre la pénétration des bourgeons néoplasiques à l’intérieur des couches musculaires de la paroi vésicale jusque sous la muqueuse vésicale, puis jusque sous la surface de la muqueuse.

Zangemeister parle encore, comme pathognomonique

ban comme une Re racémeuse. an Fe

Ja dureté différencient ces noyaux. EATCMOM Ale À des éléments de l’œdème bulleux. NRA EE RAR AR ES DS

Enfin, la pénétration du cancer dans la vessie. peut aboutir à un dernier aspect : l’ulcération. Elle peut être à entourée dans certains cas de bulles d’ œdèmes etn'arien ÿ de caractéristique. Ou bien, ces ulcérations peuvent être À plus nombreuses, petites et perdues dans des plaques & rougeâtres inflammatoires. Les bords de l'ulcération sont | irréguliers, surélevés ; le fond déprimé « et souvent recou- … vert d'une.fausse membrane blanchâtre. Le toucher CYStoscopique, mais surtout le toucher intra-vésical, feront reconnaître qu'elle repose toujours sur une paroi vésicale indurée.

Violet et Murard prétendent alors que la cystite concomitante vient d’ailleurs bouleverser les aspects, en sura- “joutant des modifications secondaires. Nous avons dit combien rare était la cyslite dans le cas d’envahissement

RE A EEE de la vessie ; tous 1 dite sont d’ ue sur ce point.

Les auteurs lyonnais citent à l’appui de leur dire une de leurs observations où la muqueuse est irrégulière, tomen-

—teuse et où il existe une zone rougeâtre, cerclée d’un

bourrelet ddéateux Ils rattachent ces aspects à une

cystite chronique. Nous croyons que leur PAR rprARIen :

est*erronée.

Il y avait dans ce cas peu de lésions, mais des lésions

inflammatoires et la malade était en effet opérable.

Et elle fut opérée sans incidents. Violet et Murard rat-

tachent cependant ces aspects à leur véritable cause,

puisque auparavant ils préviennent : & cette cystite secondaire au travail inflammatoire de l’envahissement ne doit pas être confondue avec les cystites chroniques anciennes. » Pourquoi alors conclure : « ces lésions relèvent d’une cystite chronique, et non pas de l’envahissement. »

Il y a là une erreur d'interprétation facile à éviter : la cyslite complique très rarement la progression du cancer au niveau de la vessie. Et elle se fait attendre parfois fort longtemps, avec ses conséquences, l'infection urinaire. Cruet a vu une malade dont le septum vésico-vaginal et l’urètre étaient envahis, et a constaté de l’incontinence,

mais sans trouble des urines. .